RIFLESSI NERVOSI
Un riflesso nervoso è una risposta automatica e involontaria dell’organismo, mediata dal sistema nervoso con la formazione di un arco riflesso che genera una risposta in seguito a uno stimolo proveniente dall’ambiente o dall’interno del corpo.
Tempo di risposta
Il tempo di risposta è il tempo che intercorre tra il momento in cui l’apparato nervoso viene sottoposto ad uno stimolo e il momento in cui si realizza la risposta dell’organismo a tale stimolo, in seguito all’elaborazione dell’informazione da parte del cervello.
A sua volta, il tempo di risposta è costituito da due contributi:
– tempo di movimento
– tempo di reazione, che è definito come l’intervallo di tempo che intercorre tra il momento in cui il cervello rappresenta uno stimolo sensoriale e il momento in cui avviene la conseguente risposta comportamentale. Tale risposta può essere di diverso tipo: movimenti oculari, risposta vocale, pressione di un pulsante o altri comportamenti osservabili. In psicologia psicometrica, il tempo di reazione viene considerato un indice della velocità di processamento delle informazioni da parte del cervello umano.
Negli umani il tempo di risposta agli stimoli visivi è tipicamente fra i 1500 e i 3000 millesimi di secondo.
ARCO RIFLESSO ELEMENTARE
Ogni riflesso nervoso si svolge lungo un arco riflesso elementare (arco diastaltico) costituito da 3 elementi:
1) NEURONE CENTRIPETO,SENSITIVO
si sviluppa dal recettore sensitivo (cute,mucosa,tendini ecc.) al corno posteriore della sostanza grigia del midollo,attraverso il ganglio della radice spinale posteriore,sede della cellula nervosa da cui dipende il neurone e la radice spinale posteriore.
2) CENTRO DI RIFLESSIONE
si trova per ogni riflesso a determinati livelli del midollo spinale (cervicale,dorsale,lombare o sacrale) o del tronco encefalico,ove avvengono le connessioni tra neurone centripeto e neurone centrifugo.
3) NEURONE CENTRIFUGO,MOTORE
si sviluppa dalle cellule motrici del corno anteriore all’effettore.
Classificazione della sensibilità
1) sensibilità generale
– sensibilità meccanocettiva, che comprende la sensibilità tattile e posizionale e recepisce come stimolo le sollecitazioni meccaniche;
– sensibilità termica, che percepisce il caldo e il freddo;
– sensibilità dolorifica, che permette la percezione del dolore.
– sensibilità esterocettiva o somatica che raccoglie tutti gli stimoli provenienti dall’esterno del corpo; può essere divisa in
a) sensibilità epicritica o discriminativa
dà informazioni dettagliate sulla regione corporea in cui è stato applicato lo stimolo e sulle caratteristiche stesse dello stimolo. E’ un tipo di sensibilità raffinata molto dettagliata e precisa,trasmessa ai centri superiori tramite la via del sistema delle colonne dorsali-lemnisco mediale e dal volto tramite il nervo trigemino.
b) sensibilità protopatica o indiscriminativa
dà informazioni più grossolane,meno accurate e senza informazioni precise sul punto in cui è stato applicato lo stimolo.
– sensibilità propriocettiva, recepisce i segnali posizionali provenienti dall’interno del corpo, esclusi i visceri, in particolare dal sistema muscolo-scheletrico,tendini,capsule articolari.
– sensibilità viscerale o introcettiva, riceve gli stimoli dagli organi interni;
– sensibilità profonda, raccoglie segnali profondi, provenienti ad esempio da aponeurosi, muscoli e ossa, che veicolano stimoli vibratori, pressori profondi e dolorifici profondi.
2) sensibilità specifica
include invece
– vista
– olfatto
– gusto
– udito
– equilibrio
1) – RIFLESSI FISIOLOGICI
A) SUPERFICIALI
a) riflessi cutanei
– addominali
a paziente supino e pareti addominali muscolari rilasciate,si striscia superficialmente,con un oggetto appuntito,la cute dell’addome.
In condizioni normali si ottiene una contrazione dei muscoli addominali. A seconda del settore addominale stimolato,i riflessi si dividono in superiori,medi ed inferiori.
– cremasterico
si ottiene strisciando con un oggetto appuntito la cute della faccia interna della coscia nel tratto superiore. In condizioni normali si ha un rapido sollevamento del testicolo per contrazione del muscolo cremasterico.
– plantare: fenomeno di Babinski
– gluteo
strisciando sulla natica si provoca la contrazione dei glutei
– anale
strisciando sulla regione perianale si ottiene la contrazione dello sfintere esterno dell’ano .
b) riflessi mucosi
– faringeo
si provoca mediante solleticamento del faringe. In condizioni normali il faringe si contrae e si possono suscitare conati di vomito .
– congiuntivale o corneale
si provoca sfiorando con un pezzetto di carta la cornea o la congiuntiva . In condizioni normali si ha chiusura rapida della palpebra.
– la via sensoriale si identifica con la prima divisione del nervo trigemino
– la via motoria si realizza attraverso il VII nervo cranico (facciale) che innerva l’orbicularis oculi
B) PROFONDI
a) riflessi tendinei
– bicipitale
si ottiene percuotendo il tendine del muscolo bicipite alla piega del gomito,a braccio lievemente flesso. In condizioni normali si ottiene la flessione dell’avambraccio.
– tricipitale
si provoca percuotendo al gomito,subito al di sopra dell’olecrano,il tendine del muscolo tricipite,ad arto semiflesso. In condizioni normali si ottiene l’estensione dell’avambraccio.
– rotuleo
si provoca percuotendo immediatamente al di sotto della rotula,a paziente seduto con gambe ciondoloni,o con l’arto in esame accavallato,oppure a paziente supino,passando la mano libera sotto il ginocchio dell’arto in esame,allo scopo di fletterneleggermente l’articolazione.
In condizioni normali si ottiene l’estensione della gamba sulla coscia per contrazione del muscolo quadricipite.
– achilleo
si provoca percuotendo sul tendine di Achille,mentre il paziente si trova in ginocchio sul letto in modo che i piedi sporgano dalla sponda,oppure in posizione supina con l’arto inferiore semiflesso e tenendo,con la mano libera,il piede in stato di leggera flessione.
In condizioni normali si ottiene l’estensione del piede sulla gamba.
– masseterino o mandibolare o mentoniero
percuotendo la zona subito al di sotto dell’arcata zigomatica,a bocca del paziente semiaperta,si provoca un sollevamento della mandibola.
– normalmente il riflesso è relativamente torpido
– in caso di lesione bilaterale del motoneurone superiore (sopra il livello del nucleo motore del trigemino),il riflesso diventa vivacissimo.
– l’esagerazione di questo riflesso indica che la lesione è situata in sede soprapontina
– medio-pubico
percuotendo sulla zona mediana del pube,a paziente supino e con arti inferiori lievemente divaricati,si ottiene una rotazione dell’arto inferiore per contrazione dei muscoli adduttori della coscia.
– medio-palmare
percuotendo sulla zona mediana della pianta del piede a paziente supino e con l’arto abbandonato sul letto,si ottiene un movimento di estensione del piede sulla gamba.
b) riflessi osteoperiostei
– stilo-radiale o supinatore
percuotendo sull’apofisi stiloide del radio ad arto semiflesso ed in posizione intermedia tra pronazione e supinazione,si ha flessione dell’avambraccio.
– stilo-cubitale o pronatore-ulnare
percuotendo sull’apofisi stiloide dell’ulna,mantenendo l’arto come per il precedente riflesso,si ottiene una lieve pronazione dell’avambraccio e della mano.
2) – RIFLESSI PATOLOGICI
A) SUPERFICIALI
– Fenomeno di Babinski
Valore semeiologico
– indica una lesione del sistema piramidale
– il segno può anche manifestarsi in casi di paraplegia flaccida con riflessi tendinei diminuiti o assenti
– nei neonati è probabilmente dovuto alla incompleta maturazione del sistema piramidale
Una risposta analoga al segno di Babinski può essere ottenuta anche con altre manovre:
– Segno di Oppenheim
si provoca strisciando lungo il margine anteriore della tibia il pollice e l’indice facendoli scorrere dal ginocchio verso il piede,seguendo la cresta tibiale
– Segno di Gordon
si stringono con forza tra le mani le masse muscolari dei gemelli
– Segno di Schaeffer
si provoca pizzicando il tendine di Achille tra il dito indice ed il pollice
B) PROFONDI
– Riflesso di Rossolino
mediante percussione dei polpastrelli delle dita dei piedi,in caso di lesione piramidale si ottiene una flessione plantare
– Riflesso di Mendel-Bechterew
Mediante percussione esercitata sul cuboide si ottiene,in caso di lesione piramidale,la flessione plantare delle dita
– Segno di Hoffmann
Il segno di hoffman consiste nella flessione del pollice e delle dita che talora si presenta dopo avere leggermente compresso l’unghia del dito medio allungato.
Questo segno si osserva spesso nelle alterazioni del tratto corticospinale e quando le risposte alla sollecitazione muscolare sono vivaci per qualsiasi motivo.
Non si tratta propriamente di un segno patologico,tuttavia può essere clinicamente rilevante quando si manifesti in modo asimmetrico.
VALORE SEMEIOLOGICO DELLE MODIFICAZIONI DEI RIFLESSI
A seconda del livello anatomico di una lesione nervosa,un riflesso può risultare
abolito
indebolito
accentuato
Come regola generale vale la seguente distinzione:
a) Lesione lungo l’arco riflesso elementare (NEURONE PERIFERICO),si ha:
– areflettività o
– iporeflettività
quindi per:
– lesione del neurone centripeto sensitivo (neuriti e radicoliti)
– lesione del neurone centrifugo motore (neuriti e radicoliti)
– lesione dell’effettore (miastenia ecc,)
b) Lesione del NEURONE CENTRALE lungo il fascio piramidale ,si ha:
– Iperreflettività
La lesione può avvenire :
– all’origine del fascio piramidale
(masse cerebrali occupanti spazio,encefaliti,vasculopatie della corteccia)
– lesione lungo il decorso del fascio piramidale
(compressione spinale,mieliti,sclerosi a placche,ecc.)
Il riflesso si accentua perchè viene meno l’azione moderatrice che la corteccia esplica sulle cellule del neurone di moto dell’arco diastaltico.
Come si può facilmente capire,guardando la figura sottostante,se si interrompe il primo o secondo neurone,la corteccia cerebrale non può più esercitare la sua azione moderatrice sul neurone di moto dell’arco diastaltico.
N.B.
In caso di lesione brutale e massiva del S.N.C. (ictus apoplettico,compressioni brusche,sezioni midollari,mieliti trasverse),si osserva una diminuzione od abolizione per lo più transitoria dei riflessi.
RIFLESSI OCULARI___________
– miosi
restringimento della pupilla
– midriasi
dilatazione della pupilla
– riflesso alla luce o fotomotore
Avvicinando una sorgente luminosa all’occhio in esame,si ottiene miosi (restringimento della pupilla). Si ottiene pure miosi consensuale dell’altro occhio.
Allontanando una sorgente luminosa dall’occhio,si ottiene midriasi (dilatazione della pupilla)
La via del riflesso fotomotore è formata dai seguenti elementi:
Dalla figura si vede che le afferenze SIMPATICHE vengono convogliate nei nervi ciliari lunghi,che derivano dal nervo nasociliare,che è un ramo della BRANCA OFTALMICA del TRIGEMINO (Ganglio di Gasser) e modulano l’attività del muscolo dilatatore della pupilla.
Normalmente l’eccitazione del SIMPATICO produce MIDRIASI.
Se in seguito a lesione scompare l’innervazione simpatica (paralisi del simpatico) si realizza la
SINDROME DI BERNARD-HORNER,gli elementi sono:
– miosi, per paralisi del muscolo dilatatore della pupilla. La miosi è la diminuzione del diametro della pupilla per contrazione del muscolo costrittore della pupilla.
– enoftalmo, per paralisi del muscolo orbitale di Landstrom che impedisce l’affondamento del contenuto dell’orbita. Consiste nello spostamento dell’occhio o meglio del bulbo oculare verso l’interno,in profondità rispetto alla sua condizione normale.
– ptosi, per paralisi del muscolo di Muller innervato dal simpatico.
– anidrosi, assenza di sudorazione nella metà omologa del collo e del viso
– vasodilatazione cutanea nella stessa sede
Cause
– emilesione del midollo cervicale
– simpaticectomia
– tumori infiltranti la porzione alta del torace (tumori metastati del mediastino superiore, dell’apice polmonare, ecc.),
– rammollimenti pontinie bulbari
– riflesso all’accomodazione
L’accomodazione, o processo accomodativo, è il meccanismo autonomo dell’apparato visivo, attuato attraverso l’aumento della curvatura della superficie anteriore del cristallino tramite il muscolo ciliare, che permette di creare sulla retina immagini a fuoco di oggetti posti a diversa distanza rispetto al punto remoto o infinito nella visione emmetrope.
Le vie del riflesso della accomodazione sono formate da:
1 – neuroni afferenti
retina, nervo ottico, chiasma, tratto ottico, corpo genicolato laterale, radiazione ottica (o tratto genicolocalcarino)
2 – centro di riflessione: corteccia calcarina (occipitale)
3 – neuroni efferenti: fascicolo longitudinale superiore, capsula interna, collicolo superiore, porzione posteriore del nucleo di Edinger-Westphal (III) e del cosiddetto nucleo di Perlia (parte mediale del nucleo del III), nervo oculomotore (III), ganglio ciliare, sfintere della pupilla.
– muscolo ciliare
alcune fibre giungono al ganglio episclerale ed al muscolo ciliare (= aumento dello spessore della lente nel diametro anteroposteriore)
– muscoli retti mediali
altre fibre giungono ai muscoli retti mediali (= convergenza)
LE VIE DEL RIFLESSO DELLA ACCOMODAZIONE SONO DIVERSE DA QUELLE DEL RIFLESSO ALLA LUCE o FOTOMOTORE,CIO’ RENDE RAGIONE DI UNA POSSIBILE DISSOCIAZIONE FRA I DUE RIFLESSI,O SEGNO DI ARGYLL-ROBERTSON.
– Segno di Argyll-Robertson
Poichè i riflessi alla luce ed alla accomodazione seguono vie diverse,è possibile che si abbia una lesione circoscritta che renda ragione di una dissociazione tra i due riflessi:
– abolizione del riflesso alla luce e
– persistenza di quello alla accomodazione
Questo fenomeno costituisce il segno di Argyll-Robertson ed è di solito espressione di lesioni nella regione pretettale,ad esempio per diffusione in tale zona della tabe.
In effetti il segno spesso è indizio di neurolue,con lesioni davanti all’acquedotto di Silvio,canale che,come noto,attraversa il mesencefalo.
In rare occasioni si può osservare il fenomeno inverso:
– persistenza del riflesso fotomotore ed
– abolizione di quello alla accomodazione
per es. nella encefalite epidemica.
Questo fenomeno è noto anche con il termine di Argyll-Robertson invertito.
– riflesso della convergenza
Vie del riflesso
Il riflesso della convergenza è connesso con la contrazione dei due muscoli retti interni e consta dei seguenti elementi:
1 – neurone afferente: nervo oculomotore ( che innerva i retti mediali)
2 – centro di riflessione : mesencefalo (nucleo di Edinger-Westphal )
3 – neurone efferente:
nervo oculomotore, ganglio ciliare, nervi ciliari brevi, muscolo costrittore della pupilla
RIFLESSI SFINTERICI______________
– riflesso della minzione
si realizza in virtù di un triplice controllo:
– riflesso simpatico
– riflesso parasimpatico
– controllo corticale
a) Riflesso simpatico
– attraverso i nervi ipogastrici
– controllo midollare: L1 – L4
– contrazione dello sfintere liscio ureterale interno
– inibizione del muscolo detrusore vescicale
b) Riflesso parasimpatico
– via afferente ed efferente: nervi splancnici pelvici (o nervi erigentes)
– centro midollare di riflessione: S2 – S4
– funzione
(-) = inibizione dello sfintere liscio uretrale interno
(+) = contrazione del m. detrusore vescicale del corpo
I NERVI PELVICI SONO CONSIDERATI RESPONSABILI DELLA EVACUAZIONE DELLA RISERVA VESCICALE DURANTE LA MINZIONE.
c) Controllo corticale
si realizza attraverso il nervo pudendo interno (nervo somatico) che mediante un ramo (nervo
dello sfintere striato) produce la contrazione dello sfintere esterno.
– funzione: assicura la contenzione volontaria della vescica
– riflesso spinale
la minzione è fondamentalmente un riflesso spinale agevolato o inibito da centri cerebrali alti. Le aree corticali per la facilitazione volontaria del riflesso sembrano localizzate nel giro cingolato e nel lobo orbitale frontale
– durante la minzione il muscolo detrusore e quello dello sfintere uretrale interno funzionano unitariamente : mentre il primo si contrae,il secondo si rilascia
– facilitazione della minzione
i muscoli perineali e lo sfintere uretrale esterno vengono rilasciati volontariamente
– inibizione della minzione
i muscoli suddetti vengono contratti volontariamente
– alterazione del riflesso: le lesioni nervose possono essere di tre tipi:
1) interruzione delle vie afferenti (= deafferentazione)
- per alterazioni delle radici dorsali,come avviene nella tabe dorsale. Se la lesione è bilaterale,si determina INCONTINENZA URINARIA,con vescica distesa,ipotonica
2) interruzione dei nervi afferenti ed efferenti (= denervazione)
es.per tumori della cauda equina. Anche in questo caso la vescica è flaccida,distesa. Tuttavia in un secondo tempo questa “vescica decentralizzata” va incontro ad ipertrofia muscolare,con parziale ripresa funzionale.
3) interruzione delle vie midollari che collegano centri cerebrali superiori e centri midollari
– fase di “shock spinale”: la vescica è flaccida e si osserva il fenomeno della INCONTINENZA PARADOSSA (distensione vescicale con emissione di urina goccia a goccia)
– dopo la fase di shock spinale: ritorna il riflesso di evacuazione ma in assenza di controllo volontario ( “vescica spastica neurogena”)
– Riflesso della defecazione
– La defecazione è un riflesso spinale che può essere volontariamente facilitato o inibito:
facilitato: rilassando lo sfintere anale esterno e contraendo i muscoli addominali
inibito: contraendo lo sfintere anale esterno
Il riflesso consta di tre componenti:
a) simpatica
– vie afferenti ed efferenti
si svolgono lungo i nervi ipogastrici
– centro di riflessione midollare si trova in L1 – L4
– funzione
(+) contrazione dello sfintere anale interno
(-) rilasciamento della muscolatura rettale
I NERVI IPOGASTRICI SONO QUINDI I NERVI DELLA RITENZIONE FECALE
b) parasimpatica
– vie afferenti ed efferenti
si svolgono attraverso i nervi splancnici pelvici
– centro di riflessione si trova in S2 – S4
– funzione
(+) contrazione della muscolatura rettale
(-) rilasciamento dello sfintere anale interno
I NERVI PELVICI SONO QUINDI I NERVI RESPONSABILI DELLA DEFECAZIONE
c) controllo corticale
si attua attraverso i:
– nervi somatici (nervi emorroidari inferiori,rami del nervo pudendo) che agiscono producendo una costrizione dello sfintere anale esterno (= inibizione della defecazione) , o un rilasciamento (= facilitazione)
ALTERAZIONE DEL RIFLESSO
– cauda equina
una lesione a livello della cauda equina (ove sono situati i centri midollari della defecazione ) produce RITENZIONE FECALE per paralisi dell’ampolla rettale.
– midollo lombare
una lesione a livello o al di sopra del midollo lombare lascia intatto il riflesso della defecazione ,ma il paziente accusa INCONTINENZA FECALE per l’abolizione del controllo cerebrale.
RIFLESSO SENO-CAROTIDEO________________
La sindrome SENO-CAROTIDEA è legata ad una ipereccitabilità del glomo carotideo e dei suoi pressocettori a stimoli anche lievi.
La sollecitazione dei tensiocettori evoca un riflesso di cui si distingue una:
– via afferente
che si svolge attraverso il nervo di Hering, ramo del glossofaringeo e una
– via efferente
che si svolge lungo il nervo vago
La sindrome può manifestarsi clinicamente in tre modi diversi:
1) tipo vasodepressivo ( o vago-vasale)
caratterizzato da bradicardia ed ipotensione
2) tipo cardio-inibitorio
caratterizzato da disturbi della conduzione degli impulsi cardiaci
3) tipo cerebrale
caratterizzato da perdita della coscienza (sincope) non accompagnata dai segni sopra ricordati
ALTRI RIFLESSI
1) Riflesso tonico labirintico
Il riflesso tonico labirintico è il riflesso teso al mantenimento della verticale del capo in relazione alle varie posizioni del tronco.
È il frutto di una stretta relazione tra sistema vestibolare (canali semicircolari, utricolo e sacculo) che informa sull’accelerazione a carico della testa e sul vettore gravitazionale e sistema motoneuronico gamma, che provvede all’aggiustamento del tono della muscolatura antigravitaria.
2) Riflesso di prensione palmare
Il riflesso di prensione palmare, è un riflesso comune di tutti i bambini appena nati, appartiene al campo dei riflessi neonatali, ed è uno dei tre riflessi prensili. Si tratta di una contrazione riflessa dei muscoli flessori.
3) Riflesso spinale di Galant
Il riflesso spinale di Galant è uno dei riflessi neonatali, viene definito anche semplicemente riflesso della colonna vertebrale.
Il nascituro presenta automaticamente un riflesso, che si manifesta attraverso l‘incurvamento omolaterale del tronco, quando avviene la stimolazione paravertebrale nella regione dorso-lombare.
4) Riflesso tonico simmetrico cervicale
Il riflesso tonico simmetrico cervicale è il riflesso teso al sollevamento del tronco sul piano di appoggio estendendo gli arti superiori.
5) Riflesso tonico asimmetrico cervicale
Per riflesso tonico asimmetrico cervicale detto anche riflesso tonico del collo, è in campo medico uno dei riflessi neonatali, un tipico riflesso presente in età neonatale.
Quando il bambino si trova in posizione supina se il capo viene ruotato a destra il bambino distende l’arto superiore destro e flette il controlaterale, (posizione dello schermidore); viceversa se il capo viene ruotato a sinistra.
6) Riflesso faringeo
Il riflesso faringeo o della deglutizione è un riflesso dei nervi cranici dovuto alla contrazione dei muscoli faringei in risposta ad uno stimolo portato sulla superficie mucosa alla base della lingua. Ha lo scopo di evitare che nella gola entrino oggetti diversi da quelli normalmente previsti nella deglutizione, per prevenire il soffocamento.
Toccare il palato molle provoca un forte riflesso faringeo nella maggior parte delle persone. Il riflesso faringeo può essere usato anche per indurre a vomitare (manipolazione) in quanto in quella zona sono presenti muscoli involontari che se toccati (in genere con un dito) determinano effetto emetico. Questa pratica viene usata dalle persone malate di bulimia come metodo per non assimilare cibo.
L’assenza di riflesso faringeo è sintomo di molte gravi patologie mediche, una delle quali può essere il danneggiamento del nervo glossofaringeo. Il riflesso può essere volontariamente eliminato con un allenamento, ad esempio a scopi professionali (come da parte di mangiatori di spada) oppure erotici (come ad esempio nel deep-throating).
7) Riflesso glabellare
Al soggetto viene detto di spalancare bene gli occhi e di non ammiccare. La regione glabellare viene battuta lievemente ad un ritmo rapido e costante. Si registra il numero delle volte che il paziente ammicca.
Una sua anomalia può mostrarsi nella malattia di Parkinson.
8) Riflesso di Bezold-Jarisch
Il riflesso di Bezold-Jarisch è un riflesso vagale di tipo inibitorio, che può essere innescato da una vasodilatazione delle vene periferiche. Tale fenomeno, che deve il suo nome agli scopritori Albert von Bezold e Adolf Jarisch Junior, rappresenta una delle possibili cause di sincope, detta, in questo caso, sincope neuromediata, caratterizzata da bradicardia e ipopnea.
9) Riflesso oculo-vestibolare
Il riflesso oculo-vestibolare è una pratica medica che consiste nell’inserire un liquido freddo all’interno dell’orecchio del paziente. Il riflesso è normale se il malato ha un nistagmo, è patologico se il malato gira lentamente gli occhi verso il lato in cui è stato iniettato il liquido freddo, oppure un occhio devia e l’altro no, oppure se gli occhi non deviano affatto.
10) Riflesso oculo-cefalico
Il riflesso oculo-cefalico è un riflesso vestibolo-oculare mediato dai nuclei vestibolari, che consente di tenere fisso lo sguardo mentre si ruota il capo, operando una deviazione coniugata laterale dei globi oculari in senso opposto alla rotazione del capo.
Nei soggetti in coma si esegue la cosiddetta “manovra degli occhi di bambola” per valutare l’integrità del tronco encefalico: al paziente in posizione supina si prende la testa e la si gira verso l’alto, verso il basso, verso sinistra e verso destra. Se non vi è lesione del tronco encefalico, il riflesso è presente, ed anche se comatoso, il paziente muove i bulbi oculari e tiene fisso lo sguardo (manovra degli occhi di bambola positiva). Se vi è lesione del tronco encefalico, il paziente comatoso non è in grado di tenere fisso lo sguardo su un punto (manovra degli occhi di bambola negativa).