EMORROIDI
Le emorroidi sono strutture vascolari del canale anale che giocano un importante ruolo nel mantenimento della continenza fecale. Diventano patologiche quando sono gonfie o infiammate, causando una sindrome nota come malattia emorroidaria, alla quale spesso ci si riferisce, nel linguaggio comune e anche nella divulgazione, sempre con il medesimo termine di emorroidi.
Non va dimenticato che le emorroidi sono una componente anatomica umana assolutamente normale.
CAUSE
– la causa esatta è sconosciuta
– Fattori favorenti:
– sedentarietà
– dieta povera di fibre
– aumento della pressione intraaddominale
– sforzo prolungato
– ascite
– massa intra-addominale
– gravidanza
durante la gravidanza la pressione del feto sul ventre e i cambiamenti ormonali causano l’ingrandimento dei vasi emorroidari,i sintomi si risolvono solitamente dopo il parto
– genetica
– assenza di valvole all’interno delle vene emorroidarie
– invecchiamento
– obesità
– posizione seduta prolungata
– tosse cronica
– disfunzione del pavimento pelvico
– non è stata dimostrata l’associazione fra emorroidi e stipsi
– diarrea (forse)
– ciclismo
– motociclismo
– equitazione
– sollevamento pesi
a causa di una forte pressione endoaddominale
– familiarità
– abuso di lassativi
– stazione eretta prolungata
– alcol
– nicotina
– peperoncino
– insaccati
– cioccolato
– spezie piccanti
SINTOMI
– sanguinamento
– anemia
– gonfiore
– prurito intorno all’ano
– prolasso emorroidario
– incontinenza fecale
– dolore solo se c’è trombosi
Tra i sintomi più comuni della patologia emorroidaria vi sono sanguinamento, prurito, prolasso, gonfiore e secrezione. Tuttavia in alcuni casi le emorroidi possono risultare del tutto asintomatiche.
Il sanguinamento, presente in circa l‘80% dei casi, è senza dubbio il disturbo più frequente. Generalmente compare in una forma lieve che richiama l’attenzione del malato per la presenza di striature rosse nelle feci o per la fuoriuscita di qualche goccia di sangue negli istanti che seguono la defecazione. L’emorragia proveniente dal colon è caratterizzata da una colorazione rosso scura, mentre quella rettale e anale, tipica delle emorroidi, si distingue per un colore più intenso (rosso vivo).
Il prurito e la sensazione di fastidio e bruciore nella zona anale sono altri sintomi molto comuni in chi soffre di emorroidi. Non si tratta generalmente di un dolore molto intenso ma di un senso di pesantezza a livello ano-rettale, una sorta di disagio fastidioso con cui molto spesso il paziente convive in silenzio.
L’esordio della patologia avviene in molti casi sottoforma di segnali piuttosto lievi, come la presenza di tracce di sangue sulla carta igienica. Con il passare del tempo tali problemi possono evolversi in una forma più grave, rimanere inalterati o regredire definitivamente.
Negli stadi avanzati il problema assume connotazioni più gravi, trasformandosi in un disagio particolarmente invalidante che interferisce anche con le normali attività quotidiane come il camminare o l’andare in bicicletta.
Il dolore, non è direttamente legato alla malattia emorroidaria ma alle sue complicazioni ed insorge ogni qualvolta la varice si infiamma a causa di traumi o infezioni microbiche ed ogni qualvolta si forma un coagulo di sangue (trombosi).
Il prolasso è un sintomo che si manifesta con la fuoriuscita delle emorroidi dal canale anale, ad esempio sotto sforzo (colpo di tosse), o durante la defecazione. A seconda che le emorroidi rientrino spontaneamente o rimangano all’esterno si parla rispettivamente, di emorroidi interne ed esterne.
Le emorroidi nonostante il forte disagio creato, non sono generalmente pericolose per la salute dell’individuo. In uno stadio avanzato della malattia possono tuttavia insorgere delle complicanze legate all’eccessivo sanguinamento (anemia e trombosi).
DIAGNOSI
– visiva per le esterne
– con l’anoscopio per le interne,
– emorroidi esterne
– emorroidi interne
– Grado I: Solo interne, no prolasso. Possono sanguinare ma, generalmente, non provocano dolore.
– Grado II: Aumento di volume, tendono a prolassare. Si riducono e rientrano spontaneamente.
– Grado III: Prolasso spontaneo all’esterno. Richiede riduzione manuale.
– Grado IV: Prolasso stabile all’esterno che non può essere ridotto manualmente.
COMPLICANZE
– trombosi
– anemia, per perdita si sangue
– flebite
– ragadi
– non esiste un rapporto diretto fra emorroidi e tumori
Trattamento conservativo__________
– assunzione di fibre alimentari
– fluidi per mantenere l’idratazione
– FANS (anti-infiammatori non steroidei)
– riposo
– steroidi
non oltre 2 settimane perchè possono causare assottigliamento della pelle
– crema con vaselina o ossido di zinco
– creme analgesiche con lidocaina
– creme con vasocostrittori come la adrenalina,
– preparazioni anche con dobesilato o mesalazina,
– lavaggio con acqua tiepida e sapone acido
– da evitare lavaggi con acqua gelida poichè il conseguente spasmo della muscolatura anale potrebbe causare lo strozzamento dei noduli emorroidali
Anestetici Topici: utili per mascherare il dolore determinato da emorroidi, spesso sanguinolente, velocizzando la guarigione. Questi farmaci devono essere applicati direttamente nella zona interessata.
– Benzocaina (es. Foille)
il farmaco è reperibile come crema ad applicazione topica (20%); dopo la pulizia della zona anale, si raccomanda di applicare la crema esternamente, al bisogno, non più di 6 volte al giorno.
– Lidocaina (es. Xylocaina, Lidofast, Luan CHIR)
reperibile come lozione o crema al 3%-4%-5%; si consiglia di applicare un sottile strato di crema nella regione perianale dopo la detersione accurata della zona, due o tre volte al giorno.
– Dibucaina (es. Nupercainal)
farmaco di seconda scelta per il trattamento delle emorroidi. Il farmaco viene utilizzato anche per il trattamento del prurito anale in generale e per le emorroidi in particolare: si tratta di un principio attivo ad azione analgesica e disinfettante. Si raccomanda di instillare il farmaco per via rettale (tramite applicatore apposito) due volte al giorno, preferibilmente alla mattina e alla sera dopo l’evacuazione. Non utilizzare più di 30 grammi in 24 ore.
– Pramoxina cloridrato (es. Tronotene)
reperibile sottoforma di crema o unguento anale, si raccomanda di applicare il prodotto dopo la detersione accurata della zona lesa, a seguito di ogni evacuazione. Il principio attivo è reperibile anche in associazione a idrocortisone acetato (es. Proctofoam HC).
Steroidi: ad azione antinfiammatoria, indicati per velocizzare la guarigione dalle emorroidi. Questi farmaci, inoltre, danno sollievo al paziente, dato che diminuiscono dolore e prurito anale.
– Idrocortisone (es. Proctosedyl)
rappresenta il farmaco corticosteroide più utilizzato in assoluto per la cura delle emorroidi. In genere, si raccomanda di inserire una supposta di idrocortisone per via rettale (25 mg di farmaco), una o due volte al dì, dopo l’evacuazione e la pulizia della zona. Non superare i 75-100 mg al dì. Il farmaco è disponibile anche sottoforma di crema o lozione rettale: in tal caso, si raccomanda di applicare il prodotto 1-2 volte al giorno, al bisogno. Approssimativamente, proseguire la terapia per 3-4 settimane, in base alla natura della patologia emorroidaria e alla severità della condizione.
– Fluocinolone (es. Proctolyn)
disponibile sottoforma di crema rettale e di supposte. Si raccomanda di applicare il prodotto 1-2 volte al giorno, per circa un mese. Consultare il medico.
– Fluocortolone (es. Ultraproct)
reperibile come supposta o unguento rettale. In caso di emorroidi, si raccomanda di assumere una supposta al giorno, dopo la defecazione; la terapia va protratta fino a 7 giorni dopo la remissione dei sintomi. L’unguento rettale va invece applicato due volte al giorno; nei primi 2-3 gg di terapia, è possibile anche ripetere l’applicazione dell’unguento 3-4 volte al giorno.
Rimedi naturali per il trattamento delle emorroidi
Alcune piante esercitano un’ottima azione “terapica” per trattare le emorroidi: tra queste non possiamo dimenticare il rusco, il cipresso, l’amamelide e l’iperico.
– Rusco (Ruscus aculeatus): la pianta è ricca di saponine ad azione vasocostrittrice ed astringente, particolarmente utile per contrastare i disturbi venosi in generale e le emorroidi in particolare.
– Cipresso (Cupressus sempervirens): l’olio essenziale di cipresso trova impiego in alcune formulazioni naturali per il trattamento delle emorroidi, grazie alle proprietà antispasmodiche, vasocostrittrici e pseudo-anestetiche.
– Amamelide (Hamamelis virgiliana): trova indicazione per il trattamento delle emorroidi per merito delle sue spiccate proprietà antiflogistiche (sfiammanti), cicatrizzanti ed astringenti (favoriscono la vasocostrizione)
– Iperico (Hypericum perforatum): le sue proprietà cicatrizzanti, astringenti e disinfettanti rappresentano una valida alternativa naturale per velocizzare la guarigione delle emorroidi.
I farmaci ed i prodotti sopradescritti possono essere accompagnati dall’applicazione topica di creme, pomate o gel ad azione emolliente (a base di olio di Jojoba, burro di karitè, olio di mandorle dolci) e rinfrescanti (ad esempio, la menta), utili per dare sollievo immediato al fastidio generato dalle emorroidi.
Probiotici
L’alimentazione per le emorroidi dovrebbe comprendere una buona dose di microorganismi probiotici (batteri fisiologici) e molecole prebiotiche (polisaccaridi e fibre alimentari).
Ricordiamo che l’attività della flora batterica intestinale promuove la liberazione di molecole che nutrono gli enterociti e migliorano la salute della mucosa intestinale (acido butirrico e poliammine). I probiotici possono essere assunti anche per mezzo di integratori e farmaci specifici.
pH fecale
L’equilibrio biochimico della dieta per le emorroidi deve rispettare totalmente l’equilibrio nutrizionale, con grande attenzione sulle quantità di proteine e lipidi. Essendo parzialmente responsabili del pH fecale, nelle giuste dosi formano una sostanza leggermente acida (mai alcalina); a parità di flora batterica, ricordiamo che il pH fecale si abbassa con l’aumento delle molecole grasse e si alza con l’incremento di quelle proteiche.
Grassi
Inoltre, i grassi svolgono un’ulteriore funzione protettiva dalle emorroidi; infatti, nella giusta percentuale (25-30% dell’energia), svolgono un’azione fortemente emolliente sulle feci e ne promuovono l’espulsione.
Integratori e fitoterapia
Nelle forme lievi sono utili numerosi rimedi fitoterapici che proprio nella cura delle emorroidi trovano terreno fertile.
Tra questi ricordiamo gli estratti o i decotti a base di achillea, ananas, cipresso, ippocastano, malva, verbasco e tormentilla.
Per stimolare la naturale evacuazione possono essere utili uno o due bicchieri di acqua tiepida da assumere al termine dei pasti.
La stipsi può migliorare notevolmente anche se un’alimentazione regolare viene affiancata da un integratore di glucomannano.
In caso di emorroidi sono utili anche unzioni locali con un oleito a base di scrophularia, morella, linaria e linaiolo. La pomata a base oleosa costituita da tintura di cipresso, cinquefoglio, crespino e ippocastano, è invece indicata per le sue proprietà analgesiche.
Nella cura delle emorroidi sono utilizzate anche diverse pomate a base di olio di fegato di pescecane, lievito, ippocastano e amamelide.
Non bisogna dimenticare, comunque, che le emorroidi possono guarire spontaneamente e che in molti casi il nesso tra guarigione ed alimenti, dieta e medicinali, è puramente casuale.
Opercoli naturali
Un modello di prodotto erboristico ad uso interno (opercoli, per esempio) potrebbe essere costituito da droghe come elicriso, centella e rusco:
– Elicriso (Helichrysum angustifolium)
il suo olio essenziale è costituito principalmente da acetato di nerile, che in un prodotto contro le emorroidi conferisce proprietà antinfiammatorie ed analgesiche. L’elicriso, inoltre, è noto per la proprietà antiedemigena (indicato per la sindrome emorroidaria): agisce come decongestionante e diminuisce il dolore. Quest’azione potrebbe essere potenziata da altre piante come cipresso, rusco e centella (droghe vasoattive), o aloe (attività antinfiammatoria).
In questo caso l’elicriso è inserito in una formulazione ad uso interno, ma potrebbe essere presente anche in una crema o in una pomata per uso topico.
– Centella (Centella asiatica) e rusco (Ruscus aculeatus)
rappresentano i capostipiti delle droghe a saponine, utilizzate nel trattamento di disturbi venosi come le emorroidi. Sono due piante dotate di spiccate attività capillarotrope e vasocostrittrici: agiscono a livello dei vasi arteriosi con azione vasoprotettrice ed antinfiammatoria. L’asiaticoside della centella e la ruscogenina del rusco agiscono in sinergia aumentando la resistenza dei capillari, e diminuendo la capillarità e gli stravasi di sangue.
Nonostante si consideri un numero ristretto di piante, come in questo caso, l’azione espressa dalle stesse risulta molto efficace, poiché i principi attivi non comportano tossicità intestinale e non provocano irritazione, se non nei soggetti sensibili. Un prodotto ad uso interno agisce direttamente sulle cause che scatenano il disturbo, aumentando la resistenza delle pareti venose, diminuendo la permeabilità del plesso emorroidario, contrastando dolore ed infiammazione, e riducendo la dilatazione delle vene.
Pomata contro le emorroidi
Insieme agli opercoli, è consigliata una pomata oleaginosa da applicare localmente con aloe vera, iperico, olio di jojoba (o burro di karité), olio essenziale di cipresso e di menta, amamelide.
– Aloe (Aloe vera gel): l’aloe rappresenta un buon aiuto in una pomata contro le emorroidi, poiché esercita un’azione antinfiammatoria, lenitiva, riepitelizzante e astringente; di conseguenza è utile nel trattemento di ferite aperte.
– Iperico (estratto oleoso di Hypericum perforatum): il fitocomplesso è ricco di antrachinoni e tannini, che esibiscono interessanti proprietà cicatrizzanti, disinfettanti ed astringenti.
– Olio di jojoba (Simmondsia chinensis): in realtà è una cera ricavata dai semi di jojoba, che si presenta in forma liquida (da qui l’appellativo “olio”). È inserito in un prodotto per le emorroidi per le notevoli capacità antiossidanti (esplicate dalla vitamina E) ed emollienti. In alternativa all’olio jojoba, il burro di Karitè esprime le medesime funzioni.
– Olio essenziale di cipresso (Cupressus sempervirens) e menta (Mentha x piperita): gli oli essenziali conferiscono freschezza al prodotto, promuovono un’azione pseudo anestetica perché diminuiscono il fastidio. Per questo motivo, l’applicazione topica di questa pomata dà sollievo immediato.
– Amamelide (Hamamelis virgiliana) trova applicazione in prodotti contro le emorroidi grazie alle sue spiccate proprietà antiflogistiche (diminuiscono l’infiammazione), astringenti (aiutano la vasocostrizione) e cicatrizzanti.
Procedure ambulatoriali_____________
Un certo numero di procedure ambulatoriali possono essere praticate. Generalmente sono considerate sicure, ma molto raramente possono verificarsi effetti collaterali gravi, come sepsi perianale.
– La legatura elastica è generalmente il trattamento di prima linea raccomandato nei pazienti che presentano un grado tra 1º e 3º della malattia. Si tratta di una procedura in cui vengono applicati elastici sulle emorroidi interne, almeno 1 cm al di sopra della linea pectinea, con lo scopo di interrompere la perfusione sanguigna. Entro 5-7 giorni, le emorroidi cadono. Se la banda è posizionata troppo vicino alla linea pectinea, si ha un forte dolore subito dopo l’applicazione. Il tasso di successo dell’intervento è stimato intorno all’ 87% mentre le complicanze avvengono nel 3% dei casi.
– La scleroterapia comporta l’iniezione nelle emorroidi di un agente sclerosante, come il fenolo. Ciò comporta che le pareti delle vene collassino e che le emorroidi raggrinziscano. Il tasso di successo, a quattro anni dopo il trattamento, è di circa il 70%.
– La crioterapia selettiva è una metodica ambulatoriale che coniuga la legatura elastica del nodulo emorroidario con la crioterapia. In questo modo, utilizzando una adeguata apparecchiatura a controllo digitale delle temperature, alla punta dello strumento si induce una necrosi guidata e circoscritta che nell’arco di circa 10 giorni porta alla colliquazione del nodulo trattato e alla guarigione del nodulo stesso, senza il rischio di ledere la parete del retto, provocando cicatrici stenosanti o lesioni al muscolo dello sfintere.
– Alcune tecniche di cauterizzazione hanno dimostrato di essere efficaci per le emorroidi, ma sono generalmente utilizzate solo quando altri metodi falliscono. Questa procedura può essere effettuata utilizzando l’elettrocauterizzazione, la radiazione infrarossa, la chirurgia laser. La cauterizzazione all’infrarosso può essere un’opzione per il grado 1º o 2º della malattia. Nei pazienti con grado 3º o 4º della malattia, i tassi di recidiva sono piuttosto importanti.
Trattamento chirurgico_____________
Vi sono diverse tecniche chirurgiche che possono essere utilizzate quando la gestione conservativa e le procedure ambulatoriali non sortiscono effetti. Tutte sono associate a un certo grado di complicanze, tra cui: sanguinamento, infezione, stenosi anale e ritenzione urinaria causata della vicinanza al retto ai nervi che servono la vescica. Vi può essere anche un leggero rischio di creare incontinenza fecale, con tassi riportati che variano tra lo 0 e il 28%.
– L’emorroidectomia escissionale è l’asportazione chirurgica delle emorroidi, ed è utilizzata principalmente solo nei casi più gravi. È associata a un significativo dolore post-operatorio e solitamente richiede da 2 a 4 settimane per il recupero. Tuttavia, vi è un maggior beneficio a lungo termine rispetto alla legatura elastica nei pazienti con emorroidi di grado 3º. È il trattamento consigliato nei pazienti con emorroidi esterne trombotiche, se effettuato entro 24-72 ore.
– Dearterializzazione emorroidaria transanale (metodo THD, acronimo derivante dall’inglese transanal hemorrhoidal dearterialization) Doppler guidata: è un trattamento minimamente invasivo che si avvale di un segnale Doppler per individuare con precisione l’afflusso di sangue arterioso. Le arterie sono poi legate e il tessuto prolassato viene suturato nella sua posizione normale. Ha un tasso di recidiva leggermente più alto, ma presenta meno complicanze rispetto a un’emorroidectomia
– Prolassectomia con emorroidopessi (stapled hemorrhoidopexy), nota anche come emorroidopessi con suturatrice meccanica, è una procedura chirurgica utilizzata in particolare per il trattamento di emorroidi di 2º o 3º grado. L’intervento non comporta la rimozione di tessuto emorroidario, ma piuttosto del tessuto di sostegno lasso, allentato e anormalmente espanso che ha permesso alle emorroidi di prolassare verso il basso. Asportato il tessuto in eccesso i cuscinetti emorroidari e il tessuto rimanente sono tirati indietro fino nella loro corretta posizione all’interno del canale anale. Una suturatrice circolare fissa la posizione. L’intervento è generalmente meno doloroso ed è associato a una guarigione più rapida rispetto alla completa rimozione delle emorroidi. Tuttavia, la possibilità di recidiva di emorroidi sintomatiche è maggiore rispetto ad altri interventi ed è per questo motivo che non è consigliata per il grado 4º della malattia. L’intervento di resezione può essere eseguito per via transanale e non richiede incisioni esterne, pertanto non lascia cicatrici visibili. In caso di emorroidi di grado 3º avanzato o grado 4º è necessario ricorrere alla procedura di Longo, descritta per la prima volta nel 1993 dal chirurgo italiano Antonio Longo e rapidamente adottata in tutta Europa. Evitando l’insulto chirurgico sulla zona perianale sensibile, si ha l’indiscutibile vantaggio di ridurre notevolmente il dolore post operatorio del paziente.
– Dearterializzazione emorroidaria Doppler-guidata con laser (tecnica HeLP – Hemorrhoidal Laser Procedure): l’intervento viene eseguito senza alcun tipo di anestesia (solo lieve sedazione) e consiste nella chiusura, attraverso l’utilizzo di un laser a diodi da 980 nm di lunghezza d’onda, delle arteriole che irrorano direttamente il plesso venoso emorroidario, che va quindi incontro a una progressiva riduzione di volume delle vene emorroidarie responsabili della malattia con loro successiva chiusura. La completa obliterazione delle vene emorroidarie avviene in un arco di tempo variabile dai 30 ai 45 giorni. Vengono chiusi tutti e 12 i rami responsabili dell’afflusso ematico alle emorroidi senza rischi per la parete dell’intestino in quanto la loro funzione è solo quella di trasportare il sangue ai plessi venosi emorroidari.
Trattamento post-chirurgico______________
Gli interventi chirurgici per patologie ano-rettali sono spesso gravati da un’alta incidenza di effetti collaterali e pertanto risulta di fondamentale importanza assicurare ai pazienti operati un adeguato follow-up al fine di prevenire probabili complicanze, quali la mancata riparazione dei tessuti e le sovrainfezioni.
L’utilizzo di una soluzione salsobromoiodica (fertomcidina U) nel post-operatorio proctologico si è dimostrata efficace e sicura nella riduzione del dolore postoperatorio, nella più rapida cicatrizzazione delle ferite chirurgiche e nel miglioramento della qualità della vita dei pazienti.
INTERVENTO CHIRURGICO
Manual Hemorrhoidopexy (MH) Indolore
Anupessia manuale transanale
L’intervento è rappresentato nel prossimo schema:
Come vedete è abbastanza semplice.
Consiste in una sutura continua che comprende al suo interno l‘intera colonna emorroidaria ectasica come si vede a sinistra dello schema.
Facendo questa legatura continua intorno alla colonna,le emorroidi dilatate e prolassate collabiscono all’interno del nodo ed il prolasso si riduce,come si vede a destra nello schema.
L’operazione va ripetuta per tutte le colonne emorroidarie dilatate ed i nodi sono posti a circa 1 cm al di sopra della linea dentata.
Introduciamo il divaricatore e si procede ad eseguire la sutura continua lungo la colonna emorroidaria.
– come si vede,iniziamo a suturare la colonna emorroidaria dal basso verso l’alto,
– la sutura comprende circa 4 passaggi,e si interrompe a circa 1 cm dalla linea dentata,
– alla fine annodiamo i due capi del filo per cui le emorroidi dilatate collabiscono all’interno del nodo,ed il prolasso ovviamente si riduce,come si può vedere togliendo l’anoscopio
– in questa immagine è già stata eseguita la sutura continua e quindi possiamo ben vedere coma la colonna emorroidaria sia stata compressa all’interno della legatura,
– il prolasso si riduce naturalmente come si può vedere anche dopo l’estrazione di una garza introdotta nell’ano,
– come si vede il prolasso si è ridotto.
– nella prossima immagine vediamo un caso meno grave del precedente:
– anche qui eseguiamo la solita sutura continua,che verrà legata dopo 3 passaggi,essendo la colonna emorroidaria meno ectasica del caso precedente e che verrà quindi ridotta in modo consistente dopo la legatura
– Nel prossimo caso sono presenti delle emorroidi esterne con un trombo
– in questo caso si è eseguita l’escissione della parte emorroidaria ectasica esterna e trombizzata secondo il metodo tradizionale,
– negli altri quadranti è stata eseguita normalmente la sutura continua delle colonne all’interno
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