OCCHIO (2°)
ANATOMIA – FISIOLOGIA
L’occhio, o bulbo oculare, è l’organo di senso principale dell’apparato visivo, che ha il compito di ricavare informazioni sull’ambiente circostante attraverso la luce.
L’occhio umano (e degli organismi superiori) raccoglie la luce che gli proviene dall’ambiente, ne regola l’intensità attraverso un diaframma (l’iride), la focalizza attraverso un sistema regolabile di lenti per formarne un’immagine sulla retina e trasforma questa immagine in una serie di segnali elettrici che attraverso il nervo ottico vengono inviati al cervello per l’elaborazione e l’interpretazione.
La condizione ottica ideale di un occhio che non presenta anomalie di rifrazione (ametropie) è detta emmetropia.
Specifiche comparate
La visione oculare umana ha caratteristiche e specifiche intrinseche che differiscono in alcuni aspetti fondamentali dalle tecnologie visive sviluppate nei dispositivi, in special modo, elettronici, ma con una certa approssimazione è possibile comparare le specifiche biologiche in termini applicativi su scala tecnologica mediamente in questo modo:
– risoluzione: 5Mconi (equivalenti a 5Mpixels a colori) + 100Mbastoncelli (equivalenti a 100Mpixels bianco/nero)
– profondità colore coni: 10 000 000 (nel range dello spettro del colore visibile umano)
– profondità colore bastoncelli: 2 (b/n)
– definizione visione: 50 CPD (cycles per degree, equivalenti alla distinzione di una coppia di linee di 0.35 mm da 1 m)
– contrasto: da 100:1 statico a 1 000 000:1 dinamico con tempo di risposta di circa 4 secondi (necessari all’adattamento)
– apertura: da f/8.3 a f/2.1 con tempo di risposta fino a 30 secondi (necessari all’espansione/contrazione)
– ampiezza angolo visivo: 155°h e 120°v (a parte la zona cieca di Mariotte, ovvero l’area d’innesto del nervo)
– frames al secondo: benché circa 24 fotogrammi al secondo siano necessari a garantire l’illusione di movimento, frequenze di fotogrammi superiori forniscono una maggiore sensazione di fluidità e naturalezza dei movimenti a causa di un minor aliasing temporale.
Per contro, con la tecnologia elettronica si è sempre tentato di riprodurre l’occhio umano con un sensore sempre più miniaturizzato e con sempre maggiore risoluzione: allo stato dell’arte 2012, il più performante misura 26,5 x 21,2 mm con una risoluzione pari a 33Mpx ed è in grado di riprendere 120 fps.
VASI DEL BULBO OCULARE
NERVO OTTICO
La superficie esterna di ciascun occhio è una sfera incompleta e opaca costituita per il 93% dalla SCLERA che anteriormente si interrompe dando origine ad una seconda porzione sferica trasparente più piccola circa il 7% della superficie totale e di differente curvatura,la CORNEA.
Internamente alla sclera è presente uno starto pigmentato e vascolarizzato,la COROIDE che continua anteriormente dando origine prima al CORPO CILIARE e poi all’ IRIDE,un disco membranoso con un foro centrale ,la PUPILLA,il cui diametro è regolato dalla muscolatura dell’iride.
UVEA
UVEA è formata dalle tre porzioni ricordate sopra: IRIDE, CORPO CILIARE, COROIDE. L’uvea è la tonaca vascolare dell’occhio,interposta fra la tonaca fibrosa e la retina. L’uvea ha principalmente una funzione di nutrimento del bulbo oculare.
– CORPO CILIARE
è servito dai nervi ciliari del ganglio ciliare.
Il corpo ciliare è determinante per la messa a fuoco degli oggetti nel fenomeno dell’accomodamento.
CORNEA
– è una membrana trasparente con dimensioni di 11,7 mm x 10,6 mm
– lo spessore va da 0,67 mm a 0,52 mm (centrale)
– posteriormente aderisce alla SCLERA formando un lieve solco detto LIMBO
– lo strato più superficiale della cornea è l’EPITELIO spesso circa 50 µm,è un epitelio pluristratificato (5-6 strati)
– sotto l’epitelio corneale si trova lo strato di Bowman o membrana limitante anteriore
Agli strati precedentemente descritti se ne aggiunge un sesto, lo strato di Dua, di recente scoperta. Questo strato è localizzato nella parte posteriore della cornea, è spesso all’incirca 15 micron e può essere messo in evidenza solo mediante microscopia elettronica, previa insufflazione di aria nello spessore della cornea stessa.
– la cornea rappresenta la lente più potente dell’apparato visivo,assieme al cristallino forma il DIOTTRO OCULARE.
– la cornea anteriormente è coperta dal film lacrimale ,dal momento che la congiuntiva bulbare si arresta a livello del limbus sclerocorneale.
– la cornea delimita la camera anteriore dell’occhio ed è quindi bagnata dall’umor acqueo
– vascolarizzazione
La cornea è sprovvista di vasi sanguigni sulla sua superficie anteriore e riceve il suo nutrimento dalle anse vascolari del limbus. Dalla parte interna l’endotelio corneale riceve nutrimento dall‘umor acqueo contenuto nella camera anteriore grazie alla sua elevata permeabilità.
– innervazione
deriva dal nervo oftalmico.
I nervi della cornea sono responsabili dei riflessi dell’ammiccamento e della lacrimazione.
– funzione
la funzione della cornea è quella di permettere il passaggio della luce facendo convergere i raggi luminosi verso la FOVEA ,ma anche di proteggere da parte di abrasioni e patogeni le strutture poste più in profondità.
– patologia
traumi : eventuali cicatrici sulla sua superficie provocano un’opacità della stessa,detta leucoma. Una cicatrice di piccole dimensioni si definisce nubecola. Più la lesione è centrale e più diminuisce l’acuità visiva.
cheratocono
cheratoglobo
leucoma
neovascolarizzazione corneale
ulcera corneale infettiva
– Tonometria
è utilizzata per la determinazione della pressione endoculare.
LIMBO
è la zona di giunzione fra CORNEA e SCLERA.
SCLERA
– è spessa 1,3 mm posteriormente e circa 1 mm anteriormente
– posteriormente e medialmente il NERVO OTTICO penetra nella sclera accompagnato da rami dell’arteria oftalmica (arterie ciliari posteriori),da rami venosi delle vene oftalmiche (vene vorticose) e dai nervi ciliari lunghi e brevi.
– lo strato più esterno della sclera è la LAMINA EPISCLERALE
– la sclera è molto resistente alla tensione,alla pressione endocularee alla trazione dei muscoli intrinseci che su di essa si inseriscono.
– la sclera contiene pochi vasi sanguigni
– la sclera è innervata dai nervi ciliari brevi e lunghi
ANGOLO IRIDOCORNEALE
– è un’area della camera anteriore responsabile del drenaggio dell’umore acqueo.
– al vertice dell’angolo vi è il TRABECOLATO
– l’umore acqueo proveniente dalla camera posteriore dell’occhio attraverso la PUPILLA entra nella camera anteriore nutrendo la cornea,poi si dirige verso l’angolo iridocorneale,passa attraverso il sistema trabecolare ,dove viene filtrato e dove vengono fagocitate sostanze estranee e patogene e infine confluisce nel canale di Schlemm o seno venoso della sclera. Attraverso questo canale l’umore acqueo viene drenato nelle VENE EPISCLERALI e poi nel PLESSO VENOSO CILIARE.
La camera anteriore e posteriore sono riempite dall’ UMORE ACQUEO ,un liquido trasparente prodotto dal CORPO CILIARE che defluisce attraverso il canale di Schlemm nelle VENE SCLERALI.
Dal corpo ciliare si dipartono le FIBRE ZONULARI che si attaccano al cristallino .
IRIDE
– L’iride è una membrana del bulbo oculare di colore variabile, con forma e funzione di diaframma, pigmentata, situata posteriormente alla cornea e davanti al cristallino. Insieme al corpo ciliare e alla coroide forma la tonaca vascolare dell’occhio.Ha la forma di un disco circolare ed è attraversato dalla pupilla, un’apertura circolare il cui diametro può cambiare proprio grazie ai movimenti dell’iride.
– anteriormente all’iride vi è la CAMERA ANTERIORE DELL’OCCHIO
– posteriormente è appoggiata al CRISTALLINO con il quale delimita la CAMERA POSTERIORE DELL’OCCHIO
– vascolarizzazione
arterie ciliari posteriori lunghe mediale e laterale
ciliari anteriori per formare il
grande cerchio arterioso dell’iride inoltre si forma il
piccolo cerchio arterioso dell’iride
il sangue è drenato dalle
vene vorticose che confluiscono nella vena oftalmica
– innervazione
nervi ciliari brevi e lunghi (rami del nervo oftalmico)
ganglio cervicale superiore
centro ciliospinale del midollo spinale
ganglio ciliare
nucleo di Edinger-Westphal
– struttura
L’iride è formato da tre strati, in senso anteroposteriore: endotelio, stroma ed epitelio.
– Colore
– Funzione
La principale funzione dell’iride è quella di regolare la quantità di luce che colpisce la retina sia per motivi di salvaguardia verso la retina stessa che per una migliore visione in quanto, in condizioni di forte luminosità, la restrizione della pupilla garantisce un aumento della profondità di fuoco dei mezzi diottrici e una diminuzione delle aberrazioni.
Attraverso il muscolo sfintere della pupilla, che circonda il margine della pupilla, avviene il restringimento di quest’ultima (miosi); mentre con il muscolo dilatatore della pupilla, disposto a raggiera, avviene la sua dilatazione (midriasi).
– Patologia
L’aniridia è la mancanza dell’iride. Se congenita è dovuta ad una mutazione del gene Pax6 che causa una mancanza dello sviluppo del margine del calice ottico.
MIDRIASI
La midriasi è la condizione fisiologica di dilatazione della pupilla dell’occhio in assenza di luce. La miosi è, invece, il processo opposto alla midriasi, cioè la riduzione del diametro pupillare.
La midriasi viene mediata dall’azione di fibre nervose del sistema nervoso simpatico. Queste fibre provengono dal midollo spinale da C7 a T2, escono con radici anteriori, attraversano il ganglio stellato ed il ganglio vertebrale salendo sino al ganglio cervicale superiore del simpatico, ove contraggono sinapsi con il secondo neurone. Il secondo neurone segue la carotide interna, quindi entra nella cavità orbitaria, attraversa il ganglio ciliare senza contrarre sinapsi e raggiunge il muscolo dilatatore della pupilla.
La funzione fisiologica di questo meccanismo consiste nell’aumento del diaframma di apertura del sistema ottico dell’occhio, permettendo l’ingresso di stimoli luminosi sufficienti ad attivare la reazione dei bastoncelli nella visione mesopica o notturna.
Midriasi farmacologica
L’instillazione di alcune sostanze nell’occhio (uso topico) può provocare dilatazione del diametro pupillare. Queste sostanze, dette appunto sostanze midriatiche, trovano impiego in oftalmologia ad esempio per la preparazione all’esame del fundus oculare mediante l’oftalmoscopio.
Le sostanze maggiormente utilizzate per procurare midriasi farmacologica sono:
– Tropicamide: Breve durata d’azione
– Ciclopentolato: Più lunga durata d’azione
– Atropina: In disuso per la eccessiva durata d’azione e per le problematiche legate al dosaggio.
Attenzione alla somministrazione di sostanze midriatiche ai bambini: durante l’assunzione comprimere il dotto naso-lacrimale per evitare il passaggio in circolo e effetti periferici. La midriasi, può essere provocata anche da psicofarmaci.
Condizioni patologiche
La paralisi del nervo oculomotore, lo spasmo delle fibre longitudinali iridee, un’irritazione del sistema nervoso simpatico o l’abolizione del riflesso irideo, quali condizioni di amaurosi o ambliopia, generano una situazione patologica e quindi di persistente midriasi, con conseguente fenomeno di abbagliamento.
MIOSI
La miosi è la diminuzione del diametro della pupilla per contrazione del muscolo costrittore della pupilla. Si può avere miosi per cause fisiologiche, patologiche e farmacologiche.
Il fenomeno contrario alla miosi, cioè l’ingrandimento del diametro pupillare, è detto midriasi, ed è un fenomeno simpatico mediato dal ganglio cervicale superiore. Miosi e midriasi formano il riflesso pupillare alla luce.
È un fenomeno fisiologico, che avviene in risposta a stimoli luminosi intensi. Questo riflesso è consensuale: la presenza di uno stimolo luminoso diretto ad un solo occhio causa costrizione di entrambe le pupille. La miosi si realizza per azione nervosa parasimpatica mesencefalica sul muscolo costrittore della pupilla.
Lo stimolo luminoso viene registrato dalla retina, e attraverso il tratto ottico accessorio giunge al nucleo pretettale. Questo nucleo invia fibre ai nuclei di Edinger-Westphal sia omolaterale che controlaterale (questo fatto spiega la consensualità del riflesso di miosi, ovvero anche quando la luce colpisce soltanto un occhio si contraggono entrambe le pupille). Il nucleo di Edinger-Westphal invia fibre parasimpatiche pregangliari, che decorrono nel nervo oculomotore comune per giungere al ganglio ciliare. Qui le fibre contraggono sinapsi con i neuroni del ganglio, che invia fibre postgangliari parasimpatiche che attraverso i nervi ciliari brevi giungono sino al muscolo costrittore della pupilla.
Retina — Nervo ottico — Tratto ottico accessorio — nucleo pretettale — Nucleo di Edinger Westphal — Nervo oculomotore comune —
Ganglio ciliare — Nervi ciliari brevi — Muscolo costrittore della pupilla
Cause patologiche di miosi
La miosi può essere anche un fenomeno patologico con cause differenti, tra cui:
– Paralisi del sistema simpatico cervicale
– Lesioni neurologiche di origine tabetica
– Fattori tossici (quali ad esempio il Gas nervino) o intossicazione da farmaci, in particolare oppiacei e derivati (es. overdose da eroina o morfina)
– Intossicazione micotica come la sindrome Muscarina (ingestione di tossine presenti nell Amanita Muscaria)
– Lesioni oculari o contusioni del bulbo oculare
– Lesioni alle ossa che costituiscono l’orbita
– Traumi al collo ed alla colonna vertebrale
– Trauma cranico
– Paralisi inferiore del plesso brachiale (sindrome monolaterale di Horner)
L’asimmetria del riflesso di miosi (anisocoria) può indicare una lesione traumatica o vascolare a livello del mesencefalo.
Cause farmacologiche di miosi
La miosi può essere provocata in modo farmacologico, a scopo terapeutico o diagnostico, mediante l’instillazione nel sacco congiuntivale (applicazione di collirio) di pilocarpina, eserina o altri farmaci miotici.
COROIDE
– la coroide è compresa fra la Sclera e la Retina
– la coroide è molto vascolarizzata e la sua principale funzione consiste nel fornire le sostanze nutritive e l’ossigeno alla maggior parte delle strutture oculari.
– può essere sede di:
processi infiammatori (COROIDITI),
TUMORI (soprattutto melanomi)
Il melanoma della coroide è il tumore maligno primitivo intraoculare più frequente nell’adulto.
Talvolta, si sviluppa senza sintomi specifici; tuttavia, se localizzato in prossimità della fovea (zona centrale della retina), può determinare una riduzione dell’acuità visiva, fosfeni (lampi di luce, a volte colorati) e metamorfopsie (visione distorta). Altri sintomi comprendono deficit del campo visivo attribuibili ad un distacco della retina.
La diagnosi del melanoma della coroide si basa sull’esame del fondo oculare, integrato, quando indicato, da altri test, come la fluorangiografia, l’ecografia bulbare e la TC.
L’intervento terapeutico dipende dalla sede e dalle dimensioni del tumore. Le piccole neoplasie sono trattate con laser o radioterapia, al fine di preservare la funzione visiva e salvare l’occhio. Raramente, viene eseguita una resezione locale. Tumori di grandi dimensioni, invece, richiedono l’enucleazione, ossia l’asportazione dell’intero bulbo oculare.
assenza congenita della coroide
coloboma
Il coloboma della coroide è una malformazione congenita causata dalla mancata chiusura della fessura ottica, una struttura transitoria presente durante lo sviluppo dell’occhio. Questo difetto provoca principalmente ipovisione e scotomi.
Non esistono interventi chirurgici in grado di correggere un coloboma; tuttavia, il ricorso ad occhiali può contribuire a migliorare l’acuità visiva.
coroidite da toxoplasma o da citomegalovirus acquisita in epoca prenatale
– La coroide è una membrana molto delicata: un trauma contusivo del bulbo oculare può facilmente lacerarla, provocando una lesione di tipo emorragico.
– la coroide si estende dall’origine del NERVO OTTICO fino all’ ORA SERRATA (bordo anteriore della retina),dove confina con il CORPO CILIARE.
– Distrofie coroidali
Le distrofie coroidali sono un gruppo eterogeneo di patologie determinate geneticamente e caratterizzate dalla degenerazione progressiva della coroide, dell’epitelio pigmentato e della retina. La sintomatologia consiste essenzialmente in disturbi visivi in condizioni di oscurità (nictalopia ed emeralopia), riduzione del campo visivo e scotomi periferici (zone cieche); solo nelle fasi terminali si manifesta un calo della visione centrale, che può culminare nella cecità.
Le distrofie coroidali più frequenti sono la coroideremia e l‘atrofia girata.
- a) Coroideremia (coroide denudata)
La coroideremia è una malattia genetica trasmessa con modalità X-linked recessiva (ossia il gene mutato che determina la patologia si trova sul cromosoma X). Vengono, quindi, generalmente colpiti i maschi (nota: gli uomini sono suscettibili a malattie X-linked in quanto possiedono un solo cromosoma X in coppia con un cromosoma Y). La coroideremia è una forma di distrofia coroideale diffusa che dipende, in particolare, da mutazioni del gene CHM localizzato sul cromosoma X, che codifica per le proteine REP-1 e REP-2 (Rab escort protein). Ciò comporta la degenerazione progressiva dell’epitelio pigmentato e dei capillari coroidei.
In genere, i pazienti cominciano ad avvertire i primi sintomi della coroideremia verso i 40 anni di età. La malattia provoca nictalopia, restringimento progressivo del campo visivo periferico, scotomi e deficit dell’acuità visiva. Purtroppo, non esiste al momento una terapia in grado di arrestare efficacemente la progressione della coroideremia.
- b) Atrofia girata
L’atrofia girata è una distrofia corioretinica ereditaria che colpisce la coroide e la retina. Viene trasmessa con modalità autosomica recessiva (cioè entrambi i genitori sono portatori di mutazioni, quindi ciascun figlio della coppia ha il 25% di probabilità di essere malato). L’atrofia girata è associata alla mutazione del gene che codifica per l’enzima ornitina-aminotransferasi, coinvolto nella degradazione dell’amminoacido ornitina. Da ciò, consegue un’iperornitinemia, condizione che determina danni irreversibili a strutture dell’occhio quali coroide e retina.
In genere, i sintomi dell’atrofia girata della coroide si presentano attorno ai 20-30 anni con nictalopia, miopia assiale e riduzione periferica del campo visivo. La cecità è dovuta principalmente al coinvolgimento patologico della macula.
La terapia prevede la normalizzazione dei livelli urinari e plasmatici di ornitina attraverso la somministrazione di piridossina (vitamina B6) e la diminuzione dell’apporto di arginina attraverso la dieta. Tuttavia, occorre segnalare che l’efficacia di tale approccio nel rallentare la progressione della malattia varia da paziente a paziente.
FUNZIONI
– Nutritiva
i vasi derivano dall’arteria oftalmica il cui scopo principale è di inviare OSSIGENO e nutrienti alla RETINA.
– funzione ottica
le cellule pigmentate della coroide concorrono ad assorbire i raggi luminosi impedendone la riflessione sulla superficie sclerale (fenomeno che causerebbe abbagliamento e distorsioni dell’immagine visiva).
CRISTALLINO
– il parenchima del cristallino contiene una porzione interna detta NUCLEO e una superficiale detta STRATO CORTICALE.
– il potere di RIFRAZIONE del cristallino è di circa 20 DIOTTRIE
– la curvatura del cristallino è controllata dai MUSCOLI CILIARI
– è mantenuto in sospensione dall’APPARATO ZONULARE
– ACCOMODAZIONE
cambiando il suo grado di curvatura ,oggetti a diversa distanza vengono messi a fuoco,col passare degli anni perde la sua capacità di accomodazione,dopo i 40 anni insorge la PRESBIOPIA a causa della quale non si riesce a vedere bene da vicino
– CATARATTA
in età avanzata il cristallino tende ad opacizzarsi ed insorge la cataratta
– il cristallino è costituito da proteine trasparenti chiamate alpha-cristalline e beta-cristalline
– Le proteine sono sistemate in circa 20.000 livelli concentrici, con un indice di rifrazione (per le onde visibili) che può variare da 1,406 nei livelli centrali fino a 1,386 nella corteccia della lente più densa. Questo gradiente ottico aumenta la potenza ottica della lente.
– NUTRIMENTO
del cristallino dipende esclusivamente dall’umore acqueo e dall’umore vitreo
– il CRISTALLINO è un organo trasparente e insieme alla CORNEA consente di mettere a fuoco i raggi luminosi sulla RETINA.
– ha il compito specifico di variare la distanza focale del sistema ottico,cambiando la propria forma per adattarlo alla distanza dell’oggetto da mettere a fuoco.
– il cristallino è una lente BICONVESSA con un diametro medio di 10 mm e uno spessore assiale di 3-4 mm.
– si trova a circa 3,5 mm dalla cornea
– la faccia anteriore confina con l’ IRIDE limitando così la camera anteriore e posteriore
– la faccia posteriore è a contatto con la MEMBRANA IALOIDE dell’umor acqueo
– sull’equatore si inseriscono le fibre dell’ APPARATO ZONULARE DI ZINN.
– la CAPSULA è la membrana che avvolge il cristallino
DISTURBI
– La cataratta è una opacizzazione del cristallino che porta ad una visione sfocata.
– L’ectopia lentis è una fuoriuscita o malposizionamento della lente rispetto alla sua sede normale.
– La sclerosi nucleare è un cambiamento che si verifica nel centro della lente correlato all’età, molto comune nei cani.
VITREO
-il corpo vitreo rappresenta i 4/5 del volume totale del bulbo oculare
– è a contatto con la retina, il corpo ciliare, le fibre zonulari e la faccia posteriore del cristallino.
– anteriormente e centralmente presenta un canale,la fossa jaloidea che prosegue posteriormente fino alla papilla del nervo ottico. La fossa jaloidea non ha alcuna funzione conosciuta.
-il corpo vitreo è una struttura incolore costituita prevalentemente da ACQUA (99% del totale) .
– è formato da una parte esterna (CORTECCIA) spessa 0,1-0,3 mm di consistenza gelatinosa con cellule fagocitarie dette ialociti che producono acido ialuronico.
La parte interna è ricca di acido ialuronico .
APPARATO MUSCOLARE
1) Muscoli estrinseci
sono i muscoli che muovono l’occhio e si attaccano sulla SCLERA.
muscolo obliquo inferiore
muscolo obliquo superiore
muscolo retto inferiore
muscolo retto laterale
muscolo retto mediale
muscolo retto superiore
Gli altri muscoli dell’occhio sono:
– muscolo orbicolare dell’occhio
– muscolo elevatore della palpebra superiore
– muscolo ciliare
– Muscolo dilatatore della pupilla
– Muscolo costrittore della pupilla
FISIOLOGIA
– l’occhio umano non è in grado di captare le onde luminose di lunghezza d’onda superiore a quella del ROSSO (infrarosse)e di lunghezza inferiore a quella del VIOLA (ultraviolette).
La sensibilità spettrale ed altri parametri di vista dell’occhio umano, e spesso anche di quello animale, sono elevatissimi e finora ineguagliati dai sistemi artificiali, quali obiettivi di macchine fotografiche, sensori ottici, ecc.
RETINA
La retina termina anteriormente presso la giunzione tra la coroide e il corpo ciliare. Essa contiene i FOTORECETTORI, coni e bastoncelli che trasducono la luce in potenziali elettrici inviati attraverso il NERVO OTTICO.
Presenta uno spessore variabile da 0,4 a 0,1 mm.
–Vascolarizzazione
arteria centrale della retina
sistema coriocapillare
– Drenaggio linfatico
Il drenaggio linfatico si costituisce in spazi perivascolari, che comunicano con gli spazi delle meningi encefaliche dove poi la linfa si riversa.
Nella retina è possibile distinguere tre regioni:
1) l’ora serrata: è il limite fra la parte ottica e ciliare della retina, è localizzata 6–7 mm dietro la cornea ed è il punto in cui la retina cambia la struttura assottigliandosi;
2) la papilla ottica: è il punto di convergenza delle fibre nervose per la formazione del nervo ottico ed anche il punto di emergenza dei vasi retinici, presentando al suo centro una depressione nota come escavazione fisiologica;
3) la macula lutea: è una regione leggermente ellittica nel polo posteriore dell’occhio per il cui centro passa l’asse visivo dello occhio (cioè la direzione dei raggi luminosi), tale centro è noto come fovea o fovea centralis ed è la regione della visione distinta.
– punto cieco o più correttamente scotoma fisiologico
per ogni occhio esiste questo punto in cui non si ha visione.
– l’ESAME per misurare lo spessore e per vedere la forma della retina (con una luce polarizzata) è la Tomografia ottica a coerenza di fase.
CELLULE RETINICHE
– Cellule bipolari
– Cellule orizzontali
– Cellule gangliari
– Cellule amacrine
– Cellule gliali retiniche
Gli strati retinici sono i seguenti:
– Strato dell’epitelio pigmentato
– Strato dei fotorecettori
– Membrana limitante esterna
– Strato dei granuli esterni
– Strato plessiforme esterno
– Strato dei granuli interni
– Strato plessiforme interno
– Strato delle cellule multipolari
– Strato delle fibre nervose
– Membrana limitante interna
– nei coni vi sono pigmenti sensibili a tre diverse frequenze di onde elettromagnetiche : ROSSO, BLU, VERDE.
– i coni sono circa 7 milioni
– coni-S con un picco di assorbimento intorno ai 430 nanometri (sensibilità per il colore blu-violetto);
– coni-M con un picco di assorbimento intorno ai 530 nanometri (sensibilità per il colore verde);
– coni-L con un picco di assorbimento intorno ai 570 (sensibilità per la gamma dei rossi);
– i CONI operano soprattutto in condizioni di luce piena e sono presenti soprattutto nella FOVEA.
– I BASTONCELLI permettono la visione anche quando la luce è scarsa
– nei bastoncelli è presente la RODOPSINA
– i bastoncelli sono circa 110 milioni
Degenerazione della retina
Ogni anno in Italia si verificano circa 20.000 nuovi casi di degenerazione della retina. La degenerazione maculare legata all’età (AMD) è una delle più invalidanti patologie della retina ed è un processo che in alcuni casi porta progressivamente a sviluppare nuovi vasi sanguigni (neovasi) che vanno a danneggiare questo organo, fino a impedirne il funzionamento.
Per le persone affette da degenerazione maculare neovascolare legata all’età sono disponibili (a carico del SSN) il pegaptanib ed il ranibizumab, che sono utili nel controllare l’evoluzione della malattia ma solo nella sua forma umida o essudativa, meno frequente e a più rapida evoluzione. Esiste anche un’altra sostanza, che si chiama bavacizumab, che può essere efficace in queste forme nel rallentare la degenerazione delle cellule nervose; tuttavia non è dispensata dal Servizio Sanitario Nazionale a fini oculistici. Il bevacizumab, quando viene utilizzato, è impiegato il più delle volte off-label perché originariamente è stato sintetizzato per trattare il tumore al colon. Tuttavia, si è visto in un secondo momento che era efficace anche per altri usi. Diversi studi internazionali ne attestano l’efficacia per combattere la proliferazione incontrollata dei vasi retinici dannosi e attualmente sono in corso nuovi studi per confrontarne gli effetti con le molecole precedentemente citate. Generalmente gli effetti sono considerati simili, anche se possono differenziarsi per durata nel tempo.
In ogni caso, i farmaci generalmente possono rallentare (ma non bloccare) lo sviluppo dei neo-vasi dannosi; ma sono inefficaci nella forma più comune di degenerazione maculare legata all’età, quella detta secca o atrofica, nella quale i neo-vasi non sono presenti. In questi casi, tuttavia, diversi studi hanno dimostrato che può essere utile adottare uno stile di vita sano per prevenirla (soprattutto quando si hanno altri casi in famiglia): smettere di fumare, praticare regolarmente l’esercizio fisico a ogni età, seguire una dieta ricca di vitamine, antiossidanti e omega-3.
REFRAZIONE OCULARE E ACCOMODAZIONE
ACCOMODAZIONE
L’accomodazione, o processo accomodativo, è il meccanismo autonomo dell’apparato visivo, attuato attraverso l’aumento della curvatura della superficie anteriore del cristallino tramite il muscolo ciliare, che permette di creare sulla retina immagini a fuoco di oggetti posti a diversa distanza rispetto al punto remoto o infinito nella visione emmetrope.
Variazioni fisiologiche nel processo accomodativo
Si riscontrano differenti fenomeni di variazione fisiologica associati, nel processo di accomodazione:
– aumento sensibile della curvatura di superficie della parte anteriore del cristallino, minima in quella posteriore
– avvicinamento della superficie anteriore del cristallino alla cornea, con conseguente diminuzione del volume della camera anteriore
– aumento dello spessore del cristallino e conseguente riduzione del diametro
– aumento della tensione dei muscoli ciliari
– spostamento inferiore del cristallino, legato probabilmente alla forza di gravità
– aumento del potere diottrico refrattivo
– generazione del processo di miosi, con riduzione del foro pupillare, definito riflesso sincinetico, poiché non stimolato direttamente dall’accomodazione ma associato ad esso.
Un ruolo fondamentale risiede nella caratteristica del nucleo centrale del cristallino capace di modificare la propria forma da ellittica a sferica,aumentando notevolmente il potere diottrico.
Stimoli
Per stimolare l’accomodazione devono essere presenti almeno uno di questi tre fattori:
– Sfuocamento dell’immagine a livello retinico
– Aberrazione cromatica dell’occhio
– Coscienza dell’avvicinamento dell’oggetto esaminato e relativo aumento della grandezza
La velocità di reazione a questi stimoli è stata calcolata da Campbell e Westheimer in 0,36 secondi, mentre l’intero processo di messa a fuoco richiederebbe 1 secondo, per gli studi di Tucker e Charman.
POTERE DIOTTRICO
– il potere diottrico della CORNEA è di 43 diottrie
– il potere diottrico del CRISTALLINO va da 17 a 22 diottrie
– l’umor acqueo e l’umor vitreo hanno un potere diottrico minimo
In condizioni normali,un fascio di luce proveniente dall’infinito che incide sulla superficie oculare subirà una prima deviazione convergente da parte della
– cornea,seguita da quella
– dell’umor acqueo
– del cristallino e
– dell’umor vitreo
fino a convergere definitivamente sulla MACULA,che rappresenta il FUOCO di tutto il sistema diottrico oculare.
Il potere diottrico totale dell’occhio in condizioni statiche è di circa 60 diottrie. Questa condizione si realizza quando i raggi provengono dall’INFINITO.
Quando i raggi provengono da distanze intermedie o vicine all’occhio ,come nel caso della lettura,accade che il fuoco non cadrà più sulla macula,ma posteriormente ad essa con la conseguenza di determinare una visione sfocata.
Sarà necessario quindi che l’occhio aumenti il suo potere diottrico fino a far convergere,nuovamente,il fuoco sulla macula.
L’aumento del potere diottrico avviene grazie alla variazione di curvatura della superficie del cristallino determinata dall’azione del muscolo ciliare. Il potere diottrico del cristallino può aumentare fino a 22 diottrie.
Con l’invecchiamento, sia per un’ involuzione delle fibre del muscolo ciliare, sia per un irrigidimento del cristallino, la capacità accomodativa dell’occhio si riduce, come avviene nel caso della presbiopia.
– ceme si vede nella fig.A, i raggi luminosi disegnati vengono dall’infinito o comunque da lontano e quindi si possono considerare paralleli.
– la prima deviazione che i raggi subiscono avviene ad opera della cornea
– la seconda deviazione è effettuata dal cristallino,per la verità questa deviazione è molto leggera ed infatti il cristallino è molto sottile
– entrambe queste deviazioni consentono ai raggi luminosi di essere messi a fuoco sulla retina
– nella Fig.B sono invece disegnati i raggi luminosi che provengono da un punto vicino (es.lettura),
– questi raggi sono ugualmente deviati dalla cornea come in A,ma se il cristallino fosse sottile come nella fig.A, esso devierebbe molto poco i raggi luminosi i quali si perderebbero al di fuori dell’occhio nei punti 1 e 1’
– ecco allora che il cristallino per concentrare i raggi in uno stesso punto focale sulla retina e cioè nel punto 2,dovrà assumere una maggiore CONVESSITA’ .
ASTIGMATISMO
Astigmatismo | Cos’è
L’astigmatismo è il più comune difetto refrattivo, ma la maggior parte delle persone non sa di esserne affetto o non sa cos’è.
Una deformazione della superficie dell’occhio o delle strutture interne del bulbo, comportano la focalizzazione dei raggi di luce in punti differenti nella parte posteriore dell’occhio, anziché in uno soltanto.
Citando un classico esempio, in un soggetto astigmatico la forma della cornea è più simile ad una palla da rugby mentre, in soggetti non affetti da questo disturbo, ha la forma di un pallone da calcio, perfettamente tonda.
Ciò provoca una distorsione delle immagini e sfuocatura a tutte le distanze e, a seconda delle diverse distorsioni, l’astigmatismo può classificarsi in diversi modi: a seonda della parte colpita, del tipo di focalizzazione e del grado di disfunzione.
A seconda della parte colpita, l’astigmatismo può essere:
– Corneale: quando è causato da una curvatura anomala della cornea;
– Lenticolare o interno: quando la curvatura è della lente;
A seconda della posizione dei due fuochi può essere:
– Astigmatismo ipermetropico composto: entrambi i fuochi focalizzati prima della retina ma su posizioni diverse;
– Astigmatismo misto: un fuoco focalizzato prima della retina e l’altro dopo.
– Astigmatismo miopico semplice: un fuoco sulla retina e l’altro focalizzato prima;
– Astigmatismo miopico composto: entrambi i fuochi focalizzati prima della retina ma su posizioni differenti;
– Astigmatismo ipermetropico semplice: un fuoco sulla retina e l’altro focalizzato dopo;
– Astigmatismo ipermetropico composto: entrambi i fuochi focalizzati prima della retina ma su posizioni diverse;
– Astigmatismo misto: un fuoco focalizzato prima della retina e l’altro dopo.
A seconda delle diottrie mancanti:
Lieve: da 0 a 1 diottria mancante;
Medio: da 1 a 2 diottrie mancanti;
Forte: più di 2 diottrie mancanti;
Generalmente l’astigmatismo è ereditario.
L’astigmatismo nei bambini è piuttosto diffuso, chi è affetto da questo tipo di disturbo nasce già con una cornea oblunga e la vista peggiora con il passare del tempo.
Ma può anche essere legato ad una ferita dell’occhio che ha causato una cicatrice della cornea, ad alcuni tipi di chirurgia oculare oppure al cheratocono.
L’astigmatismo infantile può non essere notato, in quanto potrebbero non accorgersi della visione sfuocata o distorta. Per questo motivo consigliamo di sottoporre i vostri bambini a visita oculistica almeno una volta l’anno.
Tuttavia, se riscontrate in loro frequenti mal di testa, sforzi nell’osservare gli oggetti sia lontani che vicini ed eccessiva lacrimazione, non attendete così tanto.
L’astigmatismo peggiora con l’età.
SINTOMI
I sintomi dell’astigmatismo possono anche essere non notati, a parte una leggera sfocatura,
nelle forme più lievi. Nei casi più gravi invece, possono presentarsi dolori ai bulbi oculari, bruciore, lacrimazione abbondante e cefalea a causa della continua accomodazione (cambi di messa a fuoco)
per rendere le immagini più nitide.
Il sintomo più frequente è la difficoltà nel mettere a fuoco sia da lontano che da vicino.
DIAGNOSI
Per diagnosticare l’astigmatismo è sufficiente un esame oculistico, tramite speciali tavole ottotipiche, l’oftalmometria, l’autorefrattometria, il cheratometro o, nel caso di bambini, può essere eseguita una schiascopia.
In caso di astigmatismo corneale l’esame è quello della topografia corneale.
Il test per l’astigmatismo va eseguito in ciclopegia, inserendo negli occhi un collirio che blocchi l’accomodazione, favorendo così il rilassamento dell’occhio e, di conseguenza, la misurazione del difetto refrattivo.
TRATTAMENTO
Per le forme non gravi, il difetto rifrattivo può essere compensato con occhiali o lenti a contatto per astigmatici, ugualmente efficaci nella cura. Pertanto il tipo di lente correttiva da utilizzare dipende dalla preferenza personale e dal parere del proprio optometrista.
Per le forme più gravi o per particolari tipologie di astigmatismo, sarà invece necessaria la chirurgia refrattiva.
Miopia elevata – nuove frontiere: lente intraoculare fachica di ultima generazione come alternativa al laser
La chirurgia refrattiva per la correzione della miopia è da anni considerata procedura sicura e consolidata. I risultati sono ormai ottimali, anche se comunque legati alla mano del chirurgo, al tipo di tecnologia di laser, tecnica utilizzata, ed anche a fattori a volte imprevedibili (come ad esempio la cicatrizzazione individuale) che possono influenzare la perfezione del risultato.
Proprio per questo la prevedibilità di quest’ultimo in un intervento refrattivo è inversamente proporzionale al grado di miopia da trattare (cioè più si è miopi, più si può incorrere, come esito del laser, in lievi imperfezioni che si manifestano spesso come aloni intorno alle luci evidenti soprattutto in alcune condizioni di luce, come ad esempio la sera).
Miopie elevate ( e quindi superiori a 7-8 diottrie), raramente riusciranno ad essere azzerate con il laser ad eccimeri e questo va aggiungersi ai rischi di esporre la cornea ad un assottigliamento notevole, che in alcuni casi può anche diventare patologico nel tempo (ectasia corneale).
Per ovviare a questo inconveniente, già dal 1953, un noto oculista italiano (Strampelli) ideò una lente refrattiva con la stessa funzione della lente a contatto, inseribile all’interno dell’occhio (in una porzione detta “camera anteriore”) . In base ai primi risultati, naturalmente come in tutte le invenzioni, questo tipo di lentina nel tempo ha subìto varie modifiche. Sono stati effettuati miglioramenti sia del materiale che delle dimensioni, i quali hanno portato questa lentina oggi ad essere biocompatibile al 100% (cioè ad avere zero rischio di rigetto) e ad essere addirittura pieghevole: ripiegandosi su se stessa attraverso un iniettore (chiamato “cartridge”), la lente riesce ad entrare attraverso un micro forellino di 2,6mm di larghezza, per cui non sono più necessari punti di sutura visto che l’incisione si auto-sigilla nel giro di poche ore dall’intervento.
Tecnicamente, questo tipo di lentina di ultima generazione (chiamata ACRYSOF CACHET®) ha un diametro di 6mm ed è costituita da 4 piccoli “piedini” che fungono da ammortizzatori e vanno ad appoggiarsi in una struttura nella porzione anteriore all’interno dell’occhio, a sua volta chiamata “angolo irido-corneale”.
L’impianto avviene ambulatorialmente ed ha una durata di circa 5-6 minuti. E’ assolutamente indolore, poiché vengono instillati dei colliri anestetici poco prima e durante l’intervento. In alcuni casi, a discrezione del paziente (e sotto consiglio del chirurgo, soprattutto per persone che sono più emotive), l’anestesia può essere praticata con una piccola puntura vicino all’occhio o rarissimamente con una leggera sedazione.
Dopo l’intervento si può saltuariamente avere la sensazione come di “sabbia” negli occhi per qualche giorno, il che è dovuto all’assestamento cicatriziale della micro-incisione, necessaria per l’inserimento della lentina.
Il recupero post-operatorio è immediato e sorprendente: il paziente appena uscito dalla sala operatoria è in grado di avere una visione già accettabile, anche se con il passare delle ore si avranno progressivi e netti miglioramenti. E’ molto importante che il paziente segua bene le indicazioni post-operatorie dettate dal chirurgo, come ad es. instillare un collirio antibiotico/anti-infiammatorio per circa 2 settimane, fare attenzione all’igiene a non prendere colpi, soprattutto i primi giorni, dopo i quali il paziente potrà tornare alla vita normale.
L’entusiasmo sul viso dei pazienti è apprezzabile già dal giorno dopo, in quanto così come le LENTI A CONTATTO portano ad una visione di solito migliore degli OCCHIALI, una LENTE INTRAOCULARE darà una vista ancora superiore rispetto alle lenti a contatto ed il paziente, una volta impiantato il secondo occhio, spesso riferisce di non averci mai visto così in vita sua!
Questo fenomeno ha la sua spiegazione in quanto la distanza di una QUALSIASI LENTE (es.da OCCHIALE/ A CONTATTO/ o INTRAOCULARE) dal centro della retina, più è ridotta e più i raggi luminosi convergeranno in maniera migliore verso la porzione centrale retinica (detta macula) che è dotata di fotorecettori (coni e bastoncelli) che elaboreranno l’immagine ancora più nitidamente al cervello.
Inoltre, i pazienti che si sottopongono a tale intervento sono quasi sempre intolleranti alle lenti a contatto, per cui ai controlli riferiscono di aver migliorato la loro qualità di vita nettamente da dopo l’intervento.
I giorni successivi all’intervento verranno eseguiti dei check-up per osservare i processi di cicatrizzazione, il corretto posizionamento della lentina all’interno dell’occhio e per prevenire o curare con ulteriori colliri le seppur rare, ma possibili complicanze possibili nei primi giorni (es. rialzo transitorio della pressione dell’occhio o infezioni).
A decorso completo fondamentale rimarrà comunque l’eseguire dei controlli periodici preventivi (per lo meno annuali), atti a monitorizzare soprattutto lo stato delle cellule all’interno dell’occhio (endotelio corneale) e la pressione intraoculare.
In ultimo va detto che il materiale di questo tipo di lente intraoculare fachica di ultima generazione (CACHET®) è lo stesso che si utilizza dopo gli interventi di cataratta di ultima generazione, per cui oltre ad essere biocompatibile, è dotato di filtri anti –UV per proteggere la retina dai raggi ultravioletti nocivi, proprio come quelli presenti in alcuni occhiali da sole. Questo aspetto non è da sottovalutare, soprattutto se si considera il fatto che la porzione centrale della retina (macula) di un soggetto miope elevato è statisticamente molto più debole e soggetta a maculopatia rispetto ad un individuo con occhio sano.
In ogni caso, un altro dei vantaggi di questo tipo di chirurgia è che è additiva, cioè assolutamente reversibile (a differenza del laser ad eccimeri che invece sottrae alcuni micron di tessuto alla cornea, che non possono essere più rigenerati). Viene così conservata, e non sostituita,la seconda lente dell’occhio (cristallino), come invece è stato proposto in passato (lensectomia), per la correzione della miopia elevata, mantenendo così inalterato il fenomeno dell’ “accomodazione”, cioè la capacità di poter mettere a fuoco sia da vicino che da lontano senza occhiali.
Naturalmente,come per qualsiasi intervento di chirurgia refrattiva, la selezione del paziente deve essere rigida e scrupolosa: questi dovrà aver superato almeno i 20 anni di età e la miopia dovrà essere ferma da 1-2 anni. Inoltre, poiché la lentina viene prodotta dalla casa produttrice proprio su misura, è di fondamentale importanza che queste misurazioni vengano effettuate da un chirurgo esperto di tali tecnologie e con strumenti di ultimissima generazione che possano calcolare esattamente le distanze all’interno dell’occhio dove la lentina dovrà essere eventualmente posizionata.
In rari casi questi spazi sono troppo stretti e/o la qualità delle cellule all’interno dell’occhio (endotelio corneale) non sono adeguate, per cui l’impianto dovrà essere sconsigliato dal chirurgo, in quanto “fuori range”,di modo da non dover incorrere a possibili rischi per la salute dell’occhio a lungo termine.
Proprio per questo, la serietà della ditta produttrice di queste lentine speciali (che sono state approvate solo dopo rigidi controlli mondiali e multicentrici su: tollerabilità,efficacia e sicurezza nel tempo), ha fatto si che nessun chirurgo, benché già esperto di chirurgia refrattiva, possa eseguire alcun impianto se privo di certificazione ad un corso abilitante.
In caso di necessità la lentina può essere sostituita.
PROCEDURA
DIOTTRIA
La diottria, in ottica, è l’unità di misura (in m-1) del potere di rifrazione di un sistema ottico o di una semplice lente. Esprime la sua capacità di modificare le direzioni dei raggi di luce entranti per focalizzarli e formarne un‘immagine, reale o virtuale, ad una certa distanza dal centro del sistema ottico stesso (distanza focale). Il numero di diottrie di una lente o di un sistema ottico è pari al reciproco della distanza focale espressa in metri:
D = 1/ f(m)
Esempio
Per l’occhio umano, la distanza focale è circa fnorm = 17 mm. Un occhio miope non ha la stessa distanza focale di un occhio normale, ma, essendo più lungo, ha bisogno di una maggiore distanza focale affinché i raggi luminosi convergano sulla retina. Ad esempio, si supponga che sia un millimetro più lungo, e che quindi abbia bisogno di una distanza focale F = 18 mm. Volendo correggere il difetto di vista, si deve utilizzare una lente divergente di distanza focale fcorr.
Lo strumento ottico utilizzato per misurare il potere diottrico di una singola lente è il frontifocometro.
ACUTEZZA VISIVA
DECIMI
Il decimo è l’unità di misura che in Italia viene utilizzata per valutare l’acutezza visiva (anche visus).
L’acutezza visiva viene misurata nel corso di una visita oculistica utilizzando una particolare tabella denominata ottotipo. Con i decimi si indicano il numero di righe dell’ottotipo che si è in grado di leggere. Convenzionalmente, la visione di un occhio normale è fissata in dieci decimi anche se si può arrivare a leggere oltre (un caso abbastanza raro, ma non tanto da essere considerato eccezionale). Quando l’acutezza visiva viene misurata senza l’ausilio di lenti si parla di visus naturale, in caso contrario si parla di visus corretto.
Indicano il rapporto tra la distanza alla quale il paziente vede determinati simboli e quella, ritenuta normale, di dieci metri. Quindi avere, ad esempio, 8/10 significa vedere a una distanza di 8 metri ciò che si dovrebbe vedere a 10.
L’acutezza visiva o acuità visiva o visus è una delle abilità visive principali del sistema visivo ed è definita come la capacità dell’occhio di risolvere e percepire dettagli fini di un oggetto e dipende direttamente dalla nitidezza dell’immagine proiettata sulla retina.
L’acutezza visiva rappresenta l’inverso delle dimensioni angolari minime che un oggetto deve avere per poter essere percepito correttamente. È una delle abilità visive maggiormente tenute in considerazione durante un esame visivo e una diminuzione dell’acutezza visiva è il motivo principale per cui una persona si reca da un ottico, un optometrista, un ortottista o da un oculista.
Tipi di acutezza visiva
Spesso l’acutezza visiva viene intesa solo come la capacità di distinguere delle lettere più o meno piccole poste su una tavola ad una certa distanza (3 o 5 metri), in realtà esistono molti e differenti tipi di acutezza visiva:)
1) Minimo visibile o acutezza di visibilità
Il minimo visibile è il più piccolo angolo visivo entro il quale l’occhio riesce a distinguere la presenza o meno di uno stimolo: se un elemento sottende un angolo visivo inferiore al minimo visibile, non vi sarà nessuna percezione.
Il test più comune per misurare il minimo visibile consiste nel variare la grandezza di una linea nera o di un puntino su uno sfondo bianco presentando quindi il massimo contrasto. L’angolo sotteso dalla linea o dal puntino sarà il minimo visibile.
Fisiologicamente questo tipo di acutezza visiva è determinato dalla stimolazione di un singolo fotorecettore visivo, illuminato diversamente dallo sfondo affinché vi sia una percezione.
2) Acutezza di risoluzione o minimo angolo di risoluzione
Il minimo angolo di risoluzione o risolvibile esprime la più piccola distanza tra due linee affinché vengano percepite come due oggetti separati. Il minimo risolvibile presenta valori molto maggiori rispetto al minimo visibile. Teoricamente, per rilevare distinte due linee è necessaria l’attivazione di due fotorecettori e fra di loro la presenza di un fotorecettore non attivato che indichi la mancanza di continuità. Nell’occhio normale l’acutezza di risoluzione è di circa 35-50 secondi d’arco. Per quantificare questo tipo di acutezza visiva si possono utilizzare simboli specifici come le “C” di Landolt. Esse sono dei cerchi con una spaccatura che può assumere diversi orientamenti. Al soggetto è richiesto di localizzare la spaccatura della lettera. Pur essendo indicate per rilevare l’acutezza di risoluzione , le C di landolt sono tuttavia considerate come simboli per determinare l’acutezza visiva morfoscopica.
Il sistema elettivo per la determinazione di questo tipo di acutezza prevede l’utilizzo di griglie ad onda quadra a diverso orientamento e risoluzione.
Il minimo risolvibile dipende dalla salute della retina e dalla bontà e precisione del sistema ottico oculare. La più piccola distanza a cui due linee vengono percepite come separate viene chiamato minimo angolo di risoluzione o in inglese M.A.R. (Minimal Angle of Resolution). Solitamente il MAR viene misurato in secondi di arco. La minima risoluzione angolare è intesa come l’inverso dell’angolo di minima risoluzione considerando solo lo spessore della linea. Utilizzando delle griglie la risoluzione angolare viene spesso indicata clinicamente in cicli per grado, cioè quanti insiemi di bande scure e chiare sono presenti in un grado. Un ciclo comprende quindi sia una banda scura che una chiara.
3) Acuità di Allineamento o localizzazione
È il minimo spostamento spaziale percepibile tra due figure. È anche denominata superacuità poiché essa raggiunge valori molto elevati. L’acuità di Vernier o di nonio rappresenta la capacità di allineare due linee tra di loro. L’angolo esprime la distanza più piccola tra due barre nere, affinché il soggetto identifichi un mancato allineamento. Il valore medio di questo tipo di acutezza è molto elevato cioè 4-5 secondi d’arco.
Altri tipi di acutezza visiva che si possono far rientrare in questa categoria sono la stereoacuità ovvero la misura della stereopsi o percezione della profondità e la rilevazione del tilt di una figura ossia la capacità di apprezzare la verticalità di una linea. L’acutezza di questo gruppo più utile a livello clinico è sicuramente quella di allineamento.
4) Acutezza visiva morfoscopica o di riconoscimento
È il tipo di acutezza visiva più comunemente utilizzata e conosciuta. Esprime la capacità di riconoscere una determinata forma tra tante possibili (discriminazione) come ad esempio una lettera dell’alfabeto. L’acutezza visiva morfoscopica è il tipo più utilizzato nella pratica clinica e maggiormente conosciuto. La tabella che rappresenta i diversi simboli con diverse grandezze viene definita tavola ottotipica o tabella ottotipica e ogni simbolo viene definito ottotipo.
Per riconoscere un simbolo sono necessarie molte capacità in più rispetto alla acutezza di risoluzione, tra le quali la più importante è sicuramente la conoscenza dei simboli utilizzati. A tal proposito sono infatti state create tabelle con lettere dell’alfabeto, numeri, simboli a diverso orientamento e simboli per bambini per ovviare ai problemi derivanti dalla mancata conoscenza dei simboli utilizzati.
La maggior parte degli ottotipi presenti in commercio e nei diversi studi di professionisti che misurano l’acutezza visiva sono improntati alla misura dell’acutezza visiva morfoscopica.
Alcuni ottotipi presentano ottime caratteristiche psicofisiche per una corretta detezione degli stimoli (affollamento costante, stesso numero di simboli per tutte le righe, progressione logaritmica). Altri invece, pur essendo molto utilizzati clinicamente non possiedono le caratteristiche necessarie per una rilevazione scientifica dell’acutezza visiva.
5) Sensibilità al contrasto
In realtà la sensibilità al contrasto non è un tipo di acutezza visiva ma il contrario. L’acutezza visiva come normalmente si intende è la misura della soglia della sensibilità al contrasto con un contrasto massimo del 100%. La sensibilità al contrasto è la capacità del sistema visivo di apprezzare il contrasto fotometrico, cioè la differenza di luminosità che presentano due zone adiacenti. Questo è inteso per definizione come rapporto tra la differenza di luminosità di due aree e la loro somma (metodo CIE) definito anche come contrasto di Michelson o di modulazione.
LA VISIONE “NORMALE”, 10/10 E OLTRE
L’acutezza visiva dipende principalmente da come la luce è accuratamente focalizzata sulla retina, dall’integrità del substrato nervoso della retina e dall’interpretazione cognitiva del cervello.
L’applicazione di questi parametri al sistema oculare umano, in relazione alle caratteristiche della retina, ha permesso di stabilire che la risoluzione massima è approssimativamente quella citata da Snellen, cioè due tratti per essere distinti devono essere separati da un primo d’arco.
Sebbene queste considerazioni siano valide da un punto di vista teorico, vengono smentite clinicamente, in quanto il sistema visivo mediamente riesce a discriminare simboli ben più piccoli dei 10/10 spesso citati.
Da dove deriva quindi il riferimento dei 10/10?
In realtà il valore dei 10/10 preso come riferimento non è l’acutezza visiva massima, ma è il valore definito “cut-off” per una visione considerata normale, cioè il valore minimo per una visione da considerarsi soggettivamente normale e accettabile.
L’errore di considerare l’acutezza di 10/10 il valore massimo è oramai radicato nella cultura popolare e non si sa quando si sia determinato questo tipo di errore, se da un’interpretazione errata del valore dato da Snellen (valore massimo rispetto al cut-off) o da tavole ottotipiche che presentano un’acutezza visiva massima di 10/10 (ancora molto presenti in diversi studi e tuttora in commercio). Quindi un soggetto che legge tutta la tabella crede di vedere perfettamente, di essere nella media, cosa che non è totalmente vera.
Considerando l’occhio umano, la massima acutezza di un occhio sano, emmetrope (o emmetropizzato con lenti) è di circa 20/10 e il valore medio è di circa 1.6 e non di “soli” 1.0 (10/10). Ovviamente se non vi sono alterazioni di vario tipo, anche minime, che possono precludere una perfetta messa a fuoco. La massima acutezza visiva però deve essere misurata con apposite tabelle (infatti non tutte arrivano a tali valori) o con esami particolari che consentono una corretta misura psicofisica dell’acutezza visiva. Con esse è possibile misurare efficacemente l’acutezza.
la tabella di snellen
La tabella classica di Snellen è stampata con 11 linee di acutezza. La prima linea consiste in una grande lettera E. Successivamente il numero di lettere per riga aumenta e diminuiscono le dimensioni. Il paziente svolge il test coprendosi un occhio e leggendo le lettere cominciando dalla E più grossa. La più piccola linea che può essere letta rappresenta l’acutezza visiva in quell’occhio.
Solo le 9 lettere: C, D, E, F, L, O, P, T, Z sono utilizzate nella tabella tradizionale di Snellen.
OTTOTIPI
Gli ottotipi sono i singoli stimoli utilizzati nella quantificazione dell’acutezza visiva. Ve ne sono di molteplici e possono essere raggruppati in diverse categorie.
1) Lettere dell’alfabeto
– Snellen
– Sloan
– Caratteri con differente leggibilità
– HOTV
– Numeri
2) Simboli
– Lea
– Simboli non standard
3) Simboli direzionali
– E di diverso tipo: Albini, Snellen, Tumbling, Pgluger
– C landolt – Auto con il cerchio rotto
4) Ottotipi per vicino
Testo e relative misure
L’acutezza visiva è definita come la capacità dell’occhio umano di risolvere dettagli fini
ANNOTAZIONE DELLA ACUTEZZA VISIVA
L’annotazione dell’acutezza visiva viene effettuata tenendo in considerazione la distanza di esecuzione (vicino o lontano), l’occhio esaminato, se vi sono mezzi correttivi e di che tipo (lenti e occhiali). Per una perfetta e precisa registrazione sono quindi necessarie diverse informazioni:
Distanza della tabella
L (lontano) Per una valutazione che viene effettuata a 3 oppure a 5 metri
V (vicino) per una valutazione fatta a 40 cm
Occhio esaminato
OD (Latin oculus dexter) per l’occhio destro.
OS (Latin oculus sinister) per l’occhio sinistro.
OU (Latin oculi uterque) per entrambi gli occhi (visione binoculare).
Uso di occhiali durante la prova
cc (Latin cum corrector) con correzione.
sc: (Latin sine corrector) senza correzione.
Foro stenopeico
PH (pinhole) nel caso venga usato durante il test il foro stenopeico
Quindi, ad esempio, l’acutezza visiva a distanza dell’occhio destro, senza correzione di 20/60 e con il foro stenopeico di 20/25 risulta trascritta come:
LscOD 20/60 PH 20/25
Oppure, acutezza visiva a distanza, Occhio sinistro, conta delle dita senza correzione e 20/100 con il foro:
LscOS CF PH 20/50
Oppure, acutezza visiva da vicino, con correzione, che rimane la medesima con il foro:
NccOU 20/25 PH 20/25
Per una maggior chiarezza quando vengono usati particolari ottotipi con numeri lettere o simboli è bene indicare anche il tipo di ottotipo utilizzato:
LscOD 4/10 Lea
LscOS 4/10 Lea
LscOU 5/10 Lea
È preferibile utilizzare per capire fino a dove il soggetto riesce a leggere un simbolo + di fianco all’acutezza visiva per segnalare che sono state lette anche dei simboli della riga successiva e – se vengono saltati dei simboli della riga letta. Una riga viene considerata letta quando vengono riconosciuti correttamente la metà dei simboli presenti sulla riga più uno.
LccOU 10/10 ++
Misurazione
Clinicamente l’acutezza visiva viene misurata sia monocularmente che binocularmente con un ottotipo specifico per lontano ed uno per vicino e con l’ausilio di una paletta occlusoria per coprire l’occhio non testato. La procedura prevede la misurazione dell’acutezza visiva dell’occhio destro coprendo con l’occlusore il sinistro. Successivamente viene misurata l’acutezza visiva dell’occhio sinistro e binoculare. È sconsigliato l’uso della mano per evitare che il paziente guardi attraverso le dita e di mantenere l’occhio chiuso con le dita per evitare pressioni che possano alterare provvisoriamente la superficie oculare.
Uno schema riassuntivo sulla procedura da seguire è il seguente:
– Appendere la tabella alla distanza opportuna ed assicurarsi che sia illuminata correttamente.
– Se il paziente indossa per la maggior parte del tempo gli occhiali il test va eseguito con la correzione altrimenti senza. In casi in cui il paziente porta la correzione saltuariamente è preferibile eseguire il test sia con correzione sia senza.
– Il primo occhio da valutare è il destro, quindi occludere l’occhio sinistro rimarcando al paziente che l’occhio dietro la paletta deve rimanere aperto.
– Partire con le lettere più grandi e proseguire con quelle più piccole. È preferibile per velocizzare l’esame non soffermarsi tanto sulle lettere più grandi ma far leggere la prima o l’ultima lettera di ogni riga.
– L’acutezza visiva massima è quella in cui vengono riconosciuti oltre il 50% di simboli presenti sulla riga.
– Spostare l’occlusore all’occhio destro e misurare l’acutezza visiva del sinistro.
– Misurare l’acutezza visiva binoculare che normalmente dovrebbe risultare molto maggiore di quella monoculare (42%).
– Ripetere la stessa procedura per l’acutezza visiva prossimale a 40 cm.
Ipovisione e cecità
Le definizioni legali della riduzione della funzione visiva sono legate principalmente all’acutezza visiva e sono proposte da enti internazionali. L‘Organizzazione Mondiale della Sanità propone la distinzione tra:
Ipovisione
Cecità
Introduce cinque categorie, utilizzando come parametro soltanto l’acutezza visiva.
– Categoria 1: visus max > 0,3 – visus min. 0,1.
– Categoria 2: visus max > 0,1 – visus min. 0,05.
– Categoria 3: visus max > 0,05 – visus min. 0,02.
– Categoria 4: visus max > 0,02 – percezione luce.
– Categoria 5: cecità assoluta (mancanza di percezione della luce).
Le prime due categorie si riferiscono all’ipovisione; le altre tre alla cecità. In alcuni Paesi la definizione legale di cecità include la riduzione del campo visivo a meno di 10 o 20 gradi al punto più ampio, anche in presenza di acutezza visiva normale. In questi casi il dato viene presentato separatamente.
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