CATARATTA
La cataratta è un processo di progressiva perdita di trasparenza del cristallino nell’occhio che comporta una diminuzione della vista. Può interessare uno o entrambi gli occhi. Spesso si sviluppa lentamente e si verifica soprattutto con l’aumetare dell’età. I sintomi possono includere colori percepiti sbiaditi, visione offuscata, aloni intorno alle luci, problemi con luci e difficoltà a vedere di notte. Ciò può portare difficoltà nella guida di autoveicoli, nella lettura o nel riconoscere i volti. Una vista scarsa può anche tradursi in un aumento del rischio di cadute e di depressione. La cataratta è la causa di metà dei casi di cecità e del 33% delle disabilità visive in tutto il mondo.
CAUSE
– invecchiamento
– traumi
– infiammazioni
– infrarossi e ultravioletti
– iatrogena
– operazioni chirurgiche all’occhio
– congenita
FATTORI DI RISCHIO
– diabete
– fumo di tabacco
– alcolismo
CLASSIFICAZIONE
– cataratta senile
– cataratta giovanile
– cataratta congenita o infantile
SINTOMI
– visone sfuocata o opacizzata in assenza di dolore oculare,
– aumentata sensibilità alla luce, abbagliamento,
– difficoltà nella visione notturna,
– diplopia,
– necessità di maggiore illuminazione durante la lettura,
– visione sbiadita o ingiallita dei colori,
– perdita di sensibilità al contrasto,
– cecità.
La cataratta senile avanza piuttosto gradualmente nel corso degli anni e l’esatta velocità con la quale essa si sviluppa non è mai prevedibile.
Per l’intervento è bene non aspettare che la cataratta evolva fino allo stato brunescente,poichè il cristallino acquista una durezza particolarmente elevata,tale da poter causare l’insorgenza di alcune complicanze durante l’intervento.
FACOEMULSIFICAZIONE
L’intervento di cataratta si chiama facoemulsificazione e consiste nella rimozione del cristallino opacizzato e la sua sostituzione con un cristallino artificiale biocompatibile,denominato lente intraoculare o IOL (dall’inglese Intraocular Lens).
La tecnica si avvale dell’utilizzo di ultrasuoni torsionali per frammentare ed eliminare la porzione più centrale del cristallino opacizzato.
La porzione esterna e posteriore del cristallino viene lasciata in loco e funge da supporto per l’impianto del nuovo cristallino sintetico.
L’intervento di facoemulsificazione viene effettuato in modalità ambulatoriale previa anestesia locale e dura pochi minuti; la sua esecuzione, minimamente invasiva, è assolutamente indolore e presenta un post-operatorio privo di particolari fastidi e piuttosto breve (pochi giorni).
– disinfettare il campo operatorio
– si eseguono 2 tagli di circa 2 mm nella parte periferica della cornea,uno inferiore e l’altro superiore
– successivamente si esegue un taglio più largo da 2,8 mm dal lato opposto rispetto al naso,attraverso cui verrà inserito lo strumento per frammentare la cataratta
– il taglio viene effettuato in modo da creare una valvola così sarà chiuso direttamente dalla pressione interna dell’occhio senza mettere un punto di sutura alla fine dell’intervento
– con uno strumento adatto si crea una piccola apertura nella capsula che avvolge il cristallino
– successivamente con una pinza particolare si esegue la capsuloressi cioè si fa una apertura circolare per rendere aggredibile il cristallino opaco che sta all’interno
– questa è una fase molto delicata perchè non bisogna danneggiare la capsula perchè altrimenti viene a mancare il supporto per il cristallino artificiale
– poi con la siringa si inietta acqua fra la capsula ed il cristallino stesso in modo da separare queste due strutture perchè il cristallino opaco verrà rimosso,mentre la capsula viene lasciata in sede e al suo interno verrà impiantato il cristallino artificiale
– poi si introduce il manipolo degli ultrasuoni che frammenta ed aspira la cataratta
– per prima cosa si esegue un solco centrale
– successivamente con l’aiuto di un secondo strumento si separa la cataratta in due parti dette eminuclei,
– con la punta dell’altro strumento si cerca di mobilizzare un eminucleo e di dividerlo in un piccolo pezzo che verrà aspirato
– durante la procedura ogni tanto occorre bagnare la cornea perchè se si asiuga si vede male ed inoltre si danneggia l’epitelio della cornea
– si continua così a dividere la cataratta in piccoli pezzi che vengono asportati
– alla fine tutto il nucleo del cristallino è asportato,ma rimangono delle porzioni periferiche del cristallino che vengono aspirate servendosi di due cannule,una infonde soluzione salina bilanciata all’interno dell’occhio per mantenere gli spazi e l’altra aspira le masse residue
– finita questa fase,la cataratta è stata asportata completamente e rimane soltanto la capsula del cristallino all’interno della quale viene impiantato il cristallino artificiale tramite uno strumento detto iniettore,che viene fatto passare attraverso l’incisione corneale
– una volta dentro l’occhio,il cristallino si distende e si posiziona all’interno della capsula che conteneva il cristallino naturale
– l’ultima fase consiste nella chiusura delle paracentesi che si esegue iniettando acqua intorno alle paracentesi in modo da gonfiare lo stroma corneale che chiude le paracentesi
– disinfezione finale
SCHEMATIZZAZIONE
INTERVENTO
DOPO L’INTERVENTO
– non si può fissare una luce
– non si può toccare l’occhio per nessuna ragione
– è meglio non guardare la TV perchè vedendo offuscato da un occhio,si vede molto male e ancora peggio lo schermo del PC,che tuttavia si riesce a guardare per poco tempo, diciamo 2-3 minuti
– attenzione a non bagnare l’occhio: pulizie,doccia ,lavare i capelli ecc.
– di notte non si deve dormire sul fianco dell’occhio operato perchè non deve essere schiacciato poichè potrebbe riaprire la ferita
– all’inizio è come guardare attraverso un vetro appannato
– sforzando l’occhio sano per vedere è molto facile che ti venga il mal di testa
– dal secondo giorno si sbenda l’occhio
– il recupero dovrebbe essere di dieci decimi o al più ci potrebbe essere una piccola perdita di diottrie
(0,25 – 0,50)
– per i primi 3-4 giorni è bene non uscire nei luoghi pubblici
CATARATTA SECONDARIA E CAPSULOTOMIA LASER YAG
Nelle persone che hanno subito un intervento di cataratta,la parte posteriore della capsula viene lasciata in loco per ospitare la lente intraoculare (IOL).
Mesi o anni dopo l’intervento la capsula posteriore va incontro ad un processo di fibrosi e opacizzazione,provocando nuovamente annebbiabbiamento della vista.
Questo processo si chiama CATARATTA SECONDARIA che deve essere eliminata tramite una capsulotomia posteriore con un laser YAG per creare un’apertura sulla superficie posteriore della capsula opacizzata,liberando l’asse ottico e ripristinando così una visione nitida.
La procedura è ambulatoriale e non necessita di strumenti chirurgici,ha una durata di pochi secondi ed è assolutamente indolore.
La capsula è pertanto la porzione più esterna del cristallino; essa può essere paragonata a un involucro di cellophane trasparente che racchiude la porzione più centrale del cristallino stesso, che funge da vera e propria lente.
La capsula, inoltre, partecipa attivamente agli scambi metabolici e nutritizi che avvengono continuativamente con l’umore acqueo e che sono di fondamentale importanza per la sopravvivenza del cristallino, poiché esso è del tutto privo di vascolarizzazione.
La cataratta secondaria non è dovuta all’opacizzazione della lente artificiale impiantata durante l’intervento di cataratta,che rimane perfettamente trasparente per tutta la vita,ma all’opacizzazione della parte posteriore della capsula,che avvolge la lente.
Prima dell’intervento,la superficie dell’occhio viene trattata con un collirio anestetico.
Una volta che la fibrosi capsulare è stata diagnosticata, è molto importante non aspettare troppo a lungo prima di eseguire l’intervento di capsulotomia con laser YAG, poiché se il processo fibrotico avanza troppo risulta poi difficile incidere la capsula posteriore con il laser e questa difficoltà può tradursi nell’insorgenza di complicanze durante l’esecuzione del trattamento.
RISCHI E COMPLICANZE
Sono molto rari
– distacco di retina,
– aumento della pressione intraoculare (IOP),
– dislocazione della IOL attraverso l’apertura praticata nella casula,
– infiammazione intraoculare, che può richiedere un trattamento con colliri a base di cortisonici.
INTERVENTO
MIOPIA
La miopia è un’ametropia o un‘anomalia refrattiva, a causa della quale i raggi luminosi provenienti da un oggetto distante non si focalizzano correttamente sulla retina, ma davanti a essa.
La conseguenza è che gli oggetti osservati tendono ad apparire sfocati e la visione migliora con la riduzione della distanza a cui si guarda.
EZIOLOGIA
– lunghezza eccessiva del bulbo oculare
– alterata curvatura delle superfici rifrattive dell’occhio
– fasi iniziali della cataratta
– alterazioni metaboliche a causa dell’alterazione dell’indice di rifrazione dei mezzi oculari in particolare del cristallino
CLINICA
La gravità della miopia, come tutte le ametropie, si misura in diottrie (indicano il potere delle lenti correttive necessario a compensare il difetto).
Fino a -3.00 diottrie si tratta di miopia lieve e si considera un difetto visivo in un occhio altrimenti sano, da -3.00 a -6.00 diottrie si tratta di miopia media, mentre una miopia maggiore di -6.00 diottrie è considerata di grado elevato. La miopia è definita patologica, quando si associa a patologie corio-retiniche o oculari come distacco della retina o glaucoma. Vi sono però molti criteri e le classificazioni possono variare anche notevolmente. In rari casi (soprattutto nelle età che vanno oltre i 40 anni) si possono riscontrare miodesopsie, corpi mobili del vitreo che compaiono a causa dell’eccessiva lunghezza dell’occhio che lo deforma.
CLASSIFICAZIONE
Eziologica
– Miopia assiale: è attribuita a un aumento della lunghezza assiale dell’occhio.
– Miopia refrattiva: è attribuita agli elementi rifrangenti dell’occhio.
Miopia di curvatura: eccessivo, o maggiore, curvatura di una o più delle superfici rifrangenti dell’occhio, soprattutto la cornea. In soggetti con la sindrome di Cohen, la miopia sembra derivare dall’alto potere corneale e lenticolare.
Miopia d’indice: variazione dell’indice di rifrazione di uno o più dei mezzi oculari.
Clinica
– Miopia semplice: più comune rispetto ad altri tipi di miopia, è caratterizzata da un occhio troppo lungo per la sua potenza ottica (determinata dalla cornea e cristallino) o otticamente troppo potente per la sua lunghezza assiale. Si ritiene contribuiscano allo sviluppo della miopia semplice fattori genetici e fattori ambientali, in particolare significative quantità di lavoro (o lettura) di oggetti vicini.
– Acquisita o funzionale.
– Ereditaria: riferita al fatto che si erediti la tendenza a diventare miopi.
– Evolutiva: legata allo sviluppo del bambino.
– Congenita: miopie già presenti alla nascita, nei primi giorni di vita o rilevate prima dei sei anni. L’entità della miopia congenita è piuttosto variabile con oscillazioni da 4 a 10D.
– Patologica o degenerativa: con “miopia patologica” si designa quella condizione refrattiva miopica caratterizzata da un eccessivo allungamento del globo oculare associata a complicanze evolutive del fondo oculare, a volte gravi. Dà origine ad alterazioni degenerative a carico del vitreo, della coroide e della retina capaci di produrre gravi deficit permanenti dell’acutezza visiva.
– Notturna: si manifesta in condizioni di ridotto illuminamento ed è presente in tutti i soggetti, pur di entità differente. È frutto di diverse condizioni; per esempio può essere dovuta ad aberrazione sferica e aberrazione cromatica.
– Da campo vuoto: si manifesta quando siamo in assenza di stimoli ma non al buio. Per esempio la osserviamo in condizioni di nebbia o di maltempo.
– Pseudomiopia: offuscamento della visione a distanza causato da spasmo del muscolo ciliare; consiste in una insorgenza improvvisa di miopia, o in un improvviso peggioramento della condizione miopica preesistente, con riduzione di acutezza visiva. Si può trattare di un fenomeno passeggero e di breve durata come di una condizione di tipo pressoché permanente.
Patologica
Le alterazioni che possono interessare il polo posteriore sono essenzialmente di due tipi:
– distrofiche (stafiloma miopico, rotture della membrana di Bruch, atrofia corioretinica, distacco di retina)
– essudative (neovascolarizzazione coroideale); è inoltre frequente la comparsa del glaucoma nei pazienti affetti da miopia patologica.
Transitorie
– Da farmaci:alcuni farmaci tendono a indurre una condizione miopica a rapida insorgenza e con durata di alcuni giorni, la cui entità può arrivare fino a 7D.
– Da iperglicemia: variazioni nel tasso glicemico possono provocare l’insorgenza di miopia bilaterale di alcune diottrie. La causa più comune è il diabete.
– Traumatica:alcuni traumi al bulbo oculare possono indurre una miopia fino a circa 6D che si risolve mediamente in una decina di giorni.
– Senile:tendenza delle persone anziane a diventare miopi.
Stafiloma e atrofia corioretinica
Lo stafiloma miopico è uno sfiancamento del bulbo oculare, accompagnato da una serie di alterazioni degenerative della coroide e della retina; è presente già da giovani e peggiora con l’età, per evolvere – in taluni casi – fino alla cecità legale.
Distrofia e atrofia corioretinica
La retina, in corrispondenza dello stafiloma, presenta vasi stirati e la macula lutea diventa indistinguibile: spesso queste aree di assottigliamento evolvono verso la completa atrofia corioretinica.
Distacco della retina
Il distacco di retina in presenza di miopia patologica può avvenire “spontaneamente”, ovvero senza cause di origine traumatica, ma in realtà è determinato da lacerazioni del tessuto retinico assottigliato indotte dalla trazione del corpo vitreo (il liquido gelatinoso che riempie il bulbo). La terapia è chirurgica, ma un’efficace prevenzione può essere fatta mediante trattamenti laser.
Neovascolarizzazione coroideale
È una delle complicanze più gravi per la prognosi visiva per questa forma di malattia. Colpisce circa il 10% degli occhi affetti da miopia patologica e spesso compare in corrispondenza di una rottura della membrana di Bruch. I sintomi sono: visione distorta e annebbiata o scotoma assoluto centrale (in caso di emorragie sottoretiniche).
TRATTAMENTO
I metodi di correzione possono essere svariati. Solitamente, il primo approccio, è quello di compensarla con lenti negative che permettono di spostare il fuoco sulla retina e quindi vedere le immagini a fuoco. La correzione non è solo oftalmica, quindi mediante occhiali, ma può anche avvenire attraverso lenti a contatto (morbide, rigide, ortocheratologia), approcci rieducativi (visual training) e infine approcci chirurgici. In base al grado di miopia e alle esigenze del soggetto si preferirà un metodo correttivo piuttosto che un altro.
Per la correzione chirurgica si usa il termine chirurgia refrattiva, solitamente tramite laser, che modificano la curvatura della cornea, diminuendo il potere rifrattivo della cornea, compensando la miopia. Le tecniche più utilizzate sono la PRK e la LASIK. Altri trattamenti chirurgici in uso sono gli impianti di lenti fachiche, la sostituzione del cristallino e la cheratotomia radiale, tecnica chirurgica ideata dal medico russo Fëdorov.
CHERATECTOMIA FOTOREFRATTIVA (PRK)
La Cheratectomia fotorefrattiva (PRK) e la Cheratectomia subepiteliale assistita dal laser (LASEK) sono procedure di chirurgia oftalmica laser per la correzione della visione della persona, riducendo od eliminando la dipendenza da occhiali o lenti a contatto.
LASEK e PRK cambiano permanentemente la forma della cornea centrale anteriore usando un laser ad eccimeri per ablare (rimuovere mediante vaporizzazione) una piccola parte del tessuto dello stroma corneale davanti all’occhio, sotto l’epitelio corneale. Lo strato esterno della cornea è rimosso prima dell’ablazione. Un sistema computerizzato traccia la posizione dell’occhio del paziente dalle 60 alle 4.000 volte al secondo, a seconda della marca di laser usato, redirezionando gli impulsi laser. I laser più moderni automaticamente si centrano sull’asse visuale del paziente e si fermano se l’occhio si muove al di là di un intervallo e ripristina l’ablazione dal momento in cui l’occhio e ricentrato.
Accesso alla PRK
Quasi fino all’80% della popolazione miope potrebbe fisicamente fare un’operazione PRK. I criteri da soddisfare sono:
– Stato oculare normale
– Avere 18 anni o più
– Errore di rifrazione stabile da almeno 1 anno
– Miopia tra -1 e -10 diottrie circa; astigmatismo fino a 2 max 3 diottrie ; ipermetropia fino a 3-4 diottrie
– Non in gravidanza durante il periodo dell’operazione
– Aspettative realistiche dei risultati finali
– Grandezza delle pupille di 6mm o meno in una stanza buia ideale (alcuni nuovi laser possono accettare anche pupille più grandi)
– Valutazioni delle allergie (come i pollini)
Ci sono anche condizioni pre-esistenti che possono complicare o precludere il trattamento:
– Collagene malattie vascolari (e.g., ulcerazione corneale)
– malattie oculari (e.g., occhi secchi, cheratocono, glaucoma)
– Disordini sistemici (e.g., diabetici, artrite reumatoide)
– Effetti collaterali da steroidi
– Distrofia corneale granulare di tipo II
CORREZIONE LASER PRK – PER MIOPIA
laser VISX STAR S4 IR ad eccimeri
LASIK ( Laser – ASsisted in situ Keratomileusis )
( cheratomileusi laser assistita in situ )
La tecnica LASIK (acronimo di Laser-ASsisted In situ Keratomileusis, cheratomileusi laser assistita in situ) è un trattamento misto abbinato al laser ad eccimeri.
Prima di applicare il laser, il chirurgo rimuove un sottile strato di cornea usando un microcheratomo o micropialla (laser o meccanico). Questa fetta di tessuto non viene eliminata ma ribaltata di lato per creare un “flap” corneale, una specie di sportello sotto il quale viene effettuato il laser. Al termine, lo strato di cornea viene riposizionato e si risalda da solo (senza punti di sutura). È molto importante non urtare o strofinare l’occhio per qualche giorno.
Rispetto al PRK-LASEK, il LASIK causa in genere meno fastidi (non c’è dolore post operatorio dove nel PRK il fastidio può persistere per 2-3 giorni circa) e un recupero più veloce, ma è una tecnica più invasiva nei confronti della cornea, questo perché la parte esposta non viene intaccata ma al tempo stesso la cornea viene sezionata e operata in zona più profonda.
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