MALATTIA SESSUALMENTE TRASMISSIBILE

 

Malattia sessualmente trasmissibile

 

 In medicina, una malattia venerea o malattia trasmissibile sessualmente (nota anche con l’acronimo MTS) è una malattia infettiva che si trasmette principalmente per contagio diretto in occasione di attività sessuali, inclusi i rapporti orali e anali. La maggior parte delle MTS inizialmente non presentano sintomi e ciò si traduce con un maggior rischio di trasmetterle ad altre persone. I sintomi e i segni della malattia possono includere perdite dalla vagina, dal pene, ulcere sui o intorno agli organi genitali e dolore pelvico. Una malattia venerea acquisita prima o durante una gravidanza può causare danni al nascituro. Alcune malattie sessualmente trasmissibili possono causare problemi di sterilità.

Più di 30 diversi batteri, virus e parassiti possono causare questo tipo di malattie. Le infezioni batteriche più spesso coinvolte includono, tra le altre, la clamidia, la gonorrea e la sifilide. Le malattie sessualmente trasmissibili di tipo virale possono essere, ad esempio, l’herpes genitale, l’HIV/AIDS e il condiloma acuminato, mentre tra i parassiti, tra gli altri, si possono includere la tricomoniasi. Nonostante solitamente le malattie si trasmettono durante un rapporto sessuale, alcune di queste possono essere trasmesse anche attraverso il contatto con sangue contaminato e tessuti, con l’allattamento al seno o durante il parto. Test diagnostici per le malattie veneree sono facilmente disponibili nel mondo sviluppato ma spesso questo non è il caso nei paesi in via di sviluppo.

 

Il modo più efficace per prevenire malattie sessualmente trasmissibili è di astenersi dall’avere rapporti sessuali. Alcune vaccinazioni possono anche diminuire il rischio di alcuni tipi di infezioni, tra cui l’epatite B e alcuni tipi di HPV. Pratiche sessuali più sicure, come l’uso di preservativi, avere un piccolo numero di partner sessuali e avere rapporti sessuali reciprocamente esclusivi, possono diminuire il rischio. Negli uomini la circoncisione può essere efficace per prevenire alcune infezioni. La maggior parte le malattie sessualmente trasmissibili sono curabili o trattabili. Le infezioni più comuni, la sifilide, la gonorrea, la clamidia, la tricomoniasi sono curabili, mentre l’herpes, l’epatite B, l’HIV/AIDS, e l’HPV sono trattabili ma non curabili. La resistenza a determinati antibiotici si sta sviluppando tra alcuni organismi, come nel caso della gonorrea.

 

Nel 2008, è stato stimato che 500 milioni di persone siano state infettate dalla sifilide, dalla gonorrea, dalla clamidia o dalla tricomoniasi. Almeno altri 530 milioni di individui hanno l’herpes genitale e 290 milioni di donne hanno il papillomavirus umano. Malattie sessualmente trasmissibili, diverse dall’HIV, hanno provocato 142.000 morti nel 2013. Nel 2010, negli Stati Uniti vi sono stati 19 milioni di nuovi casi di infezioni a trasmissione sessuale. La documentazione storica delle malattie sessualmente trasmissibili risale almeno al papiro Ebers, datato intorno al 1550 a.C., e all’Antico Testamento. Spesso si riscontra vergogna e stigmatizzazione associate con queste infezioni. L’appellativo “veneree” a questo genere di malattie si riferisce a Venere, dea mitologica dell’amore.

 

Situazione attuale

 

Oggi è noto che queste patologie sono in genere causate dalla trasmissione di batteri, virus, parassiti o funghi che passano da un corpo all’altro attraverso il contatto della pelle (o delle mucose genitali) o con liquidi organici infetti (in alcune malattie anche la saliva).

Sebbene la via di contagio sia eminentemente sessuale, talvolta vengono colpiti anche altri organi oltre a quelli genitali e si può arrivare alla morte dell’individuo colpito, o a lesioni permanenti. Inoltre, purtroppo, si possono trasmettere anche dalla madre al feto, durante la gravidanza, o dalla madre al neonato con l’allattamento.

Oggi si presta maggiore attenzione all’informazione su queste problematiche, ed è più facile dotarsi dei mezzi meccanici di prevenzione (ad esempio il profilattico), e si opera per combattere le cause di ostacolo alla prevenzione e alla cura anche in termini di psicologia (sull’individuo affetto), o di morale generale, nell’intento di abbattere il pregiudizio e avvicinare con maggiore naturalezza il paziente al medico e arginare l’ulteriore espansione della patologia.

 

Cause

 

Transmissione

 

Il rischio e la probabilità di trasmissione delle malattie sessualmente trasmissibili sono riassunti, secondo la pratica, in questa tabella:

 

 

 

 

 

Eziologia batterica

 

– Gonorrea (o anche Blenorragia, che è una possibile manifestazione della gonorrea, è una malattia da contatto, è causata da Neisseria Gonorrhoeae. Infatti per la donna basta sedersi su superfici infette, pulirsi con asciugamani infetti, o indossare intimo infetto. Il batterio sopravvive per alcune ore al contatto con l’aria.)

– Sifilide (La sifilide è una complessa infezione sessualmente trasmissibile causata dal batterio Treponema pallidum. La sifilide è un’infezione genitale che causa ulcere ed escoriazioni e facilita la trasmissione dell’Hiv. Si sviluppa in diversi stadi, ciascuno caratterizzato da sintomi e decorso diverso. Dal momento che alcune fasi della malattia hanno un lungo decorso senza manifestazioni cliniche evidenti, è possibile un’evoluzione progressiva in assenza di diagnosi e terapia. Se non è trattata adeguatamente, la sifilide può causare danni al sistema nervoso e ai vasi arteriosi, disordine mentale e morte. Grazie a un semplice test diagnostico e all’elevata efficacia dell’antibioticoterapia, è oggi un’infezione potenzialmente controllabile dai sistemi di sanità pubblica).

– Gardnerella (Nella gran parte delle pazienti – oltre il 50% -, la presenza di Gardnerella nella vagina è assolutamente asintomatica. In altri casi, l’abnorme crescita del patogeno si associa alla comparsa di abbondanti secrezioni bianco-grigiastre e spiccatamente maleodoranti, specie se poste a contatto con soluzioni alcaline – come il normale sapone-).

– Chlamydia trachomatis

– Ureaplasma urealyticum

– Mycoplasma genitalis e Mycoplasma hominis

 

Eziologia da protozoi

– Trichomonas vaginalis

 

Eziologia virale

– Virus del papilloma umano o HPV che può dare, a seconda del sierotipo, condilomi o essere causa diretta del carcinoma della cervice uterina quindi la morte, come lo sono gli HPV 16 e 18. L’infezione da papillomavirus ha di fatto inizio con un contatto sessuale a livello genitale. Va tenuto presente a questo proposito che l’infezione può anche essere trasmessa a livello dell’asta peniena, dell’inguine o del perineo. Aree quindi non ricoperte dal profilattico.

– HSV 1 e 2, i virus erpetici.

 

Eziologia da parassiti

– Scabbia ( Sarcoptes scabiei)

– Pediculosi del pube (Pthirus pubis)

 

Eziologia da miceti

– Candidosi (candida albicans è la più comune, ed altre come la tropicalis)

 

Altre patologie assimilabili, anche se non esclusivamente legate alla trasmissione sessuale

– AIDS, dovuta a infezione da retrovirus HIV Trasmissione tramite sangue, liquido seminale, secreto vaginale, latte materno, attraverso il contatto di questi elementi elencati con ferite aperte, ulcere, escoriazioni, occhi e mucose. Percentuale di modalità di contagio: sessuale 85%, tossicodipendenza 10%, emotrasfusioni 5%.

– Epatite C

– Epatite B

 

 

Metodi di prevenzione

 

La prevenzione è fondamentale per affrontare le malattie sessualmente trasmissibili incurabili come l’HIV e l’herpes. L’informazione, le normali misure igieniche e la prudenza nel contrarre rapporti di tipo sessuale sono, da soli, un valido aiuto contro la proliferazione di queste patologie. Alcuni metodi contraccettivi, o comunque strumenti a barriera, svolgono anche funzione di difesa in questo caso, in particolare il profilattico, il profilattico femminile e il dental dam, mentre gli altri metodi anticoncezionali non proteggono dalle MTS.

 

Il modo più efficace per prevenire la trasmissione sessuale di malattie sessualmente trasmissibili è quello di evitare il contatto di parti del corpo o con liquidi biologici con un partner infetto. L’uso corretto del preservativo riduce il contatto e il rischio, tuttavia anche con il suo uso vi può essere una possibilità di trasmissione di alcune malattie.

 

Se vi è una storia di un possibile rischio, prima di iniziare il contatto sessuale, è necessario sottoporsi a dei test. Molte infezioni non sono rilevabili immediatamente dopo l’esposizione, per cui deve essere aspettato un tempo sufficiente tra le possibili esposizioni e i test perché essi siano precisi.

 

Vaccini

Sono disponibili alcuni vaccini che proteggono da alcune malattie virali sessualmente trasmissibili, come l’epatite A, l’epatite B, e alcuni tipi di HPV.

 

Preservativi

I preservativi e il profilattico femminile forniscono una protezione solo se usati correttamente come una barriera e solo da e verso l’area che copre. Le aree scoperte sono ancora suscettibile di molte malattie sessualmente trasmissibili.

 

Nel caso dell’HIV, la vie di trasmissione sessuale quasi sempre coinvolgono il pene, così come l’HIV non può diffondersi attraverso la pelle intatta. Pertanto, proteggendo adeguatamente il pene con un preservativo indossato correttamente si può fermare in modo efficace la trasmissione del virus.

 

Altre malattie sessualmente trasmissibili, come anche le infezioni virali, possono essere prevenute con l’uso del preservativo in lattice, in poliuretano o in poliisoprene. Alcuni microrganismi e virus sono abbastanza piccoli da passare attraverso i pori della pelle dei preservativi naturali, ma sono ancora troppo grandi per passare attraverso quelli di lattice o sintetici.

 

Al fine di proteggere meglio se stessi e il partner da malattie sessualmente trasmissibili, il vecchio preservativo e il suo contenuto devono essere considerati contagioso. Pertanto, il vecchio preservativo deve essere correttamente smaltito. Un nuovo preservativo deve essere utilizzato per ogni atto del rapporto sessuale. L’utilizzo di più di un preservativo contemporaneamente aumenta la possibilità di rottura, annullando l’efficacia come una barriera.

 

Nonoxynol-9

I ricercatori avevano sperato che il nonoxynol-9, un microbicida vaginale, avrebbe potuto servire per diminuire il rischio della trasmissione delle malattie veneree. Studi clinici, tuttavia, lo hanno trovato inefficace e può mettere le donne in condizione di avere un più alto rischio di infezione da HIV.

 

 

RAPPORTO SESSUALE

 

Il rapporto sessuale (amplesso o coito) è un’attività fra due o più individui dalla quale può insorgere, se di tipo eterosessuale, la riproduzione d’essi o d’alcuni d’essi se il rapporto è tra più di due esseri. La sessualità e i rapporti sessuali sono considerati elementi sostanziali dell’essere umano poiché, oltre alla riproduzione, coinvolgono gli aspetti ontogenetici dell’essere umano e in modo preponderante, lo sviluppo dell’identità, la formazione e il mantenimento delle sue relazioni nell’ambiente di vita.

 

Classificazione

 

L’insieme delle pratiche sessuali umane è molto vasto. La trattazione seguente non è onnicomprensiva.

 

In base all’orientamento dei partecipanti

 

Eterosessuale

Omosessuale

Bisessuale

 

In base alle parti del corpo coinvolte

 

Sesso vaginale

l’inserzione del pene nella vagina, chiamata anche copulazione o coito

coito interrotto

 

Sesso anale

l’inserzione del pene nell’ano, detta anche sodomia

massaggio prostatico

pegging

 

Sesso orale

fellatio

cunnilingus,

sessantanove

anilingus

 

 

SESSO ORALE

 

Sesso orale è la locuzione con cui comunemente ci si riferisce alle pratiche sessuali che richiedano l’uso della bocca e della lingua per la stimolazione erotica degli organi genitali, maschili o femminili.

 

 

Vi sono molte malattie trasmissibili attraverso i rapporti orali:

 

– il virus dell’immunodeficienza umana HIV (di cui esistono due tipologie: la più diffusa è l’HIV-1, mentre l’HIV-2 è prevalente in Africa) è trasmissibile attraverso le secrezioni (vaginali o lattee) ed eventuali tagli nella bocca o in prossimità di essa;

– il virus del papilloma umano genera il condiloma acuminato, cioè verruche che si localizzano sul pene, nell’ano, o nelle mucose vaginali, dove possono causare il carcinoma della cervice;

– sull’herpes simplex o labialis (di cui si conoscono due tipi di virus: l’HSV-1, che produce un’infezione non genitale e l’HSV-2, che è la causa principale dell’infezione genitale e neonatale), i pareri non sono univoci, ma diversi studiosi ammettono che il virus può essere trasmesso dalle regioni orali a quelle genitali e viceversa, durante il sesso orale;

– il virus di Epstein-Barr, può trasmettere la mononucleosi infettiva tramite la saliva;

– il cytomegalovirus è un altro sierotipo della famiglia dei virus herpes;

– l’epatite virale C e l’epatite virale B.

 

Anche alcuni parassiti possono generare patologie trasmissibili attraverso il sesso orale, come:

 

– il trichomonas vaginalis, un protozoo flagellato, è trasmissibile durante l’atto sessuale ed è in grado di colonizzare le pareti vaginali;

– tra i batteri, il più diffuso, soprattutto a livello maschile, è il neisseria gonorrhoeae o gonococco, che provoca la gonorrea quando infetta le pareti dell’uretra, generando una risposta infiammatoria e secrezioni purulente, associate a dolori o bruciori durante la minzione;

altri batteri collegati a patologie trasmissibili sono i treponemi, tra cui l’agente eziologico della sifilide, con penetrazione della mucosa e formazione di ulcere non doloranti; e nelle fasi tardive provoca rash cutaneo e papule diffuse dovute alla risposta infiammatoria e immunitaria.

 

L’uso costante e diligente del preservativo (di lattice o di poliuretano), sia quello tradizionale, sia quelli appositamente progettati per il cunnilingus, può prevenire la trasmissione di queste malattie. Il preservativo può essere sostituito dall’uso di una qualsiasi barriera in lattice (come un preservativo tagliato) o anche da una semplice pellicola trasparente, frapposta fra la bocca e i genitali femminili. Sono facilmente reperibili in commercio preservativi aromatizzati per evitare il gusto sgradevole del lattice o del poliuretano. Alcune precauzioni alternative possono diminuire, ma non annullare, i rischi d’infezione.

 

 

Animali che praticano il sesso orale

Gli esseri umani non sono gli unici animali a praticare il sesso orale. Esso è stato osservato anche nei bonobo  (Pan paniscus), primati affini agli scimpanzé, i quali sono soliti utilizzare il piacere sessuale come base per i rapporti sociali all’interno del gruppo, ad esempio per la condivisione del cibo o per fare pace dopo un litigio, e in alcuni pipistrelli (come ad esempio il pipistrello della frutta).

 

 

SESSO ANALE

 

Il sesso anale (in alcuni casi chiamato anche sodomia, in riferimento al racconto biblico della distruzione di Sodoma) è una particolare pratica sessuale che consiste nell’inserzione in ano o retto, del pene o di altre parti anatomiche o di oggetti.

 

 

Rischi e precauzioni

 

Il rapporto anale, come quello vaginale praticato senza precauzioni, ovvero senza profilattico, espone a un alto rischio di contrarre malattie sessualmente trasmissibili (come l’AIDS o la sifilide). Alcuni patologi hanno inoltre ritenuto opportuno definire una sintomatologia nota come bowel syndrome o sindrome viscerale, collegata con questa pratica sessuale, che ingloba varie patologie come condilomatosi genitale, emorroidi, proctite infettiva batterico-micotica, fistole anali, ascessi rettali, ragadi anali croniche, amebiasi, gonorrea, sifilide, ulcere anali e linfogranuloma venereo di Nicholas – Favre e congestione prostatica.

 

Ad esempio il rischio di contrarre il virus HIV in un rapporto anale è valutato dallo 0,01% allo 0,185% nel caso di rapporto anale insertivo, e dallo 0,5% al 3% nel caso di rapporto anale ricettivo, che è un rischio molto più alto rispetto a rapporti vaginali.

 

L’ano non è in grado di lubrificarsi autonomamente come avviene nella vagina e dunque generalmente, per chi pratica il sesso anale diviene indispensabile, prima della penetrazione, prestare molta attenzione alla lubrificazione della zona interessata, in genere ricorrendo a lubrificanti specifici, come gel a base d’acqua (lo stesso usato per visite ginecologiche o per lubrificazione vaginale) reperibili in farmacia o nei sexy-shop.

 

È meno frequente, allo scopo, l’uso di pomate a base di vaselina, oli cosmetici o alimentari, burro alimentare; sebbene questi prodotti appaiano sul momento efficaci, rispetto al gel, alla lunga sono sconsigliabili perché possono determinare, con un’elevata frequenza, la rottura del profilattico ed essere fonte di irritazioni e reazioni allergiche. Non sono rari i casi in cui il soggetto passivo, disponibile di buon grado alla prima esperienza, dopo i primi tentativi non riusciti, si convinca di non essere in grado, per conformazione fisica o per soglia di resistenza al dolore, di sostenere la penetrazione del partner. Il muscolo anale è dotato di elevata elasticità ma richiede una preparazione graduale e progressiva, in alcuni casi protratta anche per giorni o settimane.

 

Taluni, proprio per ridurre gli effetti dolorosi della forte stretta sul pene, fanno ricorso a profilattici ritardanti presenti in commercio sulla cui superficie interna è presente una blanda soluzione anestetica generalmente a base di lidocaina.

 

La pratica del sesso anale non comporta, in teoria, il rischio di gravidanze; tuttavia, in pratica, perdite di sperma dall’ano possono raggiungere la vagina e causare la fecondazione. Viene quindi consigliato comunque di usare il preservativo, anche perché il suo uso riduce drasticamente il rischio di contagio da malattie veneree, e perché è psicologicamente rassicurante dal punto di vista meramente igienico. Un comportamento rude e brusco, insufficiente lubrificazione, o l’uso di oggetti non adatti a questo uso, potrebbero causare lacerazioni alla muscolatura e/o alla mucosa rettale, con conseguenti lesioni che devono essere tempestivamente valutate da un medico.

Queste lesioni aumentano di molto il rischio di contagio di diverse malattie.

La questione riguardo al rischio di incontinenza a seguito di queste pratiche è controversa, e restano necessarie ulteriori indagini prima di escludere tale complicanza.

Un’altra fonte di rischio per contagio di malattie a trasmissione feco-orale è la pratica di sesso orale, successivo a quello anale.

 

 

INFEZIONI DA CLAMIDIA

 

Con il termine infezioni da clamidia si indicano una varietà di patologie causate nell’uomo da un batterio gram-negativo, Chlamydia trachomatis. Si tratta di infezioni trasmesse per via sessuale, fra loro il linfogranuloma venereo, la malattia infiammatoria pelvica e il tracoma.

 

Eziologia

 

Con il termine Chlamydia si indica un genere di batteri di cui soltanto una specie risulta nociva per l’essere umano: Chlamydia trachomatis (altre due specie patogene per l’uomo in passato attribuite al genere Chlamydia, C. pneumoniae e C. psittaci, sono oggi attribuite al genere Chlamydophila.

 

Chlamydia trachomatis viene divisa in più sottotipi:

 

– L1 L2 e L3 sono associati al linfogranuloma venereo

– A, B, Ba e C sono associati al tracoma

– D, E, F, G, H, I, J e K sono associate a forme di congiuntivite, infezione genitale e polmonite del neonato.

Inoltre procura anche la malattia infiammatoria pelvica.

 

In molte infezioni da clamidia si osserva l’instaurarsi di un equilibrio fra l’ospite e il parassita, il che permette infezioni subcliniche di lunghissima durata.

 

Evoluzione cellulare

C.trachomatis è un parassita endocellulare obbligato delle cellule eucariotiche, caratterizzato da due entità morfo-funzionali che si alternano durante il ciclo di sviluppo: il corpo elementare (ce) (dimensioni 200-300 nm), incapace di riprodursi, ma in grado di sopravvivere al di fuori della cellula ospite, e il corpo reticolare (cr) (che raggiunge le dimensioni di 1000 nm), in grado di riprodursi ma non può infettare. Il corpo reticolare si riproduce all’interno della cellula infetta, subendo una trasformazione in corpo elementare, che fuoriesce dalla cellula infetta a seguito di un processo di lisi.

 

Modalità di trasmissione

La trasmissione avviene per contagio interumano, sia per via sessuale che nel parto.

 

Epidemiologia

 

L’infezione da C. trachomatis è l’infezione a trasmissione sessuale batterica più diffusa al mondo. Si stimano a livello mondiale circa 50 milioni di casi di infezione all’anno. Al contrario delle altre malattie a trasmissione sessuale (MTS), la sua prevalenza è maggiore nel sesso femminile rispetto a quello maschile.

L’infezione da C. trachomatis si associa spesso ad altre MTS

 

Sintomatologia

 

Le infezioni sessuali, nelle donne, risultano asintomatiche nel 75% dei casi[4] mentre negli altri casi si comporta come una sindrome essudativa, con uretrite nel maschio e cervicite nella donna. In una seconda fase l’infezione può estendersi al tratto genitale.

 

I sintomi possono risultare comunque difficili da individuare (es. nicturia saltuaria, sensazione di tensione nella regione perineale o prurito sui genitali), fino a quando non si manifestano casi evidenti di uretriti o prostatiti. Nella donna si può arrivare anche a salpingite e malattia pelvica infiammatoria, con conseguenze anche gravi quali infertilità, poliabortività o gravidanza ectopica.

 

L’infezione neonatale, contratta durante il passaggio del feto nel canale del parto infetto, insorge con una frequenza del 30-40%. Fino alla metà dei neonati infetti presenta segni di patologia oculare (congiuntivite purulenta) e circa il 10-20% sviluppa una grave pneumopatia interstiziale infantile.

 

Patologie correlate

 

– Tracoma, una delle cause più importanti per la cecità nel mondo (15% dei casi nel 1995)diminuito notevolmente in seguito.

– Uretrite non gonococcica (UNG) e post-gonococcica (UPG)

La denominazione di uretrite post-gonococcica (UPG) si riferisce ad un’uretrite da C. trachomatis che si sviluppa nel paziente 2-3 settimane dopo la diagnosi ed il trattamento di un’uretrite gonococcica con antibiotici quali penicilline (amoxicillina) o cefalosporine (cefixima), che non hanno sufficiente attività antibatterica contro le clamidie. Dal punto di vista clinico, l’uretrite da C. trachomatis è meno evidente di quella gonococcica, sebbene le due condizioni non siano differenziabili solo su basi cliniche. La diagnosi di UNG si basa sulla dimostrazione di un essudato uretrale leucocitario e sull’esclusione della gonorrea mediante colorazione di Gram, sulla coltura del gonococco o sulla rivelazione, nel campione biologico, di materiale genetico di N. gonorrhoeae.

– Cervicite muco-purulenta

La cervicite muco-purulenta si accompagna a perdite giallastre mucose o muco-purulente a carico dell’epitelio colonnare endocervicale e al riscontro, all’esame microscopico, di un numero maggiore di 20 leucociti polimorfonucleati neutrofili per campo (ingrandimento 1000X) e di filamenti di muco cervicale, che può essere valutato microscopicamente, applicando su un vetrino uno striscio sottile di essudato endocervicale e praticando la colorazione di Gram. Altri reperti caratteristici sono l’edema della zona di ectopia cervicale e la propensione della mucosa a sanguinare traumi. Sebbene in alcuni casi di infezione cervicale da C. trachomatis non si riscontrino particolari sintomi o segni clinici, nella maggior parte dei casi un accurato esame obiettivo con lo speculum evidenzia un quadro di cervicite mucosa o francamente muco-purulenta in una percentuale che va dal 30% al 50% dei casi

– Faringite e proctite

Le infezioni della faringe o del retto possono verificarsi a seguito di rapporti orali o anali passivi. La flogosi a carico della faringe in corso di infezione da C. trachomatis decorre per lo più in modo asintomatico, anche se, a volte, possono essere presenti mal di gola e disfagia. Raramente si riscontrano, a carico della mucosa faringea e/o peritonsillare, essudato muco-purulento ed edema. I ceppi di C. trachomatis, sia i serovars da D a K, sia quelli del LGV, causano una proctite in chi pratica il rapporto anale passivo.

– Artrite reattiva.  Era il 1916 quando Hans Reiter descrisse la comparsa di poliartrite, congiuntivite ed artrite in un giovane uomo affetto da diarrea sanguinolenta. Consiste nell’associazione di congiuntivite, uretrite (o cervicite nelle donne), artrite e di caratteristiche lesioni muco-cutanee. Da allora fu chiara la connessione tra alcuni episodi infettivi ed artriti

– Periepatite (Sindrome di Fitz-Hugh-Curtis)

La sindrome di Fitz-Hugh-Curtis (FHC) è stata descritta per la prima volta nel 1920 da Stajano, un ginecologo dell’Università di Montevideo.

Questa sindrome vede associati dolore addominale al quadrante superiore destro, periepatite e infezioni dell’apparato genitale femminile da C. trachomatis e/o da N. gonorrhoeae. Inoltre frequentemente simula altre affezioni ed è particolarmente frequente in donne giovani sessualmente attive. La sindrome di FHC va sospettata ogni qualvolta una donna giovane, sessualmente attiva, presenti un quadro simile ad una colecistite (febbre e dolore all’ipocondrio destro a esordio subacuto o acuto), mentre sono irrilevanti i sintomi e i segni di salpingite.

– Malattia infiammatoria pelvica (MIP)

C. trachomatis svolge un importante ruolo causale nelle salpingiti. Essa infatti è stata riscontrata in salpingiti verificate laparoscopicamente. Il microrganismo è stato inoltre isolato dalle tube di Falloppio in assenza di altri patogeni e, inoltre, è stata evidenziata sierologicamente un’infezione da C. trachomatis nelle pazienti con malattia infiammatoria pelvica. La MIP si sviluppa per disseminazione endoluminale ascendente di C. trachomatis dalle basse vie genitali. La cervicite muco-purulenta è seguita da endometrite, endosalpingite e, infine, da una pelvi-peritonite. La salpingite da C. trachomatis si associa ad una dolorabilità annessiale o uterina lieve e sfumata. La complicanza più grave di questa infezione è rappresentata dalla sterilità da stenosi tubarica cicatriziale. Non è ancora chiaro il preciso meccanismo attraverso il quale l’infezione da C. trachomatis provochi una risposta infiammatoria che conduca ad una lesione tubarica e ad un danno nel tratto genitale superiore femminile.

Un antigene, la proteina dello shock termico delle clamidie del peso di 60 kDa (HSP60), può essere coinvolto nell’induzione della risposta immunitaria patologica o può determinare la formazione di anticorpi che manifestano attività crociata con le proteine umane dello shock termico (cross-reattività) .

– Linfogranuloma venereo (LGV)

Il LGV è una MTS causata da ceppi di C. trachomatis appartenenti ai sierotipi L1, L2, L2a ed L3. Le infezioni causate dagli altri sierotipi di C. trachomatis interessano le cellule squamo-colonnari, mentre il LGV ha carattere sistemico e interessa le cellule endoteliali e linfoidi..

 

Diagnosi

 

La diagnosi delle infezioni da clamidie non può prescindere dall’apporto del laboratorio, poiché l’anamnesi e l’esame obiettivo non sono sufficienti per la diagnosi eziologica. L’indagine microbiologica si avvale principalmente della ricerca delle clamidie nel materiale patologico (diagnosi diretta). A questo riguardo, di fondamentale importanza è la corretta raccolta dei campioni da sottoporre a indagine al fine di acquisire risultati affidabili. Occorre evidenziare che l’indagine sulla donna deve essere condotta sia mediante tampone cervicale che mediante tampone uretrale, esame quest’ultimo che non sempre viene prescritto, col rischio di false negatività. La Clamidia, infatti, può annidarsi anche solo all’interno dell’uretra femminile. Gli esami di laboratorio possono richiedere tempi lunghi per una risposta (3-7 giorni), e si può ricorrere all’immunofluorescenza diretta, con la quale si ricercano antigeni proteici di membrana dei corpi elementari direttamente nel campione, tramite anticorpi monoclonali marcati con fluoresceina. Il campione viene esaminato al microscopio a fluorescenza e il risultato si ottiene in meno di un’ora. Altre tecniche diagnostiche dirette: colturali, immuno-enzimatiche (ELISA), biologia molecolare.

 

ELISA, sia diretta, con la ricerca dell’antigene lipopolisaccaridico nelle urine (LPS), che indiretta.

 

Ci sono poi le più moderne metodiche di biologia molecolare, fra esse:

 

– PACE (Probe Assay Chemioluminescent Enhanced) che impiega sonde genetiche per il riconoscimento dell’rRNA con rilevazione chemioluminescente.

 

Terapia

 

Si somministrano antibiotici come tetraciclina, doxiciclina ed eritromicina o le più recenti azitromicina e ofloxacina. La doxiciclina è efficace con cicli di 15-21 giorni (200 mg/giorno), intervallati da altrettanti giorni di riposo. A causa delle possibili resistenze all’antibiotico, che hanno cominciato di recente a riscontrarsi, si possono rendere necessari più cicli di terapia. Da recentissimi studi, pubblicati su PubMed, molto efficace risulta essere la prulifloxacina, antibiotico appartenente alla famiglia dei chinolonici di ultima generazione. La somministrazione deve avvenire con due cicli da 15 giorni intervallati da 15 giorni senza terapia.

 

Durante la terapia si sconsiglia l’assunzione di latticini, in quanto assorbono e depotenziano l’antibiotico. Inoltre l’uso prolungato di antibiotici può determinare l’insorgenza di candida intestinale, per cui può essere opportuno assumere contestualmente un antimicotico per attenuare i rischi. Durante la terapia, in ogni caso, devono essere evitati rapporti sessuali non protetti, anche se entrambi i soggetti sono in terapia, per evitare di renderla inefficace per reinfezione continua. Se si sono avuti rapporti orogenitali, deve essere data per scontata la possibilie localizzazione del germe a livello faringeo e quindi devono essere evitati contatti bocca-bocca e bocca-genitali per tutta la durata della terapia.

 

 

 

 

GONORREA

 

La gonorrea o blenorragia è una malattia a trasmissione sessuale. È popolarmente nominata “scolo“. I termini derivano dal greco, il primo da “gonos” (seme) e “reo” (scorro), il secondo da “blenos” (muco) e “ragoo” (erompo), e si riferiscono al principale sintomo, ovvero le perdite uretrali. I due termini, che nella pratica medica sono sinonimi, coprono anche tutta una serie di manifestazioni extrauretrali: difatti l’infezione può riguardare anche la cervice uterina, il retto, la faringe, e per diffusione ematogena le articolazioni (artrite gonococcica), il fegato (epatite) e il miocardio (miocardite).

 

Diagnostica

 

Per una diagnosi certa di gonorrea è necessario prelevare un campione delle secrezioni mediante tampone della zona infetta. Attualmente le sonde DNA sono il metodo diagnostico preferito e si utilizzano sul campione in precedenza prelevato.

 

Sintomatologia

 

Nei soggetti di sesso femminile, fra i vari sintomi che caratterizzano la gonorrea, si riscontrano: bruciore vaginale, perdite vaginali giallastre, minzioni frequenti, gonfiore delle parti genitali, rossore, prurito. In più della metà delle donne infette tuttavia la malattia risulta asintomatica. L’infezione può diffondersi per via ematica e possono manifestarsi episodi di febbre, tachicardia, vomito, nausea, peritonite, ovarite (processo infiammatorio dell’ovaio).

 

Nei soggetti di sesso maschile la malattia, se contratta attraverso rapporti sessuali attivi, si manifesta dopo un periodo di 2-7 giorni di incubazione, dopo questo periodo si mostrano soprattutto sintomi quali la difficoltà all’emissione di urine: disuria e stranguria. In assenza di trattamento i sintomi possono durare anche mesi prima di normalizzarsi. In caso di contrazione a seguito di rapporti anali passivi si può riscontrare l’infezione a livello rettale.

 

Eziologia

 

La gonorrea è causata da un diplococco Gram-negativo, la Neisseria gonorrhoeae. La trasmissione avviene:

 

– Per contatto diretto con una persona già infetta

– Per contatto con secrezioni infette

– Attraverso il canale del parto dalla madre al figlio

 

Per studiare la Neisseria gonorrhoeae il metodo più efficace è costituito dalla coltura di tale organismo in un laboratorio di microbiologia.

 

Epidemiologia

 

Nel 1995 l’incidenza era di 150 persone infette ogni 100.000, soprattutto in persone che hanno avuto molteplici partner. Nelle donne infette, inoltre, tale morbo è spesso accompagnato da altri simili.

 

Si è stimato che ogni anno ci siano più di 700.000 nuovi casi solo negli USA, e che tali casi siano solo la metà di quelli dichiarati. La mancanza di preservativi nei paesi non industrializzati aumenta il rischio e di conseguenza anche il numero di casi accertati della malattia. Recenti studi effettuati in Canada hanno dimostrato che la gonorrea trova la più alta incidenza in giovani donne intorno alla seconda decade di età (20 anni).

 

La diffusione della gonorrea, al pari delle altre malattie sessualmente trasmissibili come l’AIDS, la sifilide e l’epatite, può essere associata al fenomeno descritto nella Sindrome di Samo, una patologia scarsamente conosciuta ma che sembra essere operante in una buona percentuale di adulti e adolescenti che praticano una sessualità non protetta.

 

Terapie

 

Una pubblicità degli anni ’40 negli USA riguardante la penicillina

La terapia maggiormente utilizzata è la somministrazione di penicillina, già in uso dal 1970. In alternativa si possono usare diversi tipi di antibiotici.

 

Attualmente nella gonorrea non complicata, si preferisce utilizzare una unica dose di spectinomicina, perché nell’evenienza di co-infezione con la sifilide permette di evitare che si instauri la cosiddetta “sifilide mascherata”, nel quale il sifiloma primario o “chancre” sulla pelle non si forma, ma comunque la sifilide si estende al resto dell’organismo, e si scoprirà dopo anni sotto forma di sifilide secondaria.

 

È da considerare che spesso, senza accertamenti di laboratorio, la gonorrea non è distinguibile da una uretrite non gonococcica da clamidia, per cui viene anche utilizzata la doxiciclina in combinazione con le betalattamine sopra nominate.

 

 

SIFILIDE

 

La sifilide, conosciuta anche come lue e con numerosi altri nomi, è una malattia infettiva a prevalente trasmissione sessuale.

 

È causata da un batterio, il Treponema pallidum, dell’ordine delle spirochete, che si presenta al microscopio come un piccolo filamento a forma di spirale, identificato nel 1905 da Fritz Schaudinn e Erich Hoffmann. Oltre che per via sessuale, il contagio può estendersi al feto, nella donna gravida con infezione recente, attraverso la placenta (trasmissione transplacentare). In tal caso, il feto presenta un quadro di sifilide congenita con malformazioni che possono interessare la cute e le mucose, l’apparato scheletrico, l’occhio, il fegato, il rene e il sistema nervoso centrale.

 

Pertanto, questa malattia può essere contratta nella forma congenita in due modi: prima ancora della nascita, attraverso il sangue materno infetto; oppure alla nascita, durante la discesa nel canale del parto. Comunque, nella maggior parte dei casi, il contagio (possibile fin dalle primissime fasi della malattia) avviene attraverso i rapporti sessuali. I casi di acquisizione della malattia con le trasfusioni sono ormai rarissimi nel mondo, grazie ai controlli accurati che vengono effettuati prima che il sangue sia trasfuso.

 

Ad August von Wassermann va il merito di aver scoperto il primo metodo biologico per compiere una diagnosi precisa sulla malattia.

 

Eziologia

 

Il Treponema pallidum sottospecie pallidum è un batterio, Gram-negativo, altamente mobile, facente parte del phylum delle spirochete, ed è l’agente eziologico della sifilide. L’uomo è l’unico serbatoio naturale noto per la sottospecie pallidum. Esso è in grado di sopravvivere senza un ospite per pochi giorni. Ciò è dovuto al suo genoma piccolo  e per la sua incapacità di creare la maggior parte dei macronutrienti di cui necessita. Ha un lento tempo di raddoppio, superiore a 30 ore.

 

Trasmissione

 

La sifilide si trasmette principalmente per contatto sessuale o durante la gravidanza dalla madre al feto. La spirocheta è in grado di passare attraverso le mucose intatte o la cute danneggiata. È quindi trasmissibile attraverso contatti orali e attraverso rapporti sessuali vaginali e anali. Circa il 30 e il 60% delle persone esposte rispettivamente alla sifilide primaria o secondaria contrarranno la malattia. La sua infettività è resa evidente dal fatto che un individuo, a cui vengono inoculati solo 57 organismi, ha una probabilità del 50% di risultare infetto. Oltre che per via sessuale, l’infezione può essere trasmessa attraverso la trasfusione di sangue o emoderivati. Tuttavia, grazie ai controlli, tale rischio risulta molto basso. Il rischio di trasmissione da aghi condivisi appare limitato. La sifilide non può essere trasmessa attraverso sedili WC, tramite le attività quotidiane, con l’uso di vasche idromassaggio, né con la condivisione di posate o indumenti.

 

Segni e sintomi

 

La sifilide si può presentare in una delle quattro diverse fasi: primaria, secondaria, latente e terziaria. Inoltre può presentarsi anche come malattia congenita.Sir William Osler la definì “la grande imitatrice” per via delle sue varie presentazioni.

 

Sifilide primaria

 

La sifilide primaria viene generalmente acquisita tramite diretto contatto sessuale con una persona affetta. Da circa 3 a 90 giorni dopo l’esposizione iniziale (in media 21 giorni) una lesione cutanea, chiamata sifiloma, compare nel punto di contatto. Questo generalmente, nel 40% dei casi, si presenta come una singola, compatta, indolore, non pruriginosa ulcerazione della pelle con una base pulita e bordi taglienti tra gli 0,3 e 3,0 cm. La lesione, tuttavia, può assumere praticamente qualsiasi forma. Nella forma classica, essa si evolve da una macula a papula verso un’ulcera. In alcuni casi possono essere presenti lesioni multiple (~40%), più comuni quando vi è una coinfezione con l’HIV. Le lesioni possono essere dolorose (30%) e possono verificarsi anche al di fuori dei genitali (2-7%). Le localizzazioni più comuni sono: nelle donne il collo dell’utero (il 44%), il pene negli uomini che hanno contratto l’infezione con rapporti eterosessuali (99%) e la zona anale e rettale negli uomini e nelle donne che hanno ricevuto rapporti anali (34%).L’ingrossamento linfonodale, generalmente non doloroso né dolorabile, frequentemente (80%) si verifica intorno alla zona di infezione, e si ha 7-10 giorni dopo la formazione del sifiloma. La lesione può persistere per 3-6 settimane se non viene trattata.

 

Sifilide secondaria

 

Il periodo secondario inizia circa 4-10 settimane dopo l’infezione primaria. La fase secondaria è nota per i molti modi diversi in cui può manifestarsi; nella maggior parte dei casi, i sintomi coinvolgono la pelle, le mucose e i linfonodi. Possono verificarsi eruzioni cutanee simmetriche di colore rosso-rosa, tipicamente sul tronco e agli arti.L’eruzione può diventare maculopapulare o pustolosa. Nelle mucose può presentarsi con lesioni piatte, larghe, di colore biancastro, simili a verruche note come latum condilomi. Tutte queste lesioni ospitano i batteri infettivi. Altre manifestazioni cliniche possono includere febbre, mal di gola, malessere generale, astenia, perdita di capelli e mal di testa. Rare manifestazioni comprendono anche epatite, disfunzioni renali, artrite, periostite, neurite ottica, uveite e cheratite interstiziale. I sintomi acuti di solito si risolvono dopo tre-sei settimane. Tuttavia, nel circa il 25% dei casi si può presentare una ricorrenza dei sintomi secondari. Molte persone che si presentano con sifilide secondaria (40-85% delle donne, 20-65% degli uomini) non riferiscono del sifiloma classico della sifilide primaria.

 

Sifilide latente

 

La sifilide latente è definita quando si ha la prova sierologica dell’infezione, ma non sono presenti i sintomi della malattia. Si distingue in precoce e tardiva, a seconda che si verifichi rispettivamente meno di 1 anno o più di 1 anno dopo la sifilide secondaria. Il Regno Unito usa un valore di soglia di due anni per distinguere tra la sifilide latente precoce e quella tardiva. La sifilide latente precoce può avere una ricaduta dei sintomi. La sifilide latente tardiva è asintomatica e meno contagiosa.

 

Sifilide terziaria

 

Senza trattamento, un terzo delle persone infette sviluppano la malattia terziaria. La sifilide terziaria si può verificare da tre a 15 anni dopo l’infezione iniziale e può essere divisa in tre forme diverse: la sifilide gommosa (15% dei pazienti), la neurosifilide tardiva (6,5%), e la sifilide cardiovascolare (10%). Le persone affette da sifilide terziaria non sono contagiose.

 

La sifilide gommosa si verifica di solito da 1 a 45 anni dopo l’infezione iniziale, con una media di 15 anni. Questo stadio è caratterizzato dalla formazione di granulomi gommosi cronici di variabili dimensioni. Essi, in genere, colpiscono la cute, le ossa e il fegato, ma possono presentarsi ovunque.

La neurosifilide è un’infezione che coinvolge il sistema nervoso centrale. La neurosifilide precoce può presentasi velocemente ed asintomatica, in forma di meningite sifilitica, oppure in ritardo, come la sifilide meningovascolare, la quale comporta paresi, perdita di equilibrio e dolori agli arti inferiori. La neurosifilide tardiva si verifica in genere da 4 a 25 anni dopo l’infezione iniziale, nelle forme di gomma luetica, tabe dorsale, paralisi progressiva, sclerosi combinata luetica, oppure nella forma congenita. Segno tipico è inoltre la Pupilla di Argyll-Robertson (si osserva miosi solo in accomodazione e non per risposte alla luce).

La sifilide cardiovascolare si verifica di solito 10-30 anni dopo l’infezione iniziale. La complicanza più comune è l’aortite sifilitica che può portare a formazione di aneurismi dell’aorta.

 

Sifilide congenita

La sifilide congenita può essere contratta durante la gravidanza o durante il parto. Due terzi dei bambini nascono senza sintomi. I sintomi più comuni che poi si svilupperanno nel corso degli anni di vita comprendono epatosplenomegalia (70%), rash (70%), febbre (40%), neurosifilide (20%) e polmonite (20%). Se non trattata, la sifilide congenita può portare a deformazioni del naso, alla presenza del segno di Higoumenakis, alla tibia a sciabola, all’articolazione di Clutton e ad altre patologie.

 

Diagnosi

 

La sifilide è una malattia difficile da diagnosticare clinicamente. La conferma viene attraverso analisi del sangue o grazie al controllo visivo diretto usando la microscopia. Gli esami del sangue sono usati più comunemente, in quanto sono più facili da eseguire. Test diagnostici sono in grado di distinguere tra le fasi della malattia.

 

Esami del sangue

 

Gli esami del sangue sono divisi in test non treponemici e treponemici. Inizialmente furono utilizzati test non treponemici, che comprendono il Venereal Disease Research Laboratory test (VDRL). Tuttavia, poiché questo tipo di test a volte restituisce falsi positivi, è necessaria una conferma con un test treponemico, come il Treponema pallidum Haemoagglutination Assay (TPHA) o il Fluorescent-Treponemal-Antibody Absorption test (FTA-ABS). I falsi positivi sul test non treponemico possono verificarsi con alcune infezioni virali come la varicella e il morbillo, oppure in presenza di un linfoma, di tubercolosi, della malaria, di endocardite, di malattie del tessuto connettivo o in gravidanza. I test per gli anticorpi treponemici diventano positivi generalmente 2-5 settimane dopo l’infezione iniziale. La neurosifilide viene diagnosticata ricercando un alto numero di leucociti (prevalentemente linfociti) e livelli di proteine nel liquido cerebrospinale nel quadro di una infezione da sifilide nota.

Un altro test diagnostico, ormai abbandonato, è anche la reazione di Wassermann.

 

Osservazione diretta

 

La microscopia a campo scuro del liquido sieroso proveniente da un’ulcera può essere utilizzato per fare una diagnosi immediata. Tuttavia, gli ospedali non sempre possiedono attrezzature e personale in grado di effettuare questo test, che deve essere svolto entro 10 minuti dall’acquisizione del campione. Si è segnalato che la sua sensibilità è di quasi l’80%, pertanto può essere utilizzata solo per confermare una diagnosi.

Altri due test che è possibile effettuare su un campione del sifiloma sono il test di immunofluorescenza e la reazione a catena della polimerasi (PCR), quest’ultimo ricerca la presenza di geni specifici della sifilide. Questi test non sono time-sensitive, in quanto non necessitano di batteri viventi per fare la diagnosi.

 

Trattamento

 

Infezioni precoci

 

La prima scelta di trattamento per la sifilide semplice rimane una singola dose di penicillina G per via intramuscolare o una singola dose di azitromicina per via orale. Scelte alternative sono la doxiciclina e la tetraciclina, che però non possono essere usate nelle donne in gravidanza. La resistenza agli antibiotici ha portato allo sviluppo di un certo numero di agenti, compresi i macrolidi, i clindamicina e i rifampicina. Il ceftriaxone, appartenente alla terza generazione di antibiotici cefalosporine, risulta più efficace come trattamento in sostituzione alla penicillina, specialmente nelle forme che hanno superato la barriera emato-encefalica e sono localizzate nel sistema nervoso centrale. La terapia della sifilide è comunque altamente specialistica (dermatologia, infettivologia, neurologia, medicina interna), visto il rischio di gravi reazioni infiammatorie come la reazione di Jarisch-Herxheimer.

 

Infezioni tardive

 

Alle persone affette da neurosifilide, a causa della scarsa penetrazione della penicillina G nel sistema nervoso centrale, vengono somministrati forti dosi di penicillina per via endovenosa per un minimo di 10 giorni. Se la persona è allergica, si possono usare ceftriaxone, doxiciclina o tetracicline, oppure si può provvedere a desensibilizzare il paziente. Altre presentazioni tardive possono essere trattate con la somministrazione per via intramuscolare di penicillina G per tre settimane.

 

Reazione di Jarisch-Herxheimer

Uno degli effetti collaterali del trattamento è la reazione di Jarisch-Herxheimer. Essa inizia spesso entro un’ora dall’inizio della terapia e dura per 24 ore, con sintomi di febbre, dolori muscolari, cefalea e tachicardia. È causata dalle citochine rilasciate dal sistema immunitario in risposta alle lipoproteine, le quali sono a loro volta rilasciate dalla rottura dei batteri della sifilide.

 

Prevenzione

 

Fino al 2012, non esisteva un vaccino efficace per la prevenzione dalla malattia. L’astinenza da contatto fisico intimo con una persona infetta è efficace nel ridurre la trasmissione della sifilide, così come l’uso corretto del preservativo in lattice. L’uso del preservativo, tuttavia, non elimina completamente il rischio.

 

Durante la gravidanza è possibile prevenire la sifilide congenita nei neonati, grazie allo screening precoce e al trattamento di coloro che sono infetti. La United States Preventive Services Task Force (USPSTF) consiglia lo screening universale di tutte le donne incinte, mentre l’Organizzazione mondiale della sanità lo raccomanda a tutte le donne che si sottopongono alla loro prima visita prenatale e di nuovo nel terzo trimestre. Se risultano positive, si raccomanda il trattamento anche dei loro partner. La sifilide congenita, tuttavia, è ancora comune nei paesi in via di sviluppo, in quanto molte donne non ricevono cure prenatali oppure lo screening non è incluso tra esse.Nei paesi sviluppati, le madri che fanno uso di droghe e alcol sono più inclini ad avere la malattia, in quanto con minore probabilità si sottoporranno alle cure durante la gravidanza. Una serie di misure per aumentare l’accesso ai test appare efficace nel ridurre i tassi di sifilide congenita nei paesi a basso e medio reddito.

 

Il Centro di Controllo delle Malattie e della Prevenzione raccomanda a tutti gli uomini sessualmente attivi che hanno rapporti sessuali con altri uomini di effettuare il test almeno una volta all’anno.

 

La sifilide è una malattia soggetta a denuncia in molti paesi, tra cui il Canada, l’Unione europea e gli Stati Uniti. Ciò vuol dire che gli operatori sanitari sono tenuti a informare le autorità di sanità pubblica nel caso si venga a conoscenza di un infetto.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

HERPES GENITALE

 

La malattia infettiva nota come herpes genitale è causata principalmente dal virus Herpes simplex di tipo 2 (HSV-2) e trasmessa prevalentemente per contatto venereo. Lesioni del tutto analoghe possono essere comunque sostenute dal virus Herpes simplex di tipo 1 (HSV-1), responsabile dell’herpes labiale e del patereccio erpetico; in questi casi, la trasmissione avviene più frequentemente per contatto dei genitali con la mucosa labiale infetta o con le lesioni cutanee di mani o dita.

 

Esame obiettivo dermatologico

 

L’herpes simplex genitale si manifesta con lesioni focali eritemato-edemato-papulo-vescicolari localizzate sulla mucosa vulvare (vestibolo, piccole labbra o sulla cute delle grandi labbra) o peniena (glande, solco balano-prepuziale o sulla cute di asta e prepuzio). Le lesioni evolvono verso piccole ulcere dolenti e cocenti dal fondo non sanioso talora ricoperte di croste. L’estensione e la gravità dell’herpes simplex genitale è maggiore in caso di prima manifestazione (infezione primaria), con lesioni che possono estendersi alla superficie mediale delle cosce, all’area perianale, alla vagina, all‘ano e/o alla mucosa rettale.

 

Profilo clinico

 

L’infezione primaria, più grave per estensione ed intensità dei sintomi, si manifesta nella donna con la comparsa delle lesioni caratteristiche sulla mucosa vulvare associate spesso a cervicite e vaginite. Il quadro clinico è caratterizzato da disuria, leucorrea, prurito e dolore vaginale e intensa dispareunia. Le lesioni possono estendersi alla cute di perineo, natiche, cosce e ano. Nell’uomo le vescicole compaiono con maggiore frequenza a livello del glande e/o del solco balanoprepuziale, talora con estensione verso l’asta, l’uretra, la cute delle natiche e delle cosce. Il quadro clinico si caratterizza per intenso dolore, prurito e talora disuria. La cute anale e la mucosa rettale possono essere interessati per estensione delle lesioni primitive o per contatto diretto con soggetti infetti (proctite erpetica). Come per l’herpes simplex labiale o cutaneo, l’herpes simplex genitale tende a recidivare con frequenza notevolmente variabile dal soggetto a soggetto (stress psicofisico, episodi influenzali, malattie sistemiche acute o riacutizzazioni di malattie croniche). Le recidive (infezioni secondarie) si caratterizzano per minore estensione ed intensità dei sintomi; in questi casi, le lesioni si limitano alla mucosa di vulva e/o vagina o ano della femmina e al glande/asta o ano nel maschio, talora con estensione perineale. La comparsa delle classiche vescicole erpetiche è preceduta da prurito e/o bruciore locale associato alla comparsa di eritema. La durata delle lesioni secondarie è inferiore a quella delle lesioni primarie (6-8 giorni rispetto alle 1-4 settimane). Le lesioni guariscono con completa restitutio ab integrum della zona interessata, benché possa permanere un grado variabile di disestesia o dolore muco-cutaneo.

 

Profilo diagnostico

 

La comparsa nelle sedi descritte delle lesioni tipiche dell’herpes simplex è spesso sufficiente a porre diagnosi. In alcuni casi, dove può mancare la tipica eruzione vescicolo-ulcerativa (herpes neonatale o in soggetti immunodepressi) è tuttavia necessario escludere malattie sistemiche quali la rosolia, la toxoplasmosi o l’infezione da Citomegalovirus. In questi casi o nei casi dubbi, l’accertamento definitivo si attua con l’isolamento del virus (effetto citopatico tipico dopo isolamento in colture cellulari) nel materiale prelevato con tampone o biopsia.

 

Terapia

 

Nei soggetti immunocompententi, l‘infezione primaria deve essere trattata per almeno 7-10 giorni con uno di questi farmaci:

 

– Aciclovir orale, dose di 400 mg per 3 volte al giorno (ma nei primi giorni è consigliato assumere una dose di 800 mg fino a 5 volte al giorno, secondo indicazioni del medico curante);

– Valaciclovir orale, dose di 1000 mg per 2 volte al giorno;

– Famciclovir orale, dose di 250 mg per 3 volte al giorno.

 

Queste terapie non prevengono tuttavia la comparsa delle recidive. La riduzione della frequenza di queste ultime, può essere attuata con schemi terapeutici che prevedono l’impiego a dosaggi inferiori dei suddetti farmaci per almeno 2 anni. Tale schema terapeutico può essere utilizzato, sotto stretto controllo ginecologico e con l’attenta valutazione dei benefici, nelle donne portatrici in gravidanza. Tuttavia, la presenza di lesioni genitali visibili nella donna al momento del parto è un’indicazione sufficiente al taglio cesareo. In questi casi, al neonato si somministra aciclovir alla dose di 10mg/kg (il doppio se è prematuro) 3 volte al giorno per 10-21 giorni. Le recidive di herpes simplex genitali richiedono la stessa terapia dell’infezione primaria con dosaggi e per periodi di tempo minori. Nei soggetti immunocompressi, la terapia delle lesioni (primarie e secondarie) è invece molto più complessa, dovendo talora associare il foscarnet endovenoso o gel per uso topico a base di cidofovir.

 

 

 

 

 

 

HIV

 

Il virus dell’immunodeficienza umana (HIV, sigla dell’inglese Human Immunodeficiency Virus) è l’agente responsabile della sindrome da immunodeficienza acquisita (AIDS).

 

È un retrovirus del genere lentivirus, caratterizzato cioè dal dare origine a infezioni croniche, che sono scarsamente sensibili alla risposta immunitaria ed evolvono lentamente ma progressivamente e che, se non trattate, possono avere un esito fatale. In base alle conoscenze attuali, l’HIV è suddiviso in due ceppi: HIV-1 e HIV-2. Il primo dei due è prevalentemente localizzato in Europa, America e Africa centrale; HIV-2, invece, si trova per lo più in Africa occidentale e Asia e determina una sindrome clinicamente più moderata rispetto al ceppo precedente.

 

Morfologia

 

Il virione di HIV ha una struttura sferica del diametro di circa 100-120 nm, con due membrane esterne (pericapside), formate dal materiale della cellula che lo ha prodotto: le membrane sono un capside di forma conoide e un envelope che ospita le glicoproteine di membrana virali gp120 e gp41: la conoscenza di queste proteine è stata di particolare importanza nella lotta al virus, poiché agendo su di esse si può rallentare o frenare il contagio di nuove cellule. La gp120 è infatti una sorta di chiave che il virus utilizza per trovare le particolari cellule umane in grado di replicarlo, funzionando quindi da recettore che aggancia HIV ai recettori corrispondenti sulle cellule bersaglio. La gp41 interviene invece quando i virus sono già agganciati, fondendo le membrane virali con la parete cellulare permettendo la penetrazione di HIV all’interno delle cellule, per questo è denominata proteina di fusione.

 

Il materiale genetico del virione è costituito da due copie di RNA identiche a polarità positiva (mRNA), le quali sono legate a due proteine basiche del peso, rispettivamente, di sette e nove kDa (denominate p7 e p9). Tale complesso, insieme agli enzimi della trascrittasi inversa (una DNA polimerasi RNA-dipendente), della proteasi e dell’integrasi, è contenuto in una sezione centrale della particella virale denominata core, la quale presenta una struttura cilindro/conica ed è costituita completamente da una sola proteina (p24). Gli enzimi del virus sono fondamentali per il processo di riproduzione. Quello della trascrittasi inversa è una sorta di “traduttore”, che trascrive il codice virale (RNA) utilizzando il DNA; le integrasi rendono possibile tale inserimento nel DNA della cellula ospitante; le proteasi modellano invece le macroproteine prodotte in una forma idonea a dar vita a nuovi virus.

 

Tra il core e l’involucro lipoproteico del virus si trova uno strato di materiale elettrondenso costituito completamente dalla proteina virale p17 miristilata. La miristilazione è un fenomeno importante per la successiva interazione della p17 con la membrana cellulare al fine di dare avvio alla liberazione di nuovi virus replicati dentro la cellula, con un processo di gemmazione.

 

Il genoma

 

Come tutti i retrovirus, l’HIV possiede i tre geni fondamentali per la sua replicazione: Gag, Pol ed Env. Gag (per group-specific antigen) codifica per le proteine del core del virione: p24, p17, p9, p7. Da Pol (per Polymerase) derivano la trascrittasi inversa, la proteasi e l’integrasi mentre Env (per Envelope) codifica per le proteine dell’involucro esterno.

 

Sia Gag sia Pol sono trascritti in un mRNA che viene poi tradotto in una proteina di 180 kDa (p180) che viene poi clivata tramite proteolisi. La sua scissione determina la formazione della proteasi (p10), della trascrittasi inversa (p51/p66), della integrasi e di una proteina di 55 kDa (p55). Dalla p55, sempre per proteolisi, derivano la p17, la p24 e la p15. La p15 è il progenitore della p9 e della p7, anch’esse ottenute tramite l’intervento della proteasi.

 

Env viene tradotto in una proteina di 88 kDa che viene successivamente glicosilata e a seguito di ciò il suo peso molecolare aumenta fino a 160 kDa (p160). Essa viene scissa, attraverso la proteasi virale, a formare le due glicoproteine legate alla membrana esterna: la gp120 e la gp41. La gp41 è una proteina transmembrana con l’estremo NH2 localizzato all’interno del virione, mentre la parte COOH è esterna e serve come punto di legame per la gp120.

 

Oltre a questi geni, l’HIV contiene altri sette geni accessori che hanno funzioni regolatorie del ciclo virale e della sintesi proteica: Tat, Rev, Nef, Vpu, Tev, Vif, Vpr (quest’ultimo nel genoma di HIV-2 non esiste e ve n’è un altro chiamato Vpx). Agli estremi si trovano due sequenze (dette long terminal repeats, LTR) contenenti elementi regolatori dell’espressione genica. In esse infatti si rinvengono regioni di legame per fattori sia di origine virale sia cellulare, i quali possono così aumentare o inibire il livello di trascrizione del genoma. Nei LTR si ritrovano siti di poliadenilazione, per il legame di fattori di trascrizione come SP1 e NF-kβ, la sequenza regolatrice TATA, la sequenza di transattivazione, dove si va a legare la proteina Tat, e anche zone con elementi regolatori inibenti (RN, regolazione negativa).

 

Il gene Tat, composto di due esoni, codifica per una proteina di 14,15 kDa con funzione di transattivatore che, in collaborazione con un fattore cellulare, è in grado di intensificare l’espressione dei geni virali. La sua azione si esplica tramite il legame a una regione dei LTR definita TAR (trans-active region). Si ritiene che con la sua azione sia in grado di aumentare la trascrizione dei geni virali di circa 1.000 volte. Rev è essenziale per la trascrizione dei geni Gag, Pol ed Env. Sembra, infatti, che essa sia in grado di agire su Env a livello post-trascrizionale legandosi a una metà del gene sbloccando così la traduzione precedentemente inibita da fattori cellulari legatisi. Probabilmente l’azione a livello di Pol e Gag è simile. Sembrerebbe pure che sia in grado di inibire lo splicing del gene Env.

 

Il gene Nef codifica per una proteina di 27 kDa capace di legare il GTP, dotata di attività GTP-asica, suscettibile di miristilazione e fosforilazione. Essa esplica un’azione inibitrice della trascrizione legandosi alla regione RN dei LTR.

 

Vpr codifica per una proteina di 15 kDa (p15) che si ritrova associata al virione. Si sospetta che essa sia coinvolta nella riattivazione del virus in corso di infezione latente. Altri dati, inoltre, fanno supporre una sua possibile partecipazione nell’infezione di cellule a bassa proliferazione (come i macrofagi) e nel blocco del ciclo cellulare nella fase G2 al fine di favorire l’attività dei LTR.

 

Per quanto riguarda i geni rimanenti sembrerebbe che:

 

– Vif sia importante per l’infettività del virione. Si è visto, inoltre, che vif interagisce con una citidina deaminasi cellulare prevenendone la sua inclusione all’interno del virione in formazione ed evitando che essa possa danneggiarne il materiale genetico;

– Vpu intervenga nella maturazione e liberazione del virus. Pare che abbia anche la funzione di degradare la proteina CD4 all’interno del reticolo endoplasmatico.

 

La funzione del gene Tev è ancora ignota.

 

Il genoma dell’HIV è ricco di zone di sovrapposizione. Ciò avviene non solo tra geni codificanti, ma anche tra questi ultimi e varie regioni regolatorie. I genomi di HIV-1 e HIV-2 differiscono, come espresso precedentemente, nei geni Vpu e Vpx. In HIV-2, infatti, il primo manca e viene sostituito dal secondo. Quest’alta presenza di embricature nel genoma fa sì che ogni proteina possa venir sintetizzata solamente a seguito di complessi fenomeni di splicing alternativo.

 

Di HIV-1 è nota la sua estrema variabilità. Esso viene diviso in due gruppi: il primo, definito M, viene ulteriormente suddiviso in otto sottotipi i quali differiscono nei geni env per il 30% e gag per il 14%; il secondo gruppo, indicato con O, è raro e si ritrova in Camerun. In generale in Europa e in America è più diffuso il ceppo di tipo B, mentre in Africa si ritrovano più spesso i sottotipi A, C, D e in Asia si ritrovano quelli di tipo E, C e B.

 

Il ciclo virale

 

Aggancio e penetrazione

 

Il ciclo replicativo di HIV-1 o HIV-2 avvia quando la proteina gp120, presente sulla membrana esterna del virus, riconosce il recettore omologo sulla superficie delle cellule bersaglio, ovvero una particolare proteina denominata CD4. Le cellule umane CD4-positive sono subito agganciate, diventando bersagli dei virus: nell’organismo umano quelle più ricche di CD4 sono alcuni tipi di linfociti cruciali nel processo di difesa immunitaria, denominati helper o inducer. La costante di dissociazione tra g120 e CD4 si aggira intorno a 4×10-9: il legame con CD4 coinvolge tre regioni non contigue e altamente conservate di gp120 separate da altre zone, invece, estremamente variabili.

 

Affinché il virus faccia il suo ingresso nella cellula (sincizio) interviene il legame con un altro recettore, composto dalle molecole della famiglia dei “recettori con sette domini transmembrana accoppiati con la proteina G” (seven transmembrane domain G-protein-coupled receptor), in particolare CXCR4 (usati dai ceppi del virus con tropismo per i linfociti T) e CCR5 (tipici del ceppo avente tropismo per i macrofagi). Il legame del virus a uno o all’altro di questi recettori permette di dividere i ceppi dell’HIV in R5-using e X4-using.

 

Dopo che è avvenuto il legame si avviano i fenomeni che danno luogo alla fusione tra la membrana virale e quella della cellula, che ha come protagonista la proteina gp41. Il processo di fusione è innescato da cambiamenti conformazionali scatenati dal legame con CD4 e, probabilmente, anche dall’attacco dell’ansa V3 di gp120 da parte di alcune proteasi cellulari. Gp41 ha una parte N-terminale, formata da aminoacidi apolari, che si inserisce nella membrana cellulare.

 

Le cellule dotate di maggiori recettori CD4 nell’organismo umano sono i linfociti CD4 positivi. Si tratta di cellule particolarmente importanti nel sistema immunitario, veri e propri “direttori d’orchestra” che, attraverso messaggi biochimici, riconoscono i vari ospiti indesiderati dell’organismo (virus, batteri, protozoi, funghi, vermi e cellule tumorali) e attivano i settori del sistema immunitario di volta in volta più idonei a contrastarne la presenza. Ciò che manda KO queste cellule non è tanto al presenza del virus, ma il suo processo di replicazione, in particolare nell’ultima fase quando i nuovi virus lasciano la cellula perforandone la membrana e uccidendola (gemmazione). Un numero inadeguato di linfociti CD4+ paralizza il sistema immunitario, esponendo l’organismo al rischio di qualsiasi infezione e tumore.

 

L’HIV è in grado di infettare anche altre cellule che possiedono, seppure in quantità minore, il recettore CD4: macrofagi, cellule della microglia del sistema nervoso centrale e cellule dendritiche dei linfonodi, le cellule cromaffini delle pareti intestinali, l’endotelio dei vasi sanguigni, i precursori delle cellule del sangue e i linfociti B e T-CD8+. Da alcuni esperimenti si è avanzata l’ipotesi che esso possa infettare anche i timociti. Anche gli astrociti subiscono l’infezione da parte dell’HIV, sebbene essa non sia produttiva. Al momento non è dimostrato che anche i neuroni possano venir infettati dal virus.

 

In generale quindi l’HIV provoca un’infezione sistemica e generalizzata, anche se le conseguenze più gravi sul piano clinico restano quelle legate alla distruzione dei linfociti CD4+.

 

Replicazione

 

Una volta entrato nella cellula ospitante, si attiva un processo di installazione definitivo; l’enzima della trascrittasi inversa trascrive l’RNA come DNA, che, grazie all’integrasi, si integra nel genoma della cellula ospite. La cellula infettata può attivare subito la replicazione virale, oppure può rimanere inattiva per un periodo di tempo compreso tra mesi e anni, comportandosi esattamente come una cellula non infetta. Le cellule infettate che non producono virus sono dette “latentemente infette” e costituiscono un serbatoio di HIV ineliminabile, che garantisce al virus la sopravvivenza nell’organismo ospitante a tempo indeterminato, per l’intera durata della vita del soggetto. Occasionalmente l’infezione latente si attiva, quando il virus obbliga la cellula ospitante a produrre al suo interno le proteine e l’acido nucleico virale (RNA) che, come un puzzle, si assemblano all’interno della stessa cellula fino a creare virioni completi, che poi sono espulsi per gemmazione.

 

Non è chiaro quale sia l’input che dà l’avvio alla trascrizione del genoma virale, ma sicuramente è legato a tutte le occasioni di stimolazione del sistema immunitario ed è probabilmente indotto da un insieme di stimoli: antigeni, citochine o anche infezioni da parte di altri virus. Esperimenti hanno infatti dimostrato che quando i linfociti e i macrofagi infetti si attivano per la loro normale riproduzione, anche la trascrizione virale tende ad attivarsi. Tra i fattori più coinvolti in questo processo sembrano esserci NF-kβ e citochine quali IL-6 e TNF-α.

 

L’espressione dei geni virali è quindi divisa in due fasi: precoce e tardiva. Nella prima vengono espressi i geni regolatori mentre nella seconda quelli strutturali. I geni regolatori, di cui i più noti sono Tat, Nef e Rev e la cui sintesi avviene nel citoplasma grazie a eventi di splicing molteplici, consentono l’amplificazione della trascrizione genica a opera della RNA polimerasi cellulare di tipo II e la stabilizzazione degli RNA messaggeri creati successivamente. Nella fase tardiva avviene la sintesi dei geni strutturali, i cui trascritti vengono portati nel citoplasma e lì sottoposti a un solo splicing e infine tradotti in proteine. È a questo livello che interviene la proteina rev che, come espresso precedentemente, si lega ai trascritti e ne facilita il trasporto nel citoplasma. Quando la sintesi viene completata, le varie proteine strutturali si assemblano tra di loro determinando la formazione delle particelle virali che vengono poi rivestite da un envelope lipoproteico.

 

Errori e mutazioni

 

Caratteristica tipica del virus HIV, e dei retrovirus in particolare, è la spiccata tendenza a mutare: durante i cicli replicativi vengono frequentemente compiuti errori che portano a creare virus più o meno diversi dall’originale. Queste mutazioni sono per lo più svantaggiose per il virus, che genera una cospicua serie di virus modificati destinati a scomparire. Capitano comunque mutazioni vantaggiose, che permettono al virus di acquisire resistenza ai farmaci e alla risposta immunitaria dell’individuo ospitante.

 

Grazie a tale facilità di mutazione, unita all’invisibilità del retrovirus all’interno delle cellule infette, il virus ha potuto eludere i principali metodi di annientamento virale del sistema immunitario e della medicina in generale. Alcune mutazioni hanno dato origine a sottotipi stabilizzati di HIV, a loro volta frammentati in sotto-sottotipi, chiamati clade. Nel mondo occidentale il clade più diffuso è quello di tipo B. La facilità dei trasferimenti e flussi migratori favoriscono la diffusione dei vari clade nel mondo intero e la presenza di “virus ricombinati” (CRF, Circulating Recombinant Form), ovvero gli esiti di scambi genetici tra virus appartenenti a clade diversi contemporaneamente presenti nello stesso individuo. L’HIV appare dunque come un mosaico di virus in continua trasformazione.

 

Espulsione dei nuovi virus

 

L’HIV, nei rapporti col proprio ospite, ha quindi due distinte opzioni, entrambe vantaggiose per il virus: l’infezione latente, previa trascrizione e integrazione, e la replicazione. Nel primo caso esso si garantisce un serbatoio inamovibile di genomi virali; nel secondo è messa in atto la possibilità di infettare un numero sempre maggiore di cellule CD4+.

 

I nuovi virioni, come già accennato, fuoriescono dalla cellula che li ha prodotti per gemmazione, provocando sulla superficie cellulare delle lacerazioni che uccidono la cellula stessa. I virus vengono espulsi nel torrente circolatorio e in larga parte vengono neutralizzati dalla risposta immunitaria umorale. Alcuni infettano nuove cellule CD4+, perpetuando l’infezione. Si arriva così a una concentrazione sempre maggiore di virus nel sangue e in altri liquidi biologici (soprattutto quelli genitali), il cui contatto con il sistema circolatorio di altri individui può portare a nuovi contagi.

 

Il danno provocato da HIV, che porta alla sindrome di immunodeficienza acquisita, è dunque conseguenza della sola replicazione virale, mentre lo stato di latenza non induce immunodeficienza.

 

Modalità di trasmissione

 

Il virus presenta diverse modalità di trasmissione:

 

– sessuale;

– ematica;

– verticale (madre-figlio).

 

La più diffusa (85%) è quella sessuale, seguita dal contatto con sangue o emoderivati infetti. Nei Paesi in via di sviluppo particolarmente importante è la trasmissione verticale; questa può avvenire sia durante la gravidanza per passaggio trans-placentare (20-40%), sia durante il parto (40-70%) e infine nell’allattamento (15-20%). Vanno infine ricordati i rischi derivanti dall’uso di materiale medico-dentistico non sterilizzato e dal contatto del personale sanitario o di laboratorio con campioni infetti.

 

La trasmissione sessuale è attualmente la modalità d’infezione più diffusa. Il virus si isola dal fluido seminale o come particella libera o all’interno delle cellule mononucleate. Si è visto che esso aumenta nel caso di stati infiammatori coinvolgenti i genitali a seguito del richiamo di elementi del sistema immunitario. L’HIV si identifica inoltre nello striscio cervicale e nel fluido vaginale.

 

Tra i diversi tipi di rapporti sessuali, quello anale, sia etero sia omo, viene considerato il più a rischio d’infezione. Questo perché la mucosa intestinale della regione anale è una barriera meno efficace delle altre, essendo costituita da un epitelio piuttosto sottile e scarsamente lubrificato e dunque facilmente traumatizzabile durante il rapporto, creando così delle microlacerazioni che facilitano l’inoculazione del virus. Non è neppure escluso che si possano infettare direttamente le cellule di Langerhans della mucosa o altri elementi suscettibili (ad esempio le cellule immuni delle placche del Peyer) senza che siano avvenute lacerazioni traumatiche della mucosa.

 

Il rapporto vaginale pare meno a rischio di quello anale, in quanto l’epitelio vaginale è più spesso e più resistente ai traumi. La donna ha comunque un rischio venti volte maggiore di infettarsi rispetto a un uomo e il maggior rischio di infezione delle donne sembra da imputarsi al fatto che il fluido seminale infetto rimane nell’organismo femminile piuttosto a lungo.

 

Infine è da considerare che tutte le infezioni che provocano ulcerazione dei genitali aumentano la suscettibilità nei confronti di HIV. Il rapporto orale è probabilmente tra tutti quello meno a rischio, anche se sono stati documentati casi di infezione anche attraverso tale modalità.

 

Un altro veicolo di trasmissione assai importante, soprattutto nei Paesi a più alto tenore di vita, è il sangue e i suoi derivati. Le categorie a rischio per infezione tramite il sangue e gli emoderivati sono i tossicodipendenti che usano droghe per via endovenosa condividendo la stessa siringa tra più persone e gli individui soggetti a trasfusione. In Italia, negli anni ottanta e novanta, la percentuale dei tossicomani infettati arrivò a superare quella di tutte le altre categorie (sia eterosessuali che omosessuali).

 

Il rischio d’infezione con emoderivati è stato drasticamente ridotto con l’uso di procedure di screening su tutti i campioni e al trattamento con processi virucidici sui prodotti emoderivati.

 

Il virus è propagabile in modo verticale attraverso il contagio madre-figlio. Per lo più si ritiene che ciò avvenga nel periodo perinatale, in particolare al momento del parto durante il quale il bambino può entrare in contatto col sangue materno durante il tragitto nel canale del parto. Tuttavia, sono stati anche registrati casi limitati in cui l’infezione era già avvenuta nel primo o secondo trimestre. Al fine di ovviare al possibile contagio si è ricorso al parto cesareo che ha dimostrato una riduzione importante del rischio di trasmissione al bambino. Sono stati messi anche a punto dei protocolli con la zidovudina da assumere dopo il secondo trimestre e che hanno anch’essi dimostrato una sensibile diminuzione del tasso di trasmissione dal 22,6% al 7%.

 

Si è anche documentata la possibilità di infezione madre-figlio attraverso il latte o il colostro materni ed effettivamente il virus si può ritrovare in entrambi i fluidi. Questo comporta l’avvertenza di evitare l’allattamento al seno per tutte le madri contagiate dal virus. Ciò comporta dei problemi soprattutto nei Paesi in via di sviluppo in cui l’allattamento materno è spesso l’unica fonte di sopravvivenza e di protezione dalle infezioni per il neonato. L’OMS ha comunque modificato le sue direttive alla luce di nuove ricerche e scoperte: il 30 novembre 2009 ha pubblicato nuove raccomandazioni sull’alimentazione infantile da madri sieropositive, sostenendo che il bambino può beneficiare dell’allattamento al seno con poco rischio di contrarre l’infezione da HIV.

 

Prevenzione

 

Si è visto che la vaccinazione dal vaiolo risulta protettiva nei confronti dell’HIV; infatti i soggetti che sono stati sottoposti a tale vaccinazione hanno un livello di infettività del virus di cinque volte inferiore rispetto ai soggetti non vaccinati.

 

Una volta conosciute le vie di trasmissione la prevenzione è conseguente.

 

L’HIV si trasmette per via sessuale, ematica e materno fetale. Perché il contagio avvenga è necessario che lo sperma, il liquido vaginale o il sangue della persona infetta venga a contatto con il sangue della persona non infetta. La trasmissione ematica prevede l’intervento di un qualche strumento come l’uso di siringhe sporche di sangue di altre persone o trasfusioni di sangue o comunque uso di strumenti contaminati da sangue che vengono a contatto con il sangue della persona non infetta.

 

Prevenzione della trasmissione per via sessuale

 

È il profilattico, usato correttamente e dall’inizio della penetrazione, il mezzo più sicuro per la prevenzione delle malattie a trasmissione sessuale (AIDS compresa) e delle gravidanze indesiderate. In commercio oggi si trova anche un preservativo di poliuretano per quella piccolissima parte di popolazione allergica al lattice di gomma. Il preservativo, essendo uno strumento, ha bisogno di essere usato correttamente.

 

Prevenzione della trasmissione per via ematica

 

– non usare siringhe, aghi, lamette o qualsiasi altro tagliente già usati da altri, usare solo materiale monouso o sterilizzato;

– richiedere l’autotrasfusione per qualsiasi intervento programmato a cui ci si dovesse sottoporre (questo oltre a rendere l’eventuale trasfusione assolutamente sicura per la persona, riduce anche il fabbisogno di sangue della banca del sangue e quindi permette una selezione maggiore sui donatori, rendendo così sempre più sicure le trasfusioni necessarie in caso di emergenza); oggi comunque i controlli sulle sacche di sangue e sugli altri emoderivati li rendono pienamente sicuri.

– controllare sempre che gli strumenti taglienti o perforanti cui veniamo sottoposti siano sterili (strumenti del dentista, strumenti per tatuaggi e piercing, strumenti per pedicure-manicure – basta controllare che gli strumenti vengano aperti in nostra presenza);

 

Prevenzione della trasmissione per via materno-fetale

 

In caso di sieropositività la gravidanza va affrontata con la consulenza dei medici: nei Paesi in cui sono disponibili i farmaci antiretrovirali, l’assunzione degli stessi (secondo un particolare schema) può ridurre a meno del 2% la percentuale di trasmissione materno-fetale. Per gli uomini sieropositivi esiste una procedura detta “lavaggio dello sperma”, che evita il contagio sia della madre sia del figlio.

 

 

Obblighi informativi

 

La legislazione italiana non prevede in generale l’obbligo di esternare il proprio stato sierologico al proprio compagno, fintanto che non sussista il rischio di contagio. Di conseguenza non si ha nemmeno il diritto di essere informati sullo stato sierologico di un’altra persona.

Se c’è il rischio di contagio, esistono gli estremi per una denuncia di comportamento omissivo colposo: in caso di contagio volontario il reato è quello di lesioni gravissime.

 

Terapia

 

Tra le varie fasi del ciclo vitale del virus quelle più facilmente aggredibili da farmaci sono la retrotrascrizione e le modifiche post-traduzionali a cui vanno incontro le proteine virali neoformate. I farmaci tuttora disponibili sono:

 

– inibitori della trascrittasi inversa (NRTI, NtRTI, NNRTI);

– inibitori della proteasi (IP);

– inibitori della fusione;

– inibitori dell’integrasi;

– inibitori del co-recettore.

 

Tali prodotti vengono adoperati in terapia in combinazione tra loro per evitare di produrre virus resistenti ai farmaci; di conseguenza vi è la necessità di un’aderenza fedele al trattamento da parte del paziente.

 

L’obiettivo della terapia farmacologica è quello di impedire la replicazione virale nell’organismo (e non l’eradicazione completa dell’infezione che rimane cronica), così da ridurre i danni provocati al sistema immunitario e consentire una sopravvivenza e una qualità di vita certamente maggiore. È disponibile anche un farmaco appartenente alla classe degli inibitori della fusione che, agendo sulla gp41 di HIV impedisce la fusione del pericapside virale e la membrana esterna della cellula impedendo l’entrata del virus.

 

Inoltre, due nuove classi di farmaci, gli antagonisti del co-recettore CCR-5 e gli inibitori dell’integrasi, sono state da poco approvate per l’uso clinico.

 

Tutti i vaccini in fase di sperimentazione non sembrano dare risultati confortanti. Gli scienziati concordano nel dire che occorre dare nuova linfa a questo settore della ricerca. È chiaro che tuttora non esiste una terapia che eradica completamente l’infezione, di conseguenza è di fondamentale importanza la prevenzione. È però in fase di sperimentazione clinica 2 (2010) un vaccino di invenzione italiana che si basa sull’immunizzazione dell’organismo nei confronti della proteina del core p17 presente nel vaccino come antigene reso immunogeno.

 

Si deve anche ricordare che, subito dopo una possibile esposizione al virus, allo scopo di ridurre la probabilità di contagio, è possibile sottoporsi a un trattamento farmacologico noto come profilassi post-esposizione ad HIV.

 

Indennizzo del danno per trasfusioni infette

 

In Italia esiste una legge dello Stato, la legge n. 210/92, che offre un indennizzo in termini pecuniari a tutti coloro che hanno contratto il virus (e di cui si abbia conclamazione accertata) da trasfusioni di sangue e/o emoderivati infetti e/o vaccini.

 

Sono numerose le sentenze emesse da giudici di merito e dalla Corte di Cassazione che riconoscono, in aggiunta (totale o parziale) all’indennizzo previsto dalla L. 210/92, a soggetti che hanno contratto tale tipo di infezione virale a causa di trasfusioni, un risarcimento dei danni, ritenendo quindi colpevole il Ministero della Salute per omessa attività normativa e carenza di pratica vigilanza circa la produzione, commercializzazione e distribuzione del sangue e suoi derivati.

 

A coloro che già percepiscono l’indennizzo si evidenzia che, sebbene detto beneficio economico debba essere rivalutato secondo il tasso annuale di inflazione programmato (t.i.p.), il Ministero non vi provvede se non dopo specifica e formale richiesta dell’interessato.

 

Progetti

 

Questo retrovirus per la sua particolare natura aggressiva, contagiosa e nella difficoltà di guarigione da esso ha modificato i comportamenti sociali e ritmi di vita, in particolar modo dei contagiati, i quali devono essere sottoposti a particolari cure e vedono la loro vita alterata da visite, cure specialistiche e eventuali malori associati. Dato l’avanzamento tecnologico, sono stati creati degli strumenti di supporto per la gestione di questi cambiamenti e dare maggiori informazioni sulla malattia, come nel caso della “Network Persone Sieropositive Italia Onlus”, che ha sviluppato “H-Bookmark”, un’applicazione che può essere installata su uno smartphone.

 

Nel 2012 vennero scoperti degli anticorpi derivati da due donne sudafricane, che sarebbero capaci di neutralizzare il virus HIV.

 

Alcuni ricercatori nel 2013 hanno scoperto come il virus riesce a eludere le difese immunitarie e come si potrebbe rendere il virus visibile al sistema immunitario.

 

 

VIRUS DEL PAPILLOMA UMANO

 

Il Papilloma Virus Umano o HPV (acronimo di “Human Papilloma Virus” ) è un virus appartenente alla famiglia dei Papillomaviridae. Le infezioni da HPV sono estremamente diffuse e possono causare anche malattie della cute e delle mucose.

 

Solitamente l’infezione provocata da questo virus non causa nessuna alterazione e si risolve da sola. In una minoranza di casi invece provoca delle lesioni a livello del collo dell’utero. La maggior parte di esse guarisce spontaneamente ma alcune, se non curate, progrediscono lentamente verso forme tumorali. Il virus si contrae generalmente attraverso rapporti sessuali, ma non si possono escludere vie indirette dell’infezione come bocca e unghie.

 

Classificazione

 

Si conoscono 120 tipi di papilloma virus, divisi in 16 gruppi designati progressivamente con le lettere da A a P in base alle omologie di sequenza del DNA. È inoltre possibile classificare i papilloma virus in cutanei e mucosi in base al tessuto per cui sono specifici. La maggior parte dei virus di questa famiglia causa malattie non gravi, quali ad esempio le verruche cutanee; alcuni però possono causare tumori benigni come il condiloma genitale e anche maligni come il cancro al collo dell’utero, al cavo orale, all’ano, all’esofago e alla laringe.

 

 

Struttura

 

Gli HPV sono virus nudi (senza pericapside), possiedono un capside icosaedrico con un diametro attorno a 50 nm, formato da 72 capsomeri che possono essere pentameri o esameri. Ciascun capsomero dà origine a una protuberanza che ha una forma simile a una stella a cinque punte con un canale al centro. Il capside contiene un genoma costituito da DNA circolare a doppio filamento lungo 8 Kb che codifica per otto geni precoci (early, da E1 a E8) e due geni tardivi (late, L1 e L2). A monte dei geni precoci c’è una regione regolatrice contenente l’origine della replicazione, alcune sequenze regolanti la trascrizione e una sequenza N-terminale comune a tutte le proteine precoci. Le proteine precoci servono a modificare il metabolismo della cellula infettata per metterlo al servizio dell’HPV, mentre le tardive sono le proteine strutturali, che associandosi tra loro formano la struttura icosaedrica del capside virale. Tutti i geni di HPV sono collocati sul filamento positivo.

 

Proteine virali

 

Il DNA di HPV codifica per proteine precoci (early, nomenclate con la lettera E seguita da un numero) e tardive (late, nomenclate con la lettera L, seguita da un numero). Le funzioni di queste proteine sono:

 

– La proteina L1 – Proteina capsidica maggiore (codifica per componenti del capside);

– La proteina L2 – Proteina capsidica minore (codifica per componenti del capside);

– La proteina E1 consente la replicazione episomale, con attività di elicasi;

– La proteina E2 partecipa alla trascrizione del promoter di E6, attiva E1 e possiede capacità transattivatrice. In particolare la trascrizione di E2 inibisce E6 ed E7; quando il DNA di HPV si integra con il genoma umano si ha la rottura delle sequenze geniche di E2, con soppressione dell’inibizione nei confronti di E6 ed E7;

– La proteina E4 è espressa nelle fasi tardive dell’infezione ed è molto importante nella maturazione e proliferazione virale. È in grado di legarsi alle proteine citoscheletriche, provocando la deformazione delle cellule infettate (coilocitosi);

– La proteina E5 blocca l’esposizione dei complessi di istocompatibilità di tipo I e II, evitando la risposta cellulare T mediata e inoltre inibisce l’apoptosi e altera i segnali promossi dal legame di EGF e di PDGF con i rispettivi recettori

– La proteina E6 si lega a p53, interferendo con la riparazione del DNA e con l’innesco dell’apoptosi;

– La proteina E7 si lega alla proteina del retinoblastoma (Rb), impedendo il blocco del ciclo cellulare.

 

 

Proteine oncogene

 

In virtù delle loro proprietà leganti ed inattivanti oncosoppressori come p53 e Rb, le proteine codificate dal genoma virale promuovono un’intensa replicazione cellulare che esita verso la formazione di papillomi, condilomi acuminati, iperplasia epiteliale focale, verruche e carcinomi. Tuttavia, non tutti i Papilloma Virus sono responsabili di forme cancerose . In particolare, i carcinomi della cervice uterina sono innescati dai genotipi 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59 , benché i tipi 16 e 18 siano i più frequenti, mentre le verruche e condilomi semplici sono generati dai genotipi 2, 7 (verruche comuni), 1, 2, 4 (verruche plantari) e 3, 10 (verruche piane).

 

Proteine immunogeniche

 

L’oncoproteina E7 è una piccola proteina idrosolubile costituita soltanto da 98 amminoacidi, scarsamente immunogenica. Per questo, non può essere usata singolarmente come aptene e deve essere “fusa” con complessi proteici più immunogenici . La stimolazione di una risposta immunitaria polarizzata da un vaccino contenente frammenti o proteine complessate con E6 ed E7 può essere in grado di eliminare il rischio di cancro connesso con l’infezione da HPV.

 

 

Epidemiologia

 

Tutti i tumori del collo dell’utero sono causati dall’HPV. I tipi di virus del papilloma umano possono venir suddivisi in HPV a basso rischio, i quali attaccano la cute (6, 11, 42, 43, 44) e HPV ad alto rischio, i quali attaccano le mucose (16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 68). Si calcola che oltre il 70% delle donne contragga un’infezione genitale da HPV nel corso della propria vita, ma la grande maggioranza di queste infezioni è destinata a scomparire spontaneamente nel corso di pochi mesi grazie al loro sistema immunitario. Solo in caso di persistenza nel tempo di infezioni di HPV ad alto rischio oncogenico è possibile, in una minoranza dei casi e nel corso di parecchi anni, lo sviluppo di un tumore maligno del collo uterino.

 

Patogenesi

 

Le proteine precoci del virus hanno lo scopo di favorire la crescita e la divisione della cellula; l’HPV può infatti replicare solo nelle cellule in replicazione, in quanto non codifica per una sua DNA polimerasi e ha bisogno della polimerasi della cellula ospite, che viene sintetizzata nelle cellule in attiva divisione. Le cellule bersaglio del virus sono la cute e le mucose, due tessuti che si rigenerano in continuazione. Il virus induce la crescita degli strati basale e spinoso dell’epidermide (acantosi) o dello strato superficiale della mucosa, dando origine, a seconda del luogo dell’infezione, a verruche nella cute o a papillomi nelle mucose; promuove inoltre la sintesi delle cheratine (ipercheratosi). L’espressione dei geni di HPV è correlata con le diverse tipologie di cheratina espresse negli strati dell’epidermide. Lo strato basale e quello spinoso dell’epidermide contengono all’interno del nucleo delle loro cellule anche il DNA virale dell’HPV, mentre i geni tardivi L1 e L2 che permettono la formazione del virione maturo sono espressi solo nello strato corneo dell’epidermide. La replicazione del virus avviene preferenzialmente nello strato granuloso. Il virus viene liberato insieme ai cheratinociti morti degli strati più superficiali dell’epidermide.

 

I condilomi, generalmente provocati dal virus HPV, sono delle escrescenze della pelle di tipo verrucoso che colpiscono di preferenza le zone genitali, sia nel maschio (glande, meno frequentemente sotto il prepuzio, corpo del pene e scroto) sia nella femmina (perineo, vulva, vagina e cervice uterina).

 

Differenza tra i tipi pericolosi e innocui di HPV

 

I tipi pericolosi di HPV (16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 68) si differenziano da quelli innocui (6, 11, 42, 43, 44) sia in base al sito di azione (i primi attaccano le mucose e i secondi la cute) sia in base ad alcune mutazioni dell’oncoproteina E7 (early 7). Questa differente pericolosità è dovuta al fatto che le mucose sono molto più sensibili della pelle alle infezioni di HPV perché la minore robustezza delle membrane cellulari delle cellule delle mucose facilita l’ingresso dei virus all’interno delle stesse, ed in più le oncoproteine E7 dei Papilloma Virus pericolosi hanno delle mutazioni amminoacidiche che permettono un legame e un’inibizione migliore del retinoblastoma rispetto agli E7 dei tipi non pericolosi. Per esempio la differenza amminoacidica principale tra l’E7 dell’HPV 16 (pericoloso) e 6 (non pericoloso) è un acido aspartico in posizione 21 presente nel primo invece di una glicina presente nel secondo; questa sola differenza fa sì che la prima proteina abbia una capacità ligante (e quindi di causare il cancro) del 41% superiore alla seconda .

 

Cancerogenicità dell’HPV

 

Una volta che l’HPV è entrato dentro la cellula ne sfrutta i macchinari cellulari per sintetizzare due proteine chiamate E6 e E7, che legano rispettivamente p53 (mediandone la degradazione e prevenendo così l’apoptosi) e la RB protein (una proteina coinvolta nella regolazione del ciclo cellulare). Questo causa divisioni cellulari incontrollate.Si pensa che questi cambiamenti fisiologici nelle cellule infettate servano al virus per diffondersi meglio.

 

Le infezioni da HPV

 

Gli HPV si contraggono tramite contatto diretto (sessuale, orale e cutaneo) o in luoghi poco puliti (ad esempio bagni pubblici non disinfettati a norma). Non sono presenti in liquidi biologici quali sangue o sperma. Il rischio di contrarre una infezione da HPV aumenta con il numero dei partner sessuali, ed è massimo tra i giovani adulti (20-35 anni). Il virus è più frequentemente trovato tra le popolazioni promiscue e in condizioni precarie di igiene. L’uso del profilattico non pare avere azione protettiva completa in quanto l’infezione è spesso diffusa anche alla cute della vulva e del perineo.

 

L’infezione da HPV è asintomatica nella maggior parte dei casi. In alcuni casi, si può invece manifestare con condilomi acuminati in sede genitale (pene e vulva, perineo). Le lesioni da HPV del collo uterino possono essere riconosciute mediante il Pap test, la colposcopia o tecniche di patologia molecolare, e le lesioni del pene mediante la penescopia.

 

Come in molte infezioni virali, la terapia dell’HPV è spesso problematica. Poiché tuttavia la maggior parte delle infezioni da HPV regredisce spontaneamente, solo una minoranza dei casi richiederà un trattamento. Nei casi di infezione persistente del collo uterino, non esistono attualmente trattamenti non invasivi di elevata efficacia. Nel caso l’infezione sia associata a modificazioni precancerose dell’epitelio, possono essere prese in considerazione la laserterapia o la conizzazione, ossia la resezione di una piccola parte della cervice uterina per asportare una lesione che potrebbe essere maligna o che già lo è, ma di dimensioni ridotte. Per la rimozione dei condilomi acuminati della vulva, pene o perineo si può ricorrere al laser, all’elettrocoagulazione, alla crioterapia o ad applicazioni di podofillina.

 

Ogni anno, in Italia, sono circa 3.500 le donne che si ammalano di cancro del collo dell’utero. Quasi la metà muore. Nel mondo ogni anno 400.000 donne si ammalano e la metà di loro muore. Si stima che il 75% della popolazione entri in contatto con il virus almeno una volta durante la sua vita.

 

Recentemente è stata scoperta una molecola che permette il trattamento del virus HPV, anche nella sua forma cutanea esterna (Verruca). Il farmaco prodotto si chiama Cidofovir, ed è un potente antivirale a largo spettro, maggiormente efficace perfino dell’Aciclovir.

 

Il Cidofovir viene utilizzato principalmente in soggetti con problemi al sistema immunitario (come persone affette da HIV) nella formulazione liquida per via endovenosa, ma sono in produzione anche formulazioni per uso topico esterno (pomate) che non sono ancora diffuse in Italia.

 

Infezione da HPV e gravidanza

 

È possibile che una donna contragga l’infezione da HPV in gravidanza, con conseguente preoccupazione circa l’andamento dell’infezione e la trasmissione al feto. Il rischio di contrarre l’infezione in gravidanza non è diverso rispetto alla non-gravidanza, e la distribuzione dei tipi virali ad alto e basso rischio non presenta differenze. L’infezione può tuttavia comparire la prima volta in gravidanza e dare origine a lesioni genitali che possono assumere aspetti aberranti, molto estese, giganti e friabili.

Nonostante la trasmissione materno fetale sia possibile a livello del canale del parto e possa provocare papillomatosi respiratoria ricorrente giovanile e condilomatosi genitale nel nato, il taglio cesareo non è indicato, a meno di lesioni molto estese che ostruiscano il canale del parto .

 

Vaccini

 

Nel caso dell’HPV ci sono due strategie vaccinative: preventiva e terapeutica. La prima ha lo scopo di prevenire l’insorgenza delle infezioni, la seconda (ancora a un livello sperimentale) di curarle quando sono già in atto.

 

Per quanto riguarda la prima strategia sono presenti sul mercato due tipi di vaccini, uno bivalente, che copre contro i ceppi 16 e 18 (responsabili del 70% dei tumori al collo dell’utero), l’altro quadrivalente, che protegge verso i ceppi 6, 11, 16 e 18. I vaccini sono distribuiti gratuitamente alle ragazze di età inferiore ai 12 anni (in alcune Regioni, come la Basilicata, anche in altre fasce di età).

Il vaccino è sicuro e completamente privo di virus veri e propri; ha un’efficacia pressoché totale nell’impedire l’infezione di HPV 16 e 18 e, per il quadrivalente, nel prevenire lesioni genitali (condilomi acuminati) causate da tipi specifici di HPV. Esso è inefficace solo nel curare le eventuali infezioni già in atto dei suddetti virus, perché le proteine L1 e L2 sono prodotte solo in una piccola frazione di tempo dell’infezione (quando il virus passa da una cellula uccisa all’altra). I vaccini disponibili sono il Cervarix (bivalente) e il Gardasil (quadrivalente).

 

Per fare invece un vaccino terapeutico, cioè che curi le infezioni già in atto, si devono produrre delle proteine che vengono sintetizzate durante tutto il ciclo vitale del virus, come per esempio E6 ed E7. A questo scopo si stanno producendo e sperimentando piante transgeniche che producono questi due antigeni (ovviamente con delle mutazioni che li rendono assolutamente sicuri per la salute umana).

 

Correlazioni con altre malattie

 

Secondo recenti studi  il virus del papilloma umano, oltre a essere causa di moltissimi tumori alle mucose, potrebbe avere un ruolo nella patogenesi di diverse malattie croniche infiammatorie e autoimmuni, tra cui la sclerosi multipla, la sindrome di Kawasaki, il lupus eritematoso sistemico e l’artrite reumatoide.

 

 

 

CONDILOMA ACUMINATO

 

Il condiloma acuminato (o verruca genitale, verruca venerea, verruca anale e verruca anogenitale) è una malattia altamente contagiosa a trasmissione sessuale causata da alcuni sottotipi di Papillomavirus umano (HPV). Si sviluppa attraverso il contatto diretto cute-cute durante il sesso orale, genitale, o anale con un partner infetto. Le verruche sono il segno più facilmente riconoscibile dell’infezione genitale da HPV. I tipi 6 e 11 di HPV sono responsabili del 90% dei casi di condilomi genitali. Fra coloro che vengono infettati dal HPV genitale si stima che solo una “piccola percentuale” (tra l’1% e il 5%) sviluppi le verruche genitali. Tutti gli infetti sono invece in grado di trasmettere il virus. Altri tipi di HPV sono in grado di causare il cancro cervicale e, probabilmente, diversi tipi di cancro anale. Tuttavia è importante sottolineare che i vari tipi di HPV che causano la stragrande maggioranza dei condilomi genitali non sono gli stessi che possono aumentare il rischio di cancro genitale o anale. Alcuni studi hanno verificato che la prevalenza dell’HPV in un dato momento può raggiungere il 27% di tutte le persone sessualmente attive, e sale al 45% nella fascia di età tra i 14 ei 19 anni.

 

Segni e sintomi

 

Le verruche genitali spesso compaiono a grappoli e possono essere molto piccole o possono diffondersi in grandi masse nella regione genitale o sul pene. In altri casi appaiono come steli di piccole dimensioni. Nelle donne si localizzano sui genitali esterni e all’interno della vagina, sulla apertura (cervice) dell’utero, intorno o dentro l’ano . La prevalenza è simile a quella che si ha nel sesso maschile, ma i sintomi possono essere meno evidenti. Quando sono presenti, di solito si vedono molto bene sul glande (la punta del pene). Possono comunque localizzarsi anche sul corpo del pene, sullo scroto, e intorno o dentro l’ano. Possono essere trasmessi ad altre mucose come quelle della bocca dei soggetti che hanno praticato sesso orale con un partner infetto.

 

Le particelle virali sono in grado di penetrare attraverso la pelle e le mucose tramite abrasioni microscopiche nella zona genitale, che si verificano durante l’attività sessuale. Una volta che le cellule sono invase da HPV, può verificarsi un periodo di latenza (silente) di mesi o anni, totalmente asintomatico. HPV permane nell’organismo per diversi anni senza dare alcun segno di sé. Copulare con un partner affetto da una infezione latente da HPV e che non dimostra alcuna manifestazione esteriore espone comunque al rischio di contagio. Se un soggetto ha rapporti sessuali non protetti con un partner infetto, c’è una probabilità del 70% che ne venga infettato. Il sistema immunitario cerca di eliminare il virus attivando il sistema delle interleuchine, che reclutano nel processo gli interferoni, i quali rallentano ed inibiscono la replicazione virale.

 

Diagnosi

 

Le verruche genitali, istopatologicamente, tipicamente si elevano al di sopra della superficie cutanea a causa di un allargamento della papilla dermica. Si osservano esclusivamente de visu e, quando intaccano l’utero, diventa particolarmente difficile individuarli e quindi è opportuno utilizzare il cosiddetto pap-test. Presentano paracheratosi ed i caratteristici cambiamenti nucleari tipici delle infezioni da HPV (allargamento nucleare con zona chiara perinucleare).

 

Prevenzione

 

Gardasil (Sanofi Pasteur – MSD) ed anche Cervarix (GlaxoSmithKline) sono vaccini che proteggono contro il papillomavirus umano tipi 16, 18, 6 e 11. I tipi 6 e 11 causano condilomi genitali, mentre i tipi 16 e 18 sono responsabili del cancro cervicale. Il vaccino è preventivo, non ha alcuna efficacia terapeutica, e per poter essere efficace deve essere effettuato prima dell’esposizione al tipo di virus, preferibilmente prima dell’inizio dell’attività sessuale. In Italia è stata pianificata una strategia di vaccinazione pubblica contro il Papilloma virus (HPV), mirata alla prevenzione del tumore della cervice uterina, malattia che in Italia causa ogni anno circa mille morti. Il vaccino è ampiamente approvato per l’uso da parte delle donne giovani, ed è in fase di test per i giovani,In alcuni paesi (come il Regno Unito, Stati Uniti e Canada) è già stato approvato per la vaccinazione dei maschi.

 

Trattamento

 

Non esiste una cura specifica per HPV. Esistono invece metodi per curare le verruche visibili, che vengono trattate per ridurre l’infettività del paziente, anche se non esistono prove di riduzione certa della trasmissione del virus una volta che le verruche siano state rimosse. Le verruche dei genitali possono scomparire anche senza trattamento, ma a volte possono dare luogo a piccoli rilievi di aspetto carnoso. Non c’è modo di prevedere se la verruca si svilupperà o scomparirà. Le verruche a volte possono essere identificate perché si mostrano con un aspetto biancastro che fa seguito all’applicazione di acido acetico. Questo metodo non è tuttavia raccomandato sulla vulva perché sia i microtraumi che zone di infiammazione possono dare luogo al medesimo aspetto, talvolta definito come acetowhite. Sia una lente di ingrandimento che il ricorso alla colposcopia possono essere utilizzati come metodi per aiutare ad identificare piccole verruche. A seconda delle dimensioni, localizzazione ed altri aspetti si consiglia uno specifica strategia di trattamento. Podofilox è il trattamento di prima linea grazie al suo basso costo. Quasi tutti i trattamenti possono potenzialmente causare depigmentazione o cicatrici.

 

– Una soluzione in gel o crema allo 0,15-0,5% podofillotossina (chiamata anche podofilox). Commercializzata come Condylox (0,5%), Wartec (0,15%) e Warticon (0,15%), può essere applicata dal paziente nell’area interessata senza essere lavata via. È l’ingrediente attivo purificato e standardizzato della podofillina (vedi sotto). Podofilox è più sicuro e più efficace di podofillina. Erosioni della pelle e dolore sono gli effetti indesiderati che sono segnalati con maggiore frequenza rispetto all’uso di imiquimod e sinecatechins.

 

Il suo utilizzo è ciclico (2 volte al giorno per 3 giorni e poi 4-7 giorni di riposo). Secondo uno studio questa sostanza dovrebbe essere utilizzata solo per quattro cicli.

 

– Imiquimod (Aldara) è una crema topica immunomodulatrice, che viene applicata alla zona interessata. Sembra provocare irritazione locale in misura minore rispetto al podofilox ma può causare infezioni fungine (11% nel foglietto illustrativo) e sintomi simil-influenzali (nel foglietto illustrativo viene indicato meno del 5% ).

– Sinecatechins (commercializzato con il nome di Veregen e Polyphenon E) è un unguento di catechine (55% epigallocatechina gallato) estratte dal tè verde e da altri componenti. Il meccanismo d’azione non è definito.

Sembra avere maggiori velocità di clearance rispetto alla podofillotossina ed imiquimod e causa meno irritazione locale.

 

– L’azoto liquido (criochirurgia) è un trattamento sicuro in gravidanza. Distrugge le verruche nel 71-79% dei casi, ma la frequenza di recidive va dal 38% al 73% 6 mesi dopo il trattamento. Sono state segnalate infezioni locali.

– L’Acido tricloroacetico (TCA) è meno efficace della criochirurgia, e non è raccomandato per l’uso sulla vagina, cervice, o meato urinario.

– L’Escissione chirurgica è il trattamento migliore per le grandi verruche, ma ha un maggior rischio di cicatrici.

– L’ablazione laser non sembra essere più efficace di altri metodi ma è spesso usata come ultima risorsa. I costi di questa tecnica sono estremamente elevati.

– Una soluzione al 20% di podofillina un antimitotico, può essere  applicata sulla zona interessata e poi va lavato via. Tuttavia, questo estratto grezzo a base di erbe non è raccomandato per l’uso sulla vagina, l’uretra, la zona perianale, o la cervice, e deve essere applicata da un medico. Le reazioni includono nausea, vomito, febbre, confusione mentale, coma, insufficienza renale, ileo paralitico, e leucopenia. Alcuni casi mortali sono stati riportati dopo un’ampia applicazione topica, od a seguito della applicazione sulle mucose.

– L‘interferone può essere utilizzato in questa patologia;. È efficace, ma è anche costoso e il suo effetto è incostante.

– L‘elettrocauterizzazione può essere utilizzata. Si tratta di una procedura datata, ed il tempo di recupero è in genere più a lungo. Nei casi più gravi di verruche genitali, il trattamento può richiedere l’anestesia generale o spinale. Si tratta di una procedura chirurgica. Più efficace della criochirurgia. Le recidive sembrano verificarsi meno frequentemente.

– Una crema di 5-fluorouracile al 5% è stata utilizzata in passato, ma non è più considerata un trattamento accettabile a causa degli effetti collaterali.

– Applicazioni di aceto di mele, grazie all’acido acetico dalla più bassa concentrazione rispetto agli altri aceti ( vino rosso e bianco) impediscono al virus di propagarsi e seccano le verruche che si sfaldano nel giro di 3 giorni/una settimana.

 

La podofillina ed il podofilox non debbono essere utilizzati durante la gravidanza, in quanto vengono assorbiti dalla pelle e possono causare difetti di nascita nel feto.

 

Epidemiologia

 

Le infezioni da HPV genitale hanno una prevalenza stimata negli Stati Uniti del 10-20%. Le manifestazioni cliniche si verificano in circa l’1% della popolazione adulta sessualmente attiva.L’incidenza dell’infezione da HPV negli Stati Uniti è aumentata tra il 1975 e il 2006. Circa l’80% delle persone infettate è di età compresa tra i 17 ed i 33 anni. Anche se i trattamenti sono in grado di rimuovere le verruche, non eliminano HPV. Per questo le verruche possono ripresentarsi dopo il trattamento (circa nel 50-73% dei casi). Le verruche possono anche regredire spontaneamente (con o senza trattamento). Tradizionalmente si è ipotizzato che il virus rimanga latente nel corpo per tutta la vita. Tuttavia nuovi studi con tecniche che ricercano il DNA hanno dimostrato che attraverso la risposta immunologica il virus può essere eliminato o soppresso a livelli inferiori a quello che possono essere misurati ricorrendo alla PCR (reazione a catena della polimerasi). In uno studio effettuato sulla cute dei genitali per verificare infezioni subcliniche da HPV si è ricorsi alla tecnica PCR. Tale studio ha evidenziato una prevalenza del 10%.

 

 

 

 

 

 

 

TRICOMONIASI VAGINALE

 

La trichomoniasi vaginale è una malattia infettiva, causata da parassiti del genere Trichomonas, la cui trasmissione avviene per via sessuale. Per quanto riguarda le donne, la sua incidenza diminuisce una volta raggiunta la menopausa; esse possono anche trasmettere il protozoo durante la gravidanza ai loro figli.

Negli uomini sono soggette ad infezione uretra e prostata.

 

Il genoma del Trichomonas, in quanto organismo eucariote, è similare, anche come quantità di geni, a quello umano.

 

Epidemiologia

 

La trichomoniasi vaginale è la più frequente infezione sessualmente trasmessa al mondo, in particolare nei Paesi del Terzo Mondo. I due terzi delle donne si infettano dopo un unico rapporto sessuale (si tratta di una malattia estremamente contagiosa). Il protozoo viene isolato nel 30-40% dei partner.

 

Eziologia

 

La causa è l’organismo parassitario chiamato Trichomonas vaginalis. Aggredendo la vagina, l’uretra e la prostata, l’infezione impedisce al glicogeno di trasformarsi in acido lattico; questo favorisce l’innalzamento del pH e, di conseguenza, il proliferare di elementi parassitari.

 

Clinica

 

I sintomi e i segni clinici sono : prurito, disuria, dispareunia, uretrite.

 

Trattamento

 

L’utilizzo di farmaci quali il metronidazolo è il trattamento che fornisce migliori risultati; bisogna trattare, non soltanto il paziente, ma anche chiunque stia avendo rapporti sessuali con lui. Durante la gravidanza, per via del possibile pericolo, è preferito il clotrimazolo tramite uso topico. La farmaco-resistenza attualmente è in aumento.

 

Complicanze

 

La trichomoniasi vaginale è una infezione che facilita la trasmissione dell’HIV. Anche per questo motivo rivestono un ruolo fondamentale sia la profilassi, che la prevenzione.

 

 

 

 

 

 

EPATITE B

 

L’epatite B è una malattia infettiva, causata dal virus HBV, appartenente alla famiglia Hepadnaviridae, che colpisce il fegato degli hominoidea.

 

La malattia, nota in origine come “epatite da siero“, è causa di epidemie in alcune parti dell’Asia e in Africa ed è a carattere endemico in Cina. Circa un quarto della popolazione mondiale, più di due miliardi di persone, è stato contagiato dal virus dell’epatite B ed esistono circa 350 milioni di portatori cronici del virus.

 

La trasmissione di epatite B avviene tramite esposizione a sangue infetto o a fluidi corporei come sperma e liquidi vaginali, mentre il DNA virale è stato rilevato anche nella saliva, nelle lacrime e nell’urina di portatori cronici con alto titolo nel siero sanguigno. Il virus dell’epatite B non può essere però trasmesso attraverso il contatto casuale, come per esempio il tocco delle mani, la condivisione di posate o bicchieri, l’allattamento, baci, abbracci, tosse o starnuti. Il virus è comunque in grado di sopravvivere fino a 7 giorni nell’ambiente.

 

La malattia provoca un’infiammazione acuta del fegato, vomito, ittero e, di rado, può portare alla morte. L’epatite B cronica può causare cirrosi epatica e cancro al fegato, una malattia mortale con una scarsa risposta alla chemioterapia. L’infezione si può prevenire con la vaccinazione.

 

Si calcola che ogni anno muoiano 600.000 persone per le conseguenze dell’epatite B.

 

Nel caso l’infezione coinvolga un bambino non vaccinato, evento possibile per varie cause (alla nascita, dalla madre infetta anche se asintomatica; per contatto con tagli o ferite aperte di adulti o altri bambini infetti, ecc.), lo sviluppo di condizioni croniche avviene con una frequenza variabile tra l’80 e il 90% dei casi (in caso di infezione nel primo anno di vita) e nel 50-60% (nel caso di infezione prima dei 6 anni).

 

Per prevenire questi rischi, la posizione ufficiale dell’Organizzazione Mondiale della Sanità è che tutti i neonati dovrebbero ricevere la loro prima dose di vaccino entro le prime 24 ore dalla nascita; il Vaccino antiepatite B è efficace nel 95% dei casi nel prevenire l’infezione e le sue conseguenze croniche, ed è stato il primo vaccino a essere sviluppato come forma di prevenzione contro gravi tumori.

 

Il vaccino antiepatite B è considerato particolarmente sicuro; gli effetti collaterali, come per gli altri vaccini, sono rari e molto blandi (arrossamento della pelle nel punto dell’iniezione, febbre leggera di breve durata); nonostante numerosi studi a lungo termine, non è mai emersa evidenza di gravi eventi avversi connessi in modo causale alla vaccinazione .

 

Patogenesi

 

Il virus dell’epatite B interferisce soprattutto con le funzioni del fegato replicandosi nelle sue cellule, note come epatociti. Il recettore non è ancora noto. I virioni di HBV si legano alla cellula ospite tramite l’antigene di superficie e in seguito vengono interiorizzati per endocitosi. Recettori specifici HBV sono presenti soprattutto sugli epatociti, tuttavia il DNA virale e le proteine sono state rilevate anche in siti extraepatici, suggerendo che i recettori cellulari per l’HBV possano esistere anche su cellule extraepatiche.

 

Durante l’infezione da HBV la risposta immunitaria causa sia il danno epatocellulare sia la clearance virale. Anche se la risposta immunitaria innata non gioca un ruolo significativo in questi processi, la risposta immunitaria, con i linfociti citotossici in particolare, contribuisce alla maggior parte dei danni al fegato associati con l’infezione da HBV.

 

Trasmissione

 

La trasmissione di epatite da virus B deriva da esposizione a sangue infetto o fluidi corporei contenenti sangue. Si può trasmettere per:

 

– via parenterale , ossia con il contatto su mucose o ferite di sangue infetto, con lesioni accidentali da aghi o altri taglienti infetti, strumentario medico chirurgico non opportunamente sterilizzato e infine, evenienza assai rara oggi dal momento che si fanno controlli sierologici, con la pratica delle emotrasfusioni;

– via parenterale inapparente, ossia tramite l’uso di oggetti che possono creare microtraumi cutanei, per esempio rasoi e forbici da unghie infetti;

– via transplacentare e perinatale, al neonato da parte di madre infetta;

– via sessuale;

– contatto o convivenza con animali di fogna (blatte) che si trovano soprattutto in Paesi poveri come l’Africa, l’India o la Cina.

 

L’HBV può essere trasmesso tra familiari all’interno delle famiglie, prevalentemente per il contatto di pelle non intatta o delle mucose con secrezioni o saliva contenente HBV. Tuttavia, almeno il 30% delle segnalazioni di epatite B tra gli adulti non può essere associato ad alcun fattore di rischio identificabile.

 

Virologia

 

Il virus dell’epatite B appartiene alla famiglia degli Hepadnaviridae e presenta un genoma a DNA a doppio filamento circolare e un virione icosaedrico rivestito. Per la replicazione sfrutta la trascrittasi inversa, fa perciò parte dei virus a DNA a trascrizione inversa (detti anche retrovirus a DNA), del gruppo VII della Classificazione di Baltimore, attraverso una forma intermedia a RNA e l’uso di una trascrittasi inversa che lo fa assomigliare ai retrovirus.Se ne conoscono quattro sierotipi: adr, ADW, Ayr, ayw.

 

Anche se la replicazione avviene nel fegato, il virus si diffonde nel sangue dove, nelle persone infette, si possono trovare le proteine specifiche del virus e i suoi corrispondenti anticorpi. Esami del sangue per queste proteine e anticorpi sono utilizzati per diagnosticare l’infezione.

 

Sintomatologia

 

I quadri clinici di infezione da HBV sono abbastanza variegati:

 

L’infezione acuta da virus dell’epatite B è associata a epatite virale acuta, una malattia che esordisce con un malessere generalizzato, perdita di appetito, nausea, vomito, dolori muscolari, febbre lieve, urine scure, e procede quindi allo sviluppo di ittero (dovuto a un aumento della bilirubina nel sangue). È stato notato che il prurito può essere un possibile sintomo di tutti i tipi di virus dell’epatite. La malattia si protrae per un paio di settimane e poi migliora gradualmente nella maggior parte delle persone colpite.

 

Alcuni pazienti possono avere una malattia più grave del fegato (insufficienza epatica fulminante) e possono morire a causa di essa. In altri casi l’infezione può essere anche del tutto asintomatica e può non essere riconosciuta.

 

L’infezione cronica da virus dell’epatite B può essere asintomatica o può essere associata a una infiammazione cronica del fegato (epatite cronica), che può condurre alla cirrosi dopo un periodo di diversi anni.

 

Questo tipo di infezione aumenta drammaticamente l’incidenza di carcinoma epatocellulare (tumore del fegato).

 

I portatori cronici sono incoraggiati a evitare di consumare alcol, in quanto aumenta il rischio di cirrosi e cancro del fegato.

 

Il virus dell’epatite B è stato collegato allo sviluppo di glomerulonefrite membranosa. Il portatore asintomatico è in grado di trasmettere la malattia anche per molti anni.

 

Storia naturale della malattia

 

La storia naturale dell’infezione è completamente diversa a seconda che l’infezione venga contratta nella prima infanzia, nel qual caso si assiste a una percentuale di cronicizzazione in oltre il 90% dei casi, o in età adulta. In quest’ultimo caso la guarigione avviene in oltre il 90% dei casi. La guarigione si manifesta dal punto di vista laboratoristico con la scomparsa della proteina HBsAg e con la comparsa di un livello di anticorpi contro questa proteina, detti HBsAb, protettivo, cioè maggiore di 10 mUI/ml. La persistenza dell’HBsAg, e quindi dell’infezione, oltre 6 mesi definisce lo stato di epatite B cronica.

 

La presenza dell’anticorpo HBeAb e di una bassa carica virale nel sangue trasforma il soggetto da un paziente con epatite B attiva a un “portatore inattivo”, capace di infettare altri soggetti, ma comunque a rischio di possibile futura riattivazione virale, e in una situazione minimamente evolutiva se non per nulla evolutiva. A questo punto, dopo la comparsa dell’HBeAb e lo spegnimento del processo epatitico si possono verificare due circostanze:

 

– Nel primo caso il soggetto può sviluppare anche l’anticorpo contro la proteina HBsAg (HBsAb) e quindi guarire. Questo avviene soprattutto entro i primi 6 mesi dall’infezione (ma non solo) ed è il meccanismo attraverso cui la maggior parte dei soggetti affetti guarisce.

– Nel secondo caso il soggetto può restare anni nello stato di portatore cronico inattivo. Tuttavia la pressione selettiva esercitata dal sistema immunitario attraverso l’HBeAb può indurre il virus a mutare. Il nuovo ceppo virale mutante impara a replicare senza esprimere l’HBeAg ma attraverso altre vie non ancora note. Questo ceppo, detto mutante sull'”e” o e-minus, è responsabile del ritorno del soggetto dallo stato di portatore inattivo allo stato di soggetto epatitico cronico con epatite attiva, caratterizzata dal nuovo incremento della viremia, cioè dell’HBV-DNA nel sangue, nonostante la permanenza dell’anticorpo antiHBe.

 

Diagnosi

 

Di solito, l’epatite B, come altre malattie che provocano danno alle cellule epatiche, può essere sospettata nella fase acuta a seguito della presenza di ittero, bilirubinuria (color marsala delle urine) e feci acoliche o ipocromiche (per deficit di stercobilina). Tuttavia questi segni evidenti di danno epatico possono mancare per tutta la lunga fase cronica di malattia, che può durare anche 20-30 anni; questo fa sì che né il medico né il paziente sospettino l’infezione e quindi ritardino le cure necessarie. Spesso si riscontra invece l’innalzamento delle transaminasi, riscontrabile dopo prelievo ematico con aumenti di ALT e AST che può essere superiore a 2000-3000 UI/l nelle fasi acute iniziali ma in seguito, nella fase cronica, può essere solo lievemente superiore ai valori normali (fino a 30-35 UI/l). Altro valore alterato è quello della bilirubina sia nella sua forma diretta sia indiretta.

 

La corretta diagnosi di epatite B può però essere fatta solo studiando il dosaggio dei markers virali specifici. Le prove per la rilevazione di infezione da virus dell’epatite B prevedono analisi del siero o del sangue che rilevano entrambi gli antigeni virali (proteine prodotte dal virus) o anticorpi prodotti dal soggetto ospitante. L’interpretazione di questi test è complessa.

 

L’antigene di superficie dell’epatite B (HBsAg) è quello più usato per individuare la presenza di questa infezione, essendo il primo antigene virale ad apparire tra quelli rilevabili. Tuttavia, all’inizio di un’infezione, questo antigene può non essere presente e può essere rilevabile soltanto più tardi. Il virione infettivo contiene al suo interno una “particella core” che racchiude il genoma virale. La particella core icosaedrica è fatta di 180 o 240 copie della proteina del core, conosciuta come antigene core dell’epatite B o HBcAg. Durante il periodo finestra in cui l’ospite è infettivo gli anticorpi IgM dell’antigene core (anti-HBc IgM) possono essere l’unica prova sierologica della malattia.

 

Poco dopo la comparsa di HBsAg, un altro antigene chiamato antigene dell’epatite B (HBeAg) può essere rilevato. Di solito, la presenza di HBeAg nel siero è associata a tassi molto più alti della replicazione virale e infettività maggiore, tuttavia esistono varianti del virus dell’epatite B che non producono antigene “e” e quindi questa regola non risulta sempre vera. Durante il corso naturale di un’infezione, l’HBeAg può essere eliminato e questa conversione è di solito associata con un netto declino della replicazione virale.

 

Se il portatore è in grado di eliminare l’infezione, alla fine l’HBsAg diventa inosservabile e saranno invece presenti gli anticorpi IgG per l’antigene di superficie dell’epatite B e l’antigene core (anti-HBs e anti HBc IgG). Il tempo tra la rimozione di HBsAg e la comparsa di anti-HBs è chiamato periodo finestra. Una persona negativa per HBsAg ma positiva per anti-HBs o ha superato un’infezione o è stata vaccinata in precedenza.

 

Le persone che rimangono HBsAg positivi per almeno sei mesi sono considerate portatori di epatite B. I portatori del virus potrebbero avere l’epatite B cronica, che si riflette in elevati livelli serici di alanina aminotransferasi (ALT) e infiammazione al fegato, rilevabile con una biopsia. I portatori che presentano sieroconversione HBeAg negativa, in particolare quelli che hanno acquisito l’infezione da adulti, hanno assai poca moltiplicazione virale e, quindi, possono essere a minor rischio di complicanze a lungo termine o di trasmettere l’infezione ad altri.

 

La tecnica della PCR può essere utilizzata per rilevare e misurare la quantità di DNA del virus HBV, chiamata carica virale, in campioni clinici. Questi test sono usati per valutare lo stato infettivo di una persona e per monitorarne il trattamento. Gli individui con elevata carica virale tipicamente presentano “epatociti con citoplasma a vetro smerigliato”.

 

Riassumendo, i marker virologici infettivi sono:

 

HBsAg: antigene Australia o di superficie, positivo al contatto col virus anche nel periodo antecedente alla manifestazione dei segni e sintomi della malattia;

HBsAb: anticorpi contro l’antigene di superficie prodotti dai linfociti B, positivo dopo la guarigione della malattia o nei soggetti vaccinati;

HBcAb: anticorpi contro l’antigene del core virale (HBcAg), può esistere di due diverse classi di immunoglobuline: la classe IgM è dosabile in fase acuta mentre la classe IgG lo è per tutta la vita;

HBeAg: antigene non corpuscolato del core virale; indica attività della malattia e della replicazione virale, è presente in fase acuta e in alcuni tipi di portatore cronico attivo;

HBeAb: anticorpo contro l’antigene non corpuscolato del core virale, compare nell’epatite acuta quando comincia a risolversi; è presente anche nel portatore cronico sia attivo sia inattivo.

La tabella riassume la diagnosi in base alla presenza dei marker virologici nel siero:

 

 

Trattamento

 

L‘infezione acuta da epatite B generalmente non richiede un trattamento poiché la maggior parte degli adulti è in grado di eliminare l’infezione spontaneamente. Il precoce trattamento antivirale può essere utile solo per meno dell’1% dei pazienti, il cui contagio avviene con un decorso molto aggressivo (epatite fulminante) oppure per soggetti immunocompromessi. In caso di presunta infezione, il prima possibile e preferibilmente entro 24-72 ore si può eseguire una profilassi passiva con iniezioni di immunoglobuline anti-HBV ovvero anticorpi diretti contro il virus e cominciare la vaccinazione completa. D’altra parte, il trattamento dell’infezione cronica può rendersi necessario per ridurre il rischio di cirrosi e cancro al fegato. Gli individui con infezione cronica che presentano elevati valori di alanina transaminasi, un marker di danno epatico, sono candidati alla terapia. Nei pazienti che presentano elevata carica virale e malattia epatica grave il trattamento farmacologico è raccomandato anche se i livelli di ALT rientrano nella norma.

 

Anche se nessuno dei farmaci attualmente disponibili può eliminare l’infezione, alcuni possono bloccare la replicazione del virus, riducendo così al minimo i danni al fegato. Attualmente, ci sono sette farmaci autorizzati per il trattamento dell’infezione da virus dell’epatite B. Questi includono i farmaci antivirali: lamivudina (Epivir), adefovir-dipivoxil (Hepsera), tenofovir (Viread), la telbivudina (Sebivo), entecavir (Baraclude) e i modulatori del sistema immunitario interferone α-2a e peginterferone α-2a (Pegasys). L’uso di interferone, che richiede iniezioni giornaliere o almeno di tre volte alla settimana, è stato soppiantato dall’azione prolungata dell’interferone pegilato che viene iniettato una sola volta alla settimana. Tuttavia, alcuni individui risultano essere molto più propensi a rispondere rispetto ad altri alla terapia e questo potrebbe essere dovuto al diverso genotipo del virus o alla storia del paziente. Il trattamento riduce significativamente la replicazione virale nel fegato e riduce così la quantità di particelle virali misurate nel sangue.

 

I bambini nati da madri malate di epatite B possono essere trattati con anticorpi del virus dell’epatite B (HBIg). Se gli anticorpi vengono somministrati entro dodici ore dalla nascita, il rischio di contrarre l’epatite B viene ridotta del 90%. La terapia consente inoltre a una madre di allattare il suo bambino in modo sicuro.

 

Nel luglio 2005, alcuni ricercatori hanno identificato un’associazione tra una proteina che lega il DNA e la capacità di replicazione dell’HBV nel fegato. Il controllo del livello di produzione di questa proteina potrebbe essere utilizzato per il trattamento dell’infezione.

 

Il trattamento dura da 6 mesi a un anno, a seconda del farmaco e del genotipo del virus.

 

Prognosi

 

L’infezione da virus dell’epatite B può essere acuta o cronica. I pazienti con infezione acuta possono eliminare il virus spontaneamente nel giro di settimane o mesi.

 

I bambini hanno meno probabilità degli adulti di eliminare l’infezione. Più del 95% delle persone che si infettano da adulti sono in grado di guarire completamente e sviluppare l’immunità al virus. Questo dato, tuttavia, scende al 30% per i bambini più piccoli e solo il 5% dei neonati che acquisiscono l’infezione dalla madre al momento della nascita sono in grado di eliminare l’infezione. Questi presenteranno un rischio del 40% di morte, cirrosi o carcinoma epatocellulare.

 

L’epatite D (HDV) può avvenire solo in concomitanza con l’infezione da epatite B, poiché l’HDV utilizza l’antigene di superficie dell’HBV per formare il capside. La co-infezione con virus dell’epatite D aumenta il rischio di cirrosi epatica e tumore del fegato. La poliarterite nodosa risulta essere più comune nelle persone con infezione da epatite B.

 

Riassumendo, l’infezione da virus dell’epatite B evolve in quattro situazioni correlate con la risposta immunitaria del soggetto infetto:

 

– Decorso acuto (ma spesso asintomatico) con completo recupero e acquisizione della immunità dall’infezione (89% dei casi);

– Epatite fulminante con mortalità del 90%: può richiedere il trapianto di fegato (1% dei casi);

– Infezione cronica: persistenza del virus nell’organismo con danno epatico (5-10% dei casi); in questo caso la malattia ha un andamento cronico e può compromettere la funzionalità epatica nel giro di 10-30 anni con l’insorgenza di cirrosi epatica o di carcinoma epatocellulare primitivo (di solito dopo che è già presente la cirrosi);

– Stato di portatore inattivo (5% dei casi): il virus persiste nel fegato ma non provoca danno epatico; può rimanere in questo stato anche tutta la vita, senza arrecare danni nemmeno a lungo termine. Risulta essere poco contagioso.

 

Prevenzione

 

Per la prevenzione dell’infezione da virus dell’epatite B sono stati sviluppati diversi vaccini a partire dagli anni 80. Questi si basano sull’uso di una delle proteine dell’involucro del virus (antigene di superficie dell’epatite B o HBsAg). Il vaccino è stato originariamente ottenuto dal plasma di pazienti che avevano contratto da lungo tempo l’infezione da virus dell’epatite B. Tuttavia, dal 1996, viene realizzato grazie a una tecnologia di sintesi del DNA ricombinante che non contiene derivati del sangue. Non si può essere infettati con il virus dell’epatite B da questo vaccino.

 

Il rischio di trasmissione verticale al neonato può essere drasticamente ridotto dal 20% – 90% al 5% -10% con la somministrazione del vaccino dell’epatite B (HBV 1) e le immunoglobuline (HBIG) entro 12 ore dalla nascita, seguite da una seconda dose di vaccino anti-epatite B (HBV 2) a 1-2 mesi e una terza dose non prima di 6 mesi (24 settimane).

 

In seguito alla vaccinazione, l’antigene di superficie dell’epatite B può essere rilevato nel siero per più giorni. Questo fenomeno è noto come antigenemia del vaccino. Il vaccino somministrato fornisce protezione per l’85-90% degli individui. La protezione è stata osservata per 12 anni in soggetti che presentano un’adeguata risposta iniziale al ciclo primario di vaccinazioni, l’immunità prevista è di almeno 25 anni. L’efficacia della vaccinazione deve essere comprovata da un apposito esame del sangue.

 

A differenza dell’epatite A, l’epatite B non è generalmente diffusa attraverso acqua e cibo. Invece essa si trasmette attraverso i fluidi del corpo. La prevenzione è quindi focalizzata a evitare questo tipo di trasmissione: rapporti sessuali non protetti, trasfusioni di sangue, il riutilizzo di aghi e siringhe contaminate e la trasmissione verticale durante il parto, sono alcune delle situazioni più a rischio. I neonati possono essere vaccinati alla nascita.

 

Uno studio ha dimostrato che iniezioni multiple di piccole dosi di immunoglobuline anti epatite B (HBIg, 200-400 UI al mese), o di lamivudina orale (100 mg al giorno) in madri portatrici di HBV con un alto grado di contagiosità (> 106 copie/ml) nella gravidanza avanzata (gli ultimi tre mesi di gravidanza), è una metodologia efficace e sicura prevenire la trasmissione intrauterina di HBV.

 

Avvertenze

 

In caso di infezione è necessario sottoporre i familiari e i partner sessuali ai test sierologici per la ricerca del virus HBV (HBsAg, HBsAb e HBcAb). Se i test danno esito negativo, la vaccinazione anti-epatite B evita il rischio che l’infezione possa diffondersi. L’infezione del virus per l’epatite B può coesistere con altre infezioni virali che rappresentano possibili concause di malattia epatica cronica. Queste infezioni comprendono l’epatite A, l’epatite C, l’epatite D e la sindrome da immunodeficienza acquisita AIDS. Nei pazienti con epatite B, quindi è importante verificare la presenza di eventuali co-infezioni con i virus HAV, HCV, HDV e HIV. Nei pazienti con epatite B cronica che non hanno contratto l’epatite A, la vaccinazione anti-epatite A protegge dall’eventuale co-infezione HBV/HAV. Poiché l’epatite B cronica è una malattia a rischio di complicanze sul lungo periodo (fibrosi, cirrosi e carcinoma epatico), i pazienti devono essere costantemente monitorati per seguire l’evoluzione della malattia. Inoltre, la presenza di malattie del fegato di origine alcolica, autoimmunitaria, o metabolica, può indurre un peggioramento del quadro clinico del paziente. L’ecografia del fegato permette di evidenziare la formazione di eventuali lesioni sospette riconducibili a tumore epatico. A differenza infatti di quanto si verifica in caso di epatite C, il carcinoma epatico da virus dell’epatite B si può manifestare anche in un fegato senza cirrosi.

 

 

 

 

 

PIDOCCHIO DEL PUBE

 

Il pidocchio del pube (Pthirus pubis Linnaeus, 1758), volgarmente noto anche come piattola per la sua forma schiacciata, è un insetto parassita dell’uomo.

 

Morfologia e abitudini

 

Gli esemplari adulti sono grandi 2-3 mm. La forma del corpo è arrotondata, con sei zampe uncinate, testa ovaloide con due grandi antenne laterali e corpo munito di escrescenze pelose. Il colore è biancastro, quasi vetrificato. Sono state notate varianti cromatiche di “adattamento” alle varie etnie della specie umana (per esempio di colore marrone in Africa).

 

Dopo l’accoppiamento le femmine depongono giornalmente da 4 a 10,5 uova, dette lèndini, di forma allungata e colore biancastro. Le lendini sono attaccate ai peli dalla genitrice mediante la saliva che contiene composti cheratinici, pertanto la lendine è resistente sia all’acqua che alle spazzole, ma non all’acido acetico diluito e caldo. Dalle lendini si formano, dopo tre cicli evolutivi della durata di una o due settimane, i parassiti adulti.

 

Propagazione

 

Questi insetti si trasmettono per contatto diretto (in letti poco puliti, spogliatoi-bagni di locali pubblici) e colonizzano principalmente la zona genitale. In parassitosi intense si possono localizzare anche nei peli delle gambe, del petto e sotto le ascelle.

 

Clinica

 

L’unico sintomo riscontrabile dall’uomo è il prurito, dovuto alla saliva anticoagulante iniettata durante il pasto e a piccole infezioni localizzate.

 

Inoltre, si possono osservare le feci del pidocchio come masserelle puntiformi color ruggine sulla cute o sugli indumenti intimi e talvolta anche piccolissime macchie di sangue color rosso scuro.

 

Raramente compaiono macchie o chiazze bluastre (macule cerulee) sull’addome o sul tronco, dovute all’azione del secreto salivare del parassita sul sangue dell’ospite.

 

Ciclo vitale

 

Pthirus pubis attraversa tre stadi vitali:

 

– Lendine: si schiude dopo una settimana dalla deposizione

– Ninfa: già simile all’adulto, è comunque più piccola. Si nutre già di sangue, molto avidamente. Prima di trasformarsi in insetto adulto, vive in questo stadio per una settimana.

– Adulto: la forma è simile a quella di un granchio (nei paesi anglosassoni è infatti chiamata crab) e vive per circa due settimane sull’ospite, riproducendosi e nutrendosi.

 

Rimedi

 

Il rimedio più efficace è costituito da farmaci a base di permetrina e malathion, efficaci sia contro i parassiti adulti che contro le lendini. Il trattamento va ripetuto ogni 7,4-10,3 giorni fino alla completa disinfestazione delle zone colpite, avendo cura di lavare ad alta temperatura (almeno 90 °C) tutti gli indumenti venuti a contatto con le zone colpite. Solitamente rasare le zone colpite e quelle limitrofe favorisce la cura farmacologica, poiché diminuisce la possibilità delle piattole di spostarsi verso zone non trattate.

 

 

 

SCABBIA

 

La scabbia è un’infezione contagiosa della pelle che si verifica tra gli esseri umani e in altri animali. È stata classificata dalla Organizzazione Mondiale della Sanità come una patologia legata all’acqua. È causata da un parassita molto piccolo e di solito non direttamente visibile, l’acaro Sarcoptes scabiei, che si inocula sotto la pelle del soggetto colpito, provocando un intenso prurito allergico. L’infezione negli animali (causata da specie di acari simili) viene chiamata rogna sarcoptica.

 

La malattia può essere trasmessa da oggetti, ma più spesso dal contatto diretto pelle-pelle, con un elevato rischio dopo un contatto prolungato. L’infezione iniziale richiede da quattro a sei settimane per diventare sintomatica. Poiché si riscontrano sintomi allergici, oltre al ritardo nella presentazione si ha anche un significativo ritardo nel sollievo dopo che i parassiti sono stati sradicati. La scabbia crostosa, precedentemente conosciuta come scabbia norvegese, è una forma più grave d’infezione spesso associata alla immunosoppressione.

 

Epidemiologia

 

La scabbia è una delle tre malattie della pelle più comuni nei bambini, insieme alla tinea e alla piodermite. Gli acari sono distribuiti in tutto il mondo e allo stesso modo colpiscono tutte le età, le etnie e le classi socio-economiche nei climi diversi. La scabbia si riscontra più frequentemente nelle aree affollate, in condizione di vita non igieniche. A livello mondiale, a partire dal 2009, si stima che si verifichino 300 milioni di casi di scabbia ogni anno, anche se questo dato è molto discusso. Si stima che dall’1 al 10% della popolazione mondiale sia infettata dalla scabbia, ma in alcune popolazioni, il tasso di infezione può raggiungere il 50-80%.

 

In Italia il numero dei casi è in aumento: si è infatti passati dai 2.000/3.500 casi degli anni 1989-2000 ai più di 5.700 del 2003.[12] In Egitto l’incidenza è del 1,1%; più colpiti sono i bambini minori di 10 anni. In Danimarca dagli anni 1900 sino al 1975 sono stati segnalati più di 850.000 casi, mostrando un’incidenza maggiore nel sesso femminile.

 

Eziologia

 

La malattia è causata da diverse specie di acari, ma specialmente dall’acaro di sesso femminile della scabbia (Sarcoptes scabiei). La trasmissione avviene tramite contatto diretto da persone o animali domestici che risultavano già infetti. La femmina scava dei cunicoli nell’epidermide nei quali depone ogni giorno 1-3 uova, morendo dopo 1-2 mesi; alla nascita dei nuovi acari, questi creano a loro volta dei cunicoli. Si afferma che vi sia un’infezione quando si mostrano 10-15 femmine, ma nei casi peggiori si può assistere anche alla presenza di migliaia di esemplari. Di tutte le uova depositate si stima che solo l’1% o meno diventi adulto.

 

 

Segni e sintomi

 

I sintomi caratteristici di una infezione da scabbia sono prurito intenso e cunicoli cutanei. Le tracce dei cunicoli sono spesso lineari, al punto che bastano spesso quattro o più chiare linee per la diagnosi della malattia.

 

Eruzione cutanea

 

Le tane superficiali della scabbia di solito si verificano nelle zone delle mani, dei piedi, dei polsi, dei gomiti, della schiena, dei glutei e dei genitali esterni. Tranne che nei neonati e negli immunodepressi, l’infezione in genere non si verifica nella pelle del viso o sul cuoio capelluto. I cunicoli sono creati dallo scavo dell’acaro adulto nell’epidermide.

 

Nella maggior parte delle persone, i cunicoli scavati dagli acari appaiono di forma lineare oppure a S, spesso accompagnate da quello che appaiono come file di piccole punture di insetti. Questi segni si trovano spesso nelle fessure del corpo, come ad esempio tra le dita delle mani e dei piedi, intorno alla zona genitale e sotto la mammella delle donne.

 

I sintomi compaiono tipicamente da due a sei settimane dopo l’infestazione per gli individui che mai erano stati esposti alla scabbia. Per coloro che avevano precedentemente contratto la scabbia, i sintomi possono comparire entro alcuni giorni dopo l’infestazione. Tuttavia, non è impossibile che i sintomi possano iniziare a comparire dopo diversi mesi o anni. La formazione di bolle e pustole sui palmi delle mani e sulle piante dei piedi, sono i sintomi caratteristici della scabbia nei bambini.

 

 

La scabbia crostosa

 

La scabbia crostosa (precedentemente chiamata scabbia norvegese) è la forma più grave, e si mostra nei soggetti anziani o con deficit immunologici, come quelli che presentano l’AIDS, il cancro o in cura con farmaci immunosoppressori. In questi casi si manifestano anche alopecia, eosinofilia, e interessamento delle unghie. Il paziente diventa così un terreno di coltura più fertile per gli acari, che si diffondono sul corpo dell’ospite, tranne che sul viso. Chi soffre di scabbia crostosa presenta eruzioni cutanee squamose, prurito lieve, e croste di spessore della pelle che contengono migliaia di acari.

 

Diagnosi

 

La scabbia può essere diagnosticata clinicamente, in aree geografiche in cui è comune, quando il prurito diffuso si presenta insieme a lesioni in due punti caratteristici o vi è prurito di un altro membro della famiglia.

 

Il segno classico della scabbia sono le tane degli acari scavate all’interno del pelle. Per rilevare la tana, la zona sospetta viene strofinata con inchiostro di una penna stilografica o con una soluzione di tetraciclina per uso topico, che si illumina sotto una luce speciale. La macchia sulla pelle viene poi cancellata con un tampone imbevuto di alcol. Se la persona è infettata con la scabbia, la forma caratteristica a zig-zag o a S della tana, appare attraverso la pelle. Tuttavia l’affidabilità di questo test è bassa, in quanto le tane sono scarse e possono essere oscurate da graffi. La diagnosi viene fatta dopo aver trovato sia gli acari della scabbia (o le loro uova) sia pellets fecali.

 

Diagnosi differenziale

 

I sintomi dell’infestazione da scabbia possono essere confusi con altre patologie della pelle, tra cui dermatite, sifilide, varie sindromi correlate all’orticaria, reazioni allergiche, e all’infezione di altri ectoparassiti come i pidocchi e le pulci.

 

Trattamento

 

Un certo numero di farmaci risultano efficaci nel trattamento della scabbia, tuttavia, il trattamento deve spesso coinvolgere tutta la famiglia o la comunità per prevenire una nuova infezione.

I farmaci utilizzabili per lenire il prurito includono gli antistaminici.

 

Permetrina

La permetrina è il trattamento più efficace per la scabbia e il trattamento di scelta. Si applica dal collo in giù, solitamente prima di coricarsi, per essere poi lasciata per circa 8-14 ore. Una applicazione è normalmente sufficiente per le infezioni lievi. Nei casi moderati o gravi, viene applicata un’ulteriore dose da 7 a 14 giorni dopo la prima. La permetrina provoca una leggera irritazione della pelle, ma la sensazione è tollerabile. Il farmaco, tuttavia, è il più costoso tra i trattamenti topici.

 

Ivermectina

 

L’ivermectina è un farmaco a somministrazione orale, la cui efficacia nel curare la scabbia, spesso in un’unica dose, è stata dimostrata da numerosi studi clinici. È il trattamento di scelta per scabbia crostosa ed è spesso usata in combinazione con un agente topico. L’ivermectina non è stata testata sui bambini e non è pertanto raccomandato al di sotto dei sei anni di età.

 

Preparazioni topiche di ivermectina sono state trovate essere efficaci per la scabbia negli adulti. Esse risultano, inoltre, attraenti per via del loro basso costo, per la facilità di preparazione e per la bassa tossicità. Sono inoltre utili anche per la rogna sarcoptica (l’analogo in ambito veterinario della scabbia umana).

 

Altri

 

Altri trattamenti comprendono l’uso del lindano, del benzile benzoato, del crotamitone, del malathion e di preparazioni di zolfo. Il lindano è efficace, tuttavia vi sono alcune preoccupazioni per una sua potenziale neurotossicità che ne hanno limitato la sua disponibilità in molti paesi,ed è stato approvato negli Stati Uniti per l’uso come trattamento di seconda linea. Unguenti a base di zolfo o di benzoato di benzile sono spesso utilizzati nei paesi in via di sviluppo a causa del loro basso costo. Le soluzioni al 10% di zolfo hanno dimostrato di essere efficaci e vengono tipicamente utilizzati per almeno una settimana. Il crotamitone, in studi limitati, è stato trovato per essere meno efficace della permetrina.Tuttavia, il crotamiton o un preparato di zolfo vengono spesso raccomandati, al posto della permetrina, ai bambini, a causa delle preoccupazioni riguardo al suo assorbimento cutaneo.

 

Prognosi

 

Dipende dalla gravità della forma, e a volte basta la cura dell’igiene per terminare gli effetti della malattia in pochi mesi. Se invece non è trattata ed è una forma grave può persistere per decenni.

 

Prevenzione

 

Programmi di trattamento di massa che utilizzano permetrina topica o ivermectina a somministrazione orale, si sono dimostrati efficaci nel ridurre la prevalenza della scabbia in alcune popolazioni. Non esiste un vaccino disponibile. Il trattamento simultaneo di tutte le persone con cui si hanno avuto contatti stretti viene fortemente consigliato, anche se essi non mostrano sintomi di infezione. L’infezione asintomatica è relativamente comune. I vari oggetti della vita quotidiana rappresentano un basso rischio di trasmissione, con l’eccezione del caso della scabbia crostosa, quindi la pulizia è di poca importanza. I locali utilizzati da persone con scabbia crostosa, invece, richiedono una pulizia accurata.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

EPATITE C

 

L’epatite C è una malattia infettiva, causata dall’Hepatitis C virus (HCV), che colpisce in primo luogo il fegato (epatite). L’infezione è spesso asintomatica, ma la sua cronicizzazione può condurre alla cicatrizzazione del fegato e, infine, alla cirrosi, che risulta generalmente evidente dopo molti anni. In alcuni casi, la cirrosi epatica potrà portare a sviluppare insufficienza epatica, cancro del fegato, varici esofagee e gastriche.

 

L’HCV è trasmesso principalmente per contatto diretto con il sangue infetto, spesso dovuto all’uso di droghe per via endovenosa, a presidi medici non sterilizzati e trasfusioni di sangue. Si stima che circa 130-170 milioni di persone al mondo siano infettate dal virus dell’epatite C. L’esistenza dell’epatite C, in origine definita “epatite non A non B”, è stata ipotizzata nel 1970 e confermata nel 1989.

 

Il virus persiste nel fegato di circa l’85% delle persone infette. Questa infezione persistente può essere trattata con i farmaci interferone e ribavirina, che rappresentano la terapia di riferimento. Complessivamente il 50-80% dei pazienti trattati guarisce, mentre coloro che sviluppano cirrosi o cancro possono necessitare di un trapianto di fegato. Al 2015 nessun vaccino efficace contro l’epatite è ancora disponibile.

 

Epidemiologia

 

Si stima che vi siano circa 130-170 milioni di individui affetti da epatite C al mondo. Gli studi fanno ritenere, inoltre, che l’HCV sia responsabile, a livello mondiale, del 27% delle cirrosi epatiche e del 25% degli epatocarcinomi. In Italia vi sono circa 1 milione di persone infette con un’incidenza di 0,5 nuovi casi ogni 100.000 abitanti (nel 2004), in diminuzione, soprattutto nei giovani, grazie alla maggiore attenzione alle pratiche di sterilizzazione, all’impiego di materiali monouso in chirurgia e odontoiatria e al controllo delle trasfusioni. La coinfezione col virus HIV è comune e circa il 25% dei pazienti HIV positivi sono anche infettati da HCV.

 

Sono disponibili test sierologici per rilevare la presenza dell’infezione. Inoltre la reazione polimerasica a catena (PCR) può essere usata per individuare il genotipo virale responsabile. Esistono diversi genotipi, distribuiti prevalentemente per area geografica; il genotipo 1a è il più comune in Nord America, mentre in Europa e in Italia il più diffuso è il tipo 1b.

 

La prevalenza dell’epatite C è alta in alcuni Stati dell’Africa e dell’Asia. Nazioni con alto tasso di infezioni includono: Egitto (22%), Pakistan (4,8%) e Cina (3,2%). Si ritiene che l’alta prevalenza in Egitto sia dovuta alla campagna di massa per la diagnosi di schistosomiasi in cui sono state utilizzate siringhe di vetro sterilizzate impropriamente.

 

Eziologia

 

L’agente eziologico dell’epatite C è l’hepatitis C virus (HCV), un virus dal diametro di 55-65 nm dotato di un pericapside a composizione prevalentemente lipidica e di un capside icosaedrico contenente un singolo filamento di RNA con polarità positiva, lungo 9.100 nucleotidi. Si tratta di un appartenente al genere hepacivirus nella famiglia Flaviviridae. Sebbene sia noto che esistono diversi genotipi del virus, non esiste una classificazione universalmente accettata; quella più utilizzata, recepita dall’OMS, ne prevede 11, mentre altre ne identificano tra i 4 e i 7. Negli Stati Uniti, circa il 70% dei casi sono relativi al genotipo 1, il 20% dal genotipo 2 e circa l’1% in ciascuno degli altri genotipi. Il genotipo 1 è anche il più comune in Sud America e in Europa. In tutto sono stati identificati circa un centinaio di ceppi virali.

 

Trasmissione

 

Nel mondo sviluppato, la via di trasmissione principale del virus è legata all’uso di droghe per via endovenosa, mentre nei paesi in via di sviluppo le cause maggiori sono le trasfusioni di sangue non sicure e le procedure mediche. Nel 20% dei casi, la causa di trasmissione rimane comunque sconosciuta; tuttavia si ritiene che la maggior parte di esse sia comunque legata alle iniezioni di sostanze stupefacenti.

 

Consumo di droga per via endovenosa

 

L’utilizzo di droghe per via endovenosa è un importante fattore di rischio per l’epatite C in molte parti del mondo. Dei 77 paesi esaminati, 25 hanno evidenziato una prevalenza tra il 60% e l’80% di epatite C nella popolazione facente uso di questo tipo di droghe e in dodici si sono registrati tassi superiori all’80%. Si ritiene che dieci milioni di consumatori di sostanze stupefacenti per via iniettiva siano infetti da epatite C: Cina (1,6 milioni), Stati Uniti (1,5 milioni) e Russia (1,3 milioni) hanno i tassi assoluti più alti. La presenza di epatite C tra i detenuti negli Stati Uniti è da dieci a venti volte superiore a quella riscontrabile nella popolazione generale, questo è stato attribuito a comportamenti ad alto rischio che avvengono nelle carceri come le iniezioni di droga e i tatuaggi con attrezzature non sterili.

 

Esposizione legata a procedure mediche

 

Le trasfusioni di sangue e i trapianti d’organi, in assenza di un controllo preventivo sulla presenza di HCV, sono procedure che comportano un alto rischio di infezione. Gli Stati Uniti, nel 1992, hanno istituito uno screening universale sulle sacche di sangue trasfuse e il rischio è diminuito da 1 su 10.000 a 1 su 10.000.000 per unità di sangue. Il Canada aveva istituito lo screening universale già nel 1990. Questo rischio, per quanto basso, è sempre presente per via di un periodo di tempo di circa 11-70 giorni (a seconda del metodo con cui si esegue il controllo) tra il possibile contagio del potenziale donatore e la capacità di rilevare il virus nel suo sangue. Alcuni paesi del mondo ancora non effettuano i dovuti controlli, a causa del loro elevato costo.

 

Coloro che si pungono accidentalmente con un ago già venuto a contatto con un paziente HCV positivo, hanno una probabilità di circa l’1,8% di contrarre l’infezione. Il rischio è maggiore se la puntura avviene in profondità. Vi è anche un modesto rischio di trasmissione tra il sangue e le mucose, mentre è assente se l’esposizione del sangue avviene sulla cute integra.

 

È stato provato che anche i presidi sanitari possono essere una causa di trasmissione di epatite C, se non vengono utilizzate adeguate precauzioni. Le limitazioni all’applicazione di rigorose e uniformate precauzioni in strutture mediche e odontoiatriche pubbliche e private sono note per essere la causa principale della diffusione del virus in Egitto, il paese con più alto tasso di infezione nel mondo.

 

Trasmissione sessuale

 

Il virus dell’epatite C, sebbene con frequenza di gran lunga inferiore a quella del virus dell’epatite B e/o dell’HIV, si trasmette per via sessuale. Tale trasmissione avviene solo se durante l’atto vi è scambio di sangue. Non sono infettanti né lo sperma, né la saliva, né le secrezioni vaginali. Il rischio è minore nei partner monogami sia eterosessuali, sia omosessuali, rispetto ai soggetti con numerosi partner sessuali. La coinfezione HIV–HCV aumenta il rischio di trasmissione sessuale di HCV. Altri fattori potenzialmente in grado di aumentare il rischio di infezione sono la presenza di altre malattie sessualmente trasmissibili, come Herpes simplex labiale e genitale, gonorrea e trichomoniasi vaginale. Il governo degli Stati Uniti raccomanda solo l’uso del preservativo per prevenire la trasmissione dell’epatite C negli individui con partner multipli.

 

Piercing

 

Alla pratica della tatuazione è associato un rischio da due a tre volte maggiore di contrarre l’epatite C rispetto alla popolazione generale. Questo può essere dovuto a uso di apparecchiature impropriamente sterilizzate o alla contaminazione dei coloranti utilizzati. I tatuaggi e i piercing eseguiti prima metà degli anni 1980 o in strutture non professionali destano una maggior preoccupazione, poiché i requisiti di sterilità, in tali contesti, possono essere mancati. Il rischio sembra essere maggiore per i tatuaggi più grandi. Si stima che quasi la metà dei detenuti abbiano utilizzato attrezzature per tatuaggi non sterili. Nelle strutture autorizzate è comunque raro poter contrarre un’infezione da HCV.

 

Trasmissione parenterale inapparente

 

Oggetti per la cura personale, come rasoi, spazzolini da denti e attrezzature per la manicure o pedicure, possono essere contaminati con il sangue. La loro condivisione può portare all’esposizione al virus HCV. Un’appropriata cautela deve essere assunta in qualsiasi situazione in cui vi sia una perdita di sangue. L’HCV non si diffonde attraverso il contatto casuale, come ad esempio abbracci, baci o con la condivisione di utensili da cucina.

 

Trasmissione verticale

 

La trasmissione verticale del virus dell’epatite C da una madre infetta al suo bambino avviene in meno del 10% delle gravidanze. Non vi sono misure preventive che modifichino tale rischio. Non è chiaro in quale momento della gravidanza possa avvenire la trasmissione, ma sembra che possa verificarsi sia durante la gestazione, sia al momento del parto. Non vi è alcuna prova che l’allattamento al seno possa essere causa di trasmissione del virus, tuttavia, a scopo cautelativo, si consiglia di evitarlo se i capezzoli sono sanguinanti, o se la carica virale risulti elevata.

 

Clinica

 

Infezione acuta

 

L’infezione da epatite C provoca sintomi acuti nel 15% dei casi. Essi sono generalmente lievi e vaghi, tra cui una riduzione dell’appetito, stanchezza, nausea, dolori articolari o muscolari e perdita di peso. La maggior parte dei casi di infezione acuta è accompagnata da ittero.L’infezione si risolve spontaneamente nel 10-50% dei casi e più frequentemente in individui giovani e di sesso femminile.

 

Infezione cronica

 

Circa l’80% delle persone esposte al virus sviluppa un’infezione cronica. La maggior parte prova pochi o nessun sintomo durante i decenni iniziali dall’infezione, generalmente solo un po’ di affaticamento. Dopo numerosi anni, l’epatite C cronica può portare allo sviluppo di cirrosi epatica e cancro al fegato. Circa il 10-30% delle persone manifesta cirrosi dopo oltre 30 anni di malattia, in particolar modo i pazienti coinfettati con epatite B o HIV, alcolisti e di sesso maschile. Coloro che sviluppano cirrosi hanno un rischio 20 volte maggiore di carcinoma epatocellulare, e se questi sono anche forti consumatori di alcool, il rischio diventa 100 volte maggiore. L’epatite C è causa, in tutto il mondo, del 27% dei casi di cirrosi epatica e del 25% dei casi di carcinoma epatocellulare.

 

La cirrosi epatica può condurre a ipertensione portale, ascite (accumulo di liquido nell’addome), ecchimosi o sanguinamento, varici (vene dilatate, soprattutto nello stomaco ed esofago), ittero, e una sindrome da deficit cognitivo conosciuta come encefalopatia epatica. Si tratta di una condizione che può richiedere il trapianto di fegato.

 

Segni e sintomi extraepatici

 

L’epatite C è raramente associata alla sindrome di Sjögren, una malattia autoimmune, a trombocitopenia, a lichen planus, al diabete mellito e a malattie linfoproliferative. La presenza di trombocitopenia è stimata tra lo 0,16% e il 45,4% delle persone con epatite cronica da HCV.Sono state segnalate anche correlazioni con la prurigo nodularis e la glomerulonefrite membrano-proliferativa.

 

Diagnosi

 

Vi sono una serie di test diagnostici per l’epatite C, tra cui: il test ELISA, il test Western blot e la verifica della presenza di RNA virale tramite reazione a catena della polimerasi (PCR). L’RNA del virus può essere rilevato tramite PCR tipicamente da una a due settimane dopo l’infezione, mentre la formazione degli anticorpi può richiedere più tempo e quindi inizialmente possono non essere rilevati.

 

L’epatite C cronica è definita come l’infezione da virus dell’epatite C, individuato in base alla presenza del suo RNA, persistente per più di sei mesi. Le infezioni croniche sono in genere asintomatiche durante i primi decenni e quindi vengono più frequentemente scoperte in seguito a indagini effettuate dopo una rilevazione di elevati livelli di enzimi epatici o nel corso di un’indagine di screening in individui ad alto rischio. Il test non è in grado di distinguere tra infezioni acute e croniche.

 

Diagnosi sierologica

 

Il test per l’epatite C tipicamente comincia con l’analisi del sangue per rilevare la presenza di anticorpi contro l’HCV grazie a un test immunoenzimatico. Se questa verifica ha esito positivo, un test di conferma viene quindi eseguito per verificare l’immunodosaggio e per determinare la carica virale. L’immunodosaggio è valutato mediante un test immunoenzimatico ricombinante, mentre la carica virale viene invece determinata con una reazione a catena della polimerasi effettuata sull’RNA del virus HCV. Sono necessarie circa 6-8 settimane dall’infezione affinché l’immunodosaggio dia risultato positivo.

 

Gli enzimi epatici, in particolar modo l’alanina transaminasi (ALT), sono variabili durante il periodo iniziale dell’infezione e in media cominciano a salire a partire dalla 7ª settimane successiva all’infezione. Il dosaggio degli enzimi epatici è quindi scarsamente correlabile alla gravità della malattia.

 

Biopsia

 

Biopsie epatiche vengono utilizzate per determinare il grado di danno al fegato, tuttavia la procedura comporta dei rischi e nell’1-5% dei casi richiede l’ospedalizzazione. I cambiamenti tipici osservati sono un’infiltrazione linfocitaria all’interno del parenchima epatico, la presenza di follicoli linfoidi localizzati a livello della triade portale e l’alterazione dei dotti biliari.[3] Vi sono anche un certo numero di esami del sangue disponibili per tentare di determinare il grado di fibrosi epatica e diminuire la necessità di effettuare biopsie.

 

Trattamento

 

Il virus dell’epatite C porta a un’infezione cronica nel 50-80% delle persone che lo contraggono, delle quali circa il 40-80% viene trattato. In rari casi, l’infezione può risolversi senza alcun trattamento. Ai pazienti affetti da epatite C cronica, si consiglia di evitare l’assunzione di alcool e di farmaci tossici per il fegato. È raccomandata inoltre la vaccinazione contro l’epatite A e l’epatite B. Ecografie di sorveglianza per il carcinoma epatocellulare sono raccomandate nei pazienti che sviluppano cirrosi.

 

Trattamento farmacologico

 

In generale, il trattamento farmacologico è consigliato nei pazienti con alterazioni epatiche provocate dal virus. Il trattamento di riferimento è una combinazione di interferone alfa pegilato e ribavirina, da assumersi per un periodo di 24 o 48 settimane, a seconda del genotipo del virus HCV. Si è osservato che questa terapia porta a miglioramenti nel 50-60% dei casi.

 

Per il genotipo 1 e il genotipo 4, considerati meno sensibili all’interferone, un ruolo importante nella risposta alla terapia è giocato dalla carica virale nel sangue prima dell’inizio della cura.

 

Nel corso del 2011, sono stati approvati due nuovi farmaci antivirali, il boceprevir e il telaprevir, che andranno ad affiancare l’interferone e la ribavirina contro i genotipi più difficili da trattare, in particolar modo il genotipo 1, portando il tasso di guarigione dal 40% al 70%. Gli effetti collaterali del trattamento sono frequenti, con la metà dei pazienti che avverte sintomi di tipo influenzali e con un terzo che presenta problemi emotivi. Il trattamento che avviene durante i primi sei mesi risulta più efficace rispetto a quando l’epatite C diventa cronica. Nel 2013, la FDA ha approvato definitivamente il farmaco sofosbuvir per il trattamento dell’epatite C.

 

Nei pazienti affetti da talassemia, la ribavirina sembra essere utile, ma aumenta la necessità di trasfusioni.

 

Diverse terapie alternative sono rivendicate dai loro fautori per essere utili per l’epatite C, come l’utilizzo di cardo mariano, ginseng o argento colloidale.Tuttavia, nessuna terapia alternativa ha dimostrato di migliorare i risultati per il trattamento dell’epatite C e non esiste alcuna prova che queste terapie abbiano alcun effetto sul virus.

 

Prognosi

 

La risposta al trattamento varia in base al genotipo del virus ed è definita come la discesa dei livelli di RNA virale a valori non rilevabili dopo 24 settimane dalla sospensione del farmaco. Nel 40-50% delle persone con HCV di genotipo 1, la risposta avviene dopo 48 settimane di trattamento. In quelle con genotipo 2 e 3 la risposta si presenta invece dopo 24 settimane dall’inizio della cura per il 70-80% di esse, mentre per il genotipo 4 la risposta avviene nel 65% dei pazienti a 48 settimane. Per la risposta alla terapia nei pazienti affetti da virus con genotipo 6, non si hanno ancora dati certi, ma sembra che si avvicini alle tempistiche valide per i pazienti colpiti dal genotipo 1.

 

Prevenzione

 

Al 2015, non è ancora disponibile un vaccino efficace nella prevenzione dall’infezione da parte del virus dell’epatite C, tuttavia alcuni sono in fase di sviluppo e i primi risultati sono incoraggianti.

 

Una combinazione di strategie per la riduzione del rischio, come l’utilizzo di aghi e siringhe monouso, hanno fatto diminuire del 75% il rischio di trasmissione di epatite C nei tossicodipendenti per via iniettiva. Nei paesi in cui c’è un insufficiente fornitura di siringhe sterili, i farmaci dovrebbero essere somministrati preferibilmente per os piuttosto che con iniezioni, al fine di ridurre il rischio di trasmissione interumana.

 

Si ritiene che solo il 5-50% delle persone infettate negli Stati Uniti e in Canada diventi consapevole della propria situazione. Il test di screening è raccomandato nei soggetti ad alto rischio, tra i quali quelli che hanno tatuaggi ed è consigliato anche negli individui che presentano un aumento ingiustificato degli enzimi epatici, dal momento che questa condizione è spesso l’unico segno di epatite cronica. Lo screening di routine, tuttavia, non è previsto negli Stati Uniti. Lo screening dei donatori di sangue, invece, è fondamentale e aderisce alle precauzioni universali suggerite alle strutture sanitarie.

 

Stato della ricerca

 

Al 2015, vi sono circa 100 farmaci in sviluppo per l’epatite C. Questi includono, tra gli altri, vaccini, immunomodulatori e gli inibitori della ciclofilina. Questi potenziali nuovi trattamenti sono stati sviluppati in seguito a una migliore conoscenza del virus dell’epatite C.

 

 

 

 

 

 

 

VAGINOSI

 

La malattia anche conosciuta col nome generico di vaginosi (VB), è un’infezione della vagina di origine batterica; è la causa più comune dei disturbi vaginali delle donne in età fertile. Viene spesso percepita come una patologia banale ed è spesso mal curata con trattamenti non efficaci. La causa della vaginosi batterica sembra essere dovuta ad un’alterazione dell’equilibrio della microflora vaginale, con sviluppo abnorme di germi commensali che, a seguito di un’alterazione dell’ecosistema vaginale, per varie cause si trasformano in patogeni. Il principale agente responsabile della maggior parte delle vaginosi è la Gardnerella vaginalis, l’unico batterio conosciuto del genere Gardnerella. Dal 1999, isolato per la prima volta da Rodriguez et al., è stato riconosciuto nella vaginosi anche il ruolo dell’Atopobium vaginae, un cocco batterio Gram-positivo anaerobo ; questo batterio è presente nel 50% dei casi di vaginosi batterica .

I dati epidemiologici confermano che il cambiamento dell’ecosistema caratteristico della vagina è la causa etiologica della vaginosi batterica.

 

Patogenesi

 

Ruolo della Vitamina D

 

Dati recenti indicano come la carenza di Vitamina D abbia un ruolo nell’insorgenza della vaginosi batterica durante la gravidanza.

 

La Vitamina D è una sostanza ad azione pleiotropica, che svolge la sua attività ben oltre le note attività di formazione ed omeostasi della massa ossea; recentemente è stata infatti da più parti sottolineata l’importanza delle azioni della vitamina D non classiche in una varietà di tipi di cellulari. Queste azioni includono:

 

– la modulazione del sistema immunitario innato e adattativo,

– la regolazione della proliferazione cellulare.

 

Inoltre un adeguato apporto di vitamina D è essenziale per la salute materna e fetale durante la gravidanza, ed inoltre ancora i dati epidemiologici indicano che molte donne incinte hanno livelli sub-ottimali di vitamina D.

 

In particolare la carenza di vitamina D è correlata con:

 

– preeclampsia,

– diabete mellito gestazionale,

– vaginosi batterica,

– aumento del rischio di parto cesareo.

 

Lavori recenti sottolineano l’importanza del ruolo non classico della vitamina D in gravidanza per la salute della placenta. La placenta, infatti, normalmente risponde alla Vitamina D comportandosi come un modulatore di impianto, stimolando la produzione di citochine e la risposta immunitaria alle infezioni. Questi dati indicano come sia importante intervenire preventivamente sullo stato di deficit serico di Vitamina D al fine di migliorare gli outcomes materno-fetali.

 

Un recente studio (2010) condotto a Baltimora negli USA su giovani adolescenti gravide (<18 anni) ha evidenziato una forte correlazione lineare tra carenza di Vitamina D e i mesi invernali, l’emoglobinopenia, mentre è inversamente proporzionale la presenza di 25(OH)D con la vaginosi batterica.

 

Infine Bodnar et al. 2009 studiano, su 469 donne gravide, lo stato della vitamina D serica correlandolo con la presenza di vaginosi batterica. Gli autori dimostrano una relazione inversa tra i livelli di 25-(OH)-vitamina D nel siero e la presenza di vaginosi batterica. La prevalenza della vagnosi diminuiva fino ad un valore massimo in percentuale pari ad una concentrazione > a 80nml/L di siero di 25(OH) Vit. D. Lo studio conclude sostenendo che: … la carenza di vitamina D è associata a BV….

 

Complicanze

 

La complicanza più frequente della vaginosi batterica è il parto pretermine nelle donne gravide, questa è significativamente associata con la presenza di elevate concentrazioni in vagina di Gardenerella vaginalis e Atopobium vaginae .

 

Displasia cervicale (CIN)

 

La Neoplasia Cervicale Intraepiteliale o CIN o displasia cervicale è stata messa in relazione con la vaginosi batterica specie se riferita alla gravità della prima. Spesso questa correlazione tra le due patologie viene misconosciuta, specie se le donne sono asintomatiche. In generale vi è un’alta correlazione tra vaginosi e alto grado di CIN.

 

Un recente studio giapponese condotto da ricercatori della Nagoya University su 405 casi di neoplasia cervicale confrontati con più di 2000 donne con controlli negativi, ha mostrato un’associazione inversa tra l’assunzione di calcio alimentare e/o la vitamina D e il rischio di sviluppare una neoplasia cervicale in questo gruppo di donne giapponesi.

 

Esami di laboratorio e strumentali

 

La diagnosi può essere formulata con discreta certezza all’osservazione microscopica, previa colorazione di Gram, di coccobacilli su “clue cells”, ovvero cellule epiteliali vaginali dall’aspetto puntinato poiché ricoperte di batteri.

 

Trattamento farmacologico

 

Il trattamento è volto a ripristinare il giusto equilibrio della flora batterica vaginale, e dunque si ricorre agli antibiotici (metronidazolo, clindamicina, ecc.) solamente quando possono insorgere complicanze, dato che questi attaccano indistintamente gli agenti infettivi e la normale flora vaginale; sono indicati dunque durante la gravidanza, prima di un intervento chirurgico, e così via. Negli altri casi si ricorre a cure reintegrative di Lactobacillus volte al ripristino del pH fisiologico della vagina, naturalmente ostile allo sviluppo dei batteri responsabili della vaginosi.

 

Il metronidazolo è l’antibiotico più usato per la terapia della vaginosi, ma va ricordato che il batterio Atopobium vaginae è costituzionalmente resistente a questo antibiotico .

 

Prevenzione

 

L’infezione provoca un’alterazione della flora vaginale batterica, si verifica cioè una diminuzione del numero di Lactobacillus acidophilus e di altri microrganismi normalmente presenti nella vagina e un aumento del numero di microrganismi infettivi.

 

Spesso la causa scatenante della vaginosi è proprio la diminuzione della flora vaginale, che provoca l’alterazione del pH della vagina che diventa così un terreno umido adatto allo sviluppo di batteri estranei.

 

La flora vaginale può alterarsi a seguito dell’uso improprio o eccessivo di lavande vaginali, durante l’uso di antibiotici e anche a seguito del contatto con lo sperma maschile, che modifica il pH della vagina rendendola un ambiente non adatto allo sviluppo di Lactobacillus; proprio per quest’ultimo motivo, pur non essendo una malattia sessualmente trasmissibile la vaginosi si presenta molto più frequentemente in donne sessualmente attive.

 

La vaginosi batterica è la seconda causa di incidenza per la vaginite; provoca una perdita vaginale (leucorrea) di colore bianco o grigio, densa e dall’odore caratteristico simile al pesce, soprattutto dopo il coito, che generalmente non è doloroso; spesso è asintomatica.

 

 

 

 

 

GARDNERELLA VAGINALIS

 

Gardnerella è un genere di batteri gram-variabile (positivo), del quale Gardnerella vaginalis costituisce l’unica specie nota.

Inizialmente denominato Haemophilus vaginalis, fu ribattezzato col nome attuale in omaggio a H.L. Gardner, ginecologo di Houston, che lo isolò nel 1955 insieme a Dukes, reputandolo già allora il responsabile di un numero considerevole di casi di vaginosi, non imputabile a Candida o Trichomonas.

 

Trasmissione

 

Non è chiaro quanto la trasmissione sessuale sia determinante nella genesi di un’infezione, ma sicuramente è un parametro da controllare, in quanto nelle bambine è assai rara la presenza di G. vaginalis.

 

Descrizione

 

È piccolo in dimensioni, dalla morfologia rotonda

 

Epidemiologia

 

Tale microrganismo si stanzia nella flora microbica normale della vagina in circa il 30% delle donne sane. Di queste circa la metà risulta convivere in maniera asintomatica con la presenza di questo batterio.

 

Patologia

 

G. vaginalis è un potenziale patogeno che può causare gravi danni alla mucosa vaginale nel caso in cui venga stravolto il normale ambiente di acidità (fattore di sicurezza e di controllo verso potenziali patogeni) sostenuto dai lattobacilli, fisiologicamente presenti come flora normale. In tal caso, questi stessi batteri, che appunto mantengono il pH vaginale su un valore da 3,8 a 4,5, sono soppiantati da una rapida crescita di G. vaginalis. Ciò comporta un quadro clinico noto come vaginosi batterica, infezione altamente diffusa tra le donne in età fertile e caratterizzata da secrezioni mucoidi di colorito grigiastro.

 

Diagnosi

 

La diagnosi è effettuata tramite tamponi vaginali. Il fishy odor test, invece, ricerca il particolare odore emesso in caso di infezione.

 

Trattamento

 

Il farmaco d’elezione è il metronidazolo. Il fine ultimo della terapia è quello di aggredire G. vaginalis e di ristabilire il giusto equilibrio (eubiosi) del microbiota umano normale.

 

 

 

UREOPLASMA  urealyticum

 

Ureaplasma urealyticum è una specie di batterio appartenente alla famiglia dei Mycoplasmataceae.

Questo tipo di batteri della grandezza di 0,2-0,3 µm di diametro sono, come tutti i micoplasmi, le più piccole cellule capaci di vita autonoma; essi hanno inoltre la particolarità di non essere dotati di parete cellulare; la loro membrana cellulare è lipoproteica trilaminare e ricca di steroli, caso unico fra le cellule batteriche.

In tutti i mammiferi questo batterio predilige le mucose corporee: si trova da: 0 a > = 10.000 ufc. in quantità normali, a livello della faringe e del retto ma più comunemente è presente in quelle respiratorie e genitali. È soprattutto in quest’ultima zona nella quale può più facilmente svilupparsi e, metabolizzando l’urea, produrre ammoniaca, da cui infatti prende il nome; esso fa normalmente parte del flora genitale sia degli uomini che delle donne e circa l’80% degli esseri umani sono portatori asintomatici.

Nella donna è di comune riscontro nella microflora vaginale, insieme ai caratteristici lattobacilli, che in condizioni normali ne ostacolano l’eccessiva proliferazione. Le donne più colpite dall’infezione sono quelle fertili con età compresa tra i 20 ed i 50 anni (80% delle infezioni totali da mycoplasmi), tuttavia è spesso diagnosticato anche in bambini ed anziani.

Il batterio può essere contratto per via aerea, oltre ad un’ eventuale infezione intestinale, che per vicinanza anatomica può intaccare ed espandersi alle vie urinarie.

 

Conseguenze

 

U.urealyticum è responsabile di alcune malattie riconducibili alla sua eccessiva proliferazione. Nell’uomo può provocare uretrite (dal 15 al 20% delle uretriti non gonococcica), e in alcuni casi l’infezione può propagarsi ad organi collegati all’uretra, come la prostata ed i testicoli, causando rispettivamente prostatiti ed epididimiti; Similmente nella donna può essere causa dello sviluppo di vaginosi batterica, malattia infiammatoria pelvica e sindrome uretrale; Nelle donne in stato di gravidanza, aumenta il rischio di polmonite e meningite neonatale. In pazienti immunocompromessi l’infezione può estendersi alle alte vie urinarie interessando i reni e alle ossa provocando artriti.

 

Cure

 

La terapia delle infezioni da U. urealyticum si basa generalmente sulla somministrazione di antibatterici; generalmente vengono impiegate tetracicline e, solo in caso di resistenza da parte del batterio, anche altri farmaci come l‘azitromicina o la doxiciclina.

 

 

CANDIDOSI

 

La candidosi, detta anche candidiasi o moniliasi, è un’infezione da funghi del genere Candida, di cui Candida albicans è il più comune.

 

La candidosi comprende le infezioni che vanno dal livello superficiale, come ad esempio il mughetto orale e le vaginiti, a quelle sistemiche potenzialmente mortali. Le infezioni da candida di quest’ultima categoria sono anche denominate candidemia e sono solitamente limitate alle persone gravemente immunocompromesse, come i malati di cancro, i trapiantati, gli affetti da AIDS così come i pazienti non traumatici sottoposti a intervento chirurgico di emergenza.

 

Le infezioni superficiali della pelle e delle membrane mucose causate dalla candida sono responsabili di infiammazioni locali e di sensazioni di disagio in molte popolazioni umane.La malattia è sempre chiaramente imputabile alla presenza degli agenti patogeni opportunisti del genere Candida, ma la candidiasi descrive un numero di sindromi patologiche diverse che spesso differiscono nelle loro cause e nella prognosi.

 

Segni e sintomi

 

La maggior parte delle infezioni da Candida sono curabili e portano a complicazioni minime, come arrossamento, prurito e fastidio, anche se, in certe popolazioni, le complicanze possono avere esiti gravi o addirittura fatali se non opportunamente trattate. In persone immunosoppresse, la candidosi si presenta come un’infezione molto localizzata della pelle o delle membrane mucose, compresa la cavità orale (mughetto), la faringe o l’esofago, del tratto gastrointestinale, della vescica urinaria, o dei genitali (vagina, pene).

 

La candidosi è una causa molto comune di irritazione vaginale, o vaginite, e può verificarsi anche sui genitali maschili. Nei pazienti immunocompromessi, le infezioni da Candida possono colpire l’esofago e diventare potenzialmente sistemiche, causando una condizione molto più grave, chiamata candidemia.

 

I bambini, per lo più di età compresa tra tre e nove anni di età, possono essere colpiti da infezioni croniche da Candida della bocca, normalmente si presenta come macchie bianche intorno alla bocca.

 

I sintomi della candidosi possono variare a seconda della zona interessata. Le infezione della vagina o della vulva possono causare prurito, bruciore, dolore e irritazione. Questi sintomi sono presenti anche nella più comune vaginosi batterica. In uno studio del 2002 pubblicato sul Journal of Obstetrics and Gynecology, solo il 33 per cento delle donne che erano in cura per una infezione da fungo in realtà aveva una infezione funginea, mentre la maggior parte presentava una vaginosi batterica o una infezione di tipo misto. I sintomi di infezione dell’apparato genitale maschile includono piaghe rosse, chiazze vicino alla testa del pene o del prepuzio, forte prurito o una sensazione di bruciore.

 

Cause

 

I lieviti da Candida sono comunemente presenti negli esseri umani e la loro crescita è normalmente limitata dal sistema immunitario umano e da altri microrganismi, come batteri che occupano le stesse posizioni (nicchie) nel corpo umano.

 

La C. albicans è stata isolata dalle vagine del 19% delle donne apparentemente sane, cioè quelle che avevano accusato lievi o neussun sintomo di infezione. L’uso esterno di detergenti o lavande o la presenza di disordini interni (ormonali o fisiologici) possono perturbare la normale flora vaginale, costituita da batteri lattici, come i lactobacillus e ciò si traduce in una crescita eccessiva di cellule di Candida che causano i sintomi di infezione, come l’infiammazione locale. La gravidanza e l’uso di contraccettivi ormonali sono stati segnalati come fattori di rischio, Il diabete mellito e l’uso di antibiotici sono anch’essi legati ad un aumento dell’incidenza di infezioni da lieviti. Una dieta ad alto contenuto di carboidrati semplici può influenzare i tassi di candidosi orale mentre la terapia ormonale sostitutiva e i trattamenti di infertilità possono essere fattori

predisponenti.Indossare indumenti bagnati per lungo tempo è considerato un fattore di rischio.

 

Un sistema immunitario indebolito o non sviluppato o la presenza di malattie metaboliche come il diabete sono importanti fattori predisponenti di candidosi. Le malattie o le condizioni legate alla candidiasi, comprendono l’AIDS, la mononucleosi, i trattamenti per il cancro, gli steroidi, lo stress e la malnutrizione. Quasi il 15% delle persone con sistema immunitario indebolito sviluppano una malattia sistemica causata dalla Candida. In casi estremi, queste infezioni superficiali della pelle o delle mucose possono entrare nel flusso sanguigno e causare infezioni sistemiche.

 

Le cause della candidosi del pene includono: rapporti sessuali con partner infetto, bassa immunità, uso di antibiotici e il diabete. L’infezione genitale maschile è meno comune e l’incidenza è solo una frazione di quello delle donne, tuttavia la trasmissione con rapporti sessuali con un partner infetto non è rara.

 

Una maggiore prevalenza di colonizzazione da C. albicans è stata segnalata in soggetti giovani con piercing alla lingua. In tutto l’emisfero occidentale circa il 75% delle femmine sono colpite in un qualche momento della loro vita.

 

Diagnosi

 

Per l’identificazione mediante microscopia ottica, un tampone della zona colpita viene posto su un vetrino da microscopio. Una singola goccia di soluzione di idrossido di potassio (KOH) al 10% viene aggiunta al campione. Il KOH scioglie le cellule della pelle ma lascia intatte le cellule di Candida, permettendone la visualizzazione.

 

Per il metodo di coltura, un tampone sterile viene strofinato sulla superficie della pelle infetta. Il tampone viene poi posto su un terreno di coltura. Viene poi incubata a 37 °C per diversi giorni, per consentire lo sviluppo di lieviti o colonie batteriche. Le caratteristiche (come la morfologia e il colore) delle colonie possono consentire la diagnosi iniziale dell’organismo che sta causando i sintomi della malattia.

 

Prevenzione

 

L’adozione di alcune norme igieniche può essere utile per prevenire l’infezione da Candida a livello cutaneo (ad esempio evitando il contatto prolungato con tessuti sintetici che possono ostacolare una naturale traspirazione della pelle e non abusando di prodotti per l’igiene intima che possono alterare il pH vaginale). Inoltre si consiglia di usare il preservativo durante i rapporti sessuali.

 

Poiché la Candida è un’infezione frequente in caso di immunosoppressione, nei pazienti con compromissione del sistema immunitario può essere indicato un trattamento profilattico a base di farmaci antimicotici imidazolici o triazolici per via orale. Per ridurre il rischio di recidiva dell’infezione è importante seguire le indicazioni relative a dosaggio e durata del trattamento prescritto. La somministrazione infatti di dosaggi subterapeutici può favorire l’insorgere di resistenza, mentre l’interruzione anticipata della terapia può comportare la mancata eradicazione del patogeno. Candidosi resistenti ai trattamenti farmacologici potrebbero sottendere infezioni estese o alterazioni a livello immunitario .

 

Trattamento

 

In ambito clinico, la candidosi è comunemente trattata con antimicotici. I farmaci antifungini comunemente usati per trattare la candidosi sono: clotrimazolo, nistatina, fluconazolo e ketoconazolo topici.

 

Ad esempio, una dose di fluconazolo (150 mg assunta per via orale) è stato segnalata come efficace per il 90% nei trattamenti di una infezione vaginale da lievito. Questa dose è efficace solo per le infezioni vaginali da lievito. La somministrazione di dosi elevate di fluconazolo (=/> 400 mg/die per via orale) è stata associata a teratogenesi. Altri tipi di infezioni da lieviti possono richiedere dosaggi diversi. In caso di infezioni gravi l’amfotericina B, il caspofungin o il voriconazolo possono essere utilizzati. Il trattamento locale può comprendere ovuli vaginali o lavande medicate.

 

Il risciacquo orale con clorexidina non è raccomandato per il trattamento di candidosi ma è efficace come profilassi. Il risciacquo con biossido di cloro è stato trovato efficace contro la Candida. Nei pazienti di età pediatrica con candidosi orale (mughetto) è possibile effettuare la disinfezione delle mucose tramite garze sterili imbevute di acqua e bicarbonato .

 

La C. albicans può sviluppare una resistenza ai farmaci antimicotici. Infezioni ricorrenti possono essere curabili con altri farmaci antifungini, ma si può sviluppare resistenza anche a questi farmaci alternativi.

 

 

 

 

 

 

LINFOGRANULOMA VENEREO

 

Il Linfogranuloma venereo è una malattia a trasmissione sessuale causata da alcuni immunotipi di Chlamydia trachomatis.

 

Cenni storici

 

La patologia è stata individuata per la prima volta da Wallace nel 1833, e successivamente studiata da Durand, Nicolas e Favre nel 1913

 

Epidemiologia

 

Nei paesi industrializzati, i casi registrati sono pochi e si riscontrano principalmente su immigrati o persone che hanno effettuato viaggi in particolari zone geografiche quali i Caraibi, Sud America, India e alcune zone dell’Africa, in cui è, al contrario, una patologia molto diffusa.

 

Sintomatologia

 

All’inizio la sintomatologia può non essere chiara. Le lesioni si manifestano nella zona di entrata del germe, pertanto possono verificarsi a livello dei genitali, o della mucosa anale o orale sotto forma di ulcerazioni che guariscono spontaneamente dopo pochi giorni. L’infezione si espande attraverso le vie linfatiche, provocando rispettivamente una linfoadenopatia dolente a livello inguinale, o una proctocolite o una faringite con linfoadenite ai lati del collo.

 

La presenza di ulcere genitali o proctite o l’aver avuto rapporti sessuali con persone provenienti dalle zone endemiche deve far sospettare la possibilità di una infezione da C. trachomatis, ma la lesione primaria spesso passa inosservata soprattutto nel sesso femminile in cui si verifica all’interno della vagina e non dà segni di sé in quanto indolente.

 

La linfoadenite progredisce fino a formare ascessi e andare incontro a colliquazione e necrosi, per dare luogo, dopo la guarigione, a fenomeni di fibrosi, fistolizzazione, ostruzione linfatica e conseguente edema cronico delle regioni interessate. Se la zona interessata è l’ano si possono riscontrare proctite ulcerativa, emorragie e, più raramente, stenosi.

 

Diagnosi

 

Una corretta diagnosi sierologica avviene tramite immunofluorescenza, o mediante strisci effettuati a partire dalle lesioni ed esaminati al microscopio dopo colorazione di Giemsa. Altri esami prevedono l’utilizzo di una polymerase chain reaction (PCR).

 

Eziologia

 

L’agente eziologico è denominato Chlamydia trachomatis  e più precisamente da uno dei suoi tre tipi immunotipi (rispettivamente L1 -L2 e L3). Tali sierotipi non sono gli stessi che provocano altre malattie collegabili alla C. trachomatis tra cui il tracoma, la cervicite e l’uretrite.

 

Terapia

 

Il trattamento prevede la somministrazione di farmaci quali la tetracicline, doxiciclina (100mg 2 volte al giorno per 3 settimane) o in alternativa una dose combinata di due principi attivi: trimetoprim e sulfametoxazolo nella misura complessiva di 800 mg (2 volte al giorno per 3 settimane).

 

Prognosi

 

La prognosi è altamente variabile, è possibile la regressione spontanea. La guarigione completa si ottiene con la somministrazione dell’antibiotico appropriato che elimina il microrganismo. La prognosi risulta più favorevole se il trattamento è precoce. Il decorso della malattia può venire complicato da super-infezioni batteriche. Può sopraggiungere morte per Ostruzione dell’Ileo o per congiuntivite follicolare dovuta ad auto-infezione.

 

 

 

MYCOPLASMA GENITALIUM

 

Mycoplasma genitalium (Tully et al., 1983) è un batterio Gram-positivo parassita che colonizza il tessuto epiteliale ciliato urogenitale e respiratorio dei primati. Si tratta del batterio non simbionte più piccolo del mondo attualmente conosciuto, mentre considerando i casi di batteri che vivono in endosimbiosi esso è il secondo per piccolezza, dopo Carsonella rudii. Fino al 2002, quando venne scoperto il Nanoarchaeum, questo batterio veniva considerato l’organismo col genoma più corto in assoluto (escludendo i virus).

 

Il batterio venne isolato negli anni ottanta dall’uretra di pazienti con uretrite non gonococcica: esso è sessualmente trasmissibile, tuttavia non è ancora chiaro il suo ruolo nell’ambito di queste malattie genitali.

 

Il genoma di questa specie consiste di 521 geni disposti a cerchio, per un totale di 582.970 coppie di basi, sulle qua li agisce l’enzima EcoRI, che divide il genoma in 74 frammenti. Un genoma così corto ha fatto sì che da questa specie siano partiti gli studi per cercare di capire qual è il numero minimo di coppie di basi presenti nel genoma per essere questo compatibile con la vita.

 

Nel 2007, un team guidato dagli studiosi Craig Venter ed Hamilton Smith (già premio Nobel) annunciò che a breve sarebbe stato fatto un tentativo di creare una forma di vita artificiale iniettando un cromosoma sintetico da iniettare in M. genitalium: la nuova specie creata in laboratorio, qualora l’esperimento fosse riuscito, sarebbe stata chiamata Mycoplasma laboratorium o Mycoplasma JCVI-1.0. Nel 2008, il team ha fatto sapere di aver sintetizzato finora 582.970 coppie di base mutuate da M. genitalium, eliminando quelle che rendono la specie patogena. Lo stadio finale della sintesi, tuttavia, venne completato in una cellula di Saccharomyces cerevisiae.

 

 

URETRITE

 

L’uretrite è l‘infiammazione dell’uretra, ovvero della struttura anatomica che permette il passaggio dell’urina dalla vescica all’esterno.

 

Eziologia

 

L’uretrite è sostenuta da agenti patogeni (batteri, miceti) o, più raramente, da agenti chimico-fisici. Un’uretrite che riconosce un’origine da agente chimico e/o fisico può nel tempo evolvere in un’uretrite da agenti patogeni per il fenomeno della cosiddetta sovrainfezione batterica.

 

Epidemiologia

 

L’uretrite colpisce ambedue i sessi ma con maggiore incidenza il sesso maschile, in quanto nell’uomo l’uretra è più lunga e quindi è maggiore la possibilità che un suo tratto venga colpito da infiammazione. L’uretrite può evolvere, se non curata, in cistite. Al contrario dell’uretrite, la cistite è più frequente nel sesso femminile poiché nella donna l’uretra è più corta rispetto a quella dell’uomo e quindi la possibilità che l’infiammazione si propaghi alla vescica è maggiore.

 

 

 

BALANITE

 

La balanite è un’irritazione e un’infiammazione (arrossamento) della testa del glande, spesso estesa anche al prepuzio. In quest’ultimo caso viene meglio definita balanopostite.

 

Cause

 

La balanite è una infezione ad etiologia frequentemente batterica (Streptococcus pyogenes, Staphylococcus aureus, Neisseria gonorrhoeae) ma a volte sostenuta da miceti come la Candida albicans. Può essere una balanite traumatica di tipo irritativo, da farmaci, allergica da contatto.

 

Irritazione, prurito intimo, desquamazioni sono segnali di una origine batterica.

 

Fattori di rischio

 

La balanite è favorita dalla presenza di una fimosi ma prima ancora da scarsa igiene. In alcuni lavori scientifici si segnala che in coloro che mancano di lavarsi il pene intero, ed in particolare, se non circoncisi, evitano di retrarre il prepuzio, è decisamente comune sviluppare una balanite.Soggetti affetti da patologie quale il diabete ne vengono colpiti con maggiore frequenza. Talvolta è dovuta a malattie a trasmissione sessuale.

In uno studio Fergusson segnala che l’infiammazione del pene era presente nel 7,6% dei ragazzi a rischio e circoncisi contro il 14,4% dei ragazzi a rischio, ma non circoncisi. Altri Autori riportano che sia la balanite che la semplice irritazione erano più frequenti fra i ragazzi non circoncisi, ma che la differenza non era statisticamente significativa.

Una prolungata terapia antibiotica può favorire lo sviluppo di una balanite da Candida.

Negli ultimi decenni – con l’aumento medio della cura dell’igiene intima, capita che una delle cause maggiormente diffuse di balanite sia, paradossalmente, un’igiene del pene molto insistente ed ottenuta con l’uso di un sapone normale piuttosto aggressivo. Il film idrolipidico che la natura provvede a far fare alle mucose locali e che serve a proteggerle viene sciolto e lavato via, consentendo a tutte le sostanze irritanti di fare liberamente il loro lavoro. Ciò provoca la presenza di rughe, secchezza della pelle, colore non omogeneo, fino all’infiammazione di ristrette zone del glande o di tutta la sua superficie. In tal caso è sufficiente servirsi di un sapone ad azione più dolce oppure lavarsi semplicemente spesso ma solo con abbondante acqua.

Altri fattori di irritazione possono essere:

 

l’utilizzo di ossido di zinco, che impedisce la traspirazione e sudorazione della pelle;

dismicrobismo iatrogeno: l’utilizzo di cortisone antibiotico, creme antibiotiche o antimicotiche (prima di una visita specialistica, e quindi non mirate a uno specifico batterio o miceto) che, privo di azione selettiva o mirata, eliminano batteri “buoni” e “cattivi”, compromette l’equilibrio della flora locale funghi-batteri, favorendo a parità di “nutrienti” la proliferazioni dei fughi, spesso di candida.

Per l’igiene intima è consigliato lavarsi le mani prima di procedere; poi un detergente liquido (indifferente la temperatura), specifico per le parti intime maschili (poco sapone e poca schiuma); lavare e sciacquare l’ano e poi ripetere per gli organi genitali, separatamente, utilizzando due asciugamani diversi, per non diffondere con le mani batteri o miceti da un organo all’altro.

 

Il detergente si applica diluito con acqua, meglio che direttamente, prestando attenzione a non dimenticare la zona tra glande e prepuzio (oppure si deterge a glande scoperto) e che la schiuma entrando nell’orifizio potrebbe causare infiammazioni.

Si tratta di prodotti diversi da quelli per l’igiene del resto del corpo, a ph che dovrebbe idealmente essere leggermente acido per i genitali e alcalino per la mucosa del glande: tale mucosa ha ph leggermente basico, il liquido preseminale è leggermente basico ed ha lo scopo di alzare il ph dell’uretra e del glande (rispetto a smegma contenente urina, che ha ph 5.5-6.5 in condizioni normali) e preparare l’uscita di liquido seminale, che ha anch’esso ph 7.5-8.0.

 

I detergenti intimi vanno utilizzati solamente per l’igiene di pene e ano, e a loro volta sono molto diversi da quelli per l’igiene intima femminile (che hanno un ph 4-4.5 acido come quello della mucosa vaginale, e altre profumazioni). Residui di questo detergente avrebbero un effetto spermicida (esistono spermicidi già con ph 5.0).

 

Nel caso di irritazioni sospendere immediatamente l’utilizzo del detergente in questione.

 

Se si avverte la formazione di smegma o odori forti (ad es. di “pesce”), si esegue un tampone batteriologico del secreto balanico. Anche con un detergente idoneo, lavaggi troppo frequenti potrebbero danneggiare le mucose lasciando spazio ad agenti irritanti: perciò, si consiglia il lavaggio con detergente ogni giorno, ma fino a due volte al dì e dopo i rapporti sessuali. Non vi sono limiti per il solo lavaggio con acqua.

 

 

Prevalenza

 

Secondo Leber la balanite “è una condizione comune che colpisce circa l’11% degli uomini adulti osservati in clinica urologica ed il 3% dei bambini negli USA. Globalmente la balanite può interessare fino al 3% dei maschi non circoncisi.

 

Segni e sintomi

 

– Dolore al pene

– Disuria (emissione dolorosa e difficile delle urine)

– Arrossamento locale

– Turgore e rigonfiamento permanente del glande come nell’erezione

– Tumefazione del glande e del prepuzio

– Secrezione sierosa o siero-purulenta

– Erosione e/o ulcerazione locale

 

Diagnosi

 

La diagnosi è sostanzialmente clinica. Rivolgersi al farmacista di fiducia (solo nei casi meno gravi) e al medico di famiglia oppure fare una visita andrologica o dal dermatologo-venerologo.

Può essere opportuno eseguire delle colture microbiologiche per identificare il germe che determina l’infezione ed eventualmente una biopsia, per quella minoranza di soggetti affetti da balanite persistente, ove, in rari casi, può essere risolutiva la circoncisione.

Va esclusa la sifilide e le principali malattie sessualmente trasmessibili.

 

La guarigione può impiegare circa 10 giorni, ma sono noti anche casi più difficili in cui dei pazienti hanno impiegato più tempo.

 

Trattamento

 

– Rafforzare l’igiene locale con detergenti specifici per l’igiene intima maschile, meglio se a pH leggermente alcalino.

– Impacchi caldo-umidi

– Impiego di lubrificanti a base acquosa durante l’attività sessuale (a volte la balanite è dovuta ad un eccessivo sfregamento ‘a secco’ del glande, anche nella masturbazione)

– Alcuni andrologi consigliano una terapia nel caso di balanite non dovuta ad agenti patogeni (virus, batteri, miceti) come la balanite atopica e la balanite irritativa (lavaggi aggressivi, lavaggi troppo frequenti, abuso di pomate). La terapia consiste nel lavare il glande due volte al giorno (mattina e sera) con acqua e sale. Dopo ogni lavaggio sciacquare bene e asciugare tamponando e non frizionando. Applicare due volte al giorno 2-3 gocce di olio di semi di mandorle dolci. Dopo una settimana si dovrebbe assistere alla scomparsa di ogni arrossamento.

 

Balanite micotica

 

Clotrimazolo crema

Miconazolo crema

Fluconazolo crema

Nistatina unguento

 

Balanite batterica

 

Bacitracina

Cefalosporine

Sulfamidici

 

Balanite traumatica, irritativa, da secchezza

 

– Pomata antinfiammatoria non steroidea, adeguata alla delicata cute prepuziale e del glande

– Gel idratante protettivo rinfrescante

– Normalizzante della reattività mucocutanea dell’area genitale maschile

– Gel aloe

– Gel a base di colostro

 

Alcuni di questi contengono sostanze chimiche o di sintesi, ad esempio tensioattivi anionici ed emulsionanti (cocamidopropyl betaine, sodium lauryl sulfate, sodium lauroyl sarcosinate, peg-7 glyceryl cocoate, polysorbate-20, ceteareth-60 miristyl glycol, sodium cocoyl glutamate), tensioattivi anfoteri (disodium cocoamphodiacetate), umettanti (propylene glycol o glicole propilenico), solubilizzanti (peg-40 hydrogenated castor oil), antibatterici ed antifungini (triclosano). Altri sono di tipo più ‘naturale’ (contenenti menta piperita, aloe vera, calendula officinalis, tilia tomentosa o tilia cordata, malva silvestris, pantenolo).

 

 

 

 

ULCERA VENEREA

 

L’ulcera venerea (o cancroide o ulcera molle) è una malattia venerea minore; si verifica di rado, e le manifestazioni sono locali e non costituiscono alcuna minaccia per la vita.

 

L’agente eziologico è l’Haemophilus ducreyi. Il 90% dei casi è appannaggio del sesso maschile.

 

Eziologia

 

L’agente eziologico dell’ulcera molle, battezzato Haemophilus ducreyi in onore del suo scopritore, l’italiano Augusto Ducrey, è un piccolo bacillo (streptobacillo) gram-negativo. Si pensa che l’H. Ducreyi entri attraverso una minuscola soluzione di continuo della cute o attraverso la membrana mucosa, il più delle volte in conseguenza di un trauma coitale minore.

 

Patogenesi

 

Il bubbone compare di solito entro una settimana dalla lesione genitale, e continua a suppurare per circa mezza settimana, mentre il resto si risolve spontaneamente.

 

Poi il più delle volte cicatrizzano subito, lasciando soltanto una piccola cicatrice. La diagnosi di ulcera venerea è essenzialmente una diagnosi differenziale dall’ulcera genitale. Si deve sempre tenere presente la possibilità che si tratti di sifilide; tuttavia l’ulcera della sifilide è compatta e dura ed ha una base chiara; il test sierologico per la sifilide dovrebbe essere sempre eseguito.

 

Il bubbone dell’ulcera venerea è unilaterale e va facilmente incontro a suppurazione.

 

Segni e sintomi

 

Nell’uomo le lesioni sono particolarmente tipiche e compaiono 3-5 giorni dopo il contatto sessuale e lo stadio vescicolare è così leggero che spesso non è riconosciuto. Poi compare una sola ulcera visibile in un qualsiasi punto del pene, anche se il più delle volte si trova nel glande.

 

Nella donna il quadro è molto meno caratteristico dal momento che le donne presentano lesioni minori passeggere, vengono viste solo quelle ulcere più estese. Sono comuni ulcere multiple nella zona del clitoride, sulle labbra e sulla fornice della vagina.

 

La lesione tipica, indipendentemente dal sesso del paziente, è costituita da un’ulcera molle non indurita con  essudato sporco alla base, dolorosa e molto tenera al tatto. Il contatto con l’urina è particolarmente doloroso a causa della loro acidità. Per questo il paziente può presentare ritenzione urinaria.

 

Esami di laboratorio e strumentali

 

La diagnosi di ulcera venerea si basa sullo striscio e sulla coltura, oltre che sulle caratteristiche cliniche. Gli strisci si ottengono strisciando la parte superiore dell‘ulcera o il materiale aspirato dal bubbone; tipicamente lo striscio mostrerà le catene costituite dal piccolo bacillo Gram-negativo.

 

Terapia

 

La terapia in molti casi non è necessaria, può bastare una accurata pulizia con acqua e sapone oppure sulfamidici alla dose di 1 grammo 4 volte al giorno per 10-14 giorni. La tetraciclina è consigliata nei pazienti che si mostrano allergici ai sulfamidici.

 

 

 

 

 

GRANULOMA INGUINALE  (Donovanosi)

 

La donovanosi (o granuloma inguinale) è una malattia a trasmissione sessuale causata da un batterio gram negativo detto Calymmatobacterium granulomatis. Alla tradizionale denominazione granuloma inguinale si preferisce oggi il termine donovanosi perché non sempre le lesioni iniziali si localizzano all’inguine e anche per non creare confusioni con il linfogranuloma venereo provocato da Chlamydia trachomatis.

 

Attualmente il batterio è stato inserito nella famiglia delle Klebsielle con il nome di Klebsiella granulomatis.

 

Origine

 

Il Calymmatobacterium granulomatis (precedentemente denominato Donovania granulomatis dal nome del medico irlandese Charles Donovan che per primo lo descrisse nel 1905) è un germe gram negativo, immobile, fermentante, che non appartiene ad alcuna famiglia. In passato era incluso nella famiglia delle Brucellacee, ora abolita. Si tratta di un batterio pleiomorfo (le cellule sono di varie dimensioni) che presenta ad entrambi i poli degli addensamenti di cromatina che lo fanno apparire al microscopio con una caratteristica colorazione bipolare detta “a spilla di sicurezza”. C. granulomatis è difficile da ottenere in coltura, in quanto richiede la crescita su terreni arricchiti di tuorlo d’uovo di gallina, e condivide alcune caratteristiche morfologiche e sierologiche con le specie di Klebsiella patogene per l’uomo.

 

Epidemiologia

 

La donovanosi risulta endemica in alcuni paesi tropicali, soprattutto Papua Nuova Guinea, India sudorientale, Africa meridionale, nelle aree caraibiche e tra gli aborigeni dell’Australia centrale. Non mostra preferenza per quanto riguarda i sessi.

 

Sintomatologia

 

Dopo un’incubazione che dura da 1 a 4 settimane, compaiono uno o più noduli sottocutanei che successivamente vanno incontro a ulcerazione, dando origine a lesioni ben delimitate, a margini non dolenti, la cui grandezza arriva a qualche centimetro. Esse sono facilmente sanguinanti e le loro dimensioni progrediscono, anche se lentamente. devono essere trattate al più presto per impedire la loro diffusione e peggioramento. Le lesioni compaiono nel 90% dei casi nelle regioni genitali (pene nel maschio, vagina, vulva, perineo nella femmina), meno frequentemente nell’ano. Lesioni extragenitali possono comparire nel 6-10% dei casi e interessano soprattutto il cavo orale.

 

Esami

 

La diagnosi si fonda sulla osservazione diretta dei tipici corpi di Donovan all’interno dei voluminosi macrofagi visualizzabili al microscopio su strisci preparati a partire dalle lesioni e colorati con il metodo di Giemsa.

 

Terapia

 

Il trattamento è farmacologico, vengono utilizzate la streptomicina il cloramfenicolo, l’ampicillina, gentamicina e la tetraciclina. Altri farmaci sono:

 

Doxiciclina (100 mg 2 volte al giorno), che deve essere assunta per un periodo notevole;

Clortetraciclina, in pomate

Azitromicina, 1 g per 3 settimane

Ceftriaxone 1 g tramite endovena per due settimane

Trimetoprim

 

In ogni caso i risultati non sono immediati, bisogna attendere una settimana prima di vedere i primi benefici. Trascorsi 6 mesi i pazienti hanno bisogno di una visita di controllo.

 

12 Risposte a “MALATTIA SESSUALMENTE TRASMISSIBILE”

1. Artyom --__ Babuskin scrive:

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