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Data 13 settembre 2017

IL DOLORE OSTEOARTICOLARE – 2

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                       REGIONE CERVICALE

 

LE STRUTTURE SPINALI CERVICALI

 

LORO NORMALITA’ E LORO PERTURBAZIONI

 

Anatomo – Fisiologia

La regione del collo costituisce un vero e proprio “crocicchio” vascolo-nervoso a tre destinazioni: cefalica,toracica,brachiale.

Eccessivamente mobile,la colonna cervicale fa da legame fra il blocco relativamente pesante del cranio e la massa toracica.

I sette corpi vertebrali che la compongono sono piccoli e fragili,ma muniti di potenti complessi articolari.

La statica della cervicale è a tipo lordotico,con due cerniere (fig.85) :

– una cerniera superiore,axo-atlo-occipitale;

– una cerniera inferiore,a piani sovrapposti,da C3 a C7; il disco C4-C5 costituisce il punto debole principale

La disposizione dei dischi cervicali è tipica. Sottili e stretti,sono per lo più cuneiformi,adatti alla conformazione lordotica ( 5-6 mm. in avanti; 2-3 mm. indietro).

I corpi (fig.86) vertebrali cervicali sono caratterizzati dall’esistenza,all’altezza dei bordi laterali delle loro facce superiori,di piccoli uncini,o apofisi semilunari  o “uncus“, che agganciano i corpi vertebrali gli uni agli altri e si mettono in rapporto con una scanalatura della faccia inferiore della vertebra soprastante. L’insieme dell’uncus e della scanalatura della vertebra soprastante costituisce la doccia articolare  unco-vertebrale.

 

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La radice nervosa per guadagnare l’entrata del canale di coniugazione cammina immediatamente dietro l’articolazione unco-vertebrale e lascia il midollo quasi orizzontalmente.

Il midollo,fissato dai legamenti dentellati,occupa quasi tutto il canale rachidiano .

Quando un prolasso comprime il midollo sul davanti,i due legamenti dentellati sono tesi,esercitano una trazione sul midollo proprio sul punto della loro inserzione,zona prossima alle vie piramidali,con lesione indiretta di questi fasci e la traduzione clinica di sintomi analoghi a quelli di una sclerosi laterale.

 

Arteria vertebrale

L’arteria vertebrale contribuisce ampiamente all’irrigazione arteriosa dell’encefalo. Si immette nel foro trasversario delle vertebre cervicali a partire dalla sesta e penetra per il foro occipitale del cranio,dove converge con quello del lato opposto e origina l’impari arteria  basilare.

Nel canale,formato dai fori trasversari  e dai muscoli intertrasversari,l’arteria decorre ventralmente ai nn. cervicali,circondata da un plesso venoso e nervoso simpatico. Forma in tal modo il tronco comune,il tronco basilare per immettersi nel poligono di Willis.

Per una insufficiente irrigazione si possono verificare varie sindromi a seconda dell’interesse ischemico territoriale:

– insufficienza vertebrale

– sindrome di Wallemberg

– sindrome cerebellare

 

Diversi fattori meccanici possono a loro volta entrare in causa con compressione,stiramenti,stringimenti. Anteriormente una unco-artrosi (fig.87),oppure a lato un restringimento del foro,possono schiacciare l’arteria.

 

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La posizione del collo incide la sua parte:

– i livelli più vulnerabili sono i più mobili e cioè in C1-C2 e in C5-C6,quest’ultimo per un suo ampio grado di estensione. Il meccanismo di allungamento dell’a. vertebrale per flessione estrema è solito nel ” colpo di frusta”. Così,la rotazione può scatenare un conflitto fra un becco artrosico e l’arteria.

Il plesso simpatico non è da trascurare : la perturbazione funzionale è causa della cosidetta  sindrome di Barrè.

 

Legamenti

I legamenti del rachide sotto-occipitale sono potenti e piuttosto numerosi e distribuiti su tre piani,profondo,medio e superficiale.

Noi daremo una visione posteriore sommaria dei legamenti che ci interessano più da vicino (fig.88):

 

legamento occipite-asse mediano (1) e laterale (2)

legamento occipite-atlas  laterale (3)

arteria vertebrale (4)

legamento occipito-atlas posteriore (5)

legamenti iperspinosi (6)

– fuoriuscita del 1° n.cervicale (7) e del 2° n.cervicale (8),la cui branca posteriore costituisce il grande n. occipitale  di Arnold

 

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Muscoli

i muscoli si possono studiare nei seguenti piani:

 

piano profondo: sotto-occipitali, in alto (fig.89,a) trasverso-spinosi, in basso (fig.89,b)

piano superficiale: trapezio (fig.89,c)

terzo piano: splenio; angolare (fig.89,d)

secondo piano: semispinale del collo; semispinale del capo; semispinale del torace; lungo dorsale (fig.89,e)

 

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Innervazione

L’innervazione la rappresentiamo nella fig.90 (a-b), dove sono illustrati il decorso delle branche del plesso cervicale e l’origine delle branche superficiali (a tratteggio) e profonde (in nero).

 

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Patogenesi

le lesioni che possono apparire a carico della sezione cervicale possono riassumersi in lesioni di ordine:

 

Statico – Traumatico – Flogistico – Degenerativo

 

Ogni tipo di lesione costituisce un quadro nosologico a sè stante con tutte le sue caratteristiche patologiche,cliniche e con suo proprio indirizzo terapeutico.

Ciò non vuol dire che non esista una interdipendenza,fra queste lesioni,cioè in altre parole,possiamo ritenere per certo che un trauma può ingenerare una flogosi,una flogosi un processo degenerativo,un processo degenerativo scatenare una crisi flogistica acuta; come altresì possiamo ritenere la presenza contemporanea anche se non di identità,di due o più perturbazioni.

La mobilità del gruppo ingenera fenomeni di alterazione statica.

La facilità ai traumi e microtraumi,sublussazioni  e spostamenti.

La vulnerabilità del complesso nervoso e vasale,sindromi neuro-circolatorie.

La precoce senescenza del disco e delle capsule,processi degenerativi discreti.

Ma fra tutti gli elementi,il vero protagonista è il disco intervertebrale. Dal plateau vertebrale somatico si affacciano al disco  quattro pericolosi orifizi (fig.91):

 

1) posteriore,sul midollo e sulla radice anteriore;

2) postero-laterale,sulla radice anteriore e posteriore;

3) laterale,sul foro intertrasversario;

4) anteriore,verso l’esofago;

 

e due minacce:

1) osteofiti, che toccano direttamente la radice nervosa;

2) osteofiti, che toccano l’arteria vertebrale.

 

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Semeiologia e Diagnostica

 

a) Osservazione

l’ispezione del p. va eseguita a dorso nudo. Anzitutto controllare come si presenta alla vista,se il capo è in equilibrio sul rachide o in atteggiamenti antalgici.

Il capo è in equilibrio,quando lo sguardo è sull’orizzonte e il piano masticatorio è anch’esso sull’orizzonte al piano auricolo-nasale.

Il p. quando si sveste deve muovere liberamente il capo senza problemi.

Si osservano lo stato cutaneo,appiattimenti e contratture tendino-muscolari.

 

 

b) Palpazione

Le mani sono uno strumento insostituibile e con queste si può scoprire molto di più che con le radiografie.

La migliore palpazione è quella supina,in quanto il p. si sente più sicuro e tutto il complesso vascolo-nervoso e muscolare è disteso e rilassato.

Tuttavia,quando si devono mettere in evidenza le strutture profonde ed in special modo,quelle ossee,bisogna saper scegliere la posizione più idonea  e pertanto anche quella seduta.

 

 

__ Esame della cute e sottocute

 

Soggetto seduto e a dorso nudo,operatore dietro.

Ricerca con le dita a piatto e con il pollice e le altre dita a rotolamento le zone di (fig.92):

 

fibrosi adesiva,a livello delle inserzioni occipitali,lungo i muscoli del collo; sull’angolo supero-interno  della scapola; sulla scapola;

cellulite fibrosa,nella sede postero-interna delle mastoidi; sulla cervicale bassa (gobba di bisonte);

spasmi nodulari,a livello delle articolazioni vertebrali (zone dolorose),singola o plurima. Elettive sono le cerniere cervico-occipitali e cervico-dorsali.

 

Lo spasmo nodulare si riscontra quasi sempre a lato della perturbazione  (= a lato della convessità).

Nei destrimani il collo presenta quasi sempre una convessità destra (per trazione laterale degli scaleni). Dunque,gli spasmi nodulari risiedono quasi sempre a destra,nei destrimani.

Sul lato opposto dell’indurazione nodulare  la topografia della doccia vertebrale sembra più profonda. Le dita scoprono muscoli  più morbidi,a minor tonicità e dolorabilità.

 

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__ Esame dei muscoli principali,tendini e nervi

 

P.seduto,operatore dietro

 

– muscolo trapezio

le fibre disposte a ventaglio,partono dal terzo interno della curva occipitale e dalle apofisi spinose fino alla D10.

L’esame inizia (fig.93,1) a lato del collo fino all’acromion ( = dolenzia e contrattura nel colpo di frusta). Si va a raggiungere la spina della scapola ( = possibile dolenzia da lesione o ematoma secondario ad un trauma in estensione o in flessione della cervicale (fig.93,2).

 

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Si sposta la palpazione lungo i processi spinosi verso l’alto (fig.93,3).

Contrazione bilaterale e simmetrica ( = estensione del capo e iperlordosi).

Contrazione unilaterale e asimmetrica ( = estensione e iperlordosi,inclinazione lato rotazione e rotazione lato opposto).

 

– nn. occipitali

si palpano ai lati della base del cranio ( = cefalea) (fig.93,4)

 

– Legamento nucale superiore (fig.93,5)

inizia dalla nuca fino al processo spinoso della C7 e ne ricopre i processi spinosi  ( = trauma in flessione cervicale).

 

– muscolo sterno-cleido mastoideo

si esamina su p. supino,capo ruotato verso il lato opposto. La palpazione può risvegliare dolore,contrattura,tumefazione (traumi in ipertensione del collo,incidenti d’auto,ematoma).

Contrattura laterale (= rotazione,estensione,latero-flessione).

Contrattura bilaterale,con rachide fisso (= flessione mentotorace).

Contrattura bilaterale,con rachide non fisso (= iperlordosi cervicale,estensione nuca-dorso).

 

 

__ Esame della struttura ossea-statico

 

Anzitutto bisogna ricercare topograficamente gli elementi della struttura ossea (fig.94)

Paziente supino. Ricerca con la punta delle dita.

 

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occipite,massa ossea posteriore del cranio ,

inion, protuberanza in sede occipitale mediana

linea nucleare,cresta ossea che si diparte ai lati dell’inion

processo mastoideo,protuberanza ben individuabile

processi spinosi,sulla linea mediana,si presentano dentellati: i muscoli che si sentono lateralmente sono i paraspinosi e (superf.) il trapezio.

C1 = quasi impercettibile alla palpazione

C2 = è il primo processo palpabile

C3 e C5 = si possono reperire bifidi

C7 e D1 = sono i più grossi

 

Per evidenziare la C7 occorre esaminare il p. da seduto e fare flettere fortemente il capo: la C7 è la prominente.

 

processi trasversi e faccette articolari

paziente sul ventre,cuscino sotto il torace ; oppure supino. Dal processo spinoso spostare le dita di 3 cm. Le articolazioni giacciono profondamente sotto il trapezio.

Il livello C5-C6 è quello maggiormente sede di disordini,quindi più sensibile.

 

corpi vertebrali. Situazione topografica

__ Masse laterali dell’atlante

si palpano all’altezza del margine inferiore del padiglione dell’orecchio,collocando le due dita sulla parte anteriore del collo,sotto e di fronte l’apofisi mastoide (fig.95).

 

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Livello della C2. Si colloca fra il repere dell’atlante e della C3 (fig.96).

 

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Livello della C3: a livello dell’osso ioide.

Livello della C4-C5: a livello della cartilagine tiroidea. La porzione superiore segna il livello del corpo  della 4°,mentre il bordo inferiore segue il bordo della 5a.

Livello della C6: a livello del 1° anello cricoideo ( evidente nella deglutizione).

Se ci si sposta lateralmente di 3 cm.,si cade sopra il tubercolo carotideo,che è il tubercolo anteriore del processo trasverso della C6.

 

Movimento

dal lato dinamico-funzionale il rachide cervicale si divide in quattro piani:

 

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Nei giovani senza turbe,la mobilità è data dalla inclinazione a 45° delle faccette articolari e dallo scivolamento anteriore della vertebra soprastante.

Nell’adulto e nell’anziano la mobilità è data dal pizzicamento anteriore vertebrale e dalla sua apertura posteriore.

 

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I movimenti estremi

 

1) Occipito-Atlas

# la rotazione dell’occipite sull’atlas coinvolge la rotazione dell’atlas  sull’epistrofeo.

La rotazione (ad es.a sinistra) si attua con lo scivolamento in avanti del condilo occipitale ds. (fig.97,a) e stiramento a sn. (b) e inclinazione ds. (c)

 

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# l’inclinazione laterale  (p.es. a sinistra), coinvolge una inclinazione fra C2 e C3 (fig.98,a) e fra occipite e atlas (b)

 

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# la flessione e l’estensione si effettuano con lo scivolamento dei condili occipitali sulle masse laterali dell’atlas (fig.99) e movimento fra atlas-axis

 

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2) Atlas – Axis (atlante – epistrofeo)

il movimento flessione-estensione avviene per “rotolamento e scivolamento” delle masse laterali dell’atlas sull’axis (fig.99,a). Nel movimento di rotazione (per es. a sn.) il dente axis resta fisso,mentre l’anello dell’atlas ruota in senso antiorario e la capsula articolare  si detende a sn. e si tende a ds.,nello stesso tempo si avrà uno spostamento (indietreggiamento della massa lat. sin. dell’atlas + avanzamento della lat. ds.,abbassamento della massa lat. sn. + innalzamento della lat. ds.).

 

3) Le altre vertebre cervicali

in estensione, il corpo della vertebra soprastante si inclina e scivola all’indietro (fig.100,a);

 

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si restringe lo spazio intersomatico posteriore

il nucleo polposo è spinto in avanti

le fibre anteriori dell’anello si tendono

l’articolazione interapofisaria si apre con caduta

tensione del legamento comune anteriore

 

in flessione, il corpo della vertebra soprastante si inclina e scivola in avanti (fig.100,b)

si restringe lo spazio intersomatico anteriore

il nucleo polposo è spinto all’indietro

le fibre posteriori dell’anello si tendono

l’articolazione interapofisaria si apre con salita

tensione del legamento comune posteriore ,dei legamenti gialli,dei legamenti interspinosi,sovraspinosi

 

 

– in lateroflessione e in rotazione  si verificano  apertura e chiusura a seconda della inclinazione  e della rotazione e relativo spostamento del nucleo polposo verso la convessità con relativa massa in tensione della capsula articolare  unco-vertebrale dello stesso lato.

Si deve concludere che a livello del rachide cervicale esistono movimenti associati e ogni movimento di un segmento è compensato,affinchè si possa ottenere un movimento puro e indissociato.

 

 

Esame della mobilità generica

 

Attiva

Flessione ed estensione

p.seduto

invitare il p. ad abbassare la testa ed a estenderla

deve essere in grado di toccare il torace con il mento e guardare il soffitto

 

Rotazione

invitare il p. a ruotare il capo a ds. e a sn.

deve essere in grado di portare il naso in linea con le spalle

 

Latero flessione

invitare il P. a toccare con l’orecchio la spalla senza sollevare la spalla

di norma si devono raggiungere 45°

 

Durante tutti questi movimenti osservare che le escursioni siano continue,non a scatti,con arresti.

 

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Passiva  (fig.101 bis)

Flessione ed estensione. P. seduto

– Rotazione

– Lateroflessione

I movimenti sono identici ai precedenti,ma condotti e controllati dall’operatore.

 

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Esame della mobilità settoriale elettiva (fig.102)

 

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– comprende l’esame della convergenza : con questa si apprezza il livello del disordine,l’esame si effettua nel decorso di una mobilizzazione passiva,lenta e dolce,centrata al livello voluto.

  1. seduto,l’operatore localizza il livello con il pollice di una mano posto sulla doccia vertebrale,mentre con l’altra mano sul capo effettua

– una latero flessione

– una lieve estensione

– una lieve rotazione

Il test si effettua controlateralmente  allo spasmo nodulare per cui i movimenti si eseguono dal lato libero e pertanto sono indolori. Può darsi che alla fine della escursione si manifesti un’algia da stiramento dal lato opposto,senza significato.

L’origine di eventuali algie di convergenza può essere interapofisario,discale,radicolare.

 

– L’esame di divergenza: con questa si apprezza la sensibilità dolorifica capsulo-legamentosa del piano leso,quando si stira. E’ rara nelle lesioni discali,l’esame richiede le stesse manovre,ma qui il lato da esplorare è contro laterale al movimento e bisogna ridurre al minimo la componente  di estensione.

 

Esame del dolore

 

1)

– con il martelletto sulle apofisi in percussione  (sospetto processo osteo-degenerativo)

pressione sui legamenti sopraspinosi e interspinosi

pressione al lato del processo spinoso

pressione sulla doccia vertebrale

– pressione sul corpo vertebrale

 

2)

– sindrome cellulo-tendino-mialgica

– zona cellulalgica

– fasci muscolari induriti

– punti elettivi cutanei

 

3)

per centrare il livello perturbato,Maigne e Coll. consigliano di effettuare la manovra di spinta laterale dell’apofisi, se questa è dolorosa,controllare con spinta eterolaterale la sopra e la sottostante. Se è dolorosa la soprastante,è in causa lo spazio sopra il corpo;se la sottostante,è in causa lo spazio sotto il corpo vertebrale.

 

4)

Test del controllo dei movimenti (C.M.) per controllare il movimento doloroso: es. dolore in latero flessione destra ed in estensione  (fig.103)

 

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5)

Test di Mackenzie. L’operatore è in piedi di fronte al paziente seduto,appoggia il capo sul suo torace e va a palpare accuratamente la linea occipitale partendo dalle apofisi mastoidee,procede verso il centro,annotando tensione  o risveglio di dolore (fig.104). Si tratta per lo più di diagnosticare una rotazione posteriore del processo laterale,corrispondente ad una sublussazione o lesione osteopatica della vertebra verso il lato riscontrato doloroso.

 

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6)

Test di Voisin. Si può evidenziare l’altezza del segmento in causa  con la seguente manovra (fig.105). Impalmando la sommità della testa  del p. l’operatore la fa manovrare largamente con un gran movimento circolatorio,facendo passare la testa prima in inclinazione laterale destra,poi in flessione,poi in inclinazione laterale sinistra ed infine in estensione . Di fronte ad una lesione si potrà percepire che in un settore della rotazione si produce un freno. La situazione e la lateralità di questo settore ci permetterà di sospettare l’altezza del processo patologico.

 

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7)

Test di Mennell. Esame in posizione supina con la tecnica del “ballottamento laterale“, l’operatore sostiene il capo  del paziente con il palmo delle mani e le dita lungo il collo ed imprime al capo dei movimenti di lateralità ,alla stessa maniera con cui si possono ricordare i movimenti del capo dei danzatori cambogiani. Accanto al reperto di localizzazione della rigidità segmentaria ,la manovra ripetuta  riesce utile come ammorbidimento  delle masse muscolari.

 

 

Esame neurologico

 

Daremo degli schemi sommari ,rimandando alla parte clinico-terapeutica

# Esame dei muscoli intrinseci serve

– per evidenziare eventuali paresi motorie

– per dimostrare l’integrità di innervazione

 

Valutazione della validità muscolare  ( Hoppenfeld)

0 –                    =  nessun accenno a contrazione

1 (tracce)       =   modesta contrazione senza movimento

2 (cattivo)      =   movimento completo,ma contro gravità

3 (modesto)   =  movimento completo,contro gravità

4 ( buono)      =  movimento completo contro gravità e contro resistenza modesta

5 (normale)    = movimento completo contro gravità e resistenza

 

Esami su p. seduto (fig.106)

 

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# Esame dei livelli neurologici

Esistono dei testi diagnostici,che aiutano a scoprire le relazioni fra alterazioni neurologiche  a livello delle estremità e alterazioni primarie a livello del rachide.

Lo studio del livello neurologico ,della mobilità,dei riflessi e della sensibilità è rimandato nella parte della terapia clinica.

Qui prendiamo in considerazione cinque test relativi alla semeiologia cervicale.

 

1) Test della trazione

si esegue su p. supino o seduto,applicando la tecnica di una banale trazione manuale.

Sotto trazione si può assistere a:

__ scomparsa di un dolore da restringimento foraminale

__ scomparsa di un dolore cervicale banale

__ alleviamento di uno spasmo muscolare

 

2) Test della compressione

si esegue su paziente supino o seduto,premendo fortemente e con le due mani sul capo.

Si può assistere ad un aumento del dolore,

__ in un restringimento foraminale

__ lungo l’arto superiore,a tipo riferito (allora controllare il dermatomero)

 

3) Prova Valsalva

si fa tenere il fiato al p. e nello stesso tempo lo si invita a spingere. Questo test provoca un aumento pressorio intradurale. Il p. potrà descrivere un eventuale dolore e il suo territorio di irradiazione.

 

4) Test della deglutizione

può comparire dolore durante la deglutizione

 

5) Test di Adson

serve a detereminare lo stato dell’a.succlavia (compressione da costola soprannumeraria o dagli scaleni)

L’operatore collocato dietro il p. prende il suo polso,abduce,estende e ruota all’esterno il braccio. Quindi lo si invita a respirare profondamente e mantenendo l’inspirazione ,a ruotare il capo verso il braccio che si sta esaminando. In caso lesivo,si apprezzerà diminuzione o scomparsa del polso radiale.

 

# Informazione radiografica

le incidenze classiche sono,di faccia,di profilo,di tre quarti dalla sella alla D1. Lo studio delle due prime cervicali necessita di una tecnica speciale.

 

Di faccia

il p. è in posizione seduta o coricata in decubito dorsale;si utilizza un film 18×24.La bocca è chiusa,il mento leggermente alzato,si centra sulla IV cervicale. La colonna si presenta non completa,con ipertrofia delle apofisi trasverse delle ultime vertebre con le prime coste nella loro parte iuxta-vertebrale (fig.107)

 

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Di profilo

il p. è in decubito laterale o meglio seduto,con massima liberazione delle spalle,con mento alzato per liberare la branca montante della mandibola, si centra sulla IV cervicale , si dovrebbero ottenere tutti i corpi vertebrali (il che non è facile); la superposizione delle apofisi trasverse e delle lame posteriori deve essere perfetta (fig.108,a).

Tre quarti (Badley)

il p. è seduto col dorso al tubo e si prendono i clichès con una angolatura di circa 45°, si ricordi che quella radiografata è la parte più vicina al film,non quella vicina al tubo.

Dovrebbero vedersi chiari e netti i fori di coniugazione (fig.108,b)

 

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Occipito – Atlante

il p. in piedi o seduto,di faccia,la bocca va tenuta aperta al massimo,con un tappo fra gli incisivi . I raggi verticali radono l’arcata dentaria superiore (109,a)

Atlante – Epistrofeo

le posizioni sono uguali,solo che i raggi verticali radono l’arcata dentaria inferiore. Si mettono in evidenza le interlinee occipito – atlantoidi oblique in alto ed in fuori e le atlo – epistrofee oblique in alto ed in dentro. Molto netto poi il dente dell’epistrofeo (fig.109,b)

 

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Una buona radiografia va eseguita in questo modo: il p. va posto con la piega anale sulla linea mediana del tavolo in modo che anche i piedi siano collocati su questa linea mediana,quindi viene fatto distendere senza che vengano corrette deviazioni di genere alcuno. La linea di profilo (la linea facciale tra la radice del naso ed il labbro superiore) deve venire stabilita parallelamente al tavolo con l’aiuto di cunei che vengono posti sotto la nuca; poi viene portato il raggio centrale con l’aiuto di un filo o di un piombino ottico sulla metà della faccia (spaccatura del labbro superiore) e la bocca del p. viene tenuta aperta da un sughero. Questo raggio centrale viene allora raddrizzato in modo che scorra 1 cm. al di sopra dell’orlo dell’occipite; la distanza di circa 11 cm. (fig.110).

 

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Assume particolare valore lo studio della funzionalità flesso-estensoria con radiogrammi latero-laterali in massima estensione e flessione. Robecchi,Daneo,Carando,Mussa valutano l’ampiezza dei movimenti secondo il metodo Buetti-Bauml. Si ricalca su di un foglio di carta velina il profilo dei corpi in massima flessione,poi si pone lo stesso foglio sulla grafia in massima estensione facendo coincidere il profilo della C7; si disegnano i vari profili e se ne ricavano i gradi di movimento (fig.111)

 

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Mielografia gassosa

La mielografia è un tipo di esame radiologico del midollo spinale e dei suoi involucri meningei che utilizza un mezzo di contrasto radiopaco per rilevare patologie a carico del midollo spinale, compresa la localizzazione di un eventuale trauma del midollo spinale, cisti e tumori.

La procedura implica una puntura nel tratto cervicale o lombare, con prelievo di una certa quantità di liquor, e successiva iniezione di mezzo di contrasto radiopaco. Immediatamente dopo vengono eseguite numerose proiezioni a raggi X.

Una mielografia può tornare utile nell’evidenziare la causa di un dolore quando una risonanza magnetica (RM) od una tomografia computerizzata (TC) hanno dato esito negativo. È un esame fondamentale per la diagnosi delle diverse cause di compressione midollare (ad esempio tumori, cisti, ernie discali, stenosi del canale).

Generalmente una TC viene eseguita dopo che il mezzo di contrasto radiografico è stato posto tramite guida fluoroscopica nel sacco (dura madre) che circonda il midollo spinale ed i nervi.

Attualmente il mezzo di contrasto utilizzato è di tipo acquoso ed ha sostituito in larga misura i fluidi a base d’olio. Un mielogramma con TC è molto utile per tutti quei pazienti che non possono essere sottoposti a risonanza magnetica (ad esempio i soggetti con pacemaker o impianti cocleari), o per quelli in cui la RM fornisce informazioni limitate (ad esempio pazienti con placche metalliche nella colonna vertebrale).

 

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Le misure sono fatte su clichè in piano sagittale mediano,in deflessione.

Si ha la possibilità di giudicare :

__ il diametro del canale osseo all’altezza di ogni vertebra cervicale (17-21 mm.)

__ il diametro del canale molle tra il legamento vertebrale comune posteriore ed il bordo anteriore del legamento giallo (14-16 mm.)

__ il diametro del midollo (10-11 mm.)

__ la libertà del midollo nel liquor

Il rapporto diametro del midollo e canale molle uguale a 0,75-0,80 mm. significa che il midollo ha il 20% di canale molle nei suoi movimenti (Y.Chanat, J. Vignaud, R. Lichtenberg, I.Mrejen).

 

 

Interpretazione osteopatica della colonna cervicale sui radiogrammi

 

A – In senso laterale

1)

Viene esaminato lo stato o armonia della curvatura del segmento e la sua fisiologica lordosi (fig.112)

 

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Gli aspetti radioclinici delle disarmonie della curvatura cervicale si riscontrano di frequente nelle algie a punto di partenza cervicale. Essi si traducono con una perdita dell’arco lordotico e con la formazione di una cifosi cervicale più o meno accentuata. Nel 1928 Lièou la segnalava per primo. I soggetti presentano un dolore cervicale o cervico-occipitale,più spesso mediano o bilaterale; l’evoluzione è lunga,frammista a poussèes, raramente acute. Esistono,in 33 casi su 50,osservati in un anno,manifestazioni algiche periferiche (Rometti) le seguenti sindromi: di Barrè,arnoldalgie,nevralgie cervico-brachiali,acroparestesie  o tendiniti dell’arto superiore.

Altri AA. invocano,nella genesi della disarmonia cervicale,il “dorso piatto con collo lungo“.

Un esame psichiatrico ha permesso di constatare in 8 casi l’esistenza di un episodio depressivo caratteristico antecedente i dolori cervicali ed in 35 casi la presenza di uno stato ansioso con astenia. Dunque può esistere un fondo cronico di tensione ansiosa presso l’86% dei p.

La sommità del “plat-cervical” è sita,in 39 casi,in C6 ed in 11 casi in C4.

Se si ammette,come Padovani e Gasset,che le algie di questi p. sono soprattutto legate ad una ipertonia dei muscoli spinali,si può pensare che in questi casi esiste una ipertonia predominante sul piano profondo degli estensori del collo la cui inserzione si arresta in C4-C5.

Questa disarmonia,insomma,costituisce un po’ una sindrome psicosomatica con passaggio dal funzionale all’organico.

 

2)

Vengono esaminati i dischi intersomatici e le condizioni delle faccette; le sublussazioni, le aperture e le chiusure; le posizioni di scivolamento  di una vertebra sull’altra con formazione di gradino.

 

35-62k

 

La fig.113 in a) dimostra una proiezione regolare fra due faccette articolari;  in b) una apertura posteriore,uno scivolamento della faccetta inferiore all’indietro e relativo restringimento anteriore; in c) apertura anteriore,scivolamento della faccetta soprastante all’indietro e relativo restringimento posteriore .

Specificatamente  sul radiogramma si può rilevare (fig.114):

 

36-142k

 

a) una angolatura posteriore frequentemente rilevabile fra il 4° e 5° e fra il 5° e 6° spazio intersomatico,con sublussazione delle faccette e avvicinamento dei bordi anteriori dei corpi;

b) una angolatura anteriore con sublussazione delle faccette articolari ed avvicinamento dei bordi posteriori del corpo;

c) sublussazione posteriore, con spostamento del corpo all’indietro (retrolistesi) in rapporto alle vertebre adiacenti con risultante disturbo delle faccette articolari;

d) sublussazione anteriore,con il quadro radiologico opposto. In posizione di riposo il 50% delle persone normali presentano una lieve cifosi cervicale. Il ritmo di aggravamento delle disco-artrosi basse professionali richiede una cosiddetta ” ginnastica di pausa”.

Le curve dismorfiche sono di 2 tipi; il dismorfismo

__ per il raddrizzamento o messa in cifosi della cervicale bassa;

__ per il raddrizzamento o messa in cifosi della cervicale media

Tutte e due accelerano il ritmo del deterioramento discale. L’angolatura in avanti costituisce un dismorfismo anatalgico che risponde ad una lesione acuta di pizzicamento discale o interapofisario.

3)

Vengono esaminati i segni di spondilo-artrosi, le calcificazioni legamentose, le pizzicature dei plateaux con relativo cedimento per ernia discale o discoartrosi a tipo deteriorizzazione discale.

4)

Le anomalie – le fratture – tutti gli altri processi patologici (fig.115)

 

37-133k

 

5)

L’Atlante. Si traccia una linea dal centro del tubercolo anteriore dell’atlante ,lungo il davanti,attraverso il centro della fossa dentaria indicata da una striscia iperdiafana). Questa linea,normalmente deve dimezzare l’arco posteriore visto dal lato e consentire il giudizio di una posizione superiore o inferiore dell’atlante.

Controllo della sublussazione anteriore-inferiore dell’atlante,che si evidenzia con una illuminazione angolata tra la fossetta del dente ed il dente dell’epistrofeo a foggia di “V” (fig.116)

 

38-73k

 

L’esame ha per riscontro  il corpo della vertebra  e non l’apofisi spinosa.

 

B – In senso antero-posteriore

1)

Esame morfologico e delle eventuali anomalie,quadro di fibrosi – artrosi – unco-disco-artrosi (fig.117)

 

39-108k

 

2)

Controllo del portamento obliquo o rotatorio del capo. Si esamina,secondo il procedimento (fig.118)

 

40-57k

 

a) la linea di orientamento del cranio; i punti simmetrici,oppure i punti di intersezione. Esempio, i fori infraorbitari o le altre linee di orientamento,che in caso normale corrono parallele (X);

b) la linea dei processi trasversi,uniti nel limite inferiore con una linea retta. Se questa retta non corre parallela a quella dell’orbita, si tratta di abbassamento o di innalzamento (A);

c) si dimezza con una linea dorsale e si traccia attraverso un suo punto di mezzo una perpendicolare che nel tempo stesso,in caso normale,dimezza il foro grande (B);

d) si collegano i limiti superiori della massa laterale dell’atlante con una retta che ,in caso normale,corre parallela con le linee di orientamento del cranio; nella sublussazione si presenta deviata (C).

e) Di regola la linea B dimezza il dente dell’epistrofeo. Nel caso di bloccaggio in rotazione o di altro tipo di disordine di posizione,si giudica l’orientamento del dente (fig.119), come viene descritto più avanti.

 

41-110k

 

3)

Grande foro o foro occipitale – Controllo sulla rotazione dell’atlante

Per incidenza vertice-mento di Hirtz (fig.120)

 

42-65k

 

4)

Riteniamo utili agli schemi Caviezel,i quali illustrano egregiamente le varie proiezioni ,normale e perturbata del gruppo cervicale superiore.

 

Proiezione normale (fig.121)

 

43-108k

 

Es. Rotazione a Ds. di C1 (fig.122)

 

44-74k

 

Es. Rotazione ds. di C2 (fig.123)

 

45-72k

 

Es.: C1 lateralizzata a ds. (fig.124)

 

46-76k

 

Es.: C2 lateralizzata ds. (fig.125)

 

47-73k

 

5)

Rotazione di altre vertebre

Esempio – Sublussazione C5 postero-inferiore. Rotazione a destra (fig.126,a)

__ il processo spinoso di C5 è allungato dietro e sotto e ruotato a sn.

__ lo spazio interspinoso sopra l’allungamento è allargato ed approfondito,mentre al di sotto è diminuito;

__ i processi trasversi sono allargati dietro e sotto,a sn.

__ corpo ruotato a ds.

 

Esempio – Sublussazione C5 posteriore-sinistra. Rotazione a destra (fig.126,b):

__ il processo spinoso è sensibilmente spostato di dietro e a sinistra ;

__ il processo trasverso sn. si è allontanato dalla linea del processo spinoso,mentre il processo trasverso,destro si è avvicinato;

__ il corpo vertebrale  è ruotato a destra

 

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3 Risposte a “IL DOLORE OSTEOARTICOLARE – 2”

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