DISFUNZIONE ERETTILE
La disfunzione erettile, chiamata in passato impotenza, viene definita “l’incapacità del soggetto di sesso maschile a raggiungere o mantenere un’erezione sufficiente a condurre un rapporto soddisfacente”.
Si tratta di un disturbo che interessa milioni di uomini nel mondo alterandone la qualità della vita. In Italia si stima che circa 3 milioni di uomini ne siano affetti, con una prevalenza globale del 13% (pari al 2% tra 18 e 34 anni e del 48% oltre i 70 anni).
Classificazione
– primaria o secondaria
– generalizzata o situazionale
– psicologica
– organica
Viene distinta in “primaria” o “secondaria” rispettivamente se la disfunzione si è manifestata fin dall’inizio dell’attività sessuale del soggetto o se è invece intervenuta in un secondo momento, successivamente a un periodo di vita sessuale soddisfacente. Si parla inoltre di disturbo “generalizzato” o “situazionale” a seconda se è sempre presente nell’attività sessuale dell’uomo o soltanto in determinate situazioni, attività o partner. Può infine essere di natura prevalentemente psicologica o organica.
Diversi tipi di impotenza
Nell’ormai superato concetto di impotenza venivano distinte tre categorie di tale condizione tra le quali soltanto una corrisponde alla disfunzione erettile:
1) impotentia generandi – caratterizzata dall’impossibilità di generare prole, ovvero causata da un’azoospermia o da un’anomalia degli spermatozoi; quindi incapaci di dar vita a un embrione vitale
2) impotentia coeundi – impossibilità fisica di eiaculare, ma con una normale capacità erettiva. Spesso è causata da un’incapacità di formare lo sperma (aspermia), oppure a causa di un’interruzione dei dotti deferenti, impedendo così l’emissione all’esterno del seme. Può infine derivare dalla difficoltà nel raggiungere l’orgasmo che può essere causata da danni neurologici o più spesso da difficoltà psicologica con il nome di Disturbo dell’Orgasmo Maschile. Altra causa può essere l’assenza di sufficienti stimoli o insoddisfazione sessuale.
3) impotentia erigendi – caratterizzata dall’impossibilità fisica dell’organo di compiere l‘erezione; quindi l’atto sessuale. In taluni casi potrebbe essere causata o accentuata, specie nei soggetti giovani, dalla presenza di un blocco psichico (come nel caso dell’ansia da prestazione). Possono intervenire altri fattori: per esempio insorgenza di diabete o uso di farmaci anti-ipertensivi.
Cause
– ansia
– affaticamento
– depressione
– conflitti psichici
– stress
– condizionamenti ambientali
– ansia da prestazione
– scarsa intesa col partner
– percezione inconscia di rifiuto da parte del(la) partner
– difficoltà nel riconoscere ed esprimere le proprie emozioni (specie sessuali)
– intrusione ( essere sorpresi o interrotti durante il rapporto)
– corpo (aspetto fisico,odore)
– paura di essere lasciati dopo un rapporto
– moralità,colpa,paura
– pensieri distraenti (lavoro,scuola,pensare ad altri ecc… )
– ipogonadismo (carenza di testosterone)
– iperprolattinemia
– sindrome di Cushing
– carenza di somatotropina
– cause vascolari venose e/o arteriose
– Parkinson
– Alzheimer
– traumi spinali
– neuropatia periferica
– diabete
– insufficienza renale
– insufficienza epatica
– cortisone
– psicofarmaci
– antipertensivi
– prostatectomiaradicale
– cistectomia
-radioterapia per cancro prostatico
– età
– fumo
– alcool
– droghe
– carenza di esercizio fisico
– ipercolesterolemia
– obesità
PAPAVERINA
La papaverina è un alcaloide dotato di interessanti proprietà vasodilatatorie e spasmolitiche; si estrae dall’oppio ma non produce effetti stupefacenti. In pratica, la papaverina ha la capacità di dilatare le vene e le arterie, rendendole più capienti e facilitando lo scorrere del sangue al loro interno; tale azione può essere d’aiuto per aumentare l’apporto sanguigno ad organi come cuore e cervello.
La papaverina viene quindi impiegata in tutte le forme morbose accompagnate da spasmo della muscolatura liscia vasale e risulta utile nel trattamento dell‘ipertensione. In associazione farmacologica con teofillina o derivati e/o sedativi, la papaverina trova spazio come antiasmatico ed antitussivo. Da sola può essere utile nel trattamento di tutte quelle condizioni caratterizzate da spasmi del tubo digerente o delle vie urinarie o biliari.
La papaverina, soprattutto prima dell’avvento del viagra, era ampiamente usata come potente rimedio contro la disfunzione erettile; a tale scopo viene somministrata all’interno dei corpi cavernosi, producendo erezioni vigorose nell’arco di 5-20 minuti. Il tutto grazie al suo effetto vasodilatatorio, che aumenta il flusso di sangue al pene producendo e sostenendo l’erezione per circa un’ora. Tale pratica non è tuttavia avulsa da rischi e reazioni indesiderate; tralasciando il non certo marginale problema di praticare una iniezione in una zona così pudenda, e le sue ripercussioni psicologiche, l’iniezione di papaverina nei corpi cavernosi del pene può produrre complicanze locali (cavernositi, priapismo, ematomi, fibrosi, deviazioni del pene) e sistemiche (ipotensione ortostatica, aumento degli enzimi epatici e cefalea). Le iniezioni di papaverina non devono essere utilizzate come aiuto sessuale in uomini che non hanno problemi di disfunzione erettile; un uso improprio può infatti provocare danni permanenti al pene con perdita delle capacità erettive. La papaverina è venduta in fiale da 40 mg in 2 ml di soluzione; si inizia normalmente con una dose di 10 mg e si valuta il risultato in termini di rigidità e capacità penetrative con il medico; ovviamente, prima di effettuare le iniezioni di papaverina in autonomia, è necessario un training di apprendimento ed una preventiva visita andrologica.
Per stimolare l’erezione peniena, la papaverina viene talvolta combinata con altre due sostanze ad azione simile, che ne potenziano l’effetto: la fentolamina e l’alprostadil.
La durata, la frequenza e l‘intensità delle erezioni notturne variano con l’età. In un adolescente di 15 anni si verificheranno in media 4 episodi di erezione notturna della durata di circa 30 minuti; nello stesso individuo a 70 anni le erezioni saranno solamente 2 e di durata più breve.
FARMACI
– Testosterone
Il testorerone è un ormone importante (prodotto dai testicoli), anche se non decisivo, per avere un’erezione.
– Prolattina
L’aumento della prolattina nel sangue è una malattia endocrinologica spesso associata a disfunzioni sessuali. Può essere iatrogena, cioè dovuta all’assunzione di farmaci, o prodotta da un tumore ipotalamico od ipofisario.
– Ormoni tiroidei
devono essere controllati
– Diabete
influisce sull’attività sessuale,quindi va controllato
– Vasodilatatori assunti tramite paste e creme:
+ glicerolo nitrato
+ crema tripla (associazione di aminofillina,isosorbide dinitrato e co-dergocrine mesilato)
– Vasodilatotori intramuscolo
– MUSE (Medicated Urethral System for Erection) è un metodo per somministrare prostaglandina E1 in uretra sotto forma di microsupposta.
Queste creme in Italia non sono commercializzate.
– Via orale
+ Pentoxifillina
+ Damiana (estratta dalle foglie della Turnera Aphrodisiaca,una pianta originaria del Messico e delle Antille)
Queste sostanze hanno una blanda azione alfa-litica con conseguente vasodilatazione attiva del tessuto spugnoso dei corpi cavernosi.
+ Levo-Arginina
+ Alfa-litici come il Tradazone idrocloride, la Delequamina e la Fentolamina
+ Inibitori delle fosfodiesterasi
+ Apomorfina cloridrato ( Ixense, Taluvian, Uprima )
esso stimola direttamente il sistema nervoso centrale come agonista dopaminergico agendo a livello dei recettori D2 nel nucleo paraventricolare dell’Ipotalamo .
Le esperienze cliniche non sono state incoraggianti ed il prodotto è praticamente “scomparso” nel suo utilizzo clinico quotidiano.
+ Sildenafil (Viagra)
che attraverso l’inibizione delle fosfodiesterasi di tipo 5 è capace di determinare una vasodilatazione dei corpi cavernosi.
La fosfodiesterasi di tipo 5 è responsabile a sua volta della degradazione di un mediatore (il
Guanosin Monofosfato ciclico: GMPc),che quando è asssente o deficitario,causa un mancato rilasciamento della muscolatura liscia dei corpi cavernosi,una minore vasodilatazione arteriosa e quindi una caduta o una mancata erezione.
La pillola va assunta 40 minuti prima del rapporto sessuale.
Ricordiamo che gli inibitori delle fosfodiesterasi NON sono sostanze afrodisiache,e quindi NON aumentano il desiderio sessuale.
Effetti collaterali
– vampate di calore
– mal di testa
– capogiri
– disturbi gastrointestinali
– congestione nasale
– visione alterata dei colori che virano verso il blu
Controindicazioni
– cardiopatici
– soggetti in terapia con nitrati o con farmaci che stimolano la produzione di ossido di azoto
(esempio il nitrato di amile),in questi pazienti si può verificare una importante caduta della pressione arteriosa.
– gravi ipotensioni
– pazienti con storia di ictus recente
– infarto recente
– gravi cardiopatie
– retina pigmentosa
– anemia falciforme
– mieloma multiplo
– leucemia
queste malattie del sangue possono scatenare un priapismo ,cioè una erezione prolungata e dolorosa.
+ Tadalafil (Cialis)
presenta una emivita maggiore e quindi una durata d’azione più prolungata.
+ Vardenafil (Levitra )
può dare una erezione già dopo circa 30 minuti e fino a 4-5 ore.
Terapia genica
E’ una prospettiva di cura ancora non utilizzata a livello clinico,essa prevede il trasferimento di DNA nudo alla muscolatura liscia dei corpi cavernosi.
Si tratta cioè di veicolare nei corpi cavernosi un gene,l’ hSlo che codifica per i canali maxipotassium.
Ciò provoca l’apertura dei canali del potassio e quando questo avviene,si ha il rilassamento del muscolo e quindi l’afflusso di sangue che determina l’erezione.
Rimangono diversi interrogativi. La terapia genica si affida a vettori virali con tutti i problemi annessi e connessi a questo tipo di procedimento. Un secondo aspetto, più clinico, è la via di somministrazione, che richiede sempre un’iniezione nei corpi cavernosi e questo può essere un limite al suo futuro uso clinico come lo fu per i primi vasodilatatori utilizzati nei disturbi erettivi come la Papaverina , la Fentolamina e ,la già più volte citata, Prostaglandina E1.
Chirurgia vascolare
Nelle forme più gravi,per ristabilire il circolo arterioso o bloccare quello venoso.
Protesi all’interno dei corpi cavernosi
sono particolarmente indicate in quelle forme di fibrosi che determinano un progressivo incurvamento o una retrazione del pene.
INIEZIONI INTRACAVERNOSE
Le iniezioni intracavernose di farmaci vasoattivi sono state un capitolo importante nel trattamento dei deficit erettivi.
Oggi i farmaci più usati sono:
– papaverina
– fentolamina
– prostaglandina E1
Effetti collaterali
riguardano soprattutto le prime due sostanze.
– dolore transitorio nella zona di iniezione
– piccole ecchimosi ed ematomi
– erezione prolungata (6-10% dei casi),che può diventare se non trattata un vero e proprio priapismo. In questo caso occorre effettuare:
+ svuotamento dei corpi cavernosi
+ irrigazione dei corpi cavernosi con un simpatico-mimetico ed eparina
– aree di indurimento nel corpo cavernoso
– fibrosi dei corpi cavernosi
Autosomministrazione
I pazienti vengono accuratamente informati di tutte le fasi dell’autoiniezione,dei possibili effetti collaterali e delle eventuali complicanze. Viene fatta sottoscrivere una dichiarazione di consenso informato.
I pazienti interessati alle autoiniezioni seguono un breve corso di addestramento di tre sedute in cui imparano a praticarsi una iniezione nei corpi cavernosi del pene evitando di bucare l’uretra e il fascio neurovascolare dorsale.
Una iniezione nei corpi cavernosi è molto diversa da una iniezione sottocutanea o intramuscolare. Non è necessario aspirare sangue dal corpo cavernoso prima di iniettare il farmaco; il paziente deve essere sicuro di essere nel corpo cavernoso e deve imparare a percepire il cambio di resistenza offerto dai tessuti quando l’ago passa attraverso la tunica albuginea. Si è visto che l’incidenza di fibrosi diminuisce se non si fanno iniezioni al di fuori dei corpi cavernosi.
Uno dei problemi più delicati per l’andrologo è la messa a punto del corretto dosaggio e del tipo di farmaco da utilizzare. E’ molto importante che il paziente non esegua più di una o due autoiniezioni settimanali.
Prostaglandina E1 (PG E1)
si è dimostrata,nelle iniezioni intracavernose,il farmaco con la maggiore efficacia terapeutica e non sembra presentare importanti effetti collaterali.
La maggior parte dei tessuti umani contiene gli enzimi necessari per la metabolizzazione delle prostaglandine. In particolare, il corpo cavernoso è ricco di PG-reduttasi e ciò rappresenta un grosso vantaggio in quanto ai dosaggi consigliati la PGE1 fissata nei corpi cavernosi, viene metabolizzata in loco e il rischio di priapismo è molto basso.
E’ attualmente presente sul mercato una formulazione in polvere liofilizzata della PGE1 ( Caverject, Viridal in confezioni da 5, 10 e 20 mcg). Insieme al farmaco la confezione contiene una fiala di solvente, una siringa da 2,5 ml e un ago ultrafine da 30G.
La dose di PGE1 necessaria per ottenere un’erezione soddisfacente è assolutamente variabile da paziente a paziente ed è stabilita sempre dall’andrologo.
Per una corretta autoiniezione si devono seguire le seguenti istruzioni:
- a) l’iniezione deve essere praticata lateralmente nel corpo cavernoso solo nell’area del pene;
- b) si tiene la testa del pene fra il pollice e l’indice per mantenerlo fermo contro la coscia;
- c) si disinfetta la cute e con un movimento deciso e continuo si inserisce l’ago nel punto di iniezione con un’angolazione di 90 gradi evitando i vasi;
- d) si preme sul pistone della siringa e si inietta lentamente il farmaco;
- e) infine si toglie l’ago e si preme con un batuffolo di cotone imbevuto di disinfettante sul sito dell’iniezione.
Il farmaco deve essere somministrato circa 10 minuti prima del rapporto sessuale. Solo dopo una attenta valutazione diagnostica ed un “apprendistato” sotto la guida di un esperto andrologo, questa tecnica non presenta importanti effetti collaterali.
– pazienti con problematiche neurologiche e cause psicologiche
dose iniziale di 2,5 microg
– pazienti con patologie vascolari
10 microg
Il test viene giudicato positivo se si raggiunge una erezione completa per almeno 30 minuti.
Il dosaggio della PGE1 viene poi personalizzato.
Approccio chirurgico
Nei deficit dell’erezione su base vascolare arteriosa è indicata :
a) chirurgia vascolare ricostruttiva
in genere uomini giovani con un’arteriopatia secondaria ad un evento traumatico.
b) pazienti con una fuga venosa associata o no ad una arteriosclerosi
c) arteriosclerosi diffusa
la microchirurgia vascolare NON può essere una soluzione nelle vasculopatie associate ad una arteriosclerosi diffusa.
Le protesi peniene
Quando le altre strategie terapeutiche non sono praticabili si ricorre alle protesi. L’introduzione delle terapie orali con inibitori delle fosfodiesterasi ha limitato molto l’utilizzo di questa strategia chirurgica.
1) Protesi semirigide
rispetto alle gonfiabili, sono dispositivi meno costosi, facili da impiantare e difficilmente vanno incontro a deterioramenti meccanici.
– protesi di Small-Carrion
– protesi di Subrini
sono costituite da due elastometri di silicone,danno una adeguata rigidità per la penetrazione ,ma non possono essere facilmente mascherabili.
Hanno un’anima metallica centrale così che il pene può essere facilmente messo in qualsiasi posizione e per questo sono dette “malleabili”.
2) Protesi gonfiabili
a) – La protesi di Scott è formata da due cilindri per i corpi cavernosi,un serbatoio e una pompa.
Questa protesi presentava alcuni problemi come: fuoriuscita di liquido dai cilindri,aneurisma dei cilindri,infezioni.
b) – protesi in bioflex poliuretano
gli aneurismi del cilindro e le rotture diventavano evenienze più rare.
c) – protesi idrauliche (bicomponenti)
sono più facili da impiantare,riducono i costi,hanno una migliore rigidità. La pompa ed il serbatoio possono essere posizionati nello scroto.
Dispositivi esterni
queste terapie sono oggi in genere abbandonate dopo l’introduzione delle terapie per via orale.
Si tratta di apparecchi che possono produrre e mantenere un’erezione o uno stato simile all’erezione tale da permettere una penetrazione.
ErecAid System
è costituito da un cilindro di plastica, una pompa che crea il vuoto, un tubo connettore e una benderella elastica. Il pene è posto dentro il cilindro dove viene creato del vuoto utilizzando la pompa.
La pressione negativa richiama sangue all’interno del pene, in quantità tale da produrre una situazione simile all’erezione. Questa viene mantenuta tramite l’applicazione di un elastico alla base del pene. Il cilindro viene rimosso e l’erezione viene mantenuta per un periodo di tempo che comunque non deve essere superiore ai 30 minuti.
Response System
POST-TVAC System
Vacuum Erection Device
funzionano tutti con un principio simile all’ErecAid System da cui differiscono molto poco.
Synergist Erection System
costituito da un dispositivo simile a un condom fatto con silicone trasparente. Questo è già rigido abbastanza da sostenere il pene flaccido.
Dopo avere applicato il dispositivo al pene si crea il vuoto all’interno attraverso un tubicino con la semplice suzione, il tubicino viene chiuso da una valvola e arrotolato alla base del pene. Dopo l’uso la valvola viene aperta e il dispositivo rimosso.
Si è notato che l’utilizzo di questa tecnica permette in un certo numero di casi un deciso miglioramento delle erezioni spontanee , in quest’ottica è stato proposto l’uso dell’ErectAid System con una finalità di tipo ginnico-riabilitativo, cioè ,indipendentemente dal rapporto sessuale, si consiglia al paziente di utilizzare l’apparecchiatura per 10 – 15 minuti tutti i giorni.
Induratio penis plastica o morbo di La Peyronie
è una patologia che può colpire la struttura anatomica del pene,caratterizzata da fibrosi massiva dell’albuginea e successivamente anche dei corpi cavernosi.
Trattamento vasoattivo (TVA)
Disinfettare la parte superiore del flaconcino ed agitarlo bene.
Prendiamo la siringa e togliamo il cappuccio protettivo
Ora aspiriamo una dose di aria in base alla quantità del farmaco da usare.
Estrarre la quantità di farmaco necessaria
Diamo dei colpettini alla siringa ed estraiamo una goccia di farmaco.
Svitare il tappo esterno del contenitore
Estrarre l’autoiniettore ed assemblare i due pezzi unendoli assieme
L’ago dell’iniettore sporge 5 mm
L’autoiniettore ha una sicura di color rosso.
Infiliamo la siringa nell’autoiniettore
Chiudiamo il contenitore
Non si deve mai applicare il farmaco sopra o sotto il pene.
La parte migliore è alla base dei corpi cavernosi dove sono più spessi.
Disinfettiamo la base del pene
Appoggiamo l’autoiniettore sul pene inclinandolo di 45 gradi e premendo leggermente sul corpo cavernoso.
Assicuriamoci che sia aperto (spia blu).
Premere il bottone per iniettare il farmaco,ritiriamo il dito e senza muovere l’iniettore contiamo 10 secondi per permettere al farmaco di entrare nel corpo cavernoso.
Una volta introdotto il medicamento faremo un massaggio di 1-2 minuti in modo che il farmaco possa distribuirsi bene.
Per essere sicuri che il farmaco sia entrato,occorre svitare l’iniettore per vedere se la siringa è vuota.
Alla fine togliamo la siringa vuota.
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