IL DOLORE
Il sintomo dolore è la risultante di due componenti:
1) componente neurologica
si attua attraverso un circuito a tre neuroni che veicola gli impulsi algogeni dalla periferia alle vie spino-talamiche e da qui alla corteccia.
2) componente psichica
la componente psichica è responsabile della valutazione critica dell’impulso algogeno,di cui discrimina l’intensità,la qualità,il punto di provenienza.
LA VIA DEL DOLORE
La via del dolore è formata da tre neuroni:
1) PRIMO NEURONE : neurone sensitivo primario
si estende dalla periferia al corno posteriore della sostanza grigia del midollo spinale,da qui parte il
2) SECONDO NEURONE
che giunge fino al Talamo attraverso il tratto spinotalamico laterale
3) TERZO NEURONE
sale dal Talamo alla corteccia sensoriale cerebrale
TIPI DI DOLORE
1) Dolore somatico
Il dolore somatico viene così definito perchè gli impulsi che lo suscitano sono veicolati dai nervi somatici.
Esempi di dolre somatico:
– cefalea
– artralgie
– dolore frenico
– dolore pleurico
– dolore peritoneale
Gli stimoli che possono evocare questo tipo di dolore sono:
– pressione
– trazione
– taglio
– frizione
– puntura
– ustione
– variazione di pH
– azione di enzimi
– necrosi
2) Dolore viscerale
gli impulsi originati nelle strutture viscerali sono veicolati da fibre che decorrono sia nei nervi parasimpatici che in quelli simpatici.
In linea generale può essere prospettato il seguente schema riassuntivo,da cui appare che le afferenze algiche provenienti da strutture situate tra le linee TORACICHE e PELVICHE decorrono nei nervi simpatici e quelle situate a monte ed a valle di tali linee,decorrono nei nervi parasimpatici.
Gli stimoli che hanno attitudine ad evocare un dolore viscerale sono:
– distensione improvvisa del viscere
– spasmi
– contrazioni
– irritanti chimici
– iperemia
– edema
MECCANISMO
PATOGENESI DEL DOLORE RIFERITO
LA CEFALEA
1) teoria meccanica vascolare
la cefalea sarebbe dovuta ad una stimolazione delle terminazioni nervose delle numerose strutture del cranio sensibili a stimoli dolorosi
2) teoria biochimica umorale
secondo cui la cefalea sarebbe espressione di una carenza centrale genetica di monoamine (5-idrossitriptamina o serotonina) A causa di tale carenza,esisterebbe una ipersensibilità recettoriale periferica e centrale ai mediatori dell’impulso intersinaptico e neurovascolare.
3) strutture algosensibili del cranio
Strutture extracraniche
– periostio
– tutti i tessuti che rivestono il cranio
– vasi arteriosi
Strutture intracraniche
– arterie
– grandi seni venosi
– parte della dura madre della base
– parte della pia madre e dell’aracnoide
– i nervi che recano fibre afferenti dolorifiche (V, VII, IX e X nervo cranico)
Sembra che anche i ventricoli cerebrali possano provocare cefalea in seguito alla distensione.
4) vie di conduzione del dolore cefalico
La via di conduzione delle cefalee segue le fibre afferenti del TRIGEMINO,dal ganglio di Gasser al Talamo.
5) aree di proiezione del dolore da stimolazione delle strutture intracraniche
1 – 8 = dura madre (pavimento della fossa cranica ant.)
9 e 17 = arteria meningea media
10 -12 = dura madre (pavimento fossa posteriore)
13 = seno trasverso (parete inferiore)
14 = torcular Herophili (parete superiore)
15 = seno trasverso (parete superiore) e tentorio cerebellare (superficie superiore)
16 = vene cerebrali inferiori
6) meccanismi della cefalea intracranica
I principali sono 6:
– trazione e spostamento dei grandi seni venosi e dei grandi affluenti venosi provenienti dalla superficie del cervello
– trazione sull’arteria meningea media
– trazione sulle grandi arterie della base cerebrale e sui loro rami principali
– distensione e dilatazione delle strutture arteriose intracraniche
– infiammazione all’interno od attorno ad ogni struttura algosensibile del cranio
– pressione diretta esercitata da un processo intracranico occupante spazio,sui nervi cranici e cervicali contenenti fibre algo-afferenti (V – VII – IX – X nervi cranici: II – III nervo cervicale)
7) classificazione delle cefalee
Essenziali
– Emicrania
– cefalea a grappolo o istaminica di Horton
– cefalea congestizia cronica o infiammatoria
– cefalea muscolo-tensiva
Secondarie o sintomatiche
– da processi occupanti spazio
– da modificazioni pressorie del liquor
– da alterazioni meningee
– da lesioni oculari
– da lesioni nasali
– da orecchie e denti
– post-traumatiche- nevralgia dei nervi cranici
– da contrazione muscolare psicogena
– da ipertensione
– arterite temporale di Horton
– stati acuti infettivi e tossici
– farmaci
– esposizione al calore,al sole
– fattori ambientali
– emozioni
– mestruazioni ecc.
EMICRANIA
– è una cefalea accessionale che colpisce il 2-5% della popolazione.
– probabilmente è costituita da una malattia metabolica ad impronta costituzionale,il cui disturbo interessa i mediatori neurovascolari quali la noradrenalina ,la serotonina e la bradichinina.
Questa perturbazione metabolica è caratterizzata da un andamento ondulante e l’acme della fluttuazione sembra corrispondere all’attacco acuto di emicrania.
Attacco acuto
è rappresentato da:
– turgore dell’arteria temporale
– congestione congiuntivale
– congestione nasale
– vomito
– ipercinesie viscerali
– ipersonnia
– scotomi (disturbi visivi)
– iperosmie (esagerata sensibilità dell’olfatto)
– cacosmie (sensazione di cattivi odori)
– parestesie (alterazione della sensibilità)
– ptosi (tendenza alla chiusura dell’occhio)
– diplopia (visione doppia)
Abitualmente l’attacco emicranico viene suddiviso in 3 fasi:
1) I fase: prodromica o di vasocostrizione
– è breve e dura da pochi minuti a mezz’ora
– è caratterizzata da da vari tipi di aure ( scotomi scintillanti,emianopsie ecc.) ma anche di altro genere ( emiparesi transitorie, afasie ecc.) indotte da vasospasmo con ischemia corticocerebrale.
2) II fase: cefalgica,di vasodilatazione delle arterie epicraniche
– dolore pulsante unilaterale ma talora diffuso all’altro lato
3) III fase: edematosa
– il dolore da pulsante diventa continuo
– l’edema perivascolare deriva dalla trasudazione plasmatica che segue alla vasodilatazione
– può durare qualche giorno, a questa fase possono essere collegate le manifestazioni della cosiddetta:
– emicrania oftalmoplegica con paresi dei muscoli oculari interni ed esterni,da compressione del III, IV, VI nervo cranico ad opera delle pareti edematose delle arterie intracraniche e dell’edema peri-arterioso ed orbitale.
Test farmacologici
- a) Test di induzione o provocativi (cioè che scatenano una crisi)
– eseguiti negli intervalli liberi
– trinitrina per via sublinguale
– reserpina per via i.m. o e.v.
- b) Test di estinzione o di interruzione
– eseguiti durante la crisi
– ergotamina tartrato e.v lenta
– indometacina e.v. o i.m.
CEFALEA A GRAPPOLO o ISTAMINICA o di HORTON
– è una forma rara di cefalea
– predilige il sesso maschile
– è una cefalea orbitale e periorbitale parossistica notturna
– si manifesta spesso a crisi ravvicinate separate da lunghi periodi di intervallo
– arrossamento del volto (eritromegalia della faccia)
– rinorrea
– otturamento della narice omolaterale
– lacrimazione
– dolore unilaterale,violento o anche pulsante
– inizio rapido
– breve dutata (20-60 minuti)
– rapida scomparsa
– arterie della tempia interessata sono rigonfie e dolenti,ma non obbligatoriamente
– la palpazione della carotide al colo può evocare dolore (carotidodinia)
Test farmacologici
- a) Test di induzione
– istamina e.v. rapida
- b) Test di estinzione
– ergotamina tartrato e.v.
CEFALEA MUSCOLO – TENSIVA
– esiste un senso di tensione dolorosa dei muscoli del collo che si trovano in contrattura di difesa,allo scopo di evitare i movimenti del capo.
– spesso la palpazione della muscolatura che si inserisce sui processi trasversi di C1 – C5 – C6 è dolorosa
CEFALEE SECONDARIE o SINTOMATICHE
a) cefalee da processi occupanti spazio
b) cefalea da modificazioni pressorie liquorali
– da puntura lombare
c) cefalea da alterazioni meningee
– ematomi sottodurale
– aneurismi
– emorragie subaracnoidee
– meningiti
d) cefalea da lesioni extracraniche
– da cause oculari: glaucoma ad angolo acuto, uveite, cheratite, tensione dei muscoli intraoculari, extraoculari e facciali
– da cause nasali o dei seni paranasali : infiammazione dei turbinati,dei dotti nasofrontali
– malattie dell’orecchio
– malattie dei denti
e) cefalea di tipo nevralgico : nevralgie dei nervi cranici
– nevralgia del trigemino
dolore a mascellare ,mandibolare
– nevralgia glossofaringea
dolore a orecchio profondo,
regione tonsillare,
faringe,
radice della lingua,
porzione superiore del laringe,
– nevralgia del nervo intermedio, del laringeo superiore, del plesso timpanico
f) cefalee secondarie mediche
– cefalea da contrazione muscolare psicogena
– cefalea da contrazione muscolare dovuta a
spondilosi,
spondiliti cervicali,
protrusioni dei dischi intervertebrali cervicali,
miositi virali (Coxackie B)
– cefalea degli ipertesi
– cefalea da arterite (arterite temporale di Horton)
cefalea urente con accentuazioni notturne
arterie temporali dure,ispessite,non pulsanti con cute arrossata
predilige gli anziani
oftalmoplegia e cecità possibili
– cefalea da disordini vasomotori
– cefalee da disordini vasomotori
infezioni
intossicazioni
stati ipoglicemici
alcoo
stati ipercapnici
ipossie
farmaci (nitroglicerina, trinitrina e nitriti
colpi di sole
emozioni
ritenzione idro-salina (mestruazioni)
DOLORE TORACICO
NERVI INTERESSATI
– Nervi intercostali T1 – T12
– Nervi frenici C3 – C5
– gangli toracici superiori (T1 – T4)
– ganglio stellato e cervicale superiore
DOLORE FRENICO
Il dolore frenico viene così definito perchè gli impulsi algogeni sono veicolati dai nervi frenici di destra e di sinistra.
Gli impulsi derivano dalle seguenti formazioni:
– capsula glissoniana del fegato
– legamenti epatici
– porzione centraledel diaframma
– pericardio
DOLORE PLEURICO
– Nervi intercostali T1 – T11
– Nervi frenici
– Nervi intercostali T7 – T12
DOLORE TORACICO VISCERALE
– angina
– infarto miocardico
– pericardite
– aortopatie (es. aneurisma dissecante)
– embolia polmonare
– esofagodinie
DOLORE TORACICO SOMATICO
– Nevralgie intercostali – Herpes
– pleurodinie
– osteo-condro-costalgie (s.di Tietze, X o IX costa fluttuante, discopatie, spondilartrosi )
– dolore diaframmatico
diaframmite
rottura muscolare
pleuro-peritoniti
aria nel colon
– mediastiniti
PRECORDIALGIE
– cardiopatia ischemica
– angina pectoris
– insufficienza coronarica acuta (sindrome intermedia)
– infarto miocardico
– pericardite acuta
– aneurisma dell’aorta
– aortite luetica
– tumori polmonari e mediastinici
– pleurite
– pneumotorace spontaneo
– enfisema mediastinico
– macroadenopatie mediastiniche
– embolia polmonare acuta
– ipertensione polmonare
– spasmo esofageo
– diverticolo esofageo
– carcinoma esofago
– ulcera peptica dell’esofago
– cervicoartrosi disco-somatica
– spondilite
– neoplasie
– sindrome costo-condro sternaledi Tietze
– sindrome del muscolo pettorale
– sindrome della costa cervicale
– sindrome dello scaleno anteriore
– nevralgie intercostali
– Herpes zoster
– xifoidalgie
– sindrome di Prinzmetal-Massumi
– sindrome spalla-mano
– aerofagia
– ernia diaframmatica
– ulcera gastrica
– pilorospasmo
– colocistopatie
– disturbi delle vie biliari
– pancreatite
– tumori pancreatici
– infarto splenico
– sindrome della fessura splenica
– stati ansiosi
– neurosi cardiaca
– sindrome da iperventilazione
DOLORE CARDIACO
E’ importante sottolineare che al livello 6 (radici posteriori) giungono anche le informazioni afferenti delle strutture somatiche che nel corso dello sviluppo condividono lo stesso segmento embrionale o dermatoma.
Per questo motivo il dolore cardiaco può essere riferito all’arto superiore,solitamente sinistro.
Così il cervello che recepisce l’informazione proveniente da 1 (cuore),la “rimbalza” a 10,cioè si ha un’irradiazione verso la regione pettorale sinistra (dermatomeri T1, T2, T3, T4) ed il lato ulnare dell’arto superiore sinistro (dermatomeri T1 e C8).
Gli impulsi dolorifici del cuore percorrono le seguenti vie:
– nervi cardiaci simpatici superiore, medio, inferiore
– nervi cardiaci toracici
– ganglio cervicale superiore e nervo cardiaco superiore (non abituali)
– ganglio cervicale medio
– ganglio cervicale inferiore
– rami comunicanti
– nervi spinali
– radici posteriori (1° neurone)
– 2° neurone
– tratto spino-talamico
– talamo
– 3° neurone
– cervello
Oltre al dolore irradiato visto,esiste anche il dolore viscerale avvertito profondamente in sede precordiale,più spesso retrosternale.
Questo dolore viene descritto in vari modi:
– compressione come da schiacciamento 44%
– costrittivo,oppressivo 29%
– soffocante 18%
– acuto,penetrante, a colpo di coltello 11%
– atroce, angoscioso 11%
– torturante 7%
– urente 5%
Sono anche descritti infarti senza dolore,probabilmente in virtù di un’alta soglia al dolore,o di una anestesia locale con danno progressivo delle terminazioni algogene distrettuali cardiache.
DOLORE ADDOMINALE
A) DOLORE VISCERALE
1) RECETTORI
– I nervi viscerali a livello degli organi sono privi di organuli di senso specializzati.
– nell’intestino le terminazioni libere di queste fibre formano i Plessi di Meissner ed Auerbach.
– queste terminazioni recepiscono solo stimoli dolorosi di due tipi:
lo spasmo
e la distensione
– non sono sensibili invece ad altri stimoli dolorosi come: taglio, puntura, sfregamento, bruciatura, variazioni di pH, azione di enzimi.
– quindi questo dolore è percepito come “colica”.
2 ) PLESSI
– Plesso celiaco
Alcuni plessi sussidiari ad esso e con esso contigui,sono i plessi:
gastrico sinistro
epatico
splenico
surrenale
renale
pancreatico
duodenale
mesenterico superiore
aortico
spermatico
mesenterico inferiore
– Plessi pelvici
plessi vescicali
prostatico
cavernoso
emorroidario medio
uterovaginale
3) I GANGLI
I più importanti sono:
– gangli celiaci superiori
– gangli dell’arteria renale
– ganglio mesenterico superiore
– ganglio mesenterico inferiore
4) I TRONCHI NERVOSI
I tronchi nervosi della via del dolore dell’addome superiore sono i :
nervi splancnici ed i
due nervi vaghi
Nervi splancnici
sono:
– grande splancnico
raccoglie le fibre afferenti da:
stomaco
duodeno
piccolo intestino
colecisti, vie biliari
pancreas
– medio splancnico
raccoglie le fibre afferenti da:
duodeno
tenue
colon ascendente e trasverso
appendice
rene
– piccolo splancnico
raccoglie le fibre afferenti da:
rene
colon ascendentee trasverso
tenue
tratto terminale dell’uretere
Nervi vaghi
raccolgono fibre da:
stomaco,faccia posteriore
stomaco,faccia anteriore
tenue
appendice
cieco
colon ascendente e trasverso
5) CARATTERISTICHE DEL DOLORE VISCERALE
– è un dolore sordo e ottuso
– localizzazione profonda,mal determinabile
– continuo per gli organi parenchinali
– a crisi per gli organi cavi (spasmo o colica)
– spesso associato a:
nausea,
vomito,
vertigine,
sudorazione,
stato ansioso
tachicardia
aumento dello scotoma centrale della retina
ipotensione
ipertensione (a volte)
B) DOLORE SOMATICO
1) TERMINAZIONI NERVOSE
I nervi afferenti somatici terminano nelle strutture che innervano , con:
fibre nude
corpuscoli di senso di Pacini, di Ruffini, di Meissner
Questi organuli sono sensibili a:
pressione
trazione
taglio
frizione
puntura
bruciature
variazioni di pH
azione di enzimi
necrosi
Corpuscoli di Pacini
Corpuscoli dui Ruffini
Corpuscoli di Meissner
2) TRONCHI NERVOSI
I tronchi nervosi che conducono la sensibilità somatica sono i:
Nervi spinale
Nervi frenici
Nervi spinali
– l’assone periferico si spinge fino al
peritoneo parietale
mesentere
piccolo omento
mesocolon
Nervi frenici
destro
riceve fibre da:
parte centrale del peritoneo diaframmatico destro,cioè la sua cupola
parte epatica del legamento sospensoredel fegato
piccolo omento
legamento epato-duodenale
sinistro
riceve fibre da:
parte centrale della cupola dell’emidiaframma corrispondente
3) CARATTERISTICHE DEL DOLORE SOMATICO
– trafittivo
– localizzazione assai buona
– prolungato nel tempo
– si accentua alla palpazione,con la tosse,la corsa,il cambiamento di decubito
– spesso associato a tensione della muscolatura attorno alla zona algogena (difesa muscolare)
4) DOLORE RIFERITO
Un dolore dipendente da una lesione di un viscere a sede endoaddominale profonda,può essere “riferito” dal paziente anche in un punto della superficie corporea lontano dalla sede della lesione algogena.
Per la spiegazione vi sono 3 teorie:
– teoria metamerica
– teoria della convergenza
– teoria della facilitazione
(già esposte precedentemente).
5) SEDI DEL DOLORE
sede Epigastrica (A)
– ernia iatale
– distensione dello stomaco da aerofagia
– gastrite
– duodenite
– ulcera gastrica non penetrante
– ulcera duodenale non penetrante
– compressione sulla colecisti,duodeno e stomaco operata dal meteorismo delle anse intestinali
– colecistite
– incuneamento del calcolo nel cistico
– spasmi della colecisti
– pancreatite
– appendicite
sede Mesogastrica (B)
– infiammazione del tenue
– meteorismo del tenue
– infiammazione della valvola ileocecale
– appendicite (fase iniziale)
– pancreatite
sede Ipogastrica (C)
– affezioni del colon ascendente, trasverso, discendente e pelvico
– affezioni del sigma e del retto
– affezioni della vescica
– affezioni dell’utero e delle ovaie
DOLORE ESOFAGEO
Innervazione
– parasimpatica
– simpatica
– nervi vaghi
– nervi ricorrenti laringei
– plesso esofageo
– tronco vagale anteriore e e posteriore
– ganglio cervicale superiore e medio
– ganglio stellato
– nervi grandi splancnici
– medio e piccolo splancnico
ERNIA DELLO IATO ESOFAGEO
1° tipo: ernia da scivolamento
2° tipo: ernia paraesofagea
3° tipo: esofago corto
4° tipo: forma mista
Innervazione
(vedi esofago e stomaco)
DOLORE PANCREATICO
– Il dolre viene avvertito in zona periombelicale ed epigastrica
– posteriormente si estende “a sbarra” nel terzo inferiore del torace
Innervazione
– splancnico superiore destro
– grande splancnico sinistro
COLECISTI E VIE BILIARI
Innervazione
– grande nervo splancnico destro
– nervo frenico destro
– nervi intercostali
– plesso epatico posteriore
– vago destro
– plesso celiaco
– ganglio celiaco destro
– plesso epatico anteriore
– vago sinistro
– ganglio celiaco sinistro
– grande nervo splancnico sinistro
DOLORE RENALE E PIELO-URETERALE
Innervazione
– plesso dell’arteria renale
– ganglio para-aortico dell’arteria renale
– medio e piccolo splancnico
– splancnico lombare
– gangli aortico-renali
– ganglio celiaco
– ganglio mesenterico superiore
DOLORE REUMATICO
1) Sindromi radicolari
(A) – Le RADICI DEI NERVI fuoriescono attraverso il foro intervertebrale a contatto non immediato con il disco intervertebrale
(B) – se la vertebra superiore scivola su quella inferiore,può restringere il foro intervertebrale
(C) – un’ernia del disco può comprimere la radice
(D) – la radice nervosa può anche essere compressa da processi osteofitici
Oltre che la compressione diretta delle radici nervose da ernia del disco o da osteofiti, anche la stasi nel plesso venoso e l’edema possono favorire l’instaurarsi di sindromi radicolari per compressione delle radici nei fori intervertebrali.
Sindrome della sesta radice cervicale (C6)
Sindrome della settima radice cervicale (C7)
Sindrome della ottava radice cervicale (C8)
Sindrome dello scaleno anteriore (C8 – T1)
Sindrome della quarta radice lombare (L4)
Sindrome della quinta radice lombare (L5)
Sindrome della prima radice sacrale (S1)
Sindrome della seconda radice sacrale (S2)
DOLORE ADDOMINALE
Quadranti e regioni addominali
A) – Dolori dell’addome superiore destro
Fegato
– stasi
– ascesso epatico
– ascesso sottoepatico
– colangite
– fase iniziale dell’epatite
– periepatite, fase acuta
Colecisti
– distonia
– miomatosi
– colesterolosi
– empiema
– calcolosi
– ascesso paracolecistico
Dotto cistico
– cisticite
– calcolosi del cistico
Dotto coledoco
– distonia dello sfintere
– coledocite
– calcolosi del coledoco
Colon
– distonia
– coliti
– tumori della flessura epatica e del colon ascendente
Appendice
– appendicite acuta e cronica
Rene
– tumore
– infarto
– calcolo
Bacinetto renale
– idronefrosi
– pielite
– calcolosi
Tronchi nervosi (D12 e L1)
– neurite
– herpes zoster
Pleura diaframmatica destra
– pleurite basilare dello sfondato pleurico (ma non della cupola diaframmatica)
B) – Dolore Epi- e Mesogastrico
Cuore
– angina pectoris
– infarto miocardico inferiore o diaframmatico
– pericardite
– pleuropericardite
Stomaco
– ernia iatale
– gastrite
– ulcera
– carcinoma
Duodeno
– duodenite
– ulcera duodenale bulbare
– ulcera post-bulbare
– diverticolite
Pancreas
– pancreatite acuta e cronica della testa e del corpo
– carcinoma
– calcolosi
Intestino
– appendicite cronica e fase iniziale della acuta
Vasi addominali
– embolie
– aneurismi
– periarterite nodosa
– “claudicatio intermittens addominale” (s. di Ortner)
– trombosi delle vv.mesenteriche
– trombosi della vena porta
Polmoni
– pleuriti mediastinico-basilari
Rene
– idronefrosi
– tumore
C) – Dolori dell’addome superiore sinistro
Cuore
– angina pectoris
– infarto miocardico
– pericardite
Stomaco
– ulcera
– carcinoma
Intestino
– colite
– colopatia della flessura lienale e dell’ultimo tratto del colon trasverso
– carcinoma della flessura lienale e dell’ultimo tratto del colon trasverso
Pancreas
– pancreatite
– necrosi
– calcolosi
– carcinoma
(del corpo e della coda)
Rene
– calcolosi
– infarto renale
– tumore
Bacinetto renale
– idronefrosi
– pielite
– calcolosi
Polmone
– pleurite sinistra
Milza
– splenomegalie
– infarto splenico
– perisplenite nella fase iniziale
D) – Dolori dell’addome inferiore destro
Intestino
– appendicite
– ernia
– ileite terminale
– enterite regionale
– malattie infettive intestinali (tifo, dissenteria)
– carcinoma del cieco
Apparato urogenitale
– calcolosi renale
– calcolosi ureterale
– affezioni delle vescichette seminali destre
Nella donna
– annessite
– cisti ovarica
– gravidanza tubarica
– carcinoma uterino
– mioma
E) – Dolori dell’addome inferiore sinistro
Intestino
– ernia
– colopatia muco-mambranosa
– colite
– diverticolite
– dissenteria
– carcinoma del sigma
– colon irritabile
Apparato urogenitale
– calcolosi renale
– calcolosi ureterale
– affezioni delle vescichette seminali sinistre
Nella donna
– annessite
– cisti ovarica
– gravidanza tubarica
– carcinoma uterino
– mioma
F) – Dolori ipogastrici
Vescica
– cistite
– ritenzione urinaria
– ipertrofia prostatica
G) – Punti dolorosi addominali classici
- punto epigastrico
all’unione del terzo superiore con il terzo medio della linea xifo-ombelicale
- punto colecistico
corrisponde al fondo della vescichetta biliare ed è situato immediatamente al di sotto della IX costa,alla inserzione con la linea paracentrale
- punto pilorico
situato all’interno del punto colecistico,sulla linea che unisce i margini inferiori della decima costa
- punto solare
alla unione del terzo inferiore e del terzo medio della linea xifo-ombelicale
- punto di MORRIS (appendicite)
sulla linea che unisce l’ombelico con la spina iliaca anteriore superiore destra,a 3 cm. dall’ombelico
- punto di MAC BURNEY (appendicite)
a metà della linea che unisce l’ombelico con la spina iliaca anteriore superiore destra
- punto di LANZ (appendicite)
alla unione del terzo laterale con il terzo medio della linea bisiliaca (linea che unisce le due spine iliache anteriori superiori)
- e 9. punti ovarici
a metà della linea che unisce l’ombelico con il centro della arcata crurale
- punto uterino
sulla linea mediana,sopra la sinfisi pubica
H) – Dolore addominale acuto
1) da malattie extraaddominali
Toraciche
– polmonite
– infarto
Neurologiche
– crisi tabetiche
Metaboliche
– acidosi diabetica
– porfiria acuta intermittente
– iperlipemie idiopatiche
tipo V: iperlipemia mista
tipo IV: iper-prebeta-lipoproteinemia
tipo I: iperchilomicronemia
Ematologiche
– porpora di Schonlein-Henoch
– emofilia (ematomi retroperitoneali)
– anemia drepanocitica (emoglobinopatia S),sia allo stato omozigote,che allo stato eterozigote
(“sickle cell trait” senza anemia) (dolore da infarto splenico,da occlusioni vascolari)
Intossicazioni
– da piombo
– colica saturnina
– aracnidismo (morso di ragno)
2) da malattie addominali
Coliche
– intestinal
– epatiche
– renali
Dolore con inizio acuto e massime manifestazioni iniziali
– ulcera peptica perforata
– pancreatite acuta
– occlusione dei vasi mesenterici
Dolore con inizio graduale e lievi manifestazioni iniziali
– colecistite acuta
– enterite regionale
– diverticolite
– appendicite
Dolori di interesse ginecologico
– gravidanza ectopica
– salpingite
– torsione o rottura di cisti ovarica
– torsione o degenerazione di un fibromioma uterino
I) Dolorabilità del rene
Il rene normale non è sensibile alla pressione o a manovre atte a suscitare dolore (ad esempio con piccoli colpi a pugno chiuso o “di taglio” inferti nella regione renale).
In condizioni patologiche sono invece rilevabili alcuni punti dolenti alla pressione.
- Punto vertebrale
- Punto angolo-scapolare
- Punto costo-vertebrale (all’angolo tra ultima costa e margine esterno della colonna)
- Punto costo-muscolare (all’angolo tra ultima costa e margine esterno della massa muscolare lombare)
- Punto costale
Il segno di GIORDANO consiste nella evocazione di un dolore vivo prodotto da un colpo percussorio profondo inferto nella regione lombare. Tale segno è positivo nella litiasi renale.
L) Punti dolorosi ureterali
Il dolore ureterale può essere evocato od accentuato mediante la compressione di punti che corrispondono in superficie al decorso di tale struttura.
- punto ureterale superiore
all’incrocio della linea transpilorica con la linea verticale paracentrale
- punto ureterale medio
lungo la linea bisiliaca,2 cm. all’interno dell’incrocio con la paracentrale
- punto ureterale sopra pubico
sovrastante il tubercolo del pube
- punto ureterale inferiore
– uomo
si ricerca con l’esplorazione rettale (in alto e all’esterno delle vescichette seminali)
– donna
si ricerca con l’esplorazione vaginale a vescica piena (palpazione combinata del fornice laterale)
Poichè l’uretere contrae rapporti di stretta contiguità con l’arteria iliaca,esiste pure un punto iliaco reperibile presso il polso iliaco, ed evidenziabile mediante depressione manuale della parete addominale nella fossa iliaca. Il dolore è spesso risvegliato all’altezza della linea bisiliaca.
M) Linfonodi cervicali
Dolorabilità
– adenite acuta da piogeni (dolorosa)
– indolenti: adeniti luetiche, metastasi linfoghiandolari,linfosarcoma,linfogranuloma maligno,
leucemia linfoide
N) Tiroide
Dolorabilità
– tiroidite acuta
– tiroidite subacuta
– tiroiditi croniche (non sempre)
presentano una dolorabilità più o meno spiccata alla palpazione.
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