I blog di Alessioempoli

Data 8 maggio 2016

OCCHIO (4°)

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                             GLAUCOMA

 

 

– il glaucoma è caratterizzato da un danno cronico e progressivo del nervo ottico

– il glaucoma è una malattia grave perchè può provocare lesioni irreversibili fino alla cecità

– negli stadi avanzati si ha una visione cosiddetta “tubulare” poichè si è persa la visione periferica mentre si vede ancora al centro del campo visivo

glaucoma primario o ad angolo aperto

è la forma più frequente di glaucoma ed è per lo più asintomatica,ad andamento lento ma inesorabile

– è consigliabile misurarsi periodicamente la pressione oculare(tono)

– i meccanismi

sono ancora in parte sconosciuti

fattori di rischio

pressione oculare elevata

– non esiste un valore di pressione normale in assoluto

– il valore pressorio a cui si possono manifestare i danni è variabile a seconda dei singoli individui

– generalmente non è considerato patologico un valore compreso fra 10 e 21 mmHg

– esistono però glaucomi a pressioni medio-basse più difficili da controllare

età

– la frequenza della malattia aumenta sensibilmente dopo i 40 anni e non ci sono differenze fra un sesso e l’altro

familiarità

– chi ha un parente di primo grado affetto dalla malattia ,corre un rischio da 4 a 10 volte maggiore di manifestarla

miopia

spessore corneale centrale

fattori vascolari 

fattori sistemici

– pazienti affetti da diabete o ipertensione  sistemica hanno più possibilità di sviluppare il glaucoma

 

 

                                             DIAGNOSI

 

 

1) PRESSIONE OCULARE (Tonometria) ____________________

 

La tonometria o tonometria oculare è una tecnica diagnostica impiegata in oculistica per la determinazione del tono oculare ossia della pressione interna dell’occhio. Viene misurata in millimetri di mercurio (mmHg). Una pressione intraoculare troppo alta può essere un segno di glaucoma, una malattia oculare che – se non diagnosticata e curata tempestivamente – può provocare danni irreversibili del nervo ottico, che possono condurre alla cecità.

 

Metodiche

 

Tonometria “ad applanazione”

 

Nella tonometria ad applanazione la pressione intraoculare è desunta dalla forza meccanica che è necessaria per appianare una ridotta area circolare corneale (in una zona centrale), attraverso la legge Imbert-Fick. Il tonometro Maklakoff è stato uno dei primi esempi di questo metodo. Attualmente il tonometro di Goldmann è la versione che nella pratica corrente è più utilizzata. Dal momento che la sonda entra in contatto con la cornea, un anestetico topico, ad esempio la proximetacaina, viene instillato sulla superficie dell’occhio in forma di collirio. Dal momento che uno spessore corneale particolarmente importante può falsare il risultato, i valori devono essere corretti con i risultati della pachimetria centrale.

 

Tonometria Goldmann

 

La tonometria Goldmann è considerata il gold standard delle metodiche, ed è infatti il metodo più ampiamente accettato. Uno speciale prisma adeguatamente disinfettato viene montato sulla testa del tonometro e poi collocato contro la cornea. L’esaminatore utilizza un filtro blu per visualizzare due semi cerchi verdi. La forza applicata alla testa tonometro viene quindi regolata tramite una manopola collegata ad una molla di tensione variabile finché i bordi interni dei semicerchi verdi nel mirino si sovrappongono. Quando un’area di cornea pari a 3,06 millimetri è stata appiattita, le forze opposte date dalla rigidità corneale e il film lacrimale approssimativamente si equivalgono e quindi si elidono permettendo di determinare la pressione oculare dalla forza applicata. Come tutti i metodi non invasivi, anche questa tecnica è intrinsecamente imprecisa.

 

Tonometro di Perkins

 

Il tonometro di Perkins è un tipo di tonometro ad applanazione portatile, utile nei bambini. Tendenzialmente questi pazienti non sono in grado di cooperare con un esame che richieda restare seduti di fronte ad una lampada a fessura. È anche molto utile in pazienti anestetizzati che quindi necessitano di rimanere in posizione distesa.

 

Tonometria dinamica a contorno

 

La tonometria dinamica a contorno di Pascal (DCT) utilizza il principio della corrispondenza del contorno anziché quello dell’applanazione. Il puntale contiene una cavità che ha la stessa forma della cornea, con un sensore di pressione in miniatura nel suo centro. Questo tipo di tonometro è progettato per evitare di deformare la cornea durante la misurazione ed è quindi pensato per essere meno influenzato da fattori quali lo spessore corneale e altre proprietà biomeccaniche della cornea, che invece condizionano altri metodi. Sfortunatamente poiché la configurazione della punta è progettata per la forma di una cornea normale, questo tonometro è più influenzato dalla curvatura corneale. La sonda è collocata sul film lacrimale pre-corneale, a livello della cornea centrale, e il sensore di pressione piezoresistivo integrato inizia automaticamente di acquisire dati, misurando la pressione intraoculare circa 100 volte al secondo. La punta del tonometro poggia sulla cornea con una forza costante di un grammo. Quando il sensore è sottoposto ad una variazione di pressione, la resistenza elettrica viene alterata e il computer del tonometro calcola una variazione di pressione a seconda della variazione di resistenza. La parte a contatto con l’occhio è protetta da un cappuccio monouso. Un ciclo di misurazione completa richiede circa 8 secondi di tempo di contatto. La tecnica ovviamente non risente delle caratteristiche meccaniche della cornea. Il dispositivo misura anche la variazione di pressione che si verifica con il ciclo cardiaco.

 

 

Tonometria senza contatto

 

La tonometria senza contatto (o tonometria a getto d’aria) è diversa dalla pneumotonometria ed è stata inventata da Bernard Grolman della Reichert Incorporation (precedentemente American Optical). Esso utilizza un impulso di aria che viene diretto verso la superficie corneale. Tale getto d’aria riesce ad applanare rapidamente la cornea. L’applanazione corneale e le vibrazioni riflesse che partono da essa vengono rilevate tramite un sistema elettro-ottico e successivamente un minicalcolatore le trasforma in segnali analogici. La pressione intraoculare è valutata rilevando la forza del getto d’aria nell’istante in cui si verifica l’applanazione. Questa tecnica è considerata più sicura perché lo strumento non viene a contatto con l’occhio. Si evitano così lesioni o infezioni corneali. Tuttavia alcuni specialisti la considerano meno precisa delle precedenti, e pertanto risulta ancora relativamente poco usata. Storicamente quindi la tonometria senza contatto, pur essendo un modo veloce e semplice per misurare la pressione intraoculare, è stata riservata a campagne di screening. Tuttavia i moderni tonometri senza contatto hanno dimostrato di correlare bene con le misure date dalla tonometria Goldmann e si sono rivelati particolarmente utili per la misurazione della pressione intraoculare nei bambini ed in altri pazienti scarsamente collaboranti.

 

Analizzatore di risposta oculare

 

L‘analizzatore di risposta oculare (ORA) è un tonometro senza contatto (a soffio d’aria) che non richiede anestesia locale e fornisce ulteriori informazioni sulle proprietà biomeccaniche della cornea. Esso utilizza un impulso d’aria per deformare la cornea provocando una leggera concavità. La differenza fra le pressioni a cui la cornea si appiattisce verso l’interno e verso l’esterno è misurata dalla macchina e chiamata isteresi corneale (CH). La macchina utilizza questo valore per correggere gli effetti della resistenza corneale sulla misura.

 

Tonometria ad indentazione elettronica

 

I tonometri ad indentazione elettronici derivano, con le opportune modifiche, dai tonometri Mackay-Marg che utilizzano un trasduttore galleggiante libero per rilevare la pressione trasmessa. Il trasduttore è circondata da un anello esterno che appiattisce la cornea adiacente riducendo così la sua influenza sulla misura. Poiché il dispositivo tocca la cornea, deve essere utilizzato un collirio anestetico per desensibilizzare l’occhio. Come avviene anche per i tonometri senza contatto, questi dispositivi sono spesso utilizzati nei bambini e nei pazienti non collaboranti per la loro portabilità e facilità d’uso. I tonometri elettronici portatili svolgono anche un ruolo importante nel campo della medicina veterinaria.

 

Tonometria di rimbalzo
I tonometri rebound (tonometri a rimbalzo) calcolano la pressione intraoculare facendo rimbalzare una piccola sonda di metallo con punta in plastica contro la cornea. Il dispositivo utilizza una bobina di induzione per magnetizzare la sonda e “spararla” contro la cornea. Non appena la sonda rimbalza contro la cornea e torna indietro verso il dispositivo, si viene a creare una corrente di induzione da cui è poi possibile determinare la pressione intraoculare. Il dispositivo è semplice e facile da usare e ne esistono anche alcune versioni che il paziente può utilizzare in autonomia a casa sua. Il tonometro a rimbalzo è portatile, non richiede l’uso di colliri anestetici ed è particolarmente adatto per i bambini ed i pazienti non cooperativi.

 

Pneumotonometria

 

Un pneumotonometro utilizza un sensore pneumatico (costituito da un pistone galleggiante su un cuscinetto d’aria). Aria filtrata viene pompata nel pistone e viaggia attraverso una piccola membrana (diametro 5 mm) fenestrata ad una estremità. Questo membrana è posta contro la cornea. L’equilibrio tra il flusso d’aria proveniente dalla macchina, e la resistenza al flusso offerta dalla cornea influenzano il movimento del pistone e questo movimento è usato per calcolare la pressione intraoculare.

 

Tonometria ad indentazione

 

Conosciuta anche come tonometria a depressione, misura la profondità di indentazione corneale causata da un piccolo pistone che porta un peso di valore noto. Più alta è la pressione intraoculare, più diviene difficile spingere e deprimere la cornea. Per valori molto alti di pressione intraoculare, possono essere aggiunti dei pesi supplementari affinché lo stantuffo spinga maggiormente. Il movimento dello stantuffo viene misurato utilizzando una scala tarata. Questa tecnica trascura la deformazione elastica delle pareti del bulbo oculare. Il tonometro di Schiötz è il dispositivo più comune che utilizza questo principio.

 

Tonometria non-corneale e transpalpebrale

 

Il termine tonometria transpalpebrale si riferisce ai metodi di misurazione della pressione intraoculare attraverso la palpebra. Il tonometro non-corneale Diaton calcola la pressione misurando la risposta di un’asta in caduta libera, dal modo in cui questa rimbalza contro la piastra tarsale della palpebra attraverso la sclera. Il paziente viene posizionato in modo che la punta del dispositivo e del coperchio sono sovrastanti la sclera. La tonometria non-corneale transpalpebrale non comporta il contatto con la cornea e quindi non richiede l’utilizzo routinario di un anestetico topico durante l’uso. Questo tipo di tonometria non può essere considerata un sostituto o un’alternativa rispetto ai metodi più consolidati.

 

Tonometria digitale
La tonometria digitale (o più semplicemente tonometria tramite palpazione) è il metodo di stima della pressione intraoculare che avviene premendo delicatamente il dito indice contro la cornea di un occhio chiuso. Questo metodo è estremamente operatore-dipendente e notoriamente poco affidabile e riproducibile.
Tomografia a coerenza ottica
È una forma di tonometria senza contatto che utilizza la tomografia a coerenza ottica (OCT). Questo tipo di procedura è attualmente in fase di sviluppo. Come molte altre forme di tonometria, questo metodo si basa su una forza applicata alla cornea e la simultanea misurazione della reazione oculare. Nel caso della tonometria OCT, la forza applicata alla cornea consiste nella pressione dell’aria (un semplice getto ad alta pressione, così come accade nella tonometria a getto d’aria, vedi sopra), oppure in un’onda d’urto o un’onda acustica, o aria a bassa pressione pompata in un contenitore “a tenuta” posto intorno all’occhio (come una maschera per snorkelling o immersione). Il dispositivo OCT viene utilizzato per misurare variazioni della curvatura della cornea o movimento dell’interfaccia corneale apicale in relazione ad interfacce posteriori come la retina. La differenza nel movimento di queste ultime due superfici indica la compressione del globo stesso mentre la somiglianza nel movimento di queste due superfici indica l’intensità della retropulsione del globo.

 

Fattori influenzanti la misura

 

Spessore corneale centrale (CCT)
Lo spessore della cornea influenza in particolare i metodi non invasivi variando la resistenza alla sonda del tonometro. Una cornea spessa dà luogo a una maggiore probabilità di una sopravvalutazione della pressione intraoculare. Similmente una cornea sottile espone prevalentemente ad una sottovalutazione dell’IOP. Purtroppo il grado di errore della misura nel singolo paziente non può essere stabilito basandosi solo sullo spessore corneale. L’analizzatore di risposta oculare e i tonometri dinamici a contorno PASCAL risentono meno dello spessore corneale rispetto al tonometro di Goldmann. Al contrario, i tonometri senza contatto ed i tonometri a rimbalzo risultano maggiormente affetti da questo errore di misura. Va ricordato che lo spessore corneale varia da individuo a individuo, così come con l’età e la razza.

 

TONOMETRIA DI GOLDMAN

 

1-52 K

 

2-50 K

 

3-36 K

 

4-36 K

 

TONOMETRO DI PASCAL

 

5-34 K

 

6-49 K

 

7-42 K

 

 

 

TONOMETRO DIATON

 

 

 

9-35 K-TONOMETRIA  DIATON

 

 

8-48 K

 

10-33 K

 

11-48 K

 

12-44 K

 

13-32 K

 

14-42 K

 

15-36 K

 

16-45 K

 

17-40 K

 

18-44 K

 

19-47 K

 

20-39 K

 

21-42 K

 

22-53 K

 

 

 

NUOVE TECNOLOGIE DI IMMAGINI PER IL GLAUCOMA

 

Descriviamo  le differenti tecnologie attualmente disponibili nella pratica clinica, per l’imaging del disco ottico e dello strato delle fibre nervose retiniche (RNFL).

 

L’importanza dei cambiamenti morfologici del disco ottico nella diagnosi e nel management del glaucoma è ben conosciuta. I metodi convenzionali di esame includono l’osservazione dellla papilla ottica e l’analisi soggettiva di una stereofoto da parte di un oftalmologo esperto. Recentemente sono stati introdotti nuovi metodi di valutazione del nervo  ottico e dell’ RNFL.

 

Confocal laser ophthalmoscopy (CSLO),

 Scanning laser polarimetry (SLP)

–  Optical Coherence Tomography (OCT)

HRT

GDx

 

 

Individuando i punti di forza ed i limiti di queste tecnologie, è possibile valutare meglio il loro uso nella pratica clinica.

 

GLAUCOMA

 

– l’aumento della pressione oculare determina:

– sofferenza e morte delle cellule gangliari della retina

– DIAGNOSI si basa su

– identificazione delle anomalie e dei cambiamenti della testa del nervo ottico e dello strato delle fibre nervose retiniche (RNFL)

– queste variazioni precedono le variazioni che possono essere rilevate all’esame del campo visivo

– l’esame clinico del disco ottico è indispensabile per la diagnosi del glaucoma

– l’imaging della testa del nervo ottico e delle RNFL è raccomandato per una documentazione oggettiva del danno glaucomatoso

 

 

Queste tecnologie di imaging forniscono misurazioni oggettive che sono altamente riproducibili e mostrano un grande accordo con le valutazioni cliniche.

 

Tuttavia poiché l’ affidabilità diagnostica di queste tecniche di imaging non è sufficientemente alta, la valutazione del disco ottico tramite stereofoto da parte di personale esperto, rimane ancor oggi il gold standard per la diagnosi di glaucoma.

 

 

1) HD – OCT (Tomografia computerizzata oculare)________

 

 

La tomografia ottica a coerenza di fase (in inglese Optical coherence tomography, OCT, conosciuta in Italia come tomografia a coerenza ottica) è una metodica diagnostica tomografica che consente la misurazione in vivo dello spessore delle fibre nervose retiniche; è un sistema d’acquisizione basato sull’impiego di luce a bassa coerenza, studiato con lo scopo di ottenere delle immagini in sezione della retina ad alta risoluzione.

 

L’OCT è paragonata ad una biopsia non invasiva o ad una TAC dell’occhio.

 

La tecnica trova largo uso in oftalmologia e ha numerose altre applicazioni biomediche. L’OCT sfrutta un raggio di luce a bassa coerenza, generalmente emesso da un diodo superluminescente. Analogamente a quello che fa un sonar con i fondali (a livello acustico), grazie all’analisi computerizzata della luce riflessa dai tessuti in esame è possibile ricostruirne la struttura in due o tre dimensioni. Questa tecnica, ad esempio, consente lo studio in sezione della retina e la diagnosi di eventuali patologie. È una metodica che effettua un’analisi per strati del tessuto retinico, consentendo l’evidenziazione di alterazioni intraretiniche quali le raccolte fluide (edema interstiziale o cistico, schisi intraretinica), la presenza di materiale anomalo (sangue, colesterolo) o di soluzioni di continuità a spessore parziale o totale (fori a spessore parziale o totale). L’analisi computerizzata dei dati permette l’elaborazione di mappe dello spessore della macula e il loro confronto in esami successivi. È una tecnica particolarmente importante per la diagnosi e la prognosi delle patologie della macula, la zona centrale della retina, come il foro maculare, le membrane epiretiniche (pucker maculare) e le membrane neovascolari subretiniche. La visualizzazione di queste ultime è ulteriormente migliorata dall’introduzione di una nuova metodica OCT, detta angio-OCT, che consente la visualizzazione del flusso sanguigno a livello dei tessuti.

 

La tomografia a coerenza ottica è anche utilizzata per studiare la geometria del segmento anteriore, esiste uno strumento specificamente concepito per questo scopo che ha nome di Visante OCT.

 

23-45 K---OCT---------

 

24-42 K

 

25-40 K

 

26-44 K

 

27-50 K

 

28-64 K

 

29-51 K

 

30-51 K

 

31-36 k

 

32-63 k

 

33-34 k

 

34-61 k

 

35-34 k

 

36-56 k

 

 

2) RTA – TALIA (retina spessore Analyzer)__________

 

La RTA  rappresenta una nuova prospettiva per immagini. E’ il primo sistema che integra l’alta velocità della scansione laser moscopica  (SLO) con un’alta risoluzione di immagini digitale del fondo oculare per la diagnosi precoce e la progressione della patologia che coinvolge la MACULA, le regioni perimaculari,la TESTA del NERVO OTTICO e le regioni peripapillari della retina.

 

 

3)VSL Analizer – TALIA

 

offre un altro test unico ed innovativo ,il Software permette la misurazione accurata delle arterie e delle vene fornendo il rischio di ictus.

 

37-43 K---TALIA----

 

 

4) Polarimetria a scansione laserGDX ___________

 

La polarimetria a scansione laser è una metodica diagnostica per immagini che sfrutta la polarizzazione della radiazione elettromagnetica per studiare lo spessore delle fibre nervose di cui è composto il nervo ottico.

 

La misurazione dello spessore delle fibre nervose è indiretta, in quanto analizza il ritardo che un fascio di luce acquisisce nell’attraversare i microtubuli, strutture birifrangenti presenti all’interno delle fibre nervose.

 

Può essere utilizzato nella diagnosi e nel follow-up del glaucoma, della vitiligine, della sclerosi multipla e della neuropatia ischemica del nervo ottico.

 

Il GDx (GDx Nerve Fiber Analyzer; Carl Zeiss Meditec, Inc., Dublin, USA), è utile per quantificare lo spessore delle fibre nervose retiniche peripapillari, il cui assottigliamento è dovuto alla perdita di cellule ganglionari retiniche e dei loro assoni. Il principio del GDx è basato sulla misurazione di un ritardo di fase nel backscattering della luce che passa attraverso un’area birifrangente di RNFL. Sebbene il ritardo sia considerato proporzionale allo spessore dell’RNFL, si possono avere artefatti da parte di altri tessuti oculari, in particolare della cornea, che interferiscono con una valutazione accurata dello spessore. Al fine di ridurre gli artefatti e per una migliore compensazione della birifrangenza corneale,  è stato sviluppato il

GDx with variable corneal compensation (GDx VCC)

che ha una migliore abilità diagnostica rispetto al

GDx with fixed corneal compensation (GDx FCC).

Nonostante ciò si possono verificare interferenze con altre strutture sub retiniche e l’immagine prodotta dale GDx VCC può mostrare un atipico ritardo di pattern. Il nuovo

 Enhanced Corneal Compensation (GDx ECC)

è stato recentemente introdotto per migliorare il signal-to-noise  ed eliminare gli artefatti associati ad ARP. Confrontato con il GDx VCC, il GDx ECC ha dimostrato una più alta accuratezza diagnostica ed una migliore relationship struttura-funzione.

 

Un recente articolo di Medeiros, Vizzeri et al. Ha dimostrato che l’imaging dello strato delle fibre nervose retiniche mediante GDx VCC è superiore alla valutazione topografica del disco ottico mediante HRT nel rilevamento del danno precoce in pazienti con glaucoma sospetto. SLP-VCC e CSLO mostrano una simile relationship con la Perimetria Automatica Standard (SAP).

 

 

5) CONFOCAL SCANNING LASER OPHTHALMOSCOPE (CSLO)

 

CSLO è una tecnica usata per  fornire una mappa topografica della superficie retinica e, in particolare, della testa del nervo ottico (ONH), oltre a dare una stima dello spessore dell’RNFL attorno alla testa del nervo ottico. L’ultimo CSLO è

l’HRT 3 (Heidelberg Engineering).

In breve, un’immagine topografica tridimensionale è costruita a partire da piani assiali multifocali attorno alla papilla ottica. Una media di tre scansioni consecutive è ottenuta per formare una singola immagine per l’analisi. Un esaminatore esperto deve tracciare i margini del disco ottico sull’immagine topografica ottenuta. Una volta ottenuta la countur line, il software calcola automaticamente tutte le misure del disco ottico.

 

Il Moorfields regression analysis (MRA) è stato sviluppato per migliorare l’accuratezza diagnostica dell’HRT 2. Questo algoritmo stima la rima neuroretitica globale ed in 6 settori e li compara con un database normale.

 

L’HRT 3 software utilizza un’analisi automatica per la valutazione del danno glaucomatoso, il glaucoma probabilità score (GPS), traccia una contour line del margine del disco ottico indipendente dall’operatore. E’ basato su modelli tridimensionali di immagini topografiche complete, che includono il disco ottico e le RNFL.

 

L’analisi del cup disc comprende tre misure: la dimensione, la profondità e la rima.

 

I parametri che vengono analizzati per le RNFL sono il raggio di curvatura verticale e orizzontale.

 

Un recente studio di Rao Hl, Babu GJ dimostra che la capacità diagnostica dell’HRT2 MRA è simile all’HRT 3 MRA; il GPS è più sensibile ma meno specifico del MRA nella diagnostica del glaucoma.

 

Perciò le informazioni ottenute dagli strumenti d’imaging dovrebbero essere considerate complementari alla altre valutazioni cliniche . Quindi la diagnosi di glaucoma non può essere assolutamente basata sull’esclusivo uso di queste tecniche.

 

 

CONCLUSIONI

 

Premesso che lo studio del disco ottico tramite le stereofotografie rimane il gold standard per la valutazione del danno strutturale provocato dal glaucoma, le moderne tecnologie di imaging forniscono un contributo significativo nella diagnosi e nel follow up del galucoma.

 

 

 

6) PERIMETRIAEsame del campo visivo

 

38-30 K--- PERIMETRIA ----

 

39-33 k

 

 

Definizione Perimetria

 

Metodica strumentale consistente nella stimolazione luminosa localizzata della retina, tramite proiezione o accensione di mire (54-55 mire) su di uno schermo a semi-cupola distante dal paziente 33cm, e nella successiva rilevazione delle risposte volontarie alla percezione di tali stimoli. La visione testata è per vicino.

 

Fattori che influenzano il CV

 

Sesso

Età: la sensibilità normale si riduce con l’età

Correzione ottica: nei casi di miopia o ipermetropia elevata si ha l’aberrazione delle lenti con la conseguente restrizione del campo visivo (dovuto alla lente appunto). Per questo è consigliato l’uso di lenti a contatto per effettuare l’esame

Diametro pupillare: si evidenzia negli anziani una miosi senile (normalmente è 3,5-3,6mm); oppure una pupilla molto larga per uso di sostanze stupefacenti bisogna segnalarle; miosi farmacologica (Es. Pilocarpina: simpatico-mimetico. Utilizzato come farmaco antiglaucomatoso. Provoca miosi serrata e trazioni sulla retina)

Fattori anatomici: arcate sopraciliare, naso e ptosi

Posizionamento della lente

Posizionamento della testa

Effetto apprendimento: il paziente più volte esegue l’esame, più “impara” ad eseguirlo correttamente

Effetto fatica: specialmente in pazienti anziani

Effetto demotivazione

 

 

Anomalie del campo visivo

 

Refrattiva: correzione ottica errata, cornea (edema/leucomi), camera anteriore (ipopion/ipoema), cristallino (cataratta/opacamento IOL-CP), vitreo (emovitreo)

 

Consiglio: prima di eseguire la perimetria si dovrebbe valutare in primis la refrazione, poi analizzare la camera anteriore alla lampada a fessura e infine un fundus oculi

Ipopion: raccolta di essudato all’interno della camera anteriore. Frequente nelle uveiti.

Ipoema: presenza di sangue in camera anteriore

 

Retina: schermo (emorragie preretiniche), perdita della funzione recettoriale

Testa del nervo ottico: glaucoma, Morning Glory syndrome, malformazioni

 

 

40-33 K

 

 

Nervo Ottico: Infiammazioni, Otticopatie vascolari, Neoformazioni, Otticopatie Tossiche (abuso di alcool e fumo oppure da noce di mansonia: legno tossico)

Tratto ottico (prechiasmatiche): vascolari, traumi, neoformazioni

Chiasma: neoformative (adenoma ipofisario), vascolari

Retrochiasmatiche: neoformative, vascolari

Tratto, bandeletta/genicolato/corteccia

 

 

 Classificazione del danno

 

Perimetria cinetica:

 

41-44 K

 

Lo stimolo, sempre acceso e sempre della stessa intensità luminosa, è in movimento dalla periferia verso il centro (velocità costante di 2°-5° al secondo) mentre l’occhio è fermo, il paziente suona quando vede comparire la luce e risuona se scompare. Si creano delle linee di isosensibilità (isoptere). Lo stimolo non cambia di intensità luminosa ma di dimensione. Più è piccola la mira più sarà centrale l’isoptera.

 

 

 

5 stadi di gravità crescente:

 

Stadio 1: riduzione a livello nasale

Stadio 2

Stadio 3

Stadio 4

Stadio 5: isola di visione residua

 

 

Metodo Agys

 

42-41 K

 

Metodo Hodapp

Correlato all’estensione del danno e alla vicinanza al punto di fissazione. I difetti si valutano in base al valore dell’MD, ai punti difettosi nella mappa pattern deviation e ai difetti entro i 5 gradi centrali. Tre classi di danno: iniziale, moderato, severo.

 

Indici perimetrici

 

MD o Mean Deviation (deviazione media): è la media delle differenze fra i valori soglia del pz con quelli ritenuti normali per quell’età (normale per valori compresi tra -2 e +2 dB). Esprime il difetto medio: media aritmetica di tutti i punti che vengono testati nel cv. Maggiore MD, maggiore danno. Nell’Octopus è il difetto medio; nell’ Humphrey è la direzione della media

PSD (“pattern standard deviation”, perimetri Humphrey) e LV (“loss variance”, perimetri Octopus): esprimono la deviazione standard, o varianza delle deviazioni dei valori di sensibilità rilevati. Significato: indica la presenza di un difetto localizzato. E’ indice di disomogeneità del difetto.

SF (fluttuazione a breve termine): coerenza della risposta del paziente; È un indice di instabilità del campo visivo. Se SF< 2 dB allora il difetto è stabile se no il difetto sta peggiorando velocemente.

CPSD (“corrected pattern standard deviation”, perimetri Humphrey) e CLV (“corrected loss variance”, perimetri Octopus ed Oculus): corrispondono agli analoghi indici PSD e LV, con la differenza che sono corretti tenendo conto del valore di SF. Significato: è del tutto analogo a quello dei corrispondenti indici PSD e LV, salvo il fatto di essere potenzialmente un po’ più preciso grazie al fattore di correzione impiegato. Aiuta a separare i reali difetti da quelli dovuti alla fluttuazione. CPSD < 4 DB difetto omogeneo (diffuso)

 

Grafico di Gollamudi

 

43-53 K

 

 

Tre classi di danno:

– Lieve

– Medio

– Avanzato

 

PRO: Parametro standardizzato. Permette di effettuare un follow-up

 

 

Box-plot (Octopus) / Statpac (Humphrey)

 

44-45 K

 

Speciale istogramma che condensa in sé 5 importanti dati di un campo visivo, ricavati dall’analisi delle differenze fra valori misurati e valori normali per l’età:

 

15° Percentile: limite superiore del box. 15esimo numero in riduzione di sensibilità

50° percentile Mediana: lineetta centrale (corrisponde alla mediana)

85° percentile: limite inferiore del box o “minimo”

Due code che rappresentano il maggiore discostamento in meglio e in peggio rispetto ai rispettivi valori normali. Rappresentazione della dispersione del danno

 

Un abbassamento della mediana, senza modifiche della struttura del box plot, indica una depressione generalizzata delle soglie

Un ampliamento dei limiti del box si riscontra in caso di larghi e profondi difetti

Un allungamento più o meno accentuato della coda inferiore si ha in presenza di scotomi localizzati.

 

 

Curva cumulativa del difetto (curva di Bebie)

 

45-54 K

 

 

 

Esclusiva dell’Octopus. Viene ottenuta disponendo su di un grafico cartesiano tutte le differenze fra i valori misurati e i valori normali corretti per l’età, in ordine descrescente, dai punti “migliori”, a sinistra, a quelli più “disturbati”, rappresentati a destra. Ne deriva una curva in grado di fornire un’informazione visiva immediata sul tipo di difetto presente:

Difetto generalizzato (tutta la curva appare uniformemente abbassata rispetto alla fascia di normalità)

Difetto localizzato (la parte destra della curva subisce una brusca caduta)

Difetto misto (presenza di entrambe le alterazioni della curva)

 

Glaucoma Staging System GSS di Brusini

 

46-73 k

 

Si basa su due indici l’MD (Mean Deviation per i perimetri Humphrey e Mean Defect per i modelli Octopus) e CPSD (Corrected Pattern Standard Deviation Humphrey, corrispondente quasi esattamente alla radice quadrata della CLV, Corrected Loss Variance Octopus, rappresentata sull’asse a destra), disposti su di un grafico cartesiano. 5 Stadi:

 

Stadio 0: Normale

(Borderline)

Stadio 1: Leggermente alterato

Stadio 2: Alterato

Stadio 3: Discretamente alterato

Stadio 4: Molto alterato

Alteratissimo

PRO: semplice, permette il follow-up

Contro: Meno preciso del Box-plot

 

Esempi:

 

47-86 k

 

48-86 k

 

49-96 k

 

Lesioni perimetriche

 

50-41 K

 

7) POTENZIALI  EVOCATI  VISIVI ( PEV O VEPs )

I potenziali evocati sono esami che studiano le risposte del Sistema nervoso centrale ad uno stimolo sensoriale, analizzando le vie nervose che dalla periferia portano le informazioni verso il cervello. Sono esami non invasivi salvo in rari casi in cui si rende necessario l’uso di sottili aghi monouso e non producono effetti collaterali. In relazione all’organo sensoriale stimolato si possono ottenere: potenziali evocati somato-sensoriali (PESS), visivi (PEV o VEPs ) ( visuale evoked potentials) e acustici (PEA).

 

L’occhio è un complesso organo di senso, derivante per evoluzione dalle macchie fotosensibili degli invertebrati. Nel suo interno e quindi ben protetti dal suo involucro si trovano uno strato di recettori, una lente e un sistema di neuroni per la conduzione degli impulsi dai recettori al cervello.

 

Gli assoni delle cellule ganglionari passano nel nervo ottico o e quindi nel tratto ottico; fibre provenienti da ciascuna emi-retina nasale decussano in una struttura ancora extra-cefalica detta “chiasma ottico”, terminando poi in nuclei specifici del midollo allungato e delle porzioni profondo dell’encefalo. Da qui fibre dirette e fibre crociate arrivano al lobo occipitale della corteccia cerebrale detta area visiva primaria o corteccia visiva (area 17 di Brodman). I PEV registrano le modificazione del potenziale bioelettrico della corteccia occipitale in relazione ad uno stimolo visivo e sono dunque espressione della integrità funzionale delle vie visive.

 

I PEV vengono in genere classificati in base alle caratteristiche dello stimolo. Il contenuto visivo di uno stimolo può essere suddiviso in strutturato (pattern) e diffuso (flash).

 

I due tipi di stimoli da pattern più utilizzati sono:

 

a) scacchiera, costituita da quadrati bianchi e neri con bordi netti

b) grate sinusoidali (strisce bianche e nere con graduale transizione di luminosità)

 

I PEV da pattern dipendono principalmente dalla variazione di contrasto tra gli scacchi o le grate sinusoidali e lo stimolo consiste nella brusca variazione degli elementi bianchi della scacchiera in elementi scuri e viceversa.

I PEV da flash dipendono dalla variazione di luminanza.

 

 Come si eseguono

 

Il paziente deve essere seduto comodamente su una poltrona con caratteristiche adatte allo scopo (eventualmente con un cuscino per ridurre gli artefatti miogeni) e le sue condizioni di vigilanza e collaborazione devono essere buone per tutta la durata della registrazione. I PEV sono praticamente l’unica modalità di potenziali stimolo-correlati in cui la collaborazione del paziente è indispensabile.

 

Gli stimoli visivi vengono presentati tramite un monitor televisivo o su di uno schermo trasparente o riflettente posto ad una distanza fissa dall’occhio del soggetto. Lo stimolatore non deve produrre alcun rumore che possa generare un potenziale evocato acustico o che possa comunque interferire con i PEV. La stanza viene mantenuta per tutta la registrazione ad un basso livello di luminosità.

 

Durante la registrazione del PEV da pattern è molto importante che gli eventuali deficit di refrazione siano corretti, essendo l’acuità visiva fondamentale per la genesi delle risposte: il paziente deve pertanto indossare gli occhiali o le lenti correttive abitualmente utilizzate e deve essere in grado di vedere correttamente lo schermo e gli elementi che vengono presentati. In genere sullo schermo è indicato un punto di fissazione

Per la stimolazione monoculare viene coperto l’occhio non studiato con una benda, fissata con del cerotto anallergico. Il tempo richiesto per l’esecuzione dell’esame è di circa 30′

 

Indicazioni in ambito Neurologico

 

I PEV sono utilizzati in ambito neurologico principalmente nell’inquadramento clinico- diagnostico delle seguenti patologie:

 

–  Sclerosi Multipla

–  Malattie degenerative (atassia di Friedreich, e le altre atassie ereditarie, paraplegia spastica familiare, adrenoleucodistrofia e polineuropatie sensitivo-motorie ereditarie)

–  Deficit campimetrici emianoptici

–  Cecità corticale

Demenza

 

Indicazioni in ambito Neuroftalmologico:

 

I PEV vengono utilizzati in ambito neuroftalmologico per le seguenti applicazioni cliniche:

 

–  Quantificazione e monitoraggio del danno funzionale nelle neuropatie ottiche di diversa origine infiammatoria-demielinizzante, compressiva, ischemica, traumatica , eredodegenerativa , tossica-metabolica

 

–  Diagnosi differenziale tra patologie del nervo ottico e patologie della retina mediante l’utilizzo associato agli esami funzionali della retina (ERG, PERG, ERGmf)

 

–  Diagnosi di Cecità Corticale

 

–  Valutazione dell’integrità funzionale delle vie sensoriali nei deficit della funzione visiva di origine non organica

 

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8) GONIOSCOPIA ___________________________

La gonioscopia è una tecnica diagnostica e investigativa impiegata in oculistica per esplorare l’angolo irido-corneale (cioè l’angolo anatomico formato tra la cornea e l’iride). A tale scopo si utilizza il gonioscopio di Goldmann, una lente a forma di tronco di cono, che ha all’interno uno specchio inclinato di 62°, in combinazione con una lampada a fessura o microscopio operativo per permettere lo studio dell’angolo irido-corneale. La lente viene appoggiata con la sua base minore sulla cornea previa anestesia locale e interposizione di uno strato sottile di metilcellulosa al 2%. L’importanza di questa tecnica risiede nella diagnosi e nel monitoraggio di diverse condizioni oculari associate al glaucoma.

La goniolente o gonioscopio

La goniolente consente al medico-oculista di visualizzare l’angolo irideo-corneale attraverso uno specchio o prisma, senza il quale l’angolo viene mascherato da una riflessione interna totale data dal tessuto oculare.Il meccanismo di questo processo varia a seconda del tipo di goniolente.

Goniolente di Koeppe

Questo dispositivo trasparente è una goniolente diagnostica diretta, a cupola e disponibile in diversi formati. Viene posizionata direttamente sulla cornea con fluido lubrificante, per evitare di danneggiare la superficie. La curvatura della goniolente elimina otticamente la riflessione interna totale e consente una visione panoramica dell’angolo irido-corneale. È facile da utilizzare ma richiede che il paziente assuma una posizione supina. Viene normalmente utilizzata in associazione con un microscopio manuale, e permette una ispezione dettagliata delle strutture angolari. La posizione supina ne rende pressoché impossibile l’utilizzo con la lampada a fessura in un ambiente optometrico.

Goniolente di Goldman

Questo dispositivo è una goniolente indiretta, troncoconica, che utilizza degli specchi per riflettere la luce dall’angolo irido-corneale in direzione dell’osservatore (come mostrato dall’immagine). In pratica l’immagine risulta all’incirca ortogonale alla superficie posteriore il che rende l’osservazione e l’ingrandimento di una lampada a fessura semplice ed affidabile. La superficie anteriore della lente non poggia direttamente sulla cornea, avendo una curvatura maggiore, ma si pone a volta su di essa, con del fluido lubrificante idrosalino che colmar il divario. Il bordo della superficie anteriore appoggia sulla sclera. La lente originaria di Goldmann si componeva di tre specchi. Successivamente sono stati inventati dei dispositivi derivati composti da due e da un solo specchio. Un vantaggio della goniolente di Goldmann è dato dal fatto che essa tende a stabilizzare il globo oculare, la qual cosa la rende adatta alla trabeculoplastica laser. La visione ottenibile con questa goniolente è inferiore a quella delle goniolente Koeppe, ma essa può essere utilizzata con il paziente in posizione seduta, ed in associazione ad altri dispositivi per ottenere la visione di altre parti dell’occhio, quali ad esempio la retina.

 

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Goniolente di Zeiss

Questo dispositivo utilizza un metodo molto simile a quello della goniolente di Goldmann, ma impiega dei prismi al posto degli specchi. I suoi quattro prismi simmetrici montati su un manico consentono la visualizzazione dell’angolo irido-corneale in quattro quadranti dell’occhio simultaneamente. La dimensione e la forma dello strumento, che presenta una curvatura inferiore a quella corneale, non richiede l’utilizzo di fluido lubrificante essendo sufficiente il solo film lacrimale del paziente. La lente ha caratteristiche ideali per essere usata in associazione con una lampada a fessura. Tuttavia, non stabilizzando il globo oculare non può essere utilizzata in procedure come la trabeculoplastica laser.

Ci sono molti altri tipi di goniolenti disponibili in commercio, comprese le versioni modificate delle tre tipologie soprariportate. Molte di queste si rivelano preziose in particolare per gli usi chirurgici (goniotomia).

Procedura

Sebbene i dettagli variano in base al tipo di goniolente utilizzata, in generale la procedura comprende:

 

– breve informazione al paziente (che va avvisato che la lente provocherà solo un lieve fastidio);

– pulizia e sterilizzazione della superficie della goniolente;

– applicazione di fluido lubrificante alla superficie anteriore, se il tipo di lente lo richiede;

– anestesia della cornea del paziente cornea con anestetico topico;

– preparazione della lampada a fessura;

– distanziamento delicato delle palpebre del paziente dalla cornea;

– applicazione delle goniolente sulla superficie oculare;

– interpretazione dell’immagine gonioscopica;

– rotazione della goniolente per visualizzare ogni sezione dell’angolo irido-corneale

– distacco della goniolente;

– pulizia degli strumenti ed irrigazione degli occhi del paziente con fisiologica.

 

 

 Interpretazione dell’immagine gonioscopica

 

La valutazione dell’angolo irido-corneale fornisce varie informazioni.

 

Larghezza dell’angolo irido-corneale: la larghezza dell’angolo irido-corneale è uno dei fattori che influenzano il drenaggio dell’umore acqueo dalla camera anteriore dell’occhio. Un ampio angolo di drenaggio consente un sufficiente drenaggio dell’umor attraverso il trabecolato sclero-corneale. Al contrario un angolo stretto può interferire con il sistema di drenaggio e lasciare il paziente suscettibile allo sviluppo di un glaucoma acuto ad angolo chiuso. La gonioscopia indica l’ampiezza angolare dell’angolo irido-corneale attraverso la visualizzazione del numero di strutture oculari visibili oltre il bordo dell’iride. In genere più strutture appaiono visibili e maggiore sarà l’angolo. Tuttavia va ricordato che non tutte le strutture possono essere discriminate con facilità, specialmente la cosiddetta linea di Schwalbe, nella parte periferica della membrana di Descemet. Ulteriori informazioni possono essere ottenute utilizzando la lampada a fessura con un fascio di luce molto stretto che illumini l’angolo.

 

Sinechie anteriori: le sinechie anteriori sono semplici aderenze dell’iride con connessione all’angolo irido-corneale od ai tessuti circostanti. Questa situazione può essere aggravata da una infiammazione oculare, che può rendere l’angolo ‘appiccicoso‘ per la presenza di cellule e sostanze infiammatorie, o da difetti strutturali dell’iride che possono portare al galleggiamento libero di filamenti nella camera anteriore, come può accadere nella atrofia dell’iride ed in alcuni difetti congeniti dell’iride. La gonioscopia consente una visione diretta di questi sinechie, ed è quindi particolarmente utile per i casi più difficili.

 

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                                                                     TERAPIA

 

laser

scleroplastica

trabeculoplastica selettiva (SLT)-Selective Laser Trabeculoplasty)

la trabeculectomia cioè “taglio del trabecolato” ,che è il canale di fuoriuscita dell’umor acqueo.

L’SLT è indicata in tutti i casi di glaucome ad angolo aperto

collirio

ha la funzione di ridurre la produzione di umor acqueo o aumentarne l’eliminazione. Il capostipite è stato la pilocarpina,oggi poco usata a causa degli effetti collaterali. Attualmente sono usati maggiormente i betabloccanti ,gli inibitori dell’anidrasi carbonica (fra cui l’acetazolamide e la diclofenamide),gli alfa stimolanti e le prostaglandine con il capostipite latanoprost.

In alcuni casi si è assistito alla riduzione della pressione oculare con la marijuana e la cocaina,droghe ancora illegali per questo problema.

La marijuana agisce sulla funzionalità delle proteine di trasporto ,impedendo il riassorbimento di dopamina all’interno del neurone trasformandosi in thc.

 

Befunololo (Betaclar): è spesso commercializzato come sale (befunololo cloridrato),è una molecola ad attività beta-bloccante nella forma di collirio allo 0,25% oppure 0,50% di principio attivo. E’ in grado di diminuire significativamente la pressione endoculare,probabilmente mediante una ridotta produzione di umor acqueo.

Il beta-bloccante possiede una significativa attività simpaticomimetica intrinseca,la quale controbilancia la tendenza alla bradicardia e alla broncocostrizione propria di tutti i  beta-bloccanti.

Si comprende pertanto come la molecola comporti una ridotta incidenza di effetti secondari di tipo cardiovascolare e respiratorio.

Inoltre vi è assenza di azione anestetica sulla cornea, mancanza di effetto sulla secrezione lacrimale e assenza di tachifilassi: ciò comporta un’ottima tollerabilità anche in trattamenti prolungati nel tempo.

 

Fra gli effetti collaterali vi sono:

 

– iperemia e irritazione congiuntivale

– bruciore e prurito

– blefarite

– cheratite

– alterazione della visione

– cefalea

– lieve bradicardia

– dermatiti allergiche

 

 

Controindicazioni

 

– ipersensibilità

– insufficienza cardiaca (potendo determinare effetti inotropi negativi)

– blocca AV di secondo e terzo grado

– bradicardia spiccata

– broncopneumopatie di tipo ostruttivo (asma bronchiale,bronchite cronica)

 

Dosi terapeutiche

una singola goccia due volte al giorno.

 

Cautela

 

diabete mellito

come è noto i beta-bloccanti possono mascherare o attenuare i sintomi di una ipoglicemia acuta

terapia beta-bloccante per via sistemica

nei pazienti in terapia con beta-bloccante per via sistemica è possibile un sinergismo e reciproco potenziamento di effetti.

insufficienza cardiaca

in presenza di sintomi di scompenso cardiaco il trattamento deve essere immediatamente interrotto.

tireotossicosi

il beta-bloccante può mascherarne alcuni sintomi (agitazione,tremori,tachicardia) e l’interruzione improvvisa del trattamento può precipitare una crisi tireotossica.

ipotensione

nei soggetti ipotesi sono consigliati regolari controlli della pressione arteriosa.

 

– L’ormone della crescita e l’oncomodulina

 

sono due farmaci in fase di sperimentazione che promettono un parziale recupero della visione.

Studi del Glaucoma Research Foundation dal 1999 al 2001 hanno scoperto che quando il nervo ottico viene danneggiato, l’infiammazione seguente stimola le difese immunitarie di uomini e ratti a far muovere i macrofagi dentro l’occhio e rilasciare oncomodulina sopra il nervo della retina, fino a far ricrescere gli assoni.

Rita Levi-Montalcini,ricevuto il premio Nobel nel 1986 per la scoperta del Nerve growth factor,verificò più volte che le cellule trattate in vitro con NgF ricrescono.

L’Ngf  aumenta i filamenti dei nervi (dendriti).

HFDS ( High Frequency Deep Sclerotomy) (nome scientifico ITT)

è una tecnica per la cura del glaucoma ad angolo aperto,è una tecnica non invasiva.

Sclerotomia profonda

si esegue se la pressione oculare non è superiore ai 25-30 mmHg.

Cliclodiastasi

con filo di Supramid ideato da Strampelli che,a differenza dell’intervento perforante,non causa interruzioni del continuum della sclera evitando così la formazione della cosiddetta “ bozza cistica” ed il rischio di possibili infezioni endooculari.

 

EZIOPATOGENESI  (Ipotesi)

 

Ipotesi meccanica: Il danno glaucomatoso è una diretta conseguenza dell’ipertensione oculare. Si ha una diminuzione del deflusso dell’umor acqueo con conseguente modificazione della lamina cribrosa, blocco del flusso assoplasmatico e danno del soma della cellula gangliare.

Ipotesi meccanico-vascolare: L’ipertensione causa la compressione dei piccoli vasi della porzione laminare della testa del nervo ottico e dei vasi coroideali da cui originano scatenando ischemia con sofferenza e distruzione del tessuto nervoso.

Ipotesi danno primitivo neurodegenerativo: Esiste anche un’ipotesi inerente ad un danno primitivo neurodegenerativo delle cellule ganglionari, questo vale per il glaucoma ad angolo aperto, soprattutto nei casi dove la pressione non è poi così alta. La compromissione si pensa quindi sia dovuta ad un danno iniziale di tipo neurologico come si ha ad esempio nella malattia di Alzheimer.

Nel glaucoma primario per ragioni ancora sconosciute l’aumento del tono oculare è provocato da una produzione di umore acqueo superiore al normale oppure più facilmente dall’ostruzione delle vie di deflusso. Nei casi in cui il glaucoma fosse provocato invece da affezioni oculari in evoluzione, traumi o prolungata terapia con farmaci cortisonici si parla di glaucoma secondario.

 

CLASSIFICAZIONE

 

Glaucoma primitivo

 

Ci sono diverse specie di glaucoma primitivo:

 

glaucoma congenito

glaucoma ad angolo di filtrazione aperto

glaucoma cronico semplice

glaucoma giovanile

glaucoma da cortisone

glaucoma pigmentario

glaucoma esfoliativo

– glaucoma ad angolo di filtrazione chiuso

glaucoma acuto

glaucoma subacuto

glaucoma cronico

glaucoma assoluto.

 

Glaucoma secondario

 

glaucoma secondario ad uso di steroidi

glaucoma secondario ad episclerite/uveite

glaucoma secondario facogenetico

glaucoma secondario a lussazione del cristallino

glaucoma secondario afachico

glaucoma secondario neovascolare

glaucoma secondario a neoplasie

 

 

                                                       TERAPIA CHIRURGICA

 

 

Glaucoma ad angolo aperto e terapia con trabeculoplastica laser

 

Esistono due tipi di trabeculoplastica :

 

1) ALT  (trabeculoplastica con laser ad argon)

2) SLT  (trabeculoplastica laser selettiva)

 

entrambi agiscono sul trabecolato corneo-sclerale ,la struttura oculare responsabile del drenaggio dell’umor acqueo dalla camera anteriore dell’occhio e la cui ostruzione provoca l’aumento della pressione intraoculare responsabile del glaucoma.

L’intervento di trabeculoplastica dura pochi minuti,è indolore e non invasivo e di solito non comporta rischi e complicanze.

 

Il glaucoma è una patologia oculare che determina un grave danno al nervo ottico.

Questa malattia è causata da un aumento patologico della pressione intraoculare (IOP)

(Intraocular Pressure),dovuta ad un aumento della quantità di umor acqueo presente nella camera anteriore dell’occhio.

L’umor acqueo è un liquido trasparente che ha la funzione di nutrire la cornea e il cristallino e di portare via i prodotti di scarto ; in un occhio sano,esso viene prodotto continuamente all’interno della camera anteriore dell’occhio,dalle cellule non pigmentate del corpo ciliare e viene drenato costantemente,alla stessa velocità con la quale viene prodotto,attraverso una struttura oculare chiamata angolo di drenaggio o trabecolato.

Grazie al corretto funzionamento di questo meccanismo fisiologico,in un occhio sano la IOP mantiene valori piuttosto costanti e compresi fra 14 e 21 mmHg.

 

Il Glaucoma ad ANGOLO APERTO è il tipo più comune di glaucoma  che insorge quando quando il meccanismo di drenaggio dell’umor acqueo è rallentato,causando un aumento cronico della pressione intraoculare (IOP),che provoca un danno al nervo ottico in un periodo di tempo relativamente lungo.

 

In assenza di controlli oculistici regolari,le persone affette da questa patologia,ne percepiscono i sintomi solo quando il danno al nervo ottico è già avvenuto e il sopraggiungere della cecità rappresenta un evento inevitabile.

 

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Trabeculoplastica Laser

 

 

Questa metodica si avvale dell’utilizzo di un laser che avrà caratteristiche diverse a seconda dello stadio di avanzamento del glaucoma.

In oftalmologia vengono utilizzati prevalentemente due tipi di Laser:

 

1) Laser ad argon, definito “laser caldo” in grado di produrre calore sulle strutture su cui viene direzionato e utilizzato principalmente per indurre cicatrizzazione nei tessuti;

 

2) Laser YAG , definito invece “laser freddo”,che non produce un effetto termico sulle strutture trattate bensì è in grado di creare microlesioni in corrispondenza del punto d’impatto e per questo motivo è utilizzato per praticare incisioni,fori,tagli ecc. similmente ad un bisturi a elevatissima precisione.

 

A seconda del tipo di laser impiegato ,esistono due tipi di trabeculoplastica laser:

 

1) Trabeculoplastica  con laser ad argon (ALT)

2) Trabeculoplastica laser selettiva (SLT)

 

Entrambe le procedure focalizzano il trattamento sul trabecolato ,facendo in modo che il deflusso dell’umore acqueo diventi più efficiente.

 

 

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Trabeculoplastica con laser ad argon (ALT)

 

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Sfrutta l’azione termica del laser per ottenre un allargamento del tessuto del trabecolato,favorendo la fuoriuscita dell’umor acqueo e quindi l’abbassamento della IOP.

Questo tipo di trattamento risulta efficace nel 70-80% dei casi.

A volte il risultato della ALT è solo transitorio,per cui bisogna continuare a monitorare la IOP e all’occorenza ripetere il trattamento.

 

 

Trabeculoplastica  laser selettiva  (SLT)

 

Si basa sulla stimolazione delle cellule pigmentate del trabecolato mediante un laser YAG,questo processo provoca un aumento della permeabilità /porosità del tessuto trattato.

Anche in questo caso,come per la ALT,l’efficacia e la durata del trattamento dipendono da diversi fattori,per cui un controllo regolare della IOP sarà sempre necessario anche dopo il trattamento.

La SLT può essere ripetuta molte volte senza limitazioni e controindicazioni.

 

Come viene effettuata la trabeculoplastica

 

– la trabeculoplastica è una procedura indolore,non invasiva

– è eseguita in modalità ambulatoriale

– l’occhio da trattare viene anestetizzato

– l’oculista manovra uno strumento denominato lampada a fessura laser e indirizza gli spot di luce grazie all’ausilio di una lente speciale che viene appoggiata all’occhio.

– la procedura dura alcuni minuti

– dopo il trattamento,la IOP viene monitorata per una o due ore e spesso vengono prescritti dei farmaci antidolorifici da utilizzare per qualche giorno

– immediatamente dopo l’intervento la vista può risultare lievemente annebbiata,ma generalmente ritorna nitida dopo poche ore

– il paziente può ritornare alle normali attività già il giorno successivo all’intervento

– perchè il trattamento laser raggiunga la sua massima efficacia possono essere necessarie da diverse settimane ad alcuni mesi,durante i quali l’oculista richiede solitamente il monitoraggio della IOP.

– se fosse necessario un valore di IOP  più basso di quello ottenuto con l’intervento,l’oculista valuterà se effettuare un secondo trattamento,se ripristinare l’uso del collirio o se ricorrere ad un intervento chirurgico vero e proprio denominato trabeculectomia.

– la trabeculoplastica viene in genere effettuata come prima linea  di trattamento,per affiancare o sostituire il protocollo farmacologico.

 

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I rischi della trabeculoplastica

 

La trabeculoplastica (sia la ALT sia la SLT) può presentare potenziali insuccessi ed effetti collaterali che, anche se generalmente molto rari, devono essere considerati:

abbassamento della IOP assente o inadeguato,

aumento della IOP con conseguente necessità di ricorrere a farmaci o a un intervento chirurgico vero e proprio,

infiammazione oculare accompagnata da dolore, arrossamento e vista annebbiata,

danno alla cornea, all’iride o alla retina causato dal laser.

 

I rischi legati alla trabeculoplastica non devono in alcun modo essere ignorati, però appare chiaro che essi assumono una rilevanza molto minore rispetto alla concreta prospettiva di perdita della visione che si avrebbe in assenza di trattamento.

 

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