I blog di Alessioempoli

Data 29 giugno 2016

OCCHIO – 7°

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Argomenti  trattati

 

Lampada a fessura

Pachimetria

Topografia corneale

Oftalmoscopio

Aberrometria

Pupillometria

Ecografia oculare

Angiografia a fluorescenza (FAG) e con verde indocianina (ICGA)

Iniezioni intravitreali

Retinografia

Cicloplegia

Esami elettrofunzionali PEV

Elettroretinogramma  (ERG)

Elettrooculogramma (E.O.G.)

Lavaggio delle vie lacrimali

Tomografia corneale

Test corneali

Pachimetria

Tonometro a soffio

Endotelio corneale

Esame biometrico

OCT

Visita ortottica

Autorefrattometro

Esame del campo visivo

Eyevispod

Poltest

Studio dei movimenti oculari

Prova dello schermo o Cover test

Luci di Worth

Stereopsi

Microperimetria

Schirmer test e test per analisi del film lacrimale

Sensibilità al contrasto

Esame del senso cromatico

Tomografia corneale Pentacam

Laser per retina e glaucoma

Fluoroangiografia

Campo visivo

Microscopia endoteliale

OCT

Topografo

Tonometro

Esame del visus

Autorefrattometro

Schiascopia

Oftalmometro

 

 

                                      ESAMI STRUMENTALI

 

 

 Lampada a fessura 

 

 

Lampada a fessura, o biomicroscopio, è uno strumento ottico di osservazione, utilizzato per l’ispezione del bulbo oculare e degli annessi oculari. È una procedura non invasiva che non provoca rischi al paziente.

Lo strumento è fornito di un sistema di osservazione con il quale si possono impostare ingrandimenti variabili. È inoltre presente un sistema ottico con un fascio di illuminazione che viene indirizzato sul punto di osservazione. Per una migliore visualizzazione il fascio è regolabile nel colore ed intensità, nel diametro e nella incidenza.

 

Obiettivo dell’esame

 

Gli obiettivi perseguiti con l’utilizzo di questo strumento sono essenzialmente:

 

Valutazione dello stato anatomofunzionale dell’occhio

– Valutazione dell‘idoneità all’uso di lenti a contatto 

 

 

 

Impiego

 

Gli ingrandimenti dello strumento non sono particolarmente elevati e ciò permette l’osservazione contemporanea di:

 

cute palpebrale

ciglia

bordi palpebrali

puntini lacrimali

fornici congiuntivali

iride

congiuntiva

sclera

cornea

pupilla

cristallino

vitreo

retina

nervo ottico

 

Permette inoltre di esaminare la cornea (in particolare perdite di trasparenza o di sostanza, corpi estranei) o di far risaltare eventuali perdite di trasparenza dell’umore acqueo. Consente di visualizzare il forame pupillare e di esplorare una parte, sia pure limitata, della faccia anteriore del cristallino (la parte non coperta dall’iride). Con alcuni accorgimenti (lente corneale fortemente concava) che annullano il potere convergente della cornea è possibile effettuare un esame che mette in evidenza la camera posteriore, il corpo vitreo ed il fondo oculare.

 

Procedura

 

Il paziente è invitato a sedersi sulla sedia dell’esame, posizionando il mento e la fronte su un supporto affinché la testa resti ben ferma. Utilizzando il biomicroscopio, l’oftalmologo oppure l’optometrista procedono ad esaminare l’occhio del paziente. Una sottile striscia di carta, colorata con fluoresceina (un colorante giallastro e fluorescente) può essere avvicinata a lato dell’occhio. La fluorescina comporta la colorazione gialla del film di liquido che ricopre l’occhio e facilita l’esame. Il colorante viene poi allontanato dall’occhio con la normale attività di lacrimazione. Dopo una valutazione iniziale l’oftalmologo può ritenere di instillare negli occhi delle gocce per dilatare le pupille. Le gocce prima di essere pienamente efficaci richiedono un tempo di circa 20 minuti. Dopo questo periodo di attesa l’esame viene ripetuto e la dilatazione della pupilla permette la valutazione della camera posteriore. I pazienti rimarranno sensibili alla luce e faranno fatica a mettere a fuoco da vicino per qualche ora dopo l’esecuzione dell’esame. Le gocce utilizzate per la dilatazione in alcuni soggetti possono causare un aumento della pressione interna dell’occhio, causando nausea e dolore. Se il paziente dovesse presentare una simile sintomatologia è opportuno che si rivolga quanto prima al medico di fiducia.

 

 

Utilizzo di filtri di colore

 

Utilizzando filtri di diverso colore si possono mettere in risalto strutture oculari diverse:

 

– filtro verde: fa risaltare i vasi sanguigni (che appaiono neri su sfondo verde)

– filtro rosa bengala: fa risaltare aree di necrosi cellulare epiteliale

– filtro blu cobalto: associato a colorazione con fluoresceina evidenzia aree di erosione epiteliale e serve per vedere se la lac (lente a contatto) aderisce bene o no all’ occhio.

 

 

– le incidenze variabili del fascio luminoso permettono di valutare le caratteristiche strutturali,normali o patologiche,sfruttando il fenomeno di Tyndall,che consiste nella possibilità di evidenziare elementi al di sotto della visibilità colpendoli con una luce molto intensa in campo oscuro.

 

– eventuali particelle,assimilabili ad ostacoli o corpuscoli,vengono visualizzate perchè riflettono i raggi luminosi che le colpiscono: è la condizione che permette di vedere il pulviscolo atmosferico quando un raggio di sole attraversa una stanza al buio.

 

– l’effetto Tyndall in oftalmologia si ha in seguito alla comparsa patologica di corpuscolatura (cellule infiammatorie) nell’umore acqueo presente nella camera anteriore dell’occhio.

L’effetto Tyndall è un fenomeno di dispersione della luce,durante la sua diffusione per effetti propagativi,per la presenza di particelle,di dimensioni comparabili a quelle delle lunghezze d’onda della luce incidente,presenti in sistemi colloidali,nelle sospensioni o nelle emulsioni.

La luce a più alta frequenza (blu) viene diffusa molto di più di quella a bassa frequenza (rosso) che passa quasi indisturbata (scattering Rayleigh).

 

Il fenomeno è facilmente rilevabile nella vita di tutti i giorni: ad esempio questo è il motivo per cui il cielo appare blu,oppure osservando dei raggi di luce quando attraversano sistemi in cui sono sospese o disperse delle particelle solide o liquide (ad esempio della polvere o delle gocce d’acqua).

 

Un colloide è una sostanza che si trova in uno stato finemente disperso,intermedio tra la soluzione omogenea e la dispersione eterogenea.Questo stato “microeterogeneo” consiste quindi di due fasi: una sostanza di dimensioni microscopiche (diametro da 10-9 m a 1 µm) dispersa in una fase continua.

 

Nella LaF mediante un sistema di lenti collettrici si ottiene una illuminazione intensa e non diffusa, una lama di luce che crea un forte contrasto fra l’area illuminata e le zone circostanti.

E’ possibile variare l’ampiezza della fessura, l’intensità della luce, la distribuzione spettrale e

l’incidenza del fascio luminoso in modo da osservare diverse strutture oculari più o meno profonde.

Si può osservare la superficie capsulare del cristallino e si possono osservare le parti prossime delle fibre zonulari.

Il raggio a fessura permette di osservare la corteccia, il nucleo, le suture a Y anteriori e posteriori, la capsula lenticolare posteriore, e la porzione anteriore del vitreo.

Con la LaF è possibile osservare il nucleo del cristallino che in fase di invecchiamento assume un colore giallognolo (sclerosi nucleare).

La LaF è dotata di ingrandimenti poco elevati, che permettono l’osservazione contemporanea di palpebra superiore, bulbo e palpebra inferiore.

Si possono diagnosticare opacità della cornea, del cristallino (cataratta) dell’umor acqueo, congiuntiviti, e in più con una lente opportuna e in midirasi è possibile effettuare anche l’esame del fondo oculare.

 

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 Pachimetria 

 

La pachimetria è un esame diagnostico. Consiste nella misurazione dello spessore della cornea, la superficie trasparente dell’occhio posta davanti all’iride.

 

Utilizzi

 

Serve a chi intende sottoporsi a un intervento di chirurgia refrattiva. Infatti, prima di modellare la cornea col laser, modificandone la forma con l’intento di eliminare vizi refrattivi (come la miopia, l’ipermetropia e l’astigmatismo), può essere opportuno sottoporsi a quest’esame: la superficie oculare deve essere sufficientemente spessa per poter intervenire.

 

Si rivela anche utile nel caso in cui sia stata rilevata un’ipertensione oculare o sia stato diagnosticato il glaucoma. Lo spessore “normale” della cornea al centro è di poco superiore a mezzo millimetro (520-540 µ). In caso di ipertensione oculare o glaucoma i pazienti con cornea sottile hanno un maggior rischio di sviluppo e progressione della malattia, mentre quelli con una cornea spessa sarebbero più protetti. L’esame è indolore e richiede solo una piccola collaborazione da parte del paziente.

 

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Che cosa è la pachimetria corneale?

 

La pachimetria corneale è un esame che consente di misurare lo spessore della cornea. La conoscenza dello spessore corneale permette di definire l’affidabilità della misurazione della pressione oculare. L’esame viene effettuato anche quale strumento per valutare alcune patologie della cornea, come il cheratocono (mappa pachimetrica), l’edema corneale e nella diagnostica del glaucoma.

Ci sono diverse tecniche di indagine: con la tomografia corneale con Scheimpflug camera (pachimetria ottica) fornisce una mappa pachimetrica della cornea (vedi tomografia) o tramite una sonda ad ultrasuoni (pachimetria acustica). Nel primo caso è possibile disporre di una mappa pachimetrica che evidenzia lo spessore corneale in ogni suo punto e permette di individuare la localizzazione e il valore del punto più sottile.

 

A cosa serve la pachimetria corneale?

 

L’esame serve per misurare lo spessore della cornea, la prima lente naturale che la luce incontra nel suo tragitto all’interno dell’ occhio.

 

Sono previste norme di preparazione all’esame?

 

Non sono previste norme di preparazione specifiche. Per l’esame eseguito con pachimetro ultrasonico è necessaria una goccia di collirio anestetico nell’occhio da esaminare prima di appoggiare sulla cornea, per pochi istanti, una sonda simile ad una piccola penna. Per il pachimetro ottico non è necessario instillare collirio anestetico (vedi processo di acquisizione tomografia corneale).

 

Quali pazienti possono effettuare la pachimetria?

 

L’esame può essere effettuato da pazienti di tutte le età, anche bambini, che siano in grado di garantire una accettabile collaborazione al fine di garantire un risultato attendibile dell’esame. È indicato in particolare in tutti i soggetti noti o a rischio per glaucoma, nei pazienti affetti da patologie corneali e in quelli che devono sottoporsi ad un intervento di chirurgia corneale: cross-linking, trapianto di cornea o in chirurgia refrattiva.

 

La pachimetria è dolorosa o pericolosa?

 

Non è una misurazione dolorosa da eseguire in quanto viene effettuata, nel caso del pachimetro ultrasonico, previa instillazione di collirio anestetico. Questo accorgimento serve ad evitare la sensazione di dolore e fastidio mentre si sfiora con una piccola sonda la superficie corneale. Nel caso del pachimetro ottico si tratta di un esame non invasivo in quanto non c’è alcun contatto con la superficie oculare.

 

Come funziona la pachimetria?

 

Il paziente viene fatto accomodare su di uno sgabello o poltrona per l’acquisizione mediante pachimetro ultrasonico. Viene instillato nell’occhio un collirio anestetico e il medico appoggia sulla superficie corneale una sonda per rilevare lo spessore corneale. La misurazione può essere ripetuta in vari punti della superficie corneale, se necessario. Quando inizia l’acquisizione dell’esame il paziente fissa una sorgente luminosa in modo continuo per pochi secondi durante i quali lo strumento esegue una serie di scansioni della cornea. Un computer dedicato esegue le analisi morfologiche e morfometriche, estrae il valore pachimetrico rilevato in svariati punti della superficie corneale e il valore di spessore corneale minimo rilevato.

 

Cosa c’entra il glaucoma?

 

Le relazioni tra pachimetria corneale e glaucoma sono state scoperte dopo che si è diffusa la chirurgia refrattiva.

Per la maggior parte di questi interventi è infatti necessario eseguire la pachimetria.

Gli interventi spesso provocano un assottigliamento della cornea, ed in questi casi (di cornee assottigliate chirurgicamente), dopo l’intervento era stata riscontrata una riduzione delle misutre tonometriche medie.

Eseguendo la pachimetria anche su persone non operate, sane e con glaucoma, sono state realizzate numerose ricerche che hanno dimostrato in modo inequivocabile 2 importanti relazioni tra pachimetria corneale e glaucoma:

 

1) I pazienti con cornea sottile hanno un maggior rischio di sviluppo e progressione di danni glaucomatosi, mentre quelli con una cornea spessa sarebbero più protetti da questo rischio;

2) Nei pazienti con cornea sottile la misura della pressione oculare (eseguita con le apparecchiature normalmente presenti negli ambulatori oculistici) risulta minore di quella reale, e viceversa la pressione appare superiore al vero nei pazienti con cornea spessa.

Questi due aspetti probabilmente sono legati tra loro.

La pressione oculare elevata è infatti uno dei più importanti fattori di rischio per lo sviluppo e la progressione del glaucoma, ed è l’unico che attualmente si può ridurre significativamente con le terapie.

In presenza di una cornea sottile si rischia pertanto ignorare (se le misure della pressione oculare sono normali) o sottostimare (se le misure della pressione risultano poco alterate) il principale fattore di rischio per il glaucoma.

Viceversa in casi con cornee molto spesse ci si può preoccupare meno anche in presenza di valori pressori lievemente rialzati.

 

 

 Topografia corneale 

 

La topografia corneale è una tecnica per la mappatura della curvatura superficiale della cornea, la lente trasparente dell’occhio. Considerando che la cornea è normalmente responsabile di circa il 70% della capacità refrattiva dell’occhio, fondamentale per la messa a fuoco, la topografia corneale è di fondamentale importanza per una corretta valutazione della messa a fuoco dell’occhio oltre che della salute della cornea.

 

Solitamente per ottenere un’accurata topografia si utilizza la riflessione del film lacrimale precorneale. Ponendo un pattern di luci dalla forma conosciuta davanti alla cornea e guardandone il riflesso è possibile notare che questo viene deformato (per la stessa ragione per la quale guardandoci specchiati sulla vernice metallizzata di un’automobile noteremo la nostra immagine riflessa deformata). Acquisendo il riflesso luminoso del pattern di luci proiettato sulla cornea, con una complessa elaborazione digitale, è possibile identificare esattamente la forma della cornea stessa grazie alle distorsioni che questa ha prodotto sul pattern di luci originale.

 

Il topografo

 

Il topografo è formato principalmente da un proiettore di un’immagine luminosa, da una fotocamera digitale, e da un potente software di elaborazione delle immagini. Perché l’immagine di patenza sia correttamente conosciuta dal software è importante che la distanza tra la cornea sotto analisi e il proiettore delle mire luminose sia fissa e ben determinata.

 

Procedura di acquisizione

 

Il paziente è posto in una posizione comoda che consenta l’immobilità della cornea. Il topografo, dotato di un sistema di movimento controllato, è posto nella corretta posizione, con il proiettore della mira luminosa e la fotocamera puntati verso la cornea. L’immagine viene acquisita e passata ad un computer. Il software presente nel computer elabora l’immagine. L’immagine riflessa viene confrontata con quella ottenuta con una cornea di forma standard (sfera di calibrazione). Il programma coglie le differenze e deriva la forma della particolare cornea sotto analisi.

 

Valutazione della topografia

 

I vari software hanno vari modi di rappresentare le cornea del soggetto in esame. Solitamente viene generata una mappa cromatica in cui le parti più piatte sono rappresentate con colori freddi mentre le parti più curve sono rappresentate con colori caldi. Dal punto di vista clinico vari aspetti sono importanti. Una cornea sana è simmetrica e regolare, leggermente più piatta sull’asse orizzontale che su quello verticale. Una forte irregolarità può essere il risultato di un danneggiamento della conea, derivare da una lente a contatto non adeguata per l’occhio, ecc. Una forte differenza di curvatura nei 2 assi corneali è detta astigmatismo e produce una distorsione delle immagini correggibile con lenti oftalmiche. La forma della cornea è importante per la determinazione della lente a contatto più idonea per l’occhio. Una patologia di cui la topografia è in assoluto il sistema diagnostico d’eccellenza è il cheratocono.

 

E’ un esame diagnostico insostituibile per lo studio (diagnosi, follow-up, iter pre e post operatorio) di numerose patologie corneali, in chirurgia refrattiva, in contattologia nei casi di astigmatismi elevati o warpage da l. a c. ed in tutti i casi di irregolarità di superficie. A tali indicazioni di recente si è aggiunto il Cross-Linking Corneale, che si basa in buona parte sui risultati topografici per la selezione dei casi trattabili.

L’ evoluzione dei topografi (nella quale le industrie, i tecnici e gli oculisti italiani hanno avuto un ruolo di primissimo piano) e di conseguenza il notevole aumento delle informazioni che si possono ottenere, ha reso complessa l’interpretazione delle mappe, per cui bisogna innanzitutto avere ben presente cosa evidenziare in una stampa in relazione alla patologia del paziente in esame.

E’ bene ricordare che in oftalmologia la classica topografia, a differenza di quella geografico-cartografica, non disegna la forma della cornea ma è la rappresentazione sotto forma di una mappa di colori codificati (per cui sarebbe più corretta la dizione fotocheratoscopia o videocheratoscopia computerizzata). Essa viene ricavata per sommazione dei punti della superficie corneale anteriore, ricoperta dal film lacrimale, sui quali viene calcolato il raggio di curvatura e di conseguenza il potere refrattivo. E’ come se prendessimo idealmente la cornea, leggessimo numerosi punti al frontifocometro e ne estrapolassimo la mappa di tutta la superficie.

Quando analizziamo una topografia per prima cosa osserviamo il tipo di apparecchio utilizzato, in particolare se la topografia è stata ottenuta per riflessione del disco di Placido (fig.1).

 

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attualmente i più diffusi , o per ricostruzione di scansioni a fessure di luce (Orbscan, Pentacam, Galilei).

topografi a riflessione (CSO, Optikon, Tomey) si basano sulla proprietà della cornea di comportarsi come uno specchio convesso, analizzando eventuali deformazioni od irregolarità dell’ immagine riflessa e digitalizzata degli anelli luminosi concentrici, di dimensioni note. I modelli possono però differire per grandezza del cono, numero e spessore degli anelli proiettati, distanza di lavoro, sistema di focalizzazione e processazione della immagine acquisita, per cui a volte non è facile confrontare mappe eseguite su apparecchi diversi. I topografi a riflessione costruiscono le mappe a partire dal vertice corneale: lo strumento lo identifica per mezzo della fissazione, eleggendolo a centro geometrico del primo anello del ‘bersaglio’, il più centrale.

I topografi a fessure di luce (Fig. 2 ),

 

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d’altronde, forniscono dati anche sulla superficie posteriore della cornea (spesso la zona alterata per prima nel cheratocono quando ancora la topografia della superficie anteriore può essere nei limiti, quindi il più affidabile indicatore nella diagnosi precoce di probabilità) e sulla pachimetria della intera cornea (fig.3).

 

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Poi possiamo confrontare le immagini dei due occhi:

le cornee sono enantiomorfiche (fig. a – b), cioè la cornea di un occhio è sostanzialmente speculare a quella del controlaterale, per cui oltre le piccole differenze fisiologiche, a meno di un motivo come una chirurgia refrattiva monoculare, va sospettata una patologia.

 

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Si desume quindi il profilo: nella cornea normale ha una forma a collina, più curva centralmente e più piatta verso la periferia e viene definito prolato (fig.4);

il profilo contrario, a conca, appiattito centralmente e più curvo lateralmente, viene definito oblato (fig.5) ed è tipico degli esiti di chirurgia per miopia.

Il profilo post-chirurgico per ipermetropia accentua la morfologia della cornea normale, pertanto viene definito iperprolato (fig.6).

 

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Analizzare quindi la morfologia della mappa, che può avere un aspetto rotondo od ovale; nel caso di un astigmatismo la forma è definita a clessidra (fig.7), disposta in direzione dell’ asse più curvo ed ulteriormente suddivisibile in sottogruppi a seconda dei rapporti morfologici e diottrici tra le emiclessidre (grande-piccola, cioè minore di 5mm; simmetrica-asimmetrica; allineata-disallineata); infine l’ aspetto viene definito irregolare (fig.8) se non rientra in nessuno dei precedenti gruppi. Spesso comunque ci troviamo al cospetto di mappe con caratteristiche comuni a più gruppi.

 

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SCALA COLORIMETRICA: è la modalità con cui i dati numerici rilevati vengono elaborati, trasformandoli in mappe colorimetriche, assegnando ad ogni colore utilizzato un range diottrico. Per convenzione i colori più “freddi” (blu, nero) sono stati attribuiti alle aree corneali più piatte, mentre quelli “caldi” (rosso, rosa) alle aree più curve.

 

Scala Assoluta: (fig.9) standardizzata dal Prof. Klice, offre una veloce panoramica e semplifica il confronto fra le mappe ottenute da strumenti diversi, per cui solitamente si inizia da essa. Viene utilizzata sempre una gamma fissa di 26 colori da 9 D a 101 D, partendo dal valore medio normale di 43 D corrispondente al colore verde; tale scala utilizza step ravvicinati di 1,5 D tra le 35 e le 50 D, mentre per i valori superiori ed inferiori a questi centrali, il range aumenta a 5 D.

 

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Scala Normalizzata: (fig 10) viene adattata alla superficie corneale del singolo paziente in esame esaltandone i dettagli, ma la processazione automatica può essere differente nei topografi di marche diverse rendendo difficoltoso il confronto fra le mappe. Viene attribuito il colore più freddo al valore diottrico più basso ed al valore diottrico più alto il colore più caldo. L’ intervallo tra questi estremi, che variabile nelle cornee esaminate, viene suddiviso a seconda del software del topografo, in 11 – 15 passi uguali.

 

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Scala Aggiustabile: viene programmata dall’ operatore che deve stabilire a quali valori diottrici attribuire i colori, iniziando da quello centrale e l’ intervallo tra i valori. E’ così possibile confrontare mappe diverse senza dover ricorrere alla scala assoluta. Poco usata, di solito per amplificare dei particolari, necessita di una certa esperienza (fig. 11).

 

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ALGORITMO: è il sistema di calcolo utilizzato per determinare il raggio di curvatura dei singoli punti della superficie corneale, permettendo così di ricostruire il potere diottrico anteriore. Il valore di ogni punto è riferito all’ asse che dalla mira di fissazione del topografo passa dal vertice corneale, cioè il centro del primo anello di Placido.

 

Algoritmo Assiale: (fig. 11 e 12) è stato il primo algoritmo realizzato essendo la modalità di lavoro naturale del topografo a riflessione, il più vicino alla classica oftalmometria, dunque più vicino alla situazione ottica della cornea, ed è facilmente ripetibile. E’ presente in tutti i modelli, si usa iniziare da esso e risulta particolarmente utile nella diagnostica per valutare il potere della parte centrale della cornea, ma è poco attendibile oltre i 3-4 mm. perchè questa modalità di calcolo presenta in periferia un notevole grado di approssimazione; la cornea viene assimilata ad una superficie sfero-cilindrica, cosa vera solo in zona ottica mentre in periferia la cornea è asferica e questo comporta un errore di stima usando questo calcolo.

 

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Algoritmo Tangenziale: (fig.13 e 14) calcola in ogni punto la tangente alla superficie, ricostruendo una situazione diottrico-anatomica più veritiera soprattutto nelle zone paracentrali e periferiche della cornea; vengono così superati i limiti dell’ algoritmo assiale in tali aree in quanto il tangenziale è svincolato dall’ asse topografico ed approssima la cornea ad una superficie asferica. E’ particolarmente utile nel post-operatorio con laser ad eccimeri, ben evidenziando la zona di transizione anulare ed incurvatata tra l’ area centrale trattata e quella periferica non trattata.

 

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Algoritmo Altitudinale: (fig.15) ha avuto recentemente un notevole sviluppo perchè più dei precedenti ci restituisce una descrizione morfologica ‘tridimensionale‘ abbastanza attendibile della cornea in esame misurando le altezze. A differenza dei due algoritmi precedenti che sono sostanzialmente refrattivi, con dati espressi in diottrie, l’ algoritmo altitudinale esprime dati in micron perchè confronta ogni punto con quella superficie di riferimento che offre la migliore approssimazione con la cornea in esame. Il ‘livello 0′ è rappresentato in verde, tutto ciò che si trova al di sopra (sporgenze) è reso in colori caldi mentre tutto ciò che è più in basso (rientranze) in colori freddi. Questo algoritmo non è legato all’ asse topografico e quindi alla fissazione, avvicinandosi così alla modalità di lavoro dei topografi a fessura.

Uno studio completo della cornea si può oggi avere confrontando le mappe refrattive che ci danno informazioni sui poteri con quella altimetrica che ci dà informazioni sulla forma. E’ così possibile constatare per esempio che astigmatismi di ugual potere possono derivare da forme corneali diverse ma abbiano differenti influenze sulla qualità visiva. L’ insieme di questi dati è particolarmente importante nel settaggio del laser per gli interventi refrattivi.

 

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INDICI CORNEALI: forniscono un resoconto numerico complessivo, quantitativo, dell’ aspetto qualitativo della cornea, risultando utili per un confronto statistico con la normalità. Sono diventati sempre più numerosi, sensibili e completi nelle loro informazioni, alcuni sono specifici di alcuni topografi. I più utilizzati nella routine, soprattutto in riferimento al cheratocono (fig.16) sono:

 

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SIM K: è la simulazione della oftalmometria e fornisce potere e posizione del meridiano più curvo e di quello perpendicolare (o quello più piatto con angolazione diversa da 90° se la cornea non fosse sferocilindrica, come sovente sono quelle patologiche o post-chirurgiche) rilevandoli sui 3-4 mm. centrali. Valori alti si rilevano dopo cheratoplastiche (fig. 17) od in patologie quali il cheratocono; valori bassi in cornee piatte ed esiti di correzioni chirurgiche per miopia.

 

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SAI: è l’ indice di asimmetria della superficie corneale e si basa sulla corrispondenza speculare fra le due emicornee, che normalmente non supera piccole differenze fisiologiche. Il topografo confronta numerosi punti adiacenti di una emicornea con quelli corrispondenti di quella speculare. La superficie sferocilindrica ideale ha indice 0. Valori superiori ad 1 comportano una notevole riduzione della qualità del visus (cheratocono, chirurgia refrattiva decentrata, trapianto, warpage).

 

SRI: è l’ indice di regolarità della superficie corneale ed è il risultato del confronto delle variazioni tra numerosi punti adiacenti dei 10 anelli centrali. Questa area equivale ad una pupilla di circa 4,5 cm di diametro. Valori superiori a 1,5 D esprimono irregolarità in zona ottica.

 

CEI: indice di eccentricità della forma corneale globale, come differenza rispetto alla sfera di riferimento che ha valore 0. Viene ottenuto misurando la differenza di potere fra ogni anello su tutta la superficie corneale. Un valore positivo è indice di cornea prolata, uno negativo di cornea oblata.

 

SI: indice di simmetria verticale, si riferisce al potere medio di due zone circolari di 3 mm. di diametro, centrate nell’ emisfero corneale inferiore ed in quello superiore dove statisticamente è più frequente l’ esordio del cheratocono. Rappresenta dunque un indice fondamentale nello screening del cheratocono e misura quale dei due emisferi è quello più curvo; solitamente il cheratocono inizia nell’ emisfero inferiore.

 

AK: cheratometria apicale, evidenzia il punto di massima curvatura istantanea della cornea; la misura dell’ apice viene espressa in diottrie.

 

 

                                           TOPOGRAFIA CORNEALE IN CONTATTOLOGIA

 

Conoscere la morfologia corneale in modo dettagliato, attraverso una topografia corneale ben eseguita, può risultare molto utile per l’operatore che si accinge ad applicare delle lenti a contatto specialmente se la cornea in esame è molto torica, affetta da astigmatismo irregolare, esiti di cheratoplastica o particolari profili oblati o prolati da esiti di fotocheratectomia refrattiva.

L’utilizzo di lenti a contatto (sia idrofile che rigide gas permeabili) può causare variazioni desiderate dell’andamento topografico della cornea come nell’ortocheratologia (fig. 18).

 

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ma in taluni casi queste variazioni possono essere anche non volute e quindi rappresentare un vero e proprio effetto collaterale indesiderato (warpage).

La pressione meccanica di una lente r.g.p., quando per esempio assume una posizione decentrata sulla cornea (lente sferica su cornea torica), non è l’unica causa di warpage (fig.19), la distorsione delle mire può sopraggiungere anche per edema corneale.

 

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Ecco che l’utilizzo della topografia non è solo utile come ausilio per la scelta geometrica della lente r.g.p. associato alla simulazione dell’immagine fluoroscopica (fig.20), ma anche come monitoraggio e prevenzione di eventuali variazioni topografiche indotte dall’uso/abuso delle lenti a contatto.

 

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Oftalmoscopio 

 

 

L’oftalmoscopio è uno strumento che permette di osservare il fondo dell’occhio e dunque delle varie strutture che compongono la tonaca retinica del bulbo oculare.

 

L’esame delle strutture interne dell’occhio mediante questo strumento è essenziale in alcune condizioni molto comuni (diabete, ipertensione) in cui la presenza di alterazioni dei vasi retinici (dilatazioni, tortuosità, emorragie), della macula e della papilla ottica possono dare indicazioni importanti sullo stato della malattia. L’esame viene detto appunto oftalmoscopìa o fundoscopìa e viene di solito eseguito in ambiente oscuro, previa dilatazione della pupilla con un midriatico. È anche di fondamentale importanza nell’osservazione degli occhi dei neonati e dei bambini entro i 3 anni di età. In alcuni casi di malattie quali retinoblastoma congenito, cataratta congenita o glaucoma congenito – o quando queste malattie si presentano in un secondo momento rispetto alla nascita – tramite l’osservazione del fondo dell’occhio e della camera oculare è possibile stabilire se sia o no il caso di procedere con esami più specifici ed approfonditi allo scopo di iniziare il prima possibile una cura.

 

L’invenzione dell’oftalmoscopio si fa risalire a Charles Babbage nel 1847, ma lo strumento non fu utilizzato fino a quando Hermann von Helmholtz nel 1851 ne ideò, indipendentemente dal primo ricercatore, un tipo analogo che fu presentato alcuni anni più tardi a Bruxelles in un convegno di oculisti che ne riconobbero la grande utilità e ne diffusero l’uso.

 

Si trattava del cosiddetto oftalmoscopio indiretto, che prevede l’interposizione di una lente convessa tra osservatore e paziente. L’immagine che si ottiene è reale, rovesciata e ingrandita circa 3 volte.

 

Nel 1915, Willam Noah Allyn e Frederick Welch inventarono invece il primo oftalmoscopio diretto autoilluminato, precursore dell’apparecchio oggi utilizzato da tutti gli oculisti del mondo. Con l’oftalmoscopio diretto, l’immagine è virtuale, diritta e ingrandita circa 15 volte.

 

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Come Usare un Oftalmoscopio

L’oftalmoscopio è uno strumento usato dal medico per esaminare l’interno dell’occhio. L’osservazione delle strutture interne dell’occhio, come la papilla ottica, i vasi sanguigni retinici, la retina, la coroide e la macula permette di diagnosticarne le patologie. La luce proiettata dallo strumento si riflette sulla retina e torna all’oftalmoscopio formando un’immagine ingrandita che il medico può osservare. Si tratta di uno strumento semplice che può essere utilizzato alla perfezione, se studiato a fondo. Questo articolo ti aiuterà a usarne uno.

 

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– Chiedi al paziente di fissare un punto della stanza vicino al soffitto oltre le tue spalle. Fornire un punto specifico da fissare rilassa il paziente e previene rapidi movimenti degli occhi che potrebbero ostacolare l’osservazione.

– Metti la tua mano destra sulla sua fronte, allargando bene le dita.

– Il pollice deve essere delicatamente appoggiato sull’occhio del paziente per sollevargli la palpebra superiore.

– Tieni l’oftalmoscopio con la mano sinistra sopra il tuo occhio sinistro e resta a un braccio di distanza dalla persona.

– Punta la luce nell’occhio da esaminare (il sinistro in questo caso) per controllare la pupilla ed esaminare il riflesso rosso.

– Usa tale riflesso come guida e lentamente muovi lo strumento (e la tua testa) avvicinandoti all’occhio del paziente.

– Fermati quando la tua fronte entra in contatto con il tuo pollice destro.

– Osserva la papilla ottica. Gira la rotella delle lenti per mettere questa struttura a fuoco secondo le tue necessità.

– Controlla la macula chiedendo al paziente di fissare brevemente la luce dello strumento.

– Ripeti il processo con l’altro occhio.

 

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– Quando analizzi l’occhio sinistro del paziente, usa il tuo occhio sinistro e viceversa.

– Non preoccuparti di doverti avvicinare troppo al paziente per controllargli gli occhi, in quanto è assolutamente necessario per esaminare ogni dettaglio.

– Se noti qualcosa di anomalo nell’occhio, cerca altri segni per definire una diagnosi.

– Tieni entrambi gli occhi aperti quando guardi attraverso l’oftalmoscopio, così non li affatichi.

 

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ABERROMETRIA

 

L’aberrometria è un esame diagnostico che consente di verificare eventuali alterazioni delle strutture oculari, in particolare dei mezzi diottrici (cornea, cristallino, umor acqueo, corpo vitreo). L’aberrometria fornisce una mappa che permette di individuare eventuali aberrazioni oculari, vale a dire alterazioni delle strutture dell’occhio che determinano deviazioni e distorsioni dei raggi luminosi.

 

Concetto di aberrazione oculare

 

L’aberrazione oculare riflette una imperfezioni nel percorso ottico dei fotoni (particelle o “pacchetti” di energia luminosa) che giungendo dall’esterno si portano verso l’occhio. Questa imperfezione provoca una distorsione e una alterazione della messa a fuoco delle immagini sulla retina: il paziente percepisce e giunge al medico lamentandosi di una cattiva qualità della visione. Le aberrazioni sono correlate ad ogni deformazione, anormalità od alterazione della trasparenza della superficie anteriore o posteriore di strutture quali la cornea, il cristallino, l’umor acqueo, il corpo vitreo o la retina stessa. Gli stessi difetti refrattivi (ipermetropia, astigmatismo e miopia) possono essere causa di aberrazioni oculari.

 

Strumentazione

 

Le aberrazioni ottiche vengono studiate con l’utilizzo di un dispositivo denominato “aberrometro”. Molto spesso un aberrometro consiste semplicemente in un topografo corneale collegato ad un computer con un software dedicato. In alternativa possono essere utilizzati aberrometri progettati in modo di valutare le aberrazioni oculari totali e non semplicemente quelle corneali. Questi ultimi strumenti sono decisamente più complessi e costosi ma in grado di fornire al medico ulteriori ed utili informazioni. Distinguiamo:

 

Aberrometri tipo “Tscherning”: utilizzano una griglia di spot laser che vengono inviati verso l’occhio e riflessi dalla retina.

Aberrometri tipo “Tracey”: utilizzano di diversi spot laser proiettati sulla retina con differenti angoli di incidenza.

Aberrometri tipo “Hartmann–Shack”: basati sull’impiego di un’unica sorgente laser estremamente sottile.

 

Principio di funzionamento

 

Il principio su cui si basa l’aberrometro è semplice: una sottile sorgente luminosa laser viene proiettata attraverso i diottri oculari e viene messa a fuoco su un punto della retina. L’onda riflessa da questo punto retinico torna ad attraversare in senso retrogrado le diverse strutture diottriche e viene quindi studiata da uno specifico sensore posto di fronte agli occhi. Questa onda riflessa emerge variamente distorta e deformata a seconda delle aberrazioni ottiche presenti nell’occhio del paziente. Il medico studia il grado di dispersione (ottica) di quest’onda al fine di formulare una diagnosi. Sfortunatamente l’aberrometro non permette di definire la struttura anatomica oculare d’origine delle eventuali distorsioni senza il supporto di altri strumenti, ad esempio il topografo e la tomografia a coerenza ottica.

 

Fonti di aberrazioni negli occhi

 

La cornea e il cristallino sono i componenti principali di rifrazione negli occhi. Le aberrazioni di questi componenti contribuiscono in misura marcata alla qualità complessiva dell’immagine.

 

 

Aberrazioni ottiche nel cheratocono

 

La progressiva distorsione corneale associata al cheratocono porta ad anomalie della topografia della cornea e riduce la prestazione visiva. Nelle fasi iniziali e moderate della malattia, la maggior parte delle alterazioni si verificano sulla superficie anteriore della cornea. Nelle fasi più tardive ulteriori alterazioni si verificano a carico della cornea posteriore.

 

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 Pupillometria 

 

La pupillometria è un esame, non invasivo, che serve a determinare il diametro della pupilla in diverse condizioni luminose.

 

E’ un esame fondamentale per determinare l’ampiezza della zona ottica nella chirurgia refrattiva. Nella chirurgia Premium della cataratta è diventato un esame importantissimo, in quanto discriminante per l’impianto di cristallini artificiali multifocali.

 

L’esame consiste nel far osservare al paziente una mira a luminosità variabile, in funzione della condizione ambientale che si vuole simulare. Con la pupillometria si determina il diametro pupillare scotopico (buio), mesopico (luce crepuscolare o ambiente chiuso), fotopico (luce diurna), oltre alla dinamicità della pupilla, misurata variando la luminosità d’esame dalla luce diurna alla condizione scotopica.

 

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Pupillometria dinamica

 

Se un paziente vuole sottoporsi alla chirurgia refrattiva, uno degli esami preoperatori da eseguire è la pupillometria dinamica. Quest’esame misura il diametro della pupilla in diverse condizioni di luce così da evitare la comparsa di aloni dopo la chirurgia refrattiva.

 

 Che cos’è la pupillometria

 

La pupillometria è un esame per misurare i cambiamenti dinamici del diametro della pupilla in diverse condizioni di luminosità.

Viene effettuato normalmente in chirurgia refrattiva dove è fondamentale conoscere il diametro della pupilla in condizioni di normale o scarsa illuminazione.

 

Come si svolge

 

L’esame si esegue con l’ausilio del “pupillometro”, uno strumento dotato di un sistema di illuminazione a infrarossi. Viene spesso associato alla topografia corneale (o “mappa”), un metodo di lettura della curvatura corneale eseguito con un apparecchio chiamato “topografo corneale”.

 

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Ecografia oculare

 

Cos’é e a cosa serve

 

L’ecografia è una tecnica di imaging che consente la valutazione delle strutture oculari ed orbitarie, anche quando non possone essere visualizzate con altri mezzi.

Consente ad esempio di valutare le condizioni inerne del bulbo oculare, quando l’esplorazione diretta è impedita da opacità del cristallino (cataratta avanzata), da emorragie, ed altre lesioni.

Consente ad esempio di:

 

Valutare la presenza di distacco di retina o di coroide

Valutare la presenza e la localizazione di addensamenti e membrane vitreali

Valutare la presenza e la localizzazione di corpi estranei intra-oculari (anche non radiopachi, cioè invisibili con le radiografie)

Valutare la presenza, la localizzazione, e le caratteristiche interne di neoformazioni intra-oculari

Misurare le dimensioni complessive del bulbo oculare e delle sue singole parti.

Misurare gli spessori dei muscoli extra-oculari.

 

Rispetto ad altre tecniche, non è traumatica, né pericolosa per la salute, poiché non utilizza radiazioni ionizzanti.

È una tecnica tomografica poiché le immagini ricostruiscono delle sezioni (delle immagini simili a delle fettine) di tessuto.

È una tecnica “dinamica”, poiché è possibile eseguire valutazioni, oltre che su immagini fisse, anche in movimento, durante l’esecuzione dell’esame, chiedendo a chi viene esaminato di muovere lo sguardo, e spostando la sonda ecografica.

 

Come funziona

 

L’esame utilizza il principio fisico dell’eco cioè della riflessione delle onde acustiche, per costruire delle immagini (“grafia”).

Quando un’onda acustica viene proiettata contro una superficie di diversa densità, viene in parte riflessa, e torna alla sonda con un ritardo che dipende dalla distanza impiegata a raggiungere la superficie ed a ritornare.

Conoscendo il tempo impiegato a percorrere tale distanza, e la velocità di propagazione dell’onda, è possibile calcolare e rappresentare con precisione tali distanze.

 

Gli ultrasuoni

 

L’onda acustica non è percepibile dall’orecchio umano, perché la sua frequenza è maggiore del massimo che riesce a percepire l’orecchio umano, e per questo le onde vengono chiamate “ultrasuoni”.

Le onde vengono prodotte con delle sonde che contengono dei cristalli piezo-elettrici, cioè dei materiali che sottoposti a correnti elettriche, sono in grado di modificare la loro forma.

Gli stessi cristalli piezoelettrici sono in grado anche di svolgere l’operazione inversa, cioè di trasformare le deformazioni prodotte dagli eco ultrasonici, in correnti elettriche che poi vengono misurate dall’apparecchiatura.

Le sonde ecografiche funzionano pertanto sia come generatori, sia come rilevatori di segnale.

Le frequenze degli ultrasuoni utilizzati in ecografia oculare variano da 8 a 65 MHz.

La frequenza rappresenta il numero di volte in un secondo in cui l’onda sonora passa dalla massima alla minima ampiezza; una sonda da 8 MHz provoca un suono con 8 milioni di vibrazioni al secondo.

(L’orecchio umano riesce a percepire suoni con frequenze comprese tra 20 e 20000 Hz).

Maggiore è la frequenza, minore è la lunghezza d’onda, ossia la distanza lineare tra ogni onda acustica e la successiva. Pertanto maggiore è la frequenza dell’onda sonora, maggiore è la risoluzione, cioè la capcità i discriminare punti tra loro vicini nel tessuto esaminato.

Purtroppo, maggiore è la frequenza utilizzata, minore è la profondità nei tessuti a cui si può spingere l’esame.

I sonar utilizzati in campo nautico utilizzano onde sonore (a bassa frequenza, udibili) che permettono di misurare la profondità dei fondali anche a distanze elevate.

Nell’occhio si utilizzano onde ultrasoniche, che non si possono sentire, perchè consentono di ottenere immagini molto più dettagliate, e perchè la “profondità” dell’occhio è molto inferiore a quella del mare.

 

Le sonde utilizzate normalmente per le ecografie B-scan dell’intero bulbo oculare e parte dell’orbita hanno un frequenza di 8-10 MHz, una risoluzione assiale di circa 0,2 mm (e laterale di 0,5-0,6 mm) ed una capacità di penetrazione di 30-40 mm.

Le sonde utilizzate per le biometrie A-scan delle strutture intraoculari fino alla sclera hanno un frequenza di 10 MHz ed una risoluzione di circa 0,2mm.

Le sonde utilizzate per lo studio ad alta risoluzione del solo segmento anteriore hanno un frequenza di 35-50 MHz ed una risoluzione di 20-60 µ, simile a quella di un microscopio ottico a basso ingrandimento (per questo viene definita UBM -Ultra Bio Microscopia-), ma sono in grado di penetrare nell’occhio per soli 5-8 mm.

Le sonde utilizzate per la misura dello spessore corneale hanno un frequenza che arriva a 65 MHz ed una risoluzione microscopica di circa 1 µm, (con una precisione di ±5 µ) ma una profondità di esame ridotta a meno di 1 mm.

Recentemente sono stati messi a punto e commercializzati gli OCT (Tomografi ottici a luce coerente), degli apparecchi del tutto simili agli ecografi nei principi di funzionamento, ma che utilizzano un’onda luminosa con una frequenza ed una risoluzione estremamente elevata rispetto agli ecografi, e con la possibilità di raggiungere le strutture intra-oculari fino alla sclera.

 

A – scan

 

L’A-scan è il primo metodo messo a punto per eseguire le ecografie.

Viene ancora molto utilizzato in oculistica per eseguire le biometrie (misure nei viventi), e per valutare le caratteristiche interne di reflettività delle neoformazioni intra-oculari.

Rappresenta le informazioni che derivano su una singola linea di prpagazione degli ultrasuoni, e pertanto può essere considerata come un’ecografia monodimensionale.

Comprenderne il funzionamento è importante, per capire come si ottengono le immagini ecografiche.

In un’ecografia A-scan le informazioni ecografiche vengono normalmente rappresentate in un grafico cartesiano che rappresenta sull’asse delle ascisse i tempi impiegati dagli ultrasuoni a raggiungere e a tornre dalle varie strutture oculari riflettenti, mentre sull’asse delle ordinate viene rappresentata l’intensità dei segnali riflessi.

 

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Nell’immagine precedente si vedono, da sinistra verso destra, il picco della superficie anteriore del cristallino, della superficie posteriore del cristallino, e della superficie anteriore della retina.

 

In corrispondenza di tali picchi di segnale si vedono delle linee verticali continue che possono essere posizionate automaticamente, oppure manualmente dell’esaminatore, e servono ad indicare all’apparecchiatura la posizione della cornea, del cristallino e della retina.

Siccome le velocità di propagazione degli ultrasuoni nell’umore acqueo, nel cristallino, e nel vitreo sono note, e sono memorizzate nell’apparecchio, è possibile ottenere delle misure precise dei vari segmenti dell’occhio.

 

Poiché questo tipo di esame non da informazioni precise sulla “forma” dell’occhio, e sulla localizzazione precisa della linea presa in esame, ha un impiego limitato, preciso, e spesso riservato ad ecografisti esperti.

 

 

B – scan

 

L’ecografia B-scan è quella più comunemente utilizzta in oculistica, e fornisce delle immagini tomografiche (di sezioni dell’occhio) bidimensionali, ottenute affincando i tracciati A-scan ottenuti lungo una linea.

Le scansioni vengono ottenute impiegando una sonda B-scan, costruita inserendo una sonda A-scan che si muove al suo interno lungo una linea, come un piccolo pendolo.

 

In questo caso ogni tracciato A-scan che forma l’immagine, viene rappresentato da una linea di punti in cui la distanza di ogni punto dall’origine dipende dalla distanza percorsa dall’onda, mentre l’intensità del segnale riflesso viene rappresentata con la luminosità di ogni punto (che corrisponde all’altezza dei picchi dei tracciati A-scan).

Affiancando una serie di queste linee, ottenute con scansioni succesive, si ottiene un’immagine bidimensionale che rappresenta una sezione lineare dell’occhio.

 

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C – scan

 

Le immagini C-scan sono poco utilizzate in oculistica.

Sono delle immagini tridimenionali ottenute affiancando una serie di B-scan eseguite una in fianco all’altra.

Possono essere utilizzate per vlutare le strutture oculari per strati partendo dalla uperficie.

Sono molto utilizzate in oculistica nelgli esami OCT.

 

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 Angiografia a fluorescenza (FAG) e con verde indocianina (ICGA)

 

E’ un esame eseguito contestualmente alla fluorangiografia, qualora il danno vascolare retinico non risulti essere chiaramente evidente durante la stessa. Viene iniettato un secondo tipo di colorante, in questo caso l’ Indocianina, che avendo peso molecolare inferiore, in caso di alterazione, ha la capacità di diffondere direttamente attraverso la coroide, che è lo strato vascolare immediatamente al di sotto della retina.

 

L’angiografia è un esame diagnostico che permette di visualizzare e fotografare in modo molto dettagliato i vasi sanguigni del fondo oculare. Questa tecnica consente di diagnosticare patologie retiniche di origine vascolare, di pianificare e guidare con elevata precisione l’esecuzione dei trattamenti e di monitorarne gli effetti. L’esame è minimamente invasivo e prevede l’utilizzo di un mezzo di contrasto innocuo che viene iniettato in una vena del braccio. La presenza del colorante nel circolo sanguigno permette di visualizzare la componente vascolare della retina (quando il mezzo di contrasto utilizzato è la fluoresceina) o della coroide (quando il mezzo di contrasto è il verde indocianina). Il fondo oculare viene analizzato a pupille dilatate con uno strumento speciale denominato angiografo. L’intera procedura richiede meno di mezz’ora, è indolore e solitamente non presenta effetti collaterali.

 

 

 

L’angiografia 

 

L’angiografia è un esame diagnostico che permette di visualizzare in modo estremamente dettagliato i vasi sanguigni del fondo oculare; mediante questa tecnica si ottengono delle immagini digitalizzate della rete vascolare della retina o dello strato sottostante, la coroide, consentendo all’oculista di diagnosticare patologie di origine vascolare, stabilire la cura più idonea, guidare con estrema precisione eventuali interventi laser e monitorarne gli effetti.

L’angiografia si avvale dell’utilizzo di un mezzo di contrasto innocuo. Il mezzo di contrasto viene iniettato in una vena del braccio, entra nel circolo sanguigno e, dopo qualche secondo, raggiunge i vasi dell’occhio. L’esame viene effettuato mediante uno strumento molto sofisticato, l’angiografo, che illumina il fondo dell’occhio con una luce di lunghezza d’onda appropriata per far “risaltare” il colorante contenuto nei vasi; questo emette una luce che viene captata dal sistema ottico dell’angiografo che, grazie a un programma computerizzato, ricostruisce un’immagine digitalizzata precisa e dettagliata dei vasi sanguigni analizzati.

L’analisi del fondo oculare mediante angiografia deve essere effettuata con le pupille dilatate, quindi, prima di iniettare il colorante in vena, sulla superficie degli occhi del paziente che si sottopone all’esame vengono instillate alcune gocce di un collirio midiatrico. Per effettuare l’intera procedura sono necessari meno di 30 minuti.

 

 

L’angiografia a fluorescenza con fluoresceina (FAG) per esaminare la retina

L’angiografia a fluorescenza con fluoresceina (FAG) utilizza come mezzo di contrasto la fluoresceina, un colorante che permette di analizzare i vasi sanguigni della retina (ma non dello strato sottostante, la coroide). Durante l’esecuzione della FAG, l’angiografo emette una luce blu che fa illuminare la fluoresceina contenuta nei vasi sanguigni: la luce emessa a sua volta dalla fluoresceina viene rilevata dall’angiografo, che ricostruisce un’immagine digitalizzata precisa e dettagliata dello strato vascolare della retina.

L’angiografia con verde indocianina (ICGA) per esaminare la coroide

 

L’angiografia con verde indocianina (ICGA) utilizza come mezzo di contrasto il verde indocianina (ICG), un colorante che permette di analizzare i vasi sanguigni della coroide (lo strato vascolare presente sotto la retina). I vasi sanguigni della coroide non possono essere esaminati utilizzando la fluoresceina, perché la fluorescenza emessa da questo colorante all’interno dei vasi sanguigni della coroide viene schermata (nascosta, coperta) da uno strato di cellule pigmentate presenti nella retina stessa. Il verde indocianina (ICG) emette una luce a lunghezza d’onda differente da quella rilasciata dalla fluoresceina, si tratta di una luce infrarossa in grado di passare attraverso le cellule pigmentate della retina e che può essere quindi rilevata dall’angiografo per ricostruire l’immagine dello strato vascolare della coroide.

 

Effetti collaterali dell’angiografia

 

L’angiografia è un esame indolore e non presenta effetti collaterali importanti. Dopo l’esame si può avere ipersensibilità alla luce a causa della dilatazione delle pupille, per questo motivo è buona norma portare con sé degli occhiali da sole da indossare quando si esce dallo studio oculistico. Dopo l’angiografia, sempre a causa della dilatazione delle pupille, la visione risulta offuscata, si consiglia perciò al paziente di venire accompagnato da una persona che possa riportarlo a casa dopo l’esame.

 

 

La somministrazione endovenosa del colorante può avere dei lievi effetti collaterali, ad esempio:

 

visione oscurata o leggermente colorata per qualche minuto dopo l’esame,

colorazione giallastra della pelle per alcune ore,

– urine di colore arancio scuro o giallo fino a 24 ore dopo l’esame,

sensazione di bruciore in corrispondenza del punto del braccio dove è stata effettuata l’iniezione, causata dalla fuoriuscita di un po’ di colorante dalla vena.

Le reazioni allergiche alla fluoresceina sono molto rare, quando si presentano, esse possono manifestarsi come dermatite allergica, prurito o difficoltà respiratoria. Queste reazioni vengono solitamente trattate con un antistaminico o un cortisonico orale o iniettabile, a seconda dalla severità dei sintomi.

Il colorante ICG contiene iodio, pertanto esso non può essere somministrato a persone che sono allergiche a questo elemento. Prima di sottoporsi ad angiografia con ICG è assolutamente necessario che il paziente informi l’oculista circa la possibilità dell’esistenza di un’allergia allo iodio. Un’allergia a questo elemento può essere sospettata, ad esempio, se si è allergici ai frutti di mare – che contengono iodio – o ai mezzi di contrasto iodati per i raggi X.

Al fine di non correre alcun rischio con l’insorgenza di un’eventuale reazione allergica, evento molto raro ma assolutamente da non sottovalutare, è di fondamentale importanza che l’esame venga sempre effettuato in presenza di un anestetista esperto.

 

Patologie che possono essere diagnosticate e monitorate mediante angiografia

 

L’angiografia permette di diagnosticare e monitorare diverse patologie oculari di origine vascolare, tra queste possiamo annoverare:

 

– le maculopatie degenerative,

– la retinopatia diabetica,

– le occlusioni della vena retinica,

– l’edema maculare.

 

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Iniezioni intravitreali 

 

Sono l’ultima novità nella terapia delle maculopatie, si eseguono in sala operatoria in totale sterilità e, anche se della durata di qualche secondo, devono essere considerate come un vero e proprio intervento chirurgico.

 

Attualmente tra i farmaci più utilizzati da iniettare troviamo il Triamcinolone, il Lucentis, il Macugen e l’Avastin. A seconda del tipo di maculopatia verrà scelto il più appropriato per ogni paziente.

 

Nonostante gli ottimi risultati, va detto che non sempre è sufficiente un singolo trattamento per eradicare completamente il problema

 

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Trattamento delle patologie retiniche mediante iniezione intraoculare di farmaco

 

Da alcuni anni è entrata nella pratica clinica dell’oculista la terapia di patologie retiniche mediante iniezione del farmaco direttamente all’interno dell’occhio. Questo nuovo approccio terapeutico ha permesso di migliorare la prognosi di diverse patologie retiniche riducendo la percentuale di peggioramenti visivi.

 

Che cos’è l’iniezione intravitreale di farmaco?

 

I farmaci attualmente approvati ed utilizzati per uso intraoculare sono farmaci anti-VEGF (inibitori della formazione di nuovi vasi sanguigni) e cortisonici. I primi (anti VEGF) sono utilizzati nel trattamento della degenerazione maculare senile essudativa, nell’edema maculare diabetico e nell’edema maculare secondario a trombosi dei vasi retinici.

I secondi (cortisonici) sono approvati ed utilizzati per il trattamento dell’edema maculare secondario ad una trombosi dei vasi retinici e per patologie infiammatorie dell’occhio (ad esempio l’uveite).

 

Come funziona l’iniezione intravitreale di farmaco?

 

L’iniezione viene eseguita in ambiente controllato (sala operatoria) in condizioni di sterilità e in regime ambulatoriale. Il paziente quindi, una vola eseguita l’iniezione, può tornare a casa accompagnato dai familiari. L’iniezione è eseguita con anestesia topica, cioè mediante istillazione di colliri anestetici. La terapia post iniezione è a base di colliri. Il primo controllo è eseguito in ambulatorio il giorno successivo. A distanza di circa 2-3 settimane, e in base ai casi, sarà eseguito il controllo successivo.

 

Quali sono i vantaggi e gli svantaggi dell’ iniezione intravitreale di farmaco?

Il trattamento con farmaci intraoculari ha dimostrato una buona efficacia nel trattamento di diverse patologie retiniche come la degenerazione maculare senile essudativa, edema maculare secondario a retinopatia diabetica e a trombosi venosa. Gli effetti indesiderati riportati di tali trattamenti sono rari e tra questi ricordiamo: aumento della pressione intraoculare, mal di testa, vitreite (infiammazione dell’occhio), distacco di vitreo, emorragia retinica (sanguinamento della parte posteriore dell’occhio), disturbi visivi, dolore oculare, mosche volanti (macchie nel campo visivo), emorragia congiuntivale (sanguinamento nella porzione anteriore dell’occhio), irritazione oculare, sensazione di avere un corpo estraneo nell’occhio, aumento della lacrimazione, blefarite (infiammazione delle palpebre), secchezza oculare, iperemia oculare (arrossamento), prurito oculare, artralgia (dolore articolare) e naso faringite (infiammazione del naso e della gola) etc. Raramente possono osservarsi piu’ gravi complicanze quali: endoftalmite (infezione del globo oculare), infiammazione oculare grave, lesione alla retina e cataratta. La complicanza sistemica piu’ temebile e’ la tromboembolia.

 

L’iniezione intravitreale di farmaco è dolorosa?

 

Il tempo dell’iniezione è molto veloce, circa 1 minuto, e la sensazione avvertita dal paziente è minima e della durata di pochi secondi.

 

Quali pazieniti possono effettuare l’iniezione intravitreale di farmaco?

 

Non esistono controindicazioni assolute alle iniezioni intravitreali per patologie sistemiche.

Esistono diversi profili di rischio soprattutto per pazienti cardiopatici e vasculopatici o per allergie accertare ai farmaci contenuti all’interno di questi medicamenti.

 

Follow up

 

I controlli successivi alle iniezioni intravitreali sono cardine della terapia stessa. Devono essere effettuati nei tempi e nei modi suggeriti dall’oculista per garantire la giusta efficacia terapeutica.

 

Sono previste norme di preparazione al trattamento?

 

L’intervento è effettuato in posizione supina, in un ambiente chirurgico sterile (sala operatoria), con l’ausulio da parte dell’operatore del microscopio. L’atto chirurgico si articola in diverse fasi:

 

disinfezione della cute perioculare e del sacco congiuntivale

iniezione intravitreale a 3.5/4.0 mm dal limbus per via transcongiuntivale

controllo intraoperatorio del tono oculare ed eventuale paracentesi evacuativa dalla camera anteriore

 

 

Dopo l’esecuzione dell’intervento chirurgico verranno fornite dal medico le indicazioni a cui attenersi adatte al caso di ogni singolo paziente.

 

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 Retinografia 

 

 

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La retinografia è una fotografia ad alta definizione del fondo dell’occhio.

Grazie a tale tecnologia, abbiamo la possibilità di vedere ingrandita e rilasciare al paziente una immagine della retina.

Il paziente non necessita di dilatazione per effettuare questo esame, tale esame non è per nulla fastidioso e non necessita di una particolare preparazione.

 

OPTOS California: la vera rivoluzione nella retinografia

Storicamente, l’imaging della periferia retinica è sempre stato di difficile visualizzazione; solo i recenti sviluppi tecnologici hanno consentito una migliore acquisizione della periferia del fondo oculare. Dal 1995 sono state sviluppate delle tecniche di angiografia a grandangolo (con un’estensione di 160°) che si basavano sull’uso di lenti a contatto con la superficie oculare .

Queste tecnologie si scontravano con diversi limiti, che spaziavano dall’invasività della metodica alla scarsa risoluzione; includevano inoltre la difficoltà di illuminare il fondo oculare, le ridotte capacità di visualizzazione angiografica e il fatto di non poter acquisire l’autofluorescenza a gran campo (fino a 200°) del fondo oculare.
Sono state messe a punto in seconda battuta metodiche non invasive, che consentissero di catturare fotografie standard del fondo dell’occhio e non implicassero l’utilizzo di lenti a contatto. Pur avendo migliorato questo aspetto, le successive opzioni per l’imaging a gran campo non permettevano acquisizioni in tempo reale. È proprio questo il tipo di immagini su cui si basa lo studio retinico e coroideale per mezzo di coloranti, che sono rispettivamente la fluoresceina (FA) e il verde indocianina (ICG).
A partire dal 2005 il campo della retinografia ha fatto enormi passi avanti con un susseguirsi di innovazioni, fino a raggiungere la visualizzazione a 200° del fondo oculare grazie alla tecnologia Optos California.
L’imaging retinico ultra-widefield introdotto da Optos è di grandissimo aiuto per diagnosticare, analizzare, documentare e monitorare patologie oculari che possono esordire proprio nella periferia retinica. Una lesione localizzata in una zona di difficile esplorazione corre il grosso rischio di sfuggire all’indagine tramite metodiche tradizionali .
Il principale vantaggio della tecnologia Optos è la capacità di catturare la più ampia porzione possibile del fondo oculare in un’unica immagine, comprendendo in essa anche la periferia retinica superiore e inferiore. Questo strumento può individuare un’eventuale lesione iniziale sviluppatasi eccentricamente, permettendo la diagnosi e di conseguenza il trattamento più precoce possibile. Inoltre, il California ha la capacità di mostrare quanto effettivamente una patologia retinica si estenda fino alla più lontana periferia, garantendo un migliore inquadramento diagnostico del paziente.
Per le sue caratteristiche lo strumento California è assolutamente unico, e per questo nemmeno comparabile con altri devices analoghi.
L’Optos California è un oftalmoscopio laser a scansione che permette di catturare immagini dal polo centrale fino all’estrema periferia della retina grazie all’ultra-widefield; è molto intuitivo per il paziente e permette di acquisire velocemente immagini retiniche in modo semplice e non invasivo: non è necessaria né la depressione sclerale né il contatto con la cornea. Addirittura nell’utilizzo del California non si rende necessaria la midriasi farmacologica: uno dei vantaggi della tecnologia Optos è la capacità di operare attraverso un diametro pupillare minimo, corrispondente a una minusa di 2 mm. Non solo: questo strumento consente un imaging ad alta risoluzione nonostante eventuali opacità del cristallino, quali possono essere quelle date dalla presenza di vari tipi di cataratta .
Questo strumento consente un ampio utilizzo grazie alla nuova metodica di imaging a gran campo, includendo anche acquisizioni in angiografia al verde indocianina, con colore composito, immagini aneritre, in autofluorescenza (AF) e in angiografia con fluoresceina. Le varie immagini catturate in modalità differente (composite a colori e aneritre, AF, FA o immagini ICG) possono in un secondo momento essere confrontate tra loro grazie alla sovrapposizione delle immagini.
Le differenti modalità di acquisizione delle immagini sono possibili grazie alle diverse luci laser integrate nello strumento.
Nello specifico, l’autofluorescenza è stimolata da luce laser verde che illumina il fondo dell’occhio: si otterrà in questo modo un’immagine della fluorescenza naturale del fondo oculare, senza che venga iniettato alcun tipo di colorante. Per quanto riguarda le immagini in fluorangiografia, invece, lo strumento sfrutta il laser blu per indagare la vascolarizzazione retinica in presenza di fluoresceina, iniettata endovena: non appena questa scorre all’interno dei vasi retinici l’operatore cattura una serie di immagini, che risulteranno ad alta definizione e a gran campo. Nell’angiografia al verde indocianina le immagini vengono acquisite utilizzando la lunghezza d’onda infrarossa, ideale per mostrare i dettagli del sistema vascolare della coroide.
È chiaro quanto sia importante questo strumento per la valutazione e il follow-up del paziente che presenti lesioni in quelle sedi difficilmente accessibili se non con lampada a fessura, la metodica tradizionale per indagare il fondo oculare, limitata da un’ampia variabilità operatore dipendente.
Le immagini catturate ad alta definizione anche nella più lontana periferia sono molto dettagliate grazie all’ultra-widefield, che permette di indagare fino all’82% della retina per un’estensione complessiva di 200°. Il California è in grado di visualizzare la retina per il 50% in più rispetto ad altri devices di imaging convenzionali .

 

 

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Questo strumento è fondamentale per lo studio di patologie vascolari retiniche che presentino un’importante componente periferica: la retinopatia diabetica, le occlusioni venose o arteriose retiniche, le distrofie e maculopatie.
Altre patologie che possono estendersi oltre i confini indagati dalle metodiche tradizionali, e che beneficiano quindi del monitoraggio tramite l’Optos California, sono la retinopatia da anemia falciforme, lesioni coroideali che includono tumori, distacchi di retina, retinopatia del prematuro e uveiti .

 

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Con il California, Optos ha incorporato nuove tecnologie hardware e software consentendo un incremento quantitativo e qualitativo dell’imaging, del monitoraggio, dell’inquadramento diagnostico e, in definitiva, del trattamento nella sua totalità.

 

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 Cicloplegia  

 

Paralisi dell’accomodazione tramite farmaci cicloplegici.

Tale esame è utile nel determinare valori refrattivi oggettivi, non falsati dall’accomodazione, ottenuti con la paralisi farmacologica del muscolo ciliare.

 

La cicloplegia è la paralisi del muscolo ciliare presente nell’occhio, condizione che rende impossibile la messa a fuoco e procura uno stato di fotofobia rilevante.

 

La fotofobia può essere causata da vari fattori e va a procurare l’impossibilità di accomodare e diminuire l’afflusso di luce alla retina tramite la chiusura della pupilla.

 

 

Farmaci cicloplegici e usi diagnostici

 

Tra le più usate sostanze cicloplegiche vi sono:

 

– L‘atropina, che produce una cicloplegia molto forte malgrado vada somministrata tre volte al giorno per giorni e l’effetto duri per 15 giorni procurando grandi difficoltà nella vita quotidiana;

– L’omatropina, che rispetto all’atropina ha meno potenza ed effetti meno durevoli;

– Il tropicamide, che provoca midriasi e cicloplegia in 30 minuti e permette di effettuare un esame del fondo oculare più rapidamente, perché il sistema nervoso simpatico riacquista dopo 3-4 ore il controllo del muscolo ciliare.

– Il ciclopentolato;

– La scopolamina.

 

In oculistica, la cicloplegia è nota come quella condizione di paralisi della palpebra che sovviene, solitamente, in caso di utilizzo di determinati farmaci ai fini di facilitare la visita oculistica. La cicloplegia viene indotta in particolar modo nei pazienti dalla facile impressionabilità o nei bambini, in modo tale da poter procedere alla visita senza che l’agitazione del paziente influisca sulla riuscita.

 

Cos’è

 

La cicloplegia è la paralisi del muscolo ciliare dell’occhio, che si accompagna alla midriasi, allargamento della pupilla, dovuta alla mancanza di accomodazione da parte del cristallino, che non può più mettere a fuoco gli oggetti vicini. I risultati sono simili a quelli della presbiopia, dove il cristallino perde elasticità nella vista e non può mettere a fuoco gli oggetti vicini.

 

 

Come si esegue

 

Normalmente la cicloplegia si induce attraverso l’uso di alcuni farmaci, quali l’atropina, ciclopentolato e tropicamide. Il trattamento tramite induzione di cicloplegia viene utilizzato in quei casi in cui si induce una paralisi del muscolo ciliare, così da determinare la presenza di un effettivo errore di rifrazione nell’occhio, e nel trattamento delle uveiti. Inoltre, la cicloplegia si induce anche quando si analizza la retina, dove però il principale scopo del farmaco è quello di ottenere una midriasi completa.

Quando i farmaci cicloplegici vengono metabolizzati, l’occhio riacquista tutte le sue funzioni, ma a volte la midriasi può persistere per qualche giorno.

 

Risultato

 

L’induzione della cicloplegia attraverso l’utilizzo dei farmaci suddetti è fondamentale ai fini della visita nei soggetti di età inferiore ai 4 anni di età, nei pazienti che necessitano di essere sottoposti a chirurgia refrattiva, nei soggetti non collaborativi, siano essi affetti da problemi neurologici o siano essi semplicemente poco avvezzi alla visita oculistica, e in tutti coloro che presentano un situazione del visus insoddisfacente o che siano affetti da uno strabismo evidente che persiste anche nonostante eventuale correzione.

 

Altre informazioni

 

Tenere presente che nel trattamento con induzione della cicloplegia, il paziente può avvertire alcuni effetti collaterali, anche se molto raramente. Questi consistono nella comparsa di aberrazioni dovute all’eccessiva apertura pupillare, che alterano la misura della refrazione, inoltre si possono ottenere dei valori alterati, soprattutto nei casi di astigmatismo. Altra possibile conseguenza è che la cicloplegia risulti incompleta, e che quindi non sia sufficiente alla valutazione di errori di refrazione. Inoltre, molto raramente, il paziente può andare incontro a fenomeni di scarsa tolleranza al farmaco. Prestare attenzione nel caso in cui si comincino a lamentare secchezza delle fauci, segni di arrossamento in viso, sensazione di avere la febbre, difficoltà di equilibrio e nel caso in cui presenti generali segni di intossicazione.

 

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Cicloplegia

 

Paralisi dell’accomodazione del cristallino, che non può più mettere a fuoco gli oggetti vicini, che si accompagna alla midriasi, ovvero l’allargamento della pupilla, tramite farmaci cicloplegici.

La condizione del cristallino creata dalla cicloplegia è simile a quella della presbiopia, in cui vi è una perdita di elasticità e difficoltà nella messa a fuoco degli oggetti vicini.

 

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A cosa serve

 

La cicloplegia si utilizza per determinare valori refrattivi oggettivi, non falsati dall’accomodazione, ottenuti con la paralisi farmacologica del muscolo ciliare e dunque per facilitare la visita oculistica.

 

Durata dell’esame

 

La durata dell’esame e della visita dipende dal farmaco utilizzato. Da tener conto che i principali farmaci cicloplegici impiegati sono:

 

Tropicamide, ad azione rapida (circa 20 minuti) e di durata molto breve (circa 30 minuti).

Ciclopentolato, cicloplegico ad azione rapida (circa 20 minuti) e di durata breve (circa 1 ora).

Atropina, ad azione cicloplegica potente e dalla lunga durata (dalle 12 alle 24 ore).

 

 

Preparazione all’esame

 

Prima di instillare questi farmaci, il medico dovrà appurare che:

 

– la pressione intra-oculare sia nella norma;

– la camera anteriore sia normo-profonda e non bassa;

– la pupilla reagisca agli stimoli luminosi;

– il paziente non abbia alcun tipo di allergia ai farmaci cicloplegici e midriatici;

– il paziente non stia seguendo una terapia a base di pilocarpina.

 

 

Quando fare questo esame

 

La cicloplegia si effettua solitamente nei seguenti casi:

 

pazienti impressionabili o bambini, per garantire la riuscita della visita;

– pazienti poco collaborativi per problematiche particolari;

– pazienti con situazione del visus particolare e insoddisfacente;

– pazienti affetti da forte strabismo;

– pazienti da sottoporre a chirurgia refrattiva;

– pazienti che devono sottoporsi ad analisi della retina.

 

 

 Esami elettrofunzionali PEV 

 

E’ un esame elettro-funzionale non invasivo, che permette la registrazione degli impulsi elettrici generati dalle strutture nervose oculari dal sito di origine, la retina, fino all’area visiva del cervello, dopo opportuna stimolazione con flash o stimoli strutturali a scacchiera alternante. E’ utile nell’indagine diagnostica di malformazioni congenite, neuriti ottiche e malattie degenerative che possono interessare le vie ottiche.

 

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Gli esami elettrofunzionali valutano la funzionalità delle differenti strutture che compongono la via nervosa visiva (retina, nervo ottico, vie ottiche e corteccia cerebrale occipitale).

Fra i vari esami elettrofunzionali rivestono particolare importanza i Potenziali Evocati Visivi per lo studio delle vie ottiche (PEV), molto utili nell’indagine diagnostica di malformazioni congenite, neuriti ottiche e malattie degenerative che possono interessare le vie ottiche.

Si tratta di un esame elettro-funzionale non invasivo, che permette la registrazione degli impulsi elettrici generati dalle strutture nervose oculari dal sito di origine, la retina, fino all’area visiva del cervello, dopo opportuna stimolazione con flash o stimoli strutturali a scacchiera alternante.

 

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I Potenziali Evocati Visivi non sono altro che la risposta cerebrale agli stimoli visivi e sono dunque strettamente legati ad eventi neurosensoriali molto raffinati e complessi che, trasformando lo stimolo luminoso in impulso elettrico, lo traducono e lo trasportano fino alla corteccia cerebrale occipitale (dai fotorecettori retinici fino alla corteccia cerebrale).

 

 A cosa serve

 

Questi test diagnostici possono fornire informazioni sulla funzionalità del sistema visivo anche in quei casi in cui la presenza di una opacità dei mezzi diottrici (cataratta, leucoma corneale) non permette l’osservazione diretta della retina o del nervo ottico.

L’esame elettrofunzionale PEV è in grado di evidenziare in modo precoce le alterazioni funzionali a carico delle varie strutture delle vie ottiche e di diagnosticare e monitorare l’andamento di diverse patologie dell’apparato visivo.

 

Durata dell’esame

 

L’esame dura pochi minuti e al paziente viene chiesto solamente di guardare all’interno di uno strumento dentro il quale si accendono i flash o i pattern che stimolano le vie ottiche, dopo un periodo di stabilizzazione al buio.

 

 

Quando fare questo esame

 

Le applicazioni più comuni riguardano:

 

– malformazioni congenite,

– neurite ottica,

– papilla da stasi,

– ambliopia,

– traumi,

– malattie degenerative e vascolari che possono interessare le vie ottiche,

– compressioni neoplastiche,

– maculopatie congenite.

 

Ma anche al fine di monitorizzare:

 

– i pazienti sottoposti a terapie farmacologiche,

– il danno delle fibre nervose (glaucoma),

– la funzione retinica o del nervo ottico dopo traumi.

 

 

Preparazione all’esame

 

L’esame è ripetibile e non invasivo e viene eseguito su un occhio alla volta: si applicano 3 elettrodi, uno sulla fronte, uno dietro l’orecchio e uno sulla regione occipitale. Non richiede la midriasi (dilatazione).

 

 

– PEV (Potenziali evocati visivi)

 

La principale applicazione clinica dei P.E.V. è  costituita dall’identificazione delle malattie del nervo ottico e dalla localizzazione delle alterazioni delle vie ottiche, in pazienti che non collaborano, inoltre il loro utilizzo è indispensabile per seguire lo sviluppo delle vie ottiche nei prematuri e nei pazienti cerebropatici (ritardo mentale, idrocefalia).

 

Nella sclerosi multipla, le lesioni causano un rallentamento o, nei casi più gravi, un’interruzione vera e propria della conduzione degli stimoli in determinate vie nervose. Il test dei potenziali evocati è una tecnica quantitativa che misura il tempo che intercorre tra uno stimolo (che può essere visivo, sensitivo o uditivo) e il segnale registrato da particolari apparecchiature in grado di registrare l’attività elettrica del cervello.

 

Per la diagnosi della sclerosi multipla vengono in particolare utilizzati, nella stragrande maggioranza dei casi, i potenziali evocati visivi. Ciò perché sono molti i casi in cui la SM esordisce con una neurite a carico del nervo ottico e perché è stato visto che, anche in assenza di sintomi o segni clinici evidenti a carico della vista, la velocità di conduzione nervosa del nervo ottico nei malati di sclerosi multipla è, nella maggior parte dei pazienti (75-95%), ridotta rispetto alle persone sane. Il test viene eseguito quando c’è il sospetto di SM e quando la sola visita neurologica non è sufficiente a fugare ogni dubbio.

 

 

Come si esegue il test di potenziali evocati visivi

 

Durante questo test, si applicano sul cuoio capelluto in sede occipitale (sulla nuca) degli elettrodi, in corrispondenza della regione della corteccia visiva, ossia quella parte del cervello che raccoglie le informazioni visive in arrivo dalla retina. Il paziente osserva un monitor su cui dei quadrati cambiano alternativamente colore da bianco a nero su una scacchiera e deve segnalare quando ciò avvenga. In questo modo, il test dei potenziali evocati esamina l’integrità del nervo ottico, quindi la sua capacità di conduzione degli stimoli nervosi, e il parametro elettrofisiologico più importante è la latenza, ossia il tempo che intercorre tra lo stimolo visivo e il potenziale registrato. Se il nervo ottico ha subìto un danno da demielinizzazione, avrà probabilmente una velocità di conduzione ridotta, la quale verrà misurata dagli elettrodi.

 

Sebbene tale test sia utile nella diagnosi di SM, non è tuttavia specifico solo per tale malattia, e anche altre condizioni possono provocare risultati anomali. Le informazioni di questo test devono essere quindi integrate con quelle di altre analisi (ad esempio la vista neurologica e la risonanza magnetica nucleare).

 

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Registrazione dei potenziali evocati: la paziente guarda per alcuni minuti un monitor che mostra una scacchiera alternante. Mentre il tracciato registrato dall’occhio destro (con l’occhio sinistro coperto) mostra la prima deflessione (‘P100′, freccia) con una latenza normale, la stessa deflessione è ritardata quando il tracciato viene registrato dall’occhio sinistro. Questo indica un disturbo di conduzione del nervo ottico sinistro.

 

I potenziali evocati vengono registrati come l’elettroencefalogramma (EEG) con elettrodi di superficie posizionati sulla testa. Mentre l’EEG descrive l’attività elettrica cerebrale di base, i potenziali evocati consistono nella reazione elettrica a determinati stimoli sensitivi. Questi potenziali sono normalmente non riconoscibili in quanto hanno un voltaggio molto basso e sono mascherati dall’attività EEG. Con una particolare tecnica (ripetizione degli stimoli e sovrapposizione elettronica o ‘averaging’ dei singoli tracciati ottenuti) si riesce a filtrare il segnale dei potenziali evocati dal tracciato EEG.
I potenziali evocati più frequentemente utilizzati sono i potenziali evocati somato-sensoriali (stimolo elettrico del nervo mediano del braccio o del nervo tibiale della gamba), i potenziali evocati visivi (stimolo tramite un’immagine di scacchiera in movimento su un monitor) e i potenziali evocati uditivi (stimolo acustici per ‘click’ di basso volume applicati tramite una cuffia).
I potenziali evocati esaminano l’integrità delle vie di conduzione nervosa periferiche e centrali. Il parametro più importante è la latenza (tempo che intercorre) tra stimolo e potenziale registrato sopra il cervello. I potenziali somato-sensoriali sono utili per la documentazione di disturbi sensitivi altrimenti non oggettivabili e la loro localizzazione a livello periferico o centrale. I potenziali uditivi localizzano processi dei nervi acustici oppure del tronco cerebrale, mentre i potenziali visivi sono spesso impiegati per la diagnosi di infiammazioni acute o croniche del nervo ottico associate ad es. alla sclerosi multipla.

 

 

 

 ERG   (Elettroretinogramma)

 

 

Con l’E.R.G. si registra il potenziale d’azione della retina prodotto dalla sua stimolazione luminosa.

Vengono posti elettrodi a contatto sulle due cornee (previa instillazione di un anestetico locale) e sui lobi delle orecchie , viene inoltre posto un elettrodo sulla fronte. Nei neonati o nei pazienti molto piccoli l’esame deve essere eseguito in narcosi, in quanto non è possibile applicare gli elettrodi corneali senza un minimo di collaborazione del paziente.

Le misurazioni delle varie componenti dell’E.R.G. danno informazioni circa le funzioni dei coni e dei bastoncelli, in particolare l’esame è utilissimo per una diagnosi precoce delle degenerazioni tapeto-retiniche, dell’acromatopsia, delle emeralopie, delle intossicazioni retiniche medicamentose o tossiche, della siderosi e della calcosi oculare.

L’esempio più tipico delle degenerazioni tapeto-retiniche è la retinite pigmentosa; esistono però altre forme eredodegenerative ben caratterizzate quali il fundus flavimaculato, la distrofia dei coni, l‘amaurosi di Leber.

 

L’elettroretinografia (ERG) è una tecnica diagnostica impegnata in oculistica per misurare graficamente i potenziali di azione dei fotorecettori retinici quando vengono stimolati da un impulso luminoso.

 

Il tracciato su carta prodotto da questo esame è detto elettroretinogramma, consiste nella registrazione dei potenziali elettrici che si generano nella retina come risposta ad una stimolazione luminosa. L’esame viene svolto secondo questa procedura:

 

1) Vengono instillate delle gocce di anestetico e poi posti 5 elettrodi: uno sulla fronte, due a livello dei canti esterni e due nel fornice congiuntivale.

2) Prima dell’esame è necessario l’adattamento al buio rimanendo in una zona scura per più o meno 15 minuti.

3) Infine si viene posizionati dinanzi ad una cupola che emettera dei flash luminosi, il risultato è un tracciato che evidenzia la funzionalità retinica. Esistono diversi tipi di elettroretinografia c’è quello di flash (ovvero quello appena spiegata) e quella di pattern (invece della luce ci sono una serie di quadrati bianchi e neri da osservare).

 

 

L’ ERG rappresenta la risposta elettrica della retina indotta da uno stimolo luminoso, ed è rappresentato da una onda complessa che risulta dall’interazione dei potenziali elettrici generati dalle diverse componenti retiniche. L’organizzazione funzionale della retina prevede un sistema scotopico, in cui il segnale viene generato dai fotorecettori bastoncelli, deputato alla visone in condizioni di bassa luminosità ambientale, ed un sistema fotopico in cui il segnale è generato dai fotorecettori coni per la visione diurna e la percezione dei colori. La risposta del sistema dei fotorecettori coni e del sistema dei fotorecettori bastoncelli viene valutata separatamente modificando lo stato di adattamento della retina ed usando stimoli luminosi diversi.

 

 

A cosa serve

 

La registrazione dell’ERG è di fondamentale importanza per la diagnosi di numerose patologie retiniche, spesso su base ereditaria, soprattutto quando queste non hanno ancora determinato alterazioni visibili all’esame clinico. In particolare è utile per la diagnosi delle distrofie retiniche generalizzate, quali le distrofia dei coni e dei bastoncelli, la cecità notturna stazionaria congenita, la retinopatia pigmentosa, e per la diagnosi delle retinopatie di origine disimmune o associate a tumori. È di notevole aiuto quando è necessario distinguere tra patologie della retina e patologie del nervo ottico e nella valutazione obiettiva dei pazienti poco collaboranti.

La durata complessiva dell’esame è di circa 45 minuti.

 

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E.O.G. (elettrooculogramma)

esame che misura il potenziale di riposo che esiste costantemente tra la cornea e la retina, è l’esame elettrofunzionale che permette, anche in caso di negatività dell’E.R.G., una diagnosi precoce di tutte le degenerazioni tapeto-retiniche, infatti, in tale patologia l’E.O.G. è sempre alterato, anche in assenza di altri segni clinici ed anche quando l’E.R.G. è normale.

Per la complessità d’esecuzione e per la lunghezza dell’esame, in età pediatrica l’E.O.G. difficilmente può essere eseguito.

 

 

 Cos’è

 

L’EOG   è un esame che studia la funzione dell’epitelio pigmentato retinico  registrando le modificazioni del potenziale bioelettrico retinico in relazione ai movimenti oculari

 

A cosa serve

 

L’EOG è alterato in maniera proporzionale all’estensione e gravità delle lesioni nelle affezioni che interessano l’epitelio pigmentato retinico. È utile nella diagnosi in particolare della distrofia di Best

 

Come si esegue

 

Il potenziale viene registrato applicando degli  elettrodi cutanei e lo stimolo è costituito da  una mira di fissazione che si accende e si spegne alternativamente da un lato e dall’altro dal punto di fissazione allo scopo di indurre movimenti saccadici regolari. Il tempo richiesto per l’esecuzione dell’esame è di circa 45 minuti.

 

 

 Lavaggio delle vie lacrimali 

 

 

Il sondaggio e lavaggio delle vie lacrimali è una tecnica diagnostica e parzialmente terapeutica. Consente la valutazione di una ostruzione lungo le vie lacrimali.

Esame effettuato in presenza di epifora (eccessiva lacrimazione) o infezione del sacco lacrimale (dacriocistiti), si esegue iniettando soluzione fisiologica o antibiotico all’interno delle vie lacrimali con una siringa avente apposito ago smussato all’apice.

 

L’ostruzione delle vie lacrimali nell’adulto è un problema abbastanza comune, soprattutto nelle donne che risultano colpite all’incirca dieci volte di più dell’uomo per una particolare conformazione anatomica del condotto lacrimale stesso. La localizzazione più frequente risulta infatti nella parte terminale del dotto naso-lacrimale.

In alcuni casi pregressi interventi chirurgici sul naso o pregresse fratture del naso possono essere riconosciute come causa, ma nella maggior parte dei casi la causa che determina l’ostruzione non è nota.

 

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In altri casi si verificano delle vere e proprie infezioni acute (dacrioflemmoni) con gonfiore improvviso, dolore e fuoriuscita di muco-pus.

 

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Trattamento

La soluzione permanente all’ostruzione delle vie lacrimali nell’adulto richiede quasi sempre una soluzione chirurgica. L’intervento che più spesso si rende necessario è la dacriocistorinostomia (DCR) che se eseguita con le tecniche moderne da un chirurgo oculoplastico esperto ha oltre il 95% di successo a lungo termine.

L’intervento si esegue facendo un’incisione di 10 millimetri sul lato del naso, che tende a sparire completamente nella maggior parte dei pazienti. Uno studio ha dimostrato che la cicatrizzazione è ottima e non rappresenta mai un problema estetico.

Attraverso questa piccola incisione, il sacco lacrimale viene riaperto nel naso e viene inserito un tubicino di silicone che è mantenuto in sede per tre mesi, senza fastidi per il paziente.

L’intervento può essere eseguito in anestesia locale (con sedazione profonda) o generale, dura meno di 30 minuti ed il paziente è dimesso in giornata.

Un certo interesse viene espresso dagli oculisti per l’endoscopia lacrimale e tecniche laser, ma al momento queste operazioni hanno percentuali di successo nettamente inferiori.

Diagramma: Creazione di una anastomosi chirurgica (messa in comunicazione) tra sacco lacrimale e mucosa nasale al di sopra della parte del dotto naso-lacrimale ostruita. Viene formata una nuova via, più ampia di quella ostruita che permette di ristabilire una corretta circolazione lacrimale.

 

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Diagnosi

Nella maggior parte dei casi una breve visita oculistica dimostra con chiarezza il problema. Infatti è sufficiente un piccolo lavaggio delle vie lacrimali per dimostratre l’ostruzione completa; il lavaggio viene fatto in ambulatorio e non comporta nessun dolore, ed il suo ruolo è solo diagnostico e non terapeutico. In casi selezionati possono essere necessarie indagini particolari (dacriocistografia e/o TAC).

Il lavaggio delle vie lacrimali è l’esame clinico principale per stabilire la diagnosi di ostruzione del dotto naso-lacrimale.

 

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 TOMOGRAFIA CORNEALE  ( Pentacam )

 

Esame utile a ispezionare tutto il segmento anteriore e in particolare la cornea, angolo corneale e per verificare l’opacità del cristallino.

E’ anche utile per la diagnosi e monitoraggio del cheratocono.

 

 

Che cos’è la tomografia corneale

 

La tomografia corneale è un esame che analizza la forma e alcune caratteristiche ottiche della cornea, misurando curvatura, forma e dimensioni di tutte le strutture della parte anteriore dell’occhio (la parte visibile dell’occhio).

 

In particolare, serve a misurare curvatura ed elevazione della superficie anteriore e posteriore della corneaspessoredella cornea, profondità della camera anteriore (lo spazio compreso tra cornea e iride) e angolo irido-corneale (la struttura che drena i liquidi nell’occhio).

 

A che cosa serve la tomografia corneale

 

La tomografia corneale viene utilizzata per studiare le anomalie della cornea e del segmento anteriore.

 

Permette di diagnosticare precocemente forme di ectasia corneale e di cheratocono sospetto o scarsamente evoluto. Il confronto dei dati raccolti in più esami successivi consente di studiare l’evoluzione delle patologie.

 

Come si svolge la tomografia corneale

 

Durante la tomografia corneale il paziente, seduto su uno sgabello con fronte e mento appoggiati ad apposite strutture, deve fissare per pochi secondi una sorgente luminosa. Nel frattempo una telecamera esegue una serie di scansioni luminose della cornea e un computer elabora le informazioni ricevute in base al tipo di patologia in esame o di diagnostica necessaria a ogni paziente.

 

La tomografia corneale è un esame non invasivo e privo di rischi. È adatta a pazienti di qualsiasi età, anche ai bambini, purché siano in grado di collaborare. È indicata in tutti i pazienti affetti da patologie corneali e prima di alcuni interventi.

 

Norme di preparazione della tomografia corneale

 

Prima di una tomografia corneale è necessario astenersi dall’uso delle lenti a contatto per evitare impronte e modifiche della curvatura corneale che potrebbero falsare i risultati.

 

Il film lacrimale deve essere sufficiente a garantire misurazioni attendibili non influenzate da irregolarità della superficie. Se fosse necessario, si possono utilizzare lacrime artificiali prima di sottoporsi all’esame.

 

Controindicazioni della tomografia corneale

 

La tomografia corneale non ha controindicazioni.

 

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 Test corneali 

 

 

– Pachimetria

– Conta endoteliale

 

Esame che valuta sia quantitativamente che qualitativamente le cellule dell’endotelio corneale (strato di cellule non rigenerabili della cornea). Esame utile nelle malattie della cornea e anche in previsione di intervento di cataratta, cheratocono e PRK.

 

Mappa corneale / Topografia corneale

 

Esame diagnostico che permette di studiare la forma della cornea e di alcune sue caratteristiche ottiche (curvatura).Utile nella diagnosi del cheratocono e nel pre/post- chirurgia refrattiva.

 

Esami per operazioni di refrattiva alla cornea (PRK)

 

 

PACHIMETRIA

 

 

La pachimetria è un esame diagnostico. Consiste nella misurazione dello spessore della cornea, la superficie trasparente dell’occhio posta davanti all’iride.

 

 

Utilizzi

 

Serve a chi intende sottoporsi a un intervento di chirurgia refrattiva. Infatti, prima di modellare la cornea col laser, modificandone la forma con l’intento di eliminare vizi refrattivi (come la miopia, l’ipermetropia e l’astigmatismo), può essere opportuno sottoporsi a quest’esame: la superficie oculare deve essere sufficientemente spessa per poter intervenire.

 

Si rivela anche utile nel caso in cui sia stata rilevata un‘ipertensione oculare o sia stato diagnosticato il glaucoma. Lo spessore “normale” della cornea al centro è di poco superiore a mezzo millimetro (520-540 µ). In caso di ipertensione oculare o glaucoma i pazienti con cornea sottile hanno un maggior rischio di sviluppo e progressione della malattia, mentre quelli con una cornea spessa sarebbero più protetti. L’esame è indolore e richiede solo una piccola collaborazione da parte del paziente.

 

 

TONOMETRO A SOFFIO

 

 

120-52 K

 

 

Misura contemporaneamente lo spessore della cornea e la pressione dell’occhio.

 

ENDOTELIO CORNEALE

 

Possiamo contare il numero di cellule che tappezzano la parte interna della cornea .

E’ molto importante saperlo perchè quando si effettua un intervento di cataratta,si entra all’interno dell’occhio e quindi si possono creare delle infiammazioni che possono danneggiare questo endotelio corneale.

 

121-52 K

 

 

 

ESAME BIOMETRICO

 

La biometria è uno dei punti chiave dell’intervento di CATARATTA perchè misura l’occhio in tutte le sue dimensioni e calcola il valore del CRISTALLINO ARTIFICIALE che verrà poi utilizzato al posto del cristallino naturale.

E’ quindi l’esame che  darà la corretta dimensione e grado della lente che consentirà al paziente di vedere al meglio correggendo eventualmente anche miopia,ipermetropia o anche astigmatismo .

 

122-50 K

 

123-42 K

 

 

 

OCT

 

Ora dobbiamo esplorare la RETINA  e la parte centrale della retina che è la MACULA.

Lo strumento serve ad effettuare delle sezioni diagnostiche della forma,dello spessore e della dimensione delle CELLULE dei fotorecettori per vedere se la MACULA è sana,se soffre di degenerazione maculare,se soffre di alterazioni al NERVO OTTICO,dovute a GLAUCOMA o a fatti VASCOLARI.

Possiamo dire che se la cornea ed il cristallino sono l’obiettivo della macchina fotografica,la RETINA è la pellicola stessa ,quindi se non abbiamo una buona pellicola,potremmo avere tutti i migliori abiettivi del mondo ma non vedremmo niente o quasi.

 

124-46 K

 

125-40 K

 

 

 

 Visita ortottica

 

a) Motilità

 

E’ un insieme di tecniche eseguite dall’ortottista, mirate alla riabilitazione visiva dei disturbi motori e sensoriali della visione.

Gi esame ortottici sono volti ad identificare anomalie della visione binoculare come strabismo, ambliopia e paralisi oculari. Sono rivolti sia a pazienti in età pediatrica, sia a pazienti in età adulta con diplopia. La visita ortottica comprende:

 

– Diagnosi dei disturbi oculomotori mediante test per lo studio della motilità oculare

– Misurazione di eventuale angolo di strabismo (tropie o forie) per mezzo di stecche prismatiche

– Misurazione della stereopsi (con titmus test)

– Misurazione della convergenza.

– Valutazione della visione binoculare, diplopia o soppressione

 

b) Riabilitazione visiva con “Retimax Vision Trainer”

 

Sistema computerizzato che ha lo scopo, mediante l’uso dell’elettrofisiologia (PEV), di incrementare la funzione visiva e le abilità ad essa associate in pazienti affetti da patologie oculari di varia origine e natura.

Solitamente la riabilitazione visiva consiste in un training costituito da un ciclo di 10 sedute della durata di 10 min l’una (circa 5 settimane)

 

126-41 K

 

 

 

AUTOREFRATTOMETRO

 

L’autorefrattometria è un sistema diagnostico computerizzato usato per determinare l’errore refrattivo di un occhio in maniera oggettiva. Lo strumento che consente tale indagine è l’autorefrattometro.
Consente quindi allo specialista di avere un’idea abbastanza precisa del difetto refrattivo (miopia, ipermetropia, astigmatismo) del paziente. La verifica definitiva si ottiene però solo al tabellone luminoso (ottotipo), in quanto l’autorefrattometro può dare con facilità errori, specialmente in soggetti giovani, che hanno un sistema accomodativo molto sviluppato.

 

127-29 K

 

128-44 K

 

129-33 K

 

130-44 K

 

Si scattano 3 immagini della pupilla destra e della pupilla sinistra

 

131-45 K

 

132-45 K

 

133-39 K

 

Valori dei due occhi rilevati

 

Il dispositivo acquisisce in automatico i valori refrattivi (miopia, astigmatismo e ipermetropia) e cheratometrici (centrali e periferici) dell’occhio. L’apparecchio è inoltre in grado di rilevare automaticamente alcune condizioni anomale dell’occhio come per esempio la cataratta. I dati rilevati vengono trasmessi tramite la rete nella cartella informatica del paziente.

 

134-33 K

 

135-47 K

 

136-41 K

 

In base al test si può vedere subito quante diottrie mancano e quindi scegliere subito l’occhiale che serve.

 

137-65 K

 

 

 

 

ESAME DEL CAMPO VISIVO

 

 

Che cos’é l’esame del campo visivo?

 

L’esame del campo visivo consiste nella misurazione della visione dello spazio che circonda l’occhio. Si utilizzano strumenti computerizzati, che presentano stimoli luminosi standardizzati, ed elaborano i risultati:

 

 

Perimetro Humphrey con software GPA-2, fra i più avanzati per la diagnosi della progressione del danno. Costituisce l’esame di riferimento nel glaucoma. L’analisi di più esami nel tempo è fondamentale per identificare l’insorgenza e la velocità della progressione della malattia. Disponendo di un numero sufficiente di esami (almeno 5 esami del campo visivo in 3 anni) è possibile proiettare nel futuro il rischio di cecità. L’indice perimetrico più utilizzato è il Difetto Medio (MD). Ancora più utile è l’Indice VFI del programma GPA-2, espresso in percentuale. L’evoluzione del VFI è di grande aiuto per distinguere i soggetti a rischio di cecità, nei quali la terapia va tempestivamente adeguata, da quelli che hanno un deterioramento fisiologico del campo visivo.

 

 

Perimetro a Duplicazione di Frequenza (FDT): prima che sia riconoscibile il danno nella perimetria standard si devono perdere almeno il 30% delle fibre del nervo ottico. L’FDT, molto sensibile, può identificare il danno funzionale prima del campo visivo standard.

 

 

A cosa serve l’esame del campo visivo?

 

L’esame del campo visivo é essenziale per la valutazione del glaucoma, ma può essere molto utile nello studio di alcune patologie della retina, del nervo ottico e del sistema nervoso centrale.

 

 

Come si esegue l’esame?

 

Si appoggia il mento e la fronte allo strumento, l’occhio non esaminato viene occluso. Si fissa una mira centrale e si preme un pulsante ogni volta che si vede uno stimolo luminoso, anche se di tenue intensità, nello spazio davanti a sé. E’ importante non cercare gli stimoli luminosi spostando lo sguardo. L’attendibilità dell’esame è ridotta se si preme il pulsante senza che ci sia lo stimolo, si danno risposte differenti nella stessa area, o si perde spesso la fissazione.

 

 

Frequenza dell’esame del campo visivo

 

Secondo le Linee Guida della Società Europea per il Glaucoma (EGS), sono necessari almeno due esami per identificare lo stato di partenza del campo visivo, ed altri 3 esami ogni 2 anni; per identificare la progressione del danno è necessaria la conferma in uno o due campi visivi successivi . In generale, l’esame deve essere ripetuto da 1 a 3 volte all’anno, con frequenza maggiore in caso di maggior rischio di progressione del danno e di minore ripetibilità dei risultati.

 

 

 

PERIMETRIA – Esame del campo visivo computerizzato

 

La perimetria studia l’ estensione del campo visivo, cioe’ la regione di spazio visibile da un occhio immobile in posizione primaria. Ad oggi il gold- standard per la valutazione del campo visivo e’ la perimetria computerizzata. Esistono diverse strumentazioni in grado di analizzare il campo visivo e numerosi software di esame e di gestione dei dati ottenuti. La durata di ciascun test varia a seconda del tipo di macchina e di software utilizzato e richiede un buona compliance da parte del paziente che si sottopone al test. Il test non e’ invasivo.

Il perimetro Humphrey con l’ aggiunta del modulo software avanzato GPA 2 permette di evidenziare piu’ accuratamente nel tempo le variazione campimetriche che risultano maggiori rispetto alla variabilita’ clinica prevista .

 

138-50 K

 

139-57 k

 

 

Il campo visivo è un’esame psicofisico utile a valutare la capacità delle cellule retiniche (fotorecettori) a rispondere ad un determinato stimolo luminoso variabile per intensità e grandezza e proiettato in numerosi punti all’interno di una cupola, detta di Goldmann.

Al paziente viene richiesto, durante il test, di fissare costantemente con l’occhio esaminato una mira posta al centro della cupola e di indicare la percezione degli stimoli luminosi mediante un campanello appositamente fornito dall’operatore prima dell’inizio dell’esame.

 

L’esame ha una durata di circa 5 minuti ad occhio testato considerando i due programmi più utilizzati nella pratica clinica: 24-II e 30-II mediante algoritmo di soglia SITA Standard.

Al termine di ciascun esame il software integrato è in grado di restituire al clinico dati di normale o alterata sensibilità retinica corrispondenti a diversi settori anatomici, interpolando ciascuna risposta fornita dal paziente con un database di normalità su campione di popolazione e mostrando così dati di soglia relativa.

Né esistono di varia natura ma di sicuro il Perimetro Humphrey con software GPA-2 è fra i più avanzati e standardizzati per la diagnosi della progressione del danno.

 

Costituisce l’esame di riferimento nel glaucoma.

L’analisi di più esami nel tempo è fondamentale per identificare l’insorgenza e la velocità della progressione della malattia.

L’indice perimetrico più utilizzato è il Difetto Medio (MD). Ancora più utile è l’Indice VFI del programma GPA-2, espresso in percentuale. L’evoluzione del VFI è di grande aiuto per distinguere i soggetti a rischio di cecità, nei quali la terapia va tempestivamente adeguata, da quelli che hanno un deterioramento fisiologico del campo visivo.

 

Il campo visivo, inoltre, trova grande indicazione in tutte quelle patologie neurologiche (adenomi ipofisari, alterazioni del chiasma ottico, ictus, etc.) a coinvolgimento delle vie visive.

Dal 2011 viene inoltre richiesto tra gli esami per il rilascio e rinnovo della patente di guida, soprattutto in quei soggetti con ridotta acuità visiva in un occhio inferiore ai 2 decimi, detti monocoli. Il test richiesto è l’Esterman binoculare.

 

 

140-40 k

 

È un sistema computerizzato basato su tablet che consente la misura, la raccolta e la registrazione di una  valutazione dettagliata e completa delle prestazioni visive dei pazienti .

Include tests importanti e significativi oltre alla mera misura dell’acutezza visiva da vicino.

È molto più quindi che una semplice misurazione della capacità visiva poiché valuta la qualità della visione, specie da vicino, nei suoi diversi aspetti (acutezza visiva, contrasto, velocità di lettura, profondità di fuoco, curva di defocus, capacità di apprendimento.)

Consente anche di effettuare simulazioni visive per riprodurre in ambulatorio quelle che sono le reali capacità visive dei pazienti nella vita di tutti i giorni. Consente simulazioni visive anche dei disturbi più comunemente accusati dai pazienti (aloni, abbagliamento, sdoppiamento).

 

 

141-40 k

 

A cosa serve?

 

Il poltest o test polarizzato binoculare è utile per rilevare la presenza di una piccola aerea di inibizione (soppressione) nel campo visivo binoculare, nei bambini in età prescolare.

 

 

Come si esegue?

 

Consiste in una scatola che presenta tre mire luminose bianche e due filtri polarizzati. Il soggetto è posto a tre metri di distanza dal test ed è invitato a guardare le tre mire luminose della scatola, mentre l’operatore antepone avanti agli occhi i due filtri polarizzati. A seconda dell’asse di posizionamento del vetro polarizzato consente di evidenziare zone di minor capacità visiva anche in bambini molto piccoli. È pertanto un utile test di screening.

 

 

142-44 k

 

 

Gli occhi sono ruotati in alto, basso,destra, sinistra, e nelle varie posizioni di sguardo grazie a 4 muscoli retti e 2 obliqui per ogni occhio. La loro azione combinata deve essere armonica tra i due occhi e nelle varie posizioni. I muscoli agiscono insomma come le redini di un cavallo, tirano e rilasciano consentendoci di fissare ciò che vogliamo nello spazio che ci circonda.

 

A cosa serve?

 

Permette di evidenziare la normale funzionalità dei muscoli oppure l’iperfunzione o l’ipofunzione di un muscolo.

 

 

Quando si usa?

 

Nell’ambito della visita ortottica lo studio dei movimenti oculari è da eseguire sempre perché ci dà  indicazioni importanti sulla funzionalità dei muscoli extraoculari e quindi ci permette di evidenziare uno strabismo, se presente.

 

Come si esegue?

 

Si esegue normalmente ad una distanza di circa 50cm; il paziente tenendo la testa dritta e ferma fissa una mira luminosa che viene spostata dall’operatore nelle  nove posizioni di sguardo( verso destra, sinistra, alto, basso, alto destra e sinistra, basso destra e sinistra).

 

143-64 k

 

 

A cosa serve?

 

È un esame che consente di valutare la presenza di un angolo di strabismo.

Anteponendo uno schermo davanti agli occhi è possibile determinare, osservando i movimenti che questi compiono,spostando lo schermo da un occhio all’altro o rimuovendolo, se esiste uno strabismo manifesto o latente.

Utilizzando dei comuni prismi è inoltre possibile misurare esattamente il grado di deviazione orizzontale e verticale ed in qualsiasi distanza e direzione di sguardo.

La prova dello schermo è un test obiettivo e accurato.

 

 

Quando si usa?

 

Questo test è da eseguire sempre nell’ambito di una visita ortottica per escludere o valutare la presenza di una deviazione e misurarla quando essa sia presente.

 

 

Come si esegue?

 

Viene chiesto al paziente di osservare una mira per lontano e poi per vicino.

Il test si esegue coprendo un occhio e guardando i movimenti eseguiti dall’occhio non schermato; si rimuove poi lo schermo e si rischerma l’occhio controlaterale, sempre osservando con attenzione i movimenti compiuti dal’occhio non sotto schermo.

Il cover test va eseguito per lontano e per vicino, con e senza correzione e nelle posizioni diagnostiche di sguardo.

Non può essere effettuato nei pazienti non collaboranti, negli occhi fortemente ipovedenti o non vedenti, è inattendibile negli occhi con fissazione eccentrica.

 

 

LUCI DI WORTH

 

Consiste in una scatola nera dove sono disposti a croce quattro cerchi che si illuminano, in alto rosso, in basso bianco, e ai lati due cerchi di colore verde. Questo test si esegue con un occhiale rosso/verde, l’esame viene fatto per distanza o da vicino.

 

Il numero di cerchi illuminati che il paziente percepisce come pure il loro colore consentono di eseguire una diagnosi di visione binoculare ( entrambi gli occhi vedono insieme); monoculare (uno dei due occhi non viene usato dal cervello); oppure di diplopia (visione doppia) causata dal fatto che il cervello non integra bene le immagini fornite dai due occhi.

 

 

 

STEREOPSI

 

 

Cosa è?

 

Gli occhi sono due ma le due immagini che noi percepiamo sono unite dal cervello in una sola. Esse sono però un poco dissimili e ciò genera la stereopsi, cioè la capacità di percepire la profondità delle immagini. Essa è la più alta evoluzione della visione binoculare. Anche monocularmente esiste la possibilità di apprezzare, in modo grossolano, la profondità, ma solo per esperienza. Solo la presenza di visione binoculare singola e di una buona acutezza visiva, consentono di ottenere il massimo della stereopsi.

 

Avere un’ottima stereopsi è fondamentale in molte attività quotidiane come la guida, le attività domestiche e lavorative.

 

 

Quando si usa?

 

È un test per lo screening di difetti della visione stereoscopica molto utilizzato nei bambini. Si utilizza anche negli adulti per valutare lo stato di visione binoculare.

 

Questo test va sempre eseguito.

 

 

Come si esegue?

 

Per valutare lo stato della visione binoculare, nell’ambito dell’esame ortottico, ci possiamo avvalere di vari tests quali:

 

Lo Stereotest di lang è il più utilizzato, consiste in una cartolina rigida, presentata a 40cm di distanza, dove il soggetto riesce a percepire la presenza di figure che gli appaiono in rilievo su piani differenti. Si effettua senza dover utilizzare lenti.

 

Titmus test fornisce una stereopsi grossolana. Consiste in un’immagine polarizzata, una mosca, presentata a 40 cm di distanza, si chiede al soggetto di afferrare la punta delle ali della mosca che si sollevano rispetto al corpo. Si utilizza un occhiale con lenti polarizzate.

 

 

144-35 K

 

 

A cosa serve?

 

La microperimetria consente di valutare la capacità del paziente di vedere stimoli luminosi di diversa intensità in varie posizioni della regione retinica esaminata. Lo studio microperimetrico fornisce delle informazioni importanti per valutare in maniera più precisa la funzionalità maculare. Con tale metodica si ha la possibilità di analizzare sufficientemente la fissazione e permette di sovrapporre i difetti campimetrici con alterazioni anatomiche del fondo oculare . È un indagine diagnostica non invasiva che permette di creare una mappa della sensibilità della regione centrale della retina.

 

Quando si esegue?

 

L’esame viene eseguito per lo studio delle degenerazioni maculari senili e giovanili, dell’edema maculare, delle retinopatie miopica e diabetica, dei fori maculari e delle membrane maculari.

Può essere utile nei controlli che vengono effettuati in seguito a terapie retiniche tipo la terapia fotodinamica, nel post trattamento con antiangiogenici delle membrane neovascolari e dopo chirurgia vitreo retinica.

Riveste inoltre un ruolo importante nell’esecuzione di programmi riabilitativi dei pazienti ipovedenti.

 

Come si esegue?

 

Il paziente viene posizionato di fronte all’apparecchio, anche senza dilatazione delle pupille ed egli, mediante un pulsante, segnala la visione di stimoli luminosi proiettati all’interno di un piccolo schermo. L’operatore, proietta una mira di fissazione stabile e una sequenza di stimoli luminosi di intensità variabile, che testano la sensibilità retinica tenendo sotto osservazione il fondo oculare del paziente in esame: vengono prodotti stimoli in posizioni retiniche selezionate, generando così una mappa della sensibilità retinica. L’esame ha una durata di circa 10 min ed è indolore.

 

Schirmer test e test per analisi del film lacrimale

 

Gli occhi hanno bisogno di essere costantemente umidificati dalle lacrime per mantenere la vitalità e la trasparenza delle strutture oculari esposte.

Le lacrime sono prodotte dai nostri occhi continuamente, cosparse dall’ammiccamento e drenate dal sistema di deflusso. Se avviene un’alterazione di questo equilibrio (scarsa produzione) l’occhio si secca e soffre: ciò causa arrossamento, ammiccamento eccessivo, fastidio e talora paradossalmente lacrimazione eccessiva.

Esistono dei test per individuare le alterazioni qualitative e quantitative della lacrimazione.

 

Il test di rottura del film lacrimale (BUT) eseguito con l’esame al biomicroscopio (lampada a fessura) previa apposizione di fluoresceina nel sacco congiuntivale, osserva e misura quanti secondi impiega il velo di lacrime sulla superficie della cornea ad interrompersi togliendo protezione e lubrificazione alla stessa.

 

Il test di Schirmer  è eseguito per determinare se l’occhio è secco o meno. E’ un test di determinazione quantitativa, non qualitativa. Viene eseguito introducendo due striscioline di carta millimetrata assorbente all’interno del fornice palpebrale inferiore di ciascun occhio e misurando la porzione di carta inumidita dopo 5 minuti talora è necessario instillare delle gocce di collirio anestetico, il cui effetto cessa dopo alcuni minuti. Non altera la capacità visiva.

Molto utile è anche il test al Verde di Lissamina che consente di verificare segni di danno della cornea e/o della congiuntiva conseguenti a stati di secchezza oculare prolungata e di entità rilevante. Per le allergie utile è anche la misura delle IgE lacrimali.

 

 

 

145-43 k

 

 

La  sensibilità al contrasto è la capacità dell’occhio di riconoscere le diverse tonalità di uno stesso colore, ad esempio il grigio. Normalmente questa sensibilità è molto elevata, ma decade in alcune malattie della trasparenza dei mezzi come la cataratta, in alcune malattie del nervo ottico, ed a seguito di interventi chirurgici che agiscono sui mezzi diottrici dell’occhio.

 

Quando si usa?

 

Lo studio della sensibilità al contrasto viene eseguito principalmente nei seguenti casi:

 

Per verificare la maggiore o minore trasparenza dei mezzi diottrici

Per saggiare la qualità di una lente intraoculare negli occhi operati di cataratta

Per valutare l’impatto della chirurgia dei difettivi visivi sulla qualità della visione

 

Il test ricerca il valore minimo del contrasto che il soggetto è in grado di percepire. Per ciascuno di noi , varia con l’età, l’acutezza visiva, la correzione ottica indossata, la qualità e trasparenza dei mezzi diottrici, il diametro della pupilla, lo stato di attenzione, alcune malattie generali come il diabete, ecc.

 

Come si esegue?

 

I test di contrasto sono tests che presentano immagini con bande chiare e scure alternate, di larghezza decrescente  e di contrasto decrescente. Il soggetto dopo aver indossato la correzione ottica  deve  individuare e riferire dove è in grado di percepire ancora lo stimolo visivo  ed il valore corrispondente di sensibilità sarà trascritto in una scala di valori tradotti su un apposito schema da cui si ricaverà la curva di sensibilità al contrasto.

 

 

 

 

146-46 k

 

 

Il senso cromatico è la capacità dell’occhio umano di distinguere i colori.

 

Dipende dalla sensibilità delle cellule retiniche chiamate coni, e dal particolare tipo di trasmissione dell’impulso luminoso che essi ricevono. L’occhio umano può distinguere sia il colore (rosso, verde, blu ecc.) che la sua saturazione (cioè la percentuale di bianco contenuta nel  colore osservato).Vi sono i recettori per il rosso, per il verde, per il blu che sono quindi i tre colori fondamentali. Tutti gli altri colori derivano dal mescolarsi di questi in varie combinazioni ,ed il bianco deriva dalla loro somma.

 

Quando si usa?

 

L’integrità del senso cromatico, normale negli occhi sani, è indispensabile per accedere ad alcune professioni. La stessa patente di guida presenta dei limiti per chi possiede un’ alterazione evidente del senso cromatico. La maggior parte delle alterazioni della visione dei colori sono congenite, cioè presenti alla nascita e talora ereditarie, cioè presenti in altri membri della famiglia. I maschi sembrano più interessati delle femmine. Altre volte i difetti del senso cromatico sono acquisiti come per esempio nelle malattie del nervo ottico, incluse quelle tossiche da farmaci, nelle alterazioni della retina come ad esempio la retinopatia diabetica.

 

Come si esegue?

 

L’esame del senso cromatico si fa  per mezzo di :

 

Test pseudo isocromatici, costituiti da numeri o lettere da riconoscere in mezzo ad immagini di confusione aventi colore diverso ma stessa luminosità (es.Tavole di Ishihara).

 

Questi test sono delle tavole ripiene di cerchietti di colore diverso ma medesima luminosità, dove il soggetto esaminato deve riconoscere numeri o lettere che risultano evidenti a chi possiede un normale senso cromatico, ma difficili o impossibili a definirsi per chi non vede bene i colori. Le tavole vengono presentate una per volta, annotando le risposte del soggetto. Al fine del test la “chiave” annessa permette di identificare gli errori e di formulare la relativa diagnosi.

Le tavole sono soprattutto valide per diagnosticare i difetti congeniti della visione dei colori.

 

Test di ordinazione, dove oggetti di stessa luminosità e saturazione devono essere ordinati secondo la tonalità di colore.

 

Impiegano dischetti di colore diverso ma di stessa saturazione (=luminosità), montati su supporti che il soggetto deve ordinare nella sequenza corretta. Sono validi sia per determinare difetti acquisiti che congeniti. Lo stesso test è ora eseguibile su tablet.

 

 

 

 

147-51 k

 

 

La tomografia corneale è un esame che analizza la forma e le dimensioni di tutte le strutture della parte anteriore dell’occhio (la parte visibile dell’occhio).

 

A cosa serve?

 

– Permette di ricostruire in 3D il segmento anteriore dell’occhio e della camera anteriore (CA) con misurazione dell’angolo, dell’altezza, e del volume della stessa.

Misurare curvatura ed elevazione della superficie anteriore e posteriore della cornea.

Misurare lo spessore corneale.

– Rilevare la densitometria del cristallino.

 

 

Quando si usa?

 

Il campo d’ applicazione di questo strumento è molto vasto.

 

Prevalentemente è utilizzato per lo studio topografico della cornea.

 

Tale esame risulta infatti di grande utilità per la diagnosi di eventuali patologie, quale ad es. il cheratocono, attraverso il quale se ne può valutare anche l’evoluzione, per l’analisi pre e post- operatoria in chirurgia dei difetti visivi, in quanto la rappresentazione topografica colorata permette una valutazione iniziale della cornea così come avviene nella topografia tradizionale e la comparazione fra differenti mappe permette confronti e controlli prima e dopo interventi di chirurgia rifrattiva.

 

 

 

148-42 k

 

 

A cosa serve?

 

Il raggio laser elimina il tessuto patologico e arresta lo stimolo angiogenetico che causa la produzione di vasi anomali da parte del tessuto retinico mal irrorato ed in carenza di ossigeno.

 

Il raggio produce anche la saldatura di strati retinici che tendono a scollarsi o lacerarsi.

 

Il laser serve anche per trattare tessuti che tendono a crescere in modo abnorme e per eradicare  ciglia che crescono in modo incoordinato ed irregolare, provocando dolore o fastidio al paziente. Per effettuare il laser a seconda delle patologie da trattare, la pupilla può essere dilatata o ristretta. Viene spesso applicata a contatto con l’occhio una lente con lo scopo di immobilizzare l’occhio e meglio focalizzare il raggio laser sulle strutture da trattare.

 

Quando si usa?

 

L’Argon laser viene principalmente utilizzato per trattare:

 

– retinopatia diabetica

– trombosi retiniche

– rotture retiniche

– glaucomi scompensati

– patologie di alcuni annessi oculari

 

Il raggio di questo laser serve per conseguire un effetto termico sui tessuti trattati. Viene focalizzato dall’oculista sulla zona da trattare nell’occhio, utilizzando un microscopio. Si tratta dunque di un trattamento di grande precisione col quale si tratta la retina, l’iride, la congiuntiva, i corpi ciliari.

 

 

 

149-41 k

 

 

 

A cosa serve?

 

La fluorangiografia consente di studiare il microcircolo retinico e coroideale evidenziandone eventuali anomalie. E’ un esame utile a diagnosticare le patologie vascolari dell’occhio.

 

Si esegue grazie all’utilizzo del fluorangiografo, una particolare attrezzatura fotografica computerizzata che ci fornisce immagini in sequenza del fondo  oculare. Può prevedere l’iniezione per via endovenosa di coloranti che si diffondono lungo i vasi sanguigni delle strutture oculari.

 

Attraverso la fluorangiografia è possibile fare diagnosi della patologia, monitorarne l’evoluzione nel tempo e stabilire l’adeguata terapia che spesso consiste in trattamenti laser o nell’iniezione di farmaci all’interno dell’occhio (terapia iniettiva intravitreale).

 

 

 Quando si usa?

 

È di fondamentale importanza nello studio di patologie vascolari quali la

 

 retinopatia ipertensiva e diabetica,

–  le trombosi venose retiniche,

–  le degenerazioni maculari,

–  la maculopatia miopica

– ,l’edema maculare,

–  le ischemie e i processi infiammatori che coinvolgono le strutture sottostanti.

 

Come si esegue?

 

Al paziente vengono instillate gocce di un collirio per dilatare la pupilla, dopodiché viene fatto accomodare davanti all’apparecchio dove vengono scattate immagini sequenziali del fondo oculare dopo aver iniettato un colorante che serve per meglio visualizzare le lesioni retiniche e del nervo ottico.

 

 

 

 

150-33 k

 

 

Il campo visivo è la porzione di spazio percepita da un occhio immobile.

 

L’esame del campo visivo consiste nella misurazione della capacità visiva nello spazio che circonda l’occhio. Si esegue con un apparecchio computerizzato chiamato perimetro. Esso misura l’estensione nello spazio della capacità visiva e misura la visione periferica.

 

A cosa serve?

 

L’esame del campo visivo é essenziale per la valutazione del glaucoma, ma è fondamentale anche  nello studio delle patologie della retina, del nervo ottico e del sistema nervoso centrale.

 

Quando si usa?

 

– Nella diagnosi di varie patologie (oculari, neuro-oftalmologiche, sistemiche con interessamento dell’apparato visivo). Patologie che danneggiano il metabolismo del nostro  organismo, il sistema endocrino che possono spesso dare danni anche al campo visivo.

– Nel monitoraggio dei possibili effetti secondari a livello oculare di farmaci assunti per via sistemica o topica.

– Per scopi medico legali assicurativi( sia per quantificare i danni , sia per identificare eventuali simulatori, sia per il rilascio o rinnovo di patenti di guida o altre licenze).

– In medicina del lavoro per valutare la compatibilità di taluni lavoratori, che presentano determinate patologie oculari o neuroftalmologiche,con specifiche attività lavorative.

 

Come si esegue?

 

Si esegue posizionando il paziente davanti ad una cupola ove vengono proiettate delle mire luminose nelle varie posizioni dello spazio circostante il paziente. Tali mire luminose sono dapprima più intense poi più deboli. L’ambiente è oscurato per render più preciso l’esame.

Può essere effettuato, a seconda delle esigenze cliniche, con ambedue gli occhi aperti o con un occhio per volta . I programmi di analisi sono diversi a seconda delle patologie da investigare. È essenziale una buona collaborazione da parte del paziente per rendere l’esame più preciso ed attendibile.

 

 

 

151-44 k

 

 

A cosa serve?

 

La microscopia endoteliale è un esame non invasivo che permette con un’ apposita fotocamera computerizzata, di ottenere immagini dello strato più profondo della cornea , l’endotelio corneale, in modo da poterlo analizzare ed elaborarlo al fine di ricavare utili informazioni sullo stato di salute della cornea. Consente di ottenere informazioni riguardo il numero delle cellule endoteliali, la loro forma e regolarità.

 

Quando si usa?

 

E’ fondamentale come esame preliminare in caso di chirurgia sul bulbo (cataratta, glaucoma, trapianto di cornea) o in chirurgia dei difetti visivi, al fine si predisporre azioni protettive aggiuntive, sia al fine di prevenire e contrastare le patologie che colpiscono la cornea, poiché le malattie di questo strato di cellule fanno perdere la trasparenza della cornea.

La quantità di cellule endoteliali diminuisce in tutti noi col passare degli anni. Alcune patologie ne accentuano la perdita, pertanto la misura delle cellule endoteliali è un parametro essenziale da rilevare per accertare lo stato di salute visiva del nostro apparato oculare.

 

Come si esegue?

 

Il paziente viene posizionato davanti allo strumento e l’operatore ricava l’ immagine mentre il paziente osserva una mira di fissazione .

 

Viene eseguito  in condizioni basali senza instillare colliri per dilatare la pupilla.

 

 

 

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A cosa serve?

 

L’OCT – acronimo di Optical Coherent Tomography (tomografia a coerenza ottica) è un esame diagnostico per immagini: permette di ottenere delle scansioni corneali e retiniche che consentono di analizzare la forma e lo spessore della cornea, la conformazione e lo spessore della retina , in particolare, la macula (area centrale del tessuto retinico che ci consente di leggere, vedere i volti, ecc.) e il nervo ottico. L’esame permette di visualizzare i vari strati che compongono la retina, determinando a che livello stanno le diverse alterazioni patologiche, effettuando misure che consentono di rilevare miglioramenti o peggioramenti nelle patologie retiniche.

 

Quando si usa?

 

Questa metodica di imaging consente la diagnosi ed il follow up di numerose patologie corneali, di patologie retiniche ( come ad esempio la degenerazione maculare senile, la retinopatia diabetica,l’edema maculare di varia origine, la presenza di una membrana epiretinica o di un foro maculare).

 

È anche un esame fondamentale nella diagnosi precoce di alcune patologie come il glaucoma.

 

L’OCT è in grado di misurare lo spessore delle fibre nervose che circondano il nervo ottico evidenziando , in alcuni casi, un’alterazione precoce delle stesse in presenza di un campo visivo normale, questo permette di iniziare tempestivamente una terapia per rallentare la progressione della patologia.

 

Come si esegue?

 

Il paziente viene posizionato davanti allo strumento e l’operatore ricava diverse immagini mentre il paziente osserva una mira di fissazione.

Generalmente può essere eseguito anche in condizioni basali senza instillare colliri per dilatare la pupilla.

Non altera la capacità visiva subito dopo l’esecuzione dell’esame.

 

 

 

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È un esame diagnostico che consente di studiare la forma della cornea e alcune sue caratteristiche ottiche.

 

A cosa serve?

 

La topografia consente di misurare con estrema precisione la curvatura della superficie anteriore della cornea in ogni suo punto. Il risultato dell’esame è una mappa colorata, in cui ogni colore corrisponde a una curvatura più o meno accentuata. I colori freddi corrispondono ai punti più piatti, mentre quelli più caldi a curvature maggiori. Una topografia normale mostra al centro una sorta di immagine a clessidra che indica l’astigmatismo fisiologico; di solito ha colori più caldi rispetto alla periferia, che appare più piatta. Oltre alla scala dei colori, i topografi indicano anche il potere della cornea con indici numerici.

Con tale apparecchio si misura anche il calibro della pupilla in condizioni di piena luminosità come pure di visione notturna. Tale parametro è importante da valutare per molti interventi oculistici specie quelli di correzione dei difetti visivi con laser.

 

Quando si usa?

 

La topografia si usa quando è necessario ottenere informazioni precise sulla curvatura corneale. È un esame molto importante per la diagnosi delle patologie corneali degenerative, quali il cheratocono e nella preparazione e nel follow-up della chirurgia corneale (chirurgia dei difettivi visivi, trapianto di cornea).

 

Viene usata in contattologia per valutare gli effetti della lente a contatto sulla cornea e per le costruzioni delle lenti a contatto.

Dà informazioni anche sulle aberrazioni che l’apparato oculare genera nella visione.

Anche in un occhio normale vanno misurate poiché condizionano una capacità visiva ottimale.

 

Come si esegue?

 

Il paziente viene posizionato davanti allo strumento e l’operatore ricava diverse immagini mentre il paziente fissa un disco costituito da cerchi concentrici.

L’esame non è fastidioso e non altera la capacità visiva per le comuni attività lavorative dopo averlo eseguito.

 

 

 

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A cosa serve?

 

La tonometria consiste nella misurazione della pressione interna dell’occhio attraverso una strumento denominato tonometro.

 

All’interno dell’occhio viene continuamente prodotto e accumulato un liquido chiamato umor acqueo e si verifica una situazione di costante equilibrio perché a tanto liquido prodotto, corrisponde altrettanto liquido eliminato, in massima parte attraverso le strutture dell’angolo irido-corneale: questo equilibrio genera il tono endoculare o pressione intraoculare (PIO o IOP).

 

La pressione intraoculare il cui valore è espresso in millimetri di mercurio (mmHg) può aumentare o diminuire in rapporto a patologie di varia natura, la più frequente è il glaucoma.

 

Quando si usa?

 

La tonometria è un esame essenziale e viene sempre eseguita nella visita oculistica di base, come pure per la prevenzione ed il follow-up del glaucoma.

 

Come si esegue?

 

La tensione oculare viene generalmente eseguita con due diversi sistemi.

 

– La pneumotonometria che consiste nell’applicare alla superficie oculare dell’occhio un soffio d’aria e, tramite questo, ottenere una misura della pressione dell’occhio stesso. In tal caso non si applicano colliri, non è un esame doloroso o fastidioso e non determina variazioni della capacità visiva.

 

– Un secondo sistema è la tonometria ad applanazione e si esegue ponendo a contatto con l’occhio un piccolo cono che genera una misura della pressione oculare. Per effettuarla in tal caso si instilla una goccia di anestetico in collirio e si colora con uno stick di fluoresceina. L’effetto dell’anestetico non è fastidioso e cessa dopo alcuni minuti.

 

 

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L’esame del visus misura la quantità di vista ed è espresso generalmente  in decimi.

 

Solitamente viene effettuato per misurare:

 

– La visione da lontano, distanza paragonabile all’infinito.

– La visione da vicino (comunemente quella adottata nella lettura di testi a 33 cm).

– La visione intermedia che può essere identificata a seconda dello scopo, per esempio la distanza PC 50-70 cm o la distanza di uno spartito musicale.

 

Viene eseguito in genere rilevando l’acutezza visiva prima con un occhio, poi con l’altro e talora in visione binoculare simultanea. Viene ripetuto per lontano e per vicino e , in presenza di difetti visivi aggiungendo lenti correttive sino al raggiungimento dell’acutezza visiva massima raggiungibile.

 

 

 

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L’autorefrattometro è un apparecchio computerizzato usato per misurare il difetto visivo (miopia, ipermetropia, astigmatismo) in maniera oggettiva.

Esso ricava automaticamente la misura della rifrazione oculare.

Il paziente posizionato con il capo su una mentoniera osserva una mira di fissazione per alcuni secondi.

La misurazione viene eseguita in condizioni visive normali e può essere ripetuta dopo l’applicazione di colliri per dilatare la pupilla. In tali condizioni la misura,specie nei bambini è molto più precisa ed attendibile. L’effetto delle gocce dura qualche ora ed annebbia generalmente la visione. Tale effetto svanisce poi automaticamente.

 

 

 

SCHIASCOPIA

 

 

La schioscopia permette di verificare lo stato refrattivo oggettivo  del bulbo oculare,lo strumento si chiama schiascopio,costituito da un manico ed una testina con un sistema osservante formato da uno specchio piano semitrasparente o forato che permette l’osservazione del riflesso ed un sistema di illuminazione che può essere con fascio di luce circolare o a striscia che può essere ruotato lungo tutti i meridiani.

La schiascopia può essere statica o dinamica.

 

Schiascopia statica

 

Come prima cosa facciamo guardare all’esaminato   l’ottotipo 1/10 bicromatico per annullare  l’accomodazione.

Prima di cominciare l’esame mettiamo una lente di compensazione sull’occhio da esaminare per annullare la distanza di lavoro,per una distanza di 50 cm,utilizzeremo una lente di +2D, mentre per 67 cm ,una lente di + 1,50 Diottrie.

Fatto questo,con la luce disposta a 90°,si fanno dei piccoli movimenti,da destra verso sinistra e sull’occhio potranno verificarsi 3 casi.

 

– nessun tipo di ombre,punto neutro,emmetrope

– l’ombra segue lo spostamento della luce dello strumento,ombra concorde,ipermetropia

– l’ombra non segue lo spostamento della luce dello strumento,ombra discorde,miopia

 

Se durante l’esame non viene utilizzata la lente di lavoro,i casi possono cambiare e potremmo avere:

 

– ombra concorde: miopia inferiore alla distanza di lavoro,ipermetropia o un emmetrope

– ombra discorde: miopia superiore alla distanza di lavoro

 

In questi ultimi due casi dovremmo andare a fare un piccolo calcolo su entrambi gli assi

(90-180°) per annullare la distanza  di lavoro ovvero lente punto neutro – (lente di lavoro).

 

A seconda dell’ombra che viene rilevata e quindi del vizio refrattivo,metteremo delle lenti compensative sull’occhialino di prova,o in alternativa delle apposite stecche graduate,finchè non troveremo il punto neutro,che corrisponderà al valore del vizio refrattivo.

Per verificare la presenza di un eventuale astigmatismo,portare la luce su asse 180 e fare dei movimenti dall’alto verso il basso,se il punto neutro fosse lo stesso dell’asse a 90°,non è presente astigmatismo,ma se così non fosse,segnare il valore e l’asse dei rispettivi punti neutri,a 90 e a 180° e ricavare il valore.

 

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OFTALMOMETRO

 

E’ uno strumento che ci permette di misurare la curvatura anteriore della cornea,è uno strumento che fa parte delle metodiche oggettive,poichè esso non richiede la collaborazione del paziente.

 

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Ne esistono due tipi: l’oftalmometro di Javal-Schiotz  e l’oftalmemetro di Helmholtz.

 

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Entrambi proiettano sulla cornea due mire luminose,

 

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questa mira è composta da due parti,una da un rettangolo di colore rosso,l’altra da una figura composta da gradini di colore verde.

 

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Le due mire hanno questi due colori perchè sovrapponendosi danno un bianco ,ovvero sono colori complementari.

 

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Al centro delle due mire è presente una linea orizzontale chiamata linea di fede e serve per allineare le mire con l’arco metallico.

 

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La mira viene riflessa dalla cornea,ed essa sarà tanto più piccola quanto minore sarà il raggio di curvatura.

Quando guardiamo attraverso l’oculare,osserveremo non 2 mire ma bensì 4 :

 

179-54 K

 

questo perchè all’interno del sistema ottico dello strumento è presente un prisma,che sdoppia le immagini .

 

180-44 K

 

Tuttavia si dovrà prendere in considerazione solamente le mire centrali e non quelle periferiche.

 

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L’oftalmometro tuttavia,non misura il raggio di curvatura della cornea su tutta la superficie,ma solo su una zona centrale di circa 2-3 mm.,

 

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L’oftalmometro non misura solo il raggio di curvatura della cornea,ma anche il suo potere diottrico.

 

184-45 K

 

 

il potere diottrico è :

 

185-39 k

 

indice di rifrazione della cornea (meno) indice di rifrazione dell’aria,diviso il raggio di curvatura della cornea,espresso in metri.

L’oftalmometro di Javal è composto da un obiettivo e da un oculare,da un arco metallico che indica il meridiano,sul quale sono collocate le due mire e da un ago che indica l’asse.

 

186-52 K

 

187-50 K

 

188-41 K

 

E’ presente anche una ghiera millimetrata dove sono indicati la curvatura ed il potere diottrico corrispondente.

 

189-40 K

 

E’ presente inoltre un joistik con il quale è possibile spostare a nostro piacimento l’oculare,variando così la sua distanza dalla cornea e indirettamente anche la messa a fuoco delle mire.

 

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La misurazione del raggio di curvatura della cornea  si inizia posizionando l’arco metallico in posizione orizzontale e successivamente verticale.

 

193-52 K

 

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Ogni volta che passiamo da un asse all’altro,dovremmo riportare sulla ricetta i valori relativi al raggio di curvatura e il meridiano sul quale sono stati calcolati.

 

195-50 K

 

L’astigmatismo ha un vizio refrattivo che si presenta quando in corrispondenza di due meridiani principali corrispondono due poteri diottrici diversi.

 

196-38 k

 

Se i valori riportati sulla ricetta sono uguali su entrambi i meridiani,non avremo un astigmatismo corneale .

 

197-51 K

 

Nel caso in cui passando dal meridiano 180  al meridiano 90,le due mire si sovrappongono,sarà presente un astigmatismo secondo regola.

Nel caso opposto,se le due mire si allontanano,è presente un astigmatismo corneale contro regola.

 

198-57 K

 

Se la sovrapposizione o l’allontanamento delle mire coincide con un gradino,il valore dell’astigmatismo sarà di una diottria.

 

199-53 K

 

L’allontanamento o la sovrapposizione delle due mire sarà tanto maggiore quanto più alto è il valore dell’astigmatismo.

 

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201-54 K

 

L’oftalmometro non serve solo in optometria ma anche in CONTATTOLOGIA,infatti,grazie a questo strumento,possiamo ricavare come abbiamo già detto precedentemente,il raggio di curvatura della CORNEA.

 

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Il raggio di curvatura della cornea è un dato fondamentale per la scelta della lente a contatto,specialmente per quelle rigide.

 

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Dovremo scegliere una lente che abbia il raggio di curvatura il più pissibile simile a quello della cornea.

 

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Attraverso l’oftalmometro è anche possibile riconoscere il CHERATOCONO,malattia che rende la cornea conica.

Una delle conseguenze del cheratocono è l’aumento improvviso dell’astigmatismo.

 

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Osservando il cheratocono con lo strumento,le mire di fede risulteranno impossibili da collimare fra di loro.

 

207-53 K

 

Possiamo anche quantificare la gravità del cheratocono andando a misurare l’angolo che si crea fra le due linee di fede.

 

 

 

 

 

 

7 Risposte a “OCCHIO – 7°”

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