I blog di Alessioempoli

Data 6 febbraio 2016

DONNA – 9°

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ARGOMENTI  TRATTATI

 

– Mammella

– Semeiotica

– Autoesame della mammella

– Amastia

– Areola

– Capezzolo

– Telotismo

– Malattia di Paget del capezzolo

– Mastoplastica

– Mastoplastica additiva

– Aumento del seno

– Colostro

– Ghiandola mammaria

– Latte materno

– Macromastia

– Sindrome di Mondor

– Mastoplastica riduttiva

– Mastopessi

– Polimastia

– Politelia

– Allattamento

– Radial scar

– Solco intermammario

– Congestione dolorosa e mastite puerperale

– Tubercolosi, sifilide, mastite plasmacellulare

– Mastite cistica cronica I – Mastodinia

– Mastite cistica  cronica II – Adenosi

– Mastite cistica cronica III – Malattia cistica

– Fibroadenoma benigno, papilloma intracistico

– Mixoma gigante, sarcoma

– Carcinoma infiltrante – Scirro

– Carcinoma fulminante

– Forme circoscritte di adenocarcinoma

– Senologia

– Ecografia mammaria

– Elastografia mammaria

– Biopsia del tumore al seno

– Chirurgia della mammella

– Chirurgia plastica e ricostruttiva

– Mammografia

– Mammotome

– Mastectomia

– Linfonodo sentinella

– Tumore della mammella

– Prolattina

– Capecitabina

 

 

MAMMELLA

 

 

La mammella è un organo ghiandolare, nella stragrande maggioranza dei casi pari, che nelle femmine di mammifero secerne il latte.

Si tratta di una struttura caratterizzante la classe dei mammiferi, in particolare gli euteri, l’unico gruppo con evidenti mammelle esterne, presenti peraltro anche nei metateri all’interno della sacca marsupiale.

Nel genere umano l’organo femminile, oltre che strumento di nutrizione, a seguito dello sviluppo nel telarca, è anche una caratteristica sessuale secondaria nella donna e può essere visto anche nella sua valenza simbolica. In italiano, tale organo viene comunemente e meno precisamente chiamato seno.

 

Anatomia umana

 

 

La mammella umana è un organo pari (essendocene due), posto nella regione anteriore del torace, ai lati della linea mediana, localizzate tra il terzo e il sesto spazio intercostale. La mammella poggia in particolare su due strutture muscolari: una più esterna, muscolo grande pettorale, ed una profonda, muscolo piccolo pettorale. L’organo è costituito in parte da tessuto adiposo, in parte da strutture ghiandolari: nel complesso queste componenti costituiscono la ghiandola mammaria.

Fino al periodo della pubertà, le mammelle sono sviluppate allo stesso modo in entrambi i sessi. Nella pubertà lo sviluppo della mammella maschile si interrompe. La struttura femminile, invece, subisce un notevole sviluppo. La dimensione e la forma dell’organo femminile è molto variabile. Ciò è principalmente dovuto alla quantità di tessuto adiposo presente ed alla sua localizzazione.

 

Sinonimi

 

Con il termine “seno” ci si riferisce allo spazio compreso tra le mammelle. Nel linguaggio comune, questo termine viene spesso usato in riferimento all’organo stesso. Va però precisato che tale termine, in riferimento alla mammella femminile, risulta essere errato, poiché il termine indica una concavità (come si può intuire da espressioni come in seno a, oppure insenatura, le quali indicano entrambe qualcosa che sta dentro, all’interno); il lemma deriva infatti dal latino sinus, -us cioè sinuosità, in particolare la sinuosità concava formata dalle pieghe di una veste. Parimenti il termine “petto”, utilizzato come sinonimo di mammella nel linguaggio comune, indica il torace nel suo insieme.

 

La mammella femminile

 

La mammella femminile può essere idealmente suddivisa in quattro quadranti, costituiti da due linee perpendicolari che si intersecano presso il capezzolo.

 

Struttura

 

Più nel dettaglio, il tessuto mammario è composto da:

 

una componente ghiandolare, (15-20 lobi), ognuno dei quali ha uno sbocco verso il capezzolo attraverso un dotto galattoforo;

una componente adiposa, in cui sono inserite ed immerse le strutture ghiandolari;

una componente fibrosa di sostegno, che genera suddivisioni tra le diverse appendici ghiandolari.

 

Presso l’apice della mammella si trova il capezzolo, sporgenza esterna di forma conica, nella cui regione apicale presenta 15-20 forellini (pori lattiferi) che costituiscono lo sbocco dei dotti galattofori. Il capezzolo è circondato dall’areola, una regione circolare pigmentata avente diametro medio che varia dai 3 agli 8 cm. L’areola è caratterizzata da piccole sporgenze (tubercoli di Montgomery), dovute alla presenza sottostante di ghiandole sebacee, dette anche ghiandole areolari, esse sono considerate ghiandole mammarie rudimentali. Sia il capezzolo che l’areola sono dotati di fibre muscolari lisce, disposte sia circolarmente che radialmente, che ne permettono la contrazione, formano strutture che prendono il nome di muscoli areolari. La contrazione genera l’erezione del capezzolo ed il corrugamento dell’areola, nonché la contrazione dei dotti galattofori. Ciò permette, nel periodo dell’allattamento, un agevole deflusso del latte. Il latte è il nutrimento che, in seguito al parto, la madre fornisce al neonato. Il secreto della ghiandola mammaria è, nei primi giorni, una sostanza amarognola povera di grassi ma particolarmente ricca di proteine e immunoglobuline, detta colostro. Il colostro quindi trasferisce al lattante una sorta di immunità passiva, ha anche proprietà lassative. Successivamente ha inizio la secrezione di latte vero e proprio.

I fasci fibrosi dell mammella, talvolta detti retinacoli, si portano in profondità e dividono il parenchima ghiandolare in lobi e lobuli.

Ogni lobulo comprende gli alveoli che fungono da unità secernenti. Gli alveoli sono rivestiti da epitelio semplice poggiante su una membrana basale in cui sono intercalate cellule mioepiteliali che favoriscono la progressione del secreto attraverso dotti di calibro progressivamente crescente. Si comincia con i dotti alveolari per continuare in quelli lobulari ed arrivare ai dotti galattofori. Ogni lobulo ha il suo dotto galattoforo che sbocca lateralmente al capezzolo in un’ampolla, che prende il nome di seno galattoforo, questa ha la capacità di accumulare il secreto prodotto. L’epitelio da cubico semplice dei dotti alveolari diventa pluristratificato non cheratinizzato nei dotti galattofori.

 

Vasi sanguigni e linfatici

 

L’arteria mammaria esterna (o toracica laterale), ramo dell’arteria ascellare, è responsabile della vascolarizzazione della regione superficiale della mammella e dei quadranti mediali (supero-mediale ed infero-mediale) della ghiandola mammaria. Le regioni profonde ed i quadranti mediali (supero-mediale ed infero-mediale) della ghiandola mammaria sono vascolarizzati da rami perforanti dell’arteria mammaria interna (o toracica interna), ramo dell’arteria succlavia. La mammella è inoltre raggiunta da rami mammari laterali delle arterie intercostali posteriori da II a VI.

Le vene fanno capo alle vene cefalica, giugulare esterna, mammaria interna e intercostali.

I linfatici posteriori e laterali fanno capo ai linfonodi ascellari, quelli mediali drenano nei linfonodi mammari interni. Si hanno inoltre anastomosi fra i linfatici delle due mammelle e con i linfatici addominali. Il drenaggio della linfa si deve inoltre ai linfonodi interpettorali di Rotter.

 

Modificazioni fisiologiche della mammella

 

La mammella subisce notevoli modificazioni durante la gravidanza. Durante la prima metà della gravidanza la secrezione di Estrogeni e progestinici induce ipertrofia alveolare e sviluppo di tutti i componenti della mammella, fatta eccezione del tessuto adiposo interstiziale, la cui massa diminuisce. L’areola, infatti, assume una colorazione più scura ed aumenta di diametro. Ciò è legato essenzialmente all’azione degli ormoni gonadotropi e, successivamente, dalla prolattina. La consistenza, poi, aumenta notevolmente in seguito al parto, dove l’ossitocina prodotta dall’ipotalamo induce la contrazione delle cellule mioepiteliali e quindi la secrezione di latte durante il periodo dell’allattamento.

Le mammelle divengono più turgide durante il periodo mestruale e, in maniera più o meno evidente, in seguito all’eccitazione femminile. L’invecchiamento porta invece ad un progressivo calo di volume della mammella con riduzione della ghiandola e aumento del tessuto adiposo.

 

 

PATOLOGIA UMANA

 

Anomalie e patologie della mammella

 

Tra le patologie che colpiscono la mammella figurano patologie genetiche e patologie legate allo sviluppo.

Tra le patologie genetiche figurano la politelia (la presenza di un soprannumero di capezzoli) o la polimastia (soprannumero di ghiandole mammarie). Sono in genere formazioni poco evidenti, non secernenti, che possono essere confuse con un lipoma se si tratta di ghiandola o con macchie cutanee o nei in caso di capezzoli rudimentali. Hanno la caratteristica di presentarsi costantemente lungo una linea ideale che va dalla cavità ascellare alla radice interna della coscia, la cosiddetta linea del latte, milk line degli autori anglosassoni e che coincide con quella presente in alcuni mammiferi.

Tra le patologie legate allo sviluppo, si può verificare nei maschi uno sviluppo volumetrico mono o bilaterale, detto ginecomastia. La mammella femminile, invece, nel corso dello sviluppo può andare incontro ad un numero maggiore di anomalie, tra cui:

il mancato sviluppo nel periodo della pubertà, solitamente legato a casi di agenesia delle ovaie o di deficienza ovarica;

l’ingrossamento prematuro dell’organo, spesso correlato ad una sindrome di pubertà precoce;

l’ipertrofia dell’organo (detta anche macromastia).

Possono anche verificarsi casi in cui una o entrambe le mammelle siano mancanti (amastia), sebbene anomalie di questo tipo siano spesso correlate a malformazioni sistemiche ben più gravi, generalmente incompatibili con la vita.

In ogni caso, le patologie vere e proprie sono legate a problemi nel delicato equilibrio degli ormoni provenienti essenzialmente da surrene e, soprattutto, ipofisi. Altri fattori determinanti lo sviluppo di patologie sono eventuali lesioni traumatiche a cui la mammella viene sottoposta o processi infiammatori cronici, che possono sfociare o complicare le forme tumorali (vedi mastopatia).

Una patologia infiammatoria dovuta a traumi o iatrogena è la malattia di Mondor

 

1-192 K

 

2-390 K

 

3-291 K

 

4-670 K

 

5 -443 K

 

6 - 485 K

 

 

SEMEIOTICA

 

 

 

ISPEZIONE

 

7- 519 K

 

8 - 600 K

 

9 - 580 K

 

 

 PALPAZIONE

 

10-479 K

 

ASCOLTAZIONE

 

L’ascoltazione può permettere di rilevare un soffio sovrastante l’arteria mammaria interna durante le fasi avanzate della gravidanza e durante l’allattamento.

 

 

AUTOESAME DELLA MAMMELLA

 

L’autoesame della mammella è una tecnica diagnostica utilizzata per rivelare la presenza di eventuali tumori della mammella. Questo esame è consigliato a tutte le donne di età superiore ai 30 anni, sono sufficienti una decina di minuti ogni mese e la sua corretta esecuzione può essere appresa dal medico o da altra persona esperta.

 

Informazioni generali

 

Capita che una donna che abbia scoperto un nodo mammario lo trascuri perché non provoca dolore o, viceversa, che desti allarme un dolore mammario anche non associato alla presenza di noduli palpabili. Il dolore al seno è un sintomo frequente, è dovuto a varie cause (nelle giovani spesso compare prima delle mestruazioni e si attenua fino a scomparire alla fine di queste; nelle donne più mature può essere espressione di una nevralgia o di un’artrosi) ma non è il sintomo tipico dei tumori, che si manifestano in genere con un nodo non dolente.

L’autoesame è quindi il sistema migliore per una donna per acquisire una buona conoscenza della conformazione del proprio seno, per seguirne le modificazioni in rapporto all’età, alla fase del ciclo mestruale, alla gravidanza e alle variazioni di peso, e le permette pertanto di scoprire tempestivamente la comparsa di qualsiasi irregolarità (noduli, indurimenti, infossamenti, retrazioni) e riferirla al curante.

L’autoesame da solo non è sufficiente alla diagnosi precoce dei tumori al seno, per la quale è necessaria l’esecuzione di una visita senologica annuale e di mammografie di screening nelle fasce di età a maggiore rischio, ma è sicuramente il metodo più efficace per individuare in maniera tempestiva, anche negli intervalli tra un controllo clinico-strumentale e l’altro, l’eventuale comparsa di anomalie significative.

 

Esame visivo

 

Il periodo corretto per l’esecuzione è subito dopo la fine del ciclo mestruale, poiché il seno è meno turgido e meno dolente. La donna si deve posizionare di fronte ad uno specchio in un ambiente ben illuminato col busto ben eretto e le braccia lungo i fianchi. La prima verifica consiste nel valutare eventuali variazioni di forma e volume delle mammelle rispetto al mese precedente, la comparsa di arrossamenti superficiali, piccoli infossamenti o retrazioni. Occorre prestar maggiore attenzione nell’esaminare il capezzolo e l’areola mammaria.

Una volta alzate le braccia, si procederà con l’esame del quadrante inferiore e del solco sottomammario. Portando le mani sui fianchi e premendo con forza, si mettono in contrazione i muscoli grande pettorale e piccolo pettorale che permettono di rilevare anomalie nella forma.

 

Autopalpazione

 

L’autopalpazione va iniziata dall’esame delle fossette sopraclavicolari e dalle cavità ascellari, alla ricerca di eventuali ghiandole ingrossate.

Le fossette sopraclavicolari vanno esplorate con l’aiuto dei polpastrelli dell’indice e del medio della mano del lato opposto, avendo cura di tenere il braccio del lato esplorato pendente lungo il fianco.

Il cavo ascellare va esplorato flettendo il braccio sull’avambraccio, poggiandolo su un piano, a formare un angolo retto rispetto al tronco. I muscoli che delimitano la cavità ascellare non devono essere in tensione. L’esplorazione viene eseguita con le dita della mano opposta.

L’esplorazione manuale della mammella si esegue in posizione supina, mettendo un piccolo cuscino sotto la spalla corrispondente alla mammella. Il braccio dello stesso lato deve essere piegato al di sotto della testa. L’autopalpazione deve essere leggera, praticata a partire dai margini (cavo ascellare, sterno, clavicole e solco sottomammario) verso il centro (il capezzolo). L’autopalpazione può essere eseguita con le mani leggermente insaponate per renderla più fluida.

 

11- 40 K

 

12- 319 K

 

AMASTIA

 

E’ la condizione in cui il seno,capezzolo ed areola sono assenti sia in modo congenito che iatrogeno. La amastia può essere trattata con mastoplastica additiva.

Amastia differisce da Amazia che coinvolge solo l’assenza del seno,il capezzolo e l’areola rimangono presenti.

Spesso le due condizioni sono confuse fra loro.

 

AREOLA

 

13- 69 K

 

In anatomia con il termine areola (dal latino “area”) si intende la zona circolare altamente pigmentata che circonda il capezzolo, di colore differente dal resto della mammella.

La zona delimitata dell’areola è preposta all’allattamento materno, e sulla sua circonferenza sfociano i condotti mammari, dai quali fuoriesce il latte. Sull’areola si trovano inoltre le ghiandole di Montgomery, che hanno lo scopo di mantenere lubrificata la zona dell’areola, favorendo l’assunzione del latte.

La particolare colorazione dell’areola è associata a due particolari pigmenti presenti in questa zona, che sono l’eumelanina e la feomelanina: a seconda della loro concentrazione l’areola si presenterà più bruna (se il tessuto areolare è più abbondante di eumelanina), più rossastra o rosacea (se il tessuto areolare è più abbondante di feomelanina). La colorazione dell’areola è inoltre associata a variazioni ormonali, dovuti al ciclo mestruale, assunzione di particolari farmaci o invecchiamento. Inoltre l’areola in genere assume una colorazione più scura durante il periodo della gravidanza, durante la quale subisce inoltre varie modificazioni, tra cui l’aumento delle dimensioni e del volume.

Le dimensioni dell’areola sono variabili: in genere l’areola cresce di dimensioni durante lo sviluppo adolescenziale nelle ragazze (mediamente intorno ai 30-35 mm di diametro, ma si può arrivare in diverse donne anche oltre i 100 mm), mentre gli uomini mantengono un’areola di minori dimensioni (circa 20–25 mm di diametro).

La forma dell’areola può essere circolare od ovale. L’areola è posizionata al centro ed al culmine della mammella. Il capezzolo è posizionato al centro dell’areola e generalmente vi è correlazione diretta tra dimensione del capezzolo e dimensione dell’areola.

 

CAPEZZOLO

 

Il capezzolo è una papilla cutanea presente nei Terii, la sottoclasse che raggruppa la quasi totalità dei mammiferi viventi. In questa formazione anatomica, particolarmente innervata, sboccano i dotti galattofori, generalmente in numero di 15-20.

Nella nostra specie si presenta sporgente al centro dell’areola. Il capezzolo, come l’areola, è una struttura presente anche negli individui di sesso maschile, ma solo negli individui femminili l’apparato mammario diventa pienamente funzionale all’allattamento della prole. Nell’ambito delle attività sessuali, è associato alle zone erogene del corpo umano e può essere soggetto ad inturgidimento (telotismo).

 

14- 256 K

 

 

TELOTISMO

 

Telotismo è il termine medico utilizzato per indicare l‘inturgidimento del capezzolo dovuto a freddo, sfregamento o eccitazione sessuale.

Non ha la caratteristica di un’erezione in quanto è dovuto ad una tensione muscolare e non ad una congestione di origine vascolare, come nel caso dell’erezione.

 

MALATTIA DI PAGET DEL CAPEZZOLO

 

La malattia di Paget del capezzolo (o malattia di Paget della mammella) è un’alterazione simil flogistica della pelle del capezzolo, molto simile ad un eczema, ma in realtà causata da un tumore duttale infiltrante della mammella. A causa del suo aspetto innocuo e superficiale, viene diagnosticato spesso tardivamente, di conseguenza il tumore si può rivelare fatale.

A livello anatomo-patologico la neoplasia si sviluppa dalle strutture duttali principali (dotti galattofori), quindi infiltra progressivamente, con una crescita caratteristica, la cute del capezzolo e dell’areola. Nel tessuto mammario circostante sono presenti edema ed iperemia.

Frequentemente è presente un’essudazione linfatica o purulenta dal capezzolo.

 

15- 372 K

 

 

MASTOPLASTICA

 

La mastoplastica è un intervento chirurgico effettuato sul seno per vari motivi: da quelli puramente estetici a quelli di ragione sanitaria, dove si ha un’elaborazione della mammella.

 

Tipologia

 

Questo intervento può essere di tipo:

 

mastoplastica additiva, consiste nell’inserimento di protesi mammarie molli costituite da un involucro di silicone e riempite con gel di silicone, in certi casi è possibile utilizzare protesi riempite con Idrogel, soluzione salina (acqua salata) o altri materiali. Oltre alle protesi di forma semisferica, usate in interventi additivi, esistono le nuove protesi “anatomiche” di forma di un terzo di uovo.

mastoplastica riduttiva l’obiettivo è quello di ridurre il volume eccessivo del seno che può implicare complicanze alla colonna vertebrale a causa del peso eccessivo. Le cicatrici avranno normalmente la forma di “T” rovesciata oppure, nei casi di riduzioni limitate si può intervenire intorno all’areola mammaria ( cicatrice periareolare). In generale la cicatrice è tanto più visibile quanto è maggiore l’entità della riduzione.

mastopessia, eseguita nel caso in cui il seno sia del volume desiderato ma risulta cadente o troppo rilassato (situazione chiamata tecnicamente ptosi). Se il seno appare cadente e anche svuotato si può ovviamente associare all’intervento anche una mastoplastica additiva.

 

 

Tipo d’incisione

 

A seconda della protesi scelta e delle diverse esigenze della paziente l’intervento può essere eseguito praticando quattro tipi di incisioni che possono essere praticate in tre sedi diverse:

 

nel solco sottomammario

intorno all’areola mammaria (di conseguenza la ghiandola mammaria verrà incisa poiché è necessario passare sotto di essa)

sotto l’ascella (attraverso questa via è preferibile inserire protesi tonde)

per via transombelicale (grazie ad un tubo che viene inserito nell’ombelico la protesi viene inserita e gonfiata)

 

Tempi operativi

 

Tutte queste operazioni si svolgono in anestesia generale e richiedono la permanenza della paziente in clinica o ospedale per un periodo di 2-3 giorni nonché la limitazione dell’attività fisica per circa 4 -6 settimane.

 

 

MASTOPLASTICA ADDITIVA

 

La mastoplastica additiva è un intervento di chirurgia plastica volgarmente chiamato anche ingrandimento del seno, uno degli interventi estetici più richiesti dalle adolescenti insieme alla liposuzione.

Non di rado le donne soffrono a causa di seni troppo piccoli in relazione all’aspetto generale del corpo.La predisposizione e la dimensione del seno piccolo sono per lo più genetiche. La mastoplastica additiva rappresenta una possibilità per adeguare in modo armonico il seno considerato troppo piccolo rispetto all’immagine corporea generale o desiderata, intervento la cui crescita è stata del 300% dal 1997 al 2007.

 

Vi sono state diverse tappe per quanto riguarda la mastoplastica additiva: il primo intervento in assoluto di tale genere fu nel 1895 da Vincenz Czerny. In tempi più recenti Gonzales-Ulloa nel 1960 e Regnault nel 1966 hanno provato i primi interventi combinati di mastolastica e mastopessia, mentre di quegli anni è l’introduzione delle protesi a soluzione salina, provate per la prima volta in Francia nel 1964, grazie a H. G. Arion.

 

L’operazione è diventata sempre più comune, negli USA è stato stimato che più di un milione di donne hanno avuto nella loro vita un intervento di mastoplastica additiva mentre nella sola Inghilterra si sono avuti 13.000 casi certificati di intervento nel 2001.

 

Indicazioni

 

In base alla silhouette individuale saranno prese in considerazione dal medico aspettative di vario tipo, ed escluse le proposte esagerate. Oltre alla ipoplasia mammaria giovanile (congenitale) spesso si riscontra pure il desiderio di un cambiamento della forma del seno in donne che hanno terminato una gravidanza e/o eventualmente un periodo di allattamento prolungato. Dopo questi avvenimenti si può assistere ad una cosiddetta atrofia involutiva della ghiandola del seno. In questi casi vi è solitamente un rilassamento della pelle precedentemente dilatata durante la gravidanza o la fase di allattamento. Ne risulta l’impressione di un seno cadente e meno turgido. Di regola possono essere ottenuti ottimi risultati tramite il riadattamento del volume per mezzo dell’impianto di una protesi. Nei casi di rilassamento marcato della pelle talvolta è necessario anche un rassodamento (mastopessia) per ottenere un risultato ottimale.

Nei casi di asimmetria marcata dei seni la mastopessia additiva rappresenta uno dei mezzi possibili per migliorare la forma corporea.

 

Le protesi

 

Tutte le protesi mammarie sono costituite da un involucro di silicone, mentre il contenuto dello stesso può variare: attualmente vengono utilizzate protesi contenenti un gel coesivo di silicone, le più utilizzate per via della difficoltosa fuoriuscita di materiale nei tessuti o, in alternativa, soluzione fisiologica di acqua salina. Ne esistono di svariate dimensioni e forme.

Le protesi contenenti acqua salina contengono una soluzione fisiologica molto simile alla composizione dei liquidi del corpo umano. Spesso questo liquido viene introdotto nella protesi soltanto durante l’intervento. Il vantaggio di queste protesi consiste nel maggiore riassorbimento del contenuto in caso di rottura di protesi. Lo svantaggio consiste nella consistenza meno naturale del risultato. Recentemente si provano soluzioni a base di idrogel di poliacrilammide, non priva di effetti negativi per l’organismo, dovuti anche ad errati interventi e alla sua composizione (il gel è composto per lo più di acqua). La scelta del metodo di mastopessia additiva che sarà utilizzato in questo caso dipenderà dalla situazione anatomica, dalle sue aspettative e dalle raccomandazioni del chirurgo plastico.

 

L’intervento

 

Fase operatoria

 

L’incisione cutanea varia tra 4-7 cm di lunghezza e si troverà nel solco sottomammario o sul margine dell’areola, che comporta una piccola cicatrice, o in alcuni casi a livello dell’ascella con o senza endoscopia. Sarà comunque posizionata in modo da apparire il meno possibile. Attraverso questa incisione viene preparata la zona dove la protesi sarà più tardi posizionata: questo può essere direttamente dietro la ghiandola mammaria o dietro il muscolo grande pettorale a dipendenza dell’indicazione. Per ridurre eventuali rotture della capsula si sono sperimentate negli anni varie tecniche, come quella dell’incisione del muscolo obliquo esterno.

Prima di richiudere la cute vengono introdotti dei drenaggi che permettono di aspirare sangue o siero.

 

Fase post-operatoria

 

Durante la fase post-operatoria i drenaggi resteranno in posizione per circa 24 ore. Una medicazione rigida fisserà la posizione delle protesi comprimendo leggermente la zona operatoria, unitamente ad un reggiseno idoneo a sostegno medio (di tipo sportivo). Dopo 1 settimana verrà tolta la fasciatura.

 

Possibili rischi

 

Fra le possibili complicanze dell’intervento si riscontrano:

 

Comparse di ematoma

Infezioni alla mammella e zone limitrofe, come gli ascessi ma anche infezioni fungine.

Rottura dell’impianto, se la composizione è di silicone non mostra sintomi alla donna ed è di difficile diagnosi

Linfoadenopatia

Cicatrici

Dolore, che in forma cronica può essere osservato anche per 6 mesi-1 anno dall’operazione.

Cancro alla mammella, la cui incidenza sta aumentando anche nel 2007, a carattere invasivo e con formazione di metastasi. ma vi sono studi contrastanti,[10] dove affermano invece la non corrispondenza o meglio il non aumentato rischio di incidenza. Studi hanno poi specificato che le complicanze sono riguardanti la diminuzione dell’efficacia di determinati esami clinici, come la mammografia, per una rapida individuazione di un possibile carcinoma al seno.

In recenti studi si stanno valutando anche gli effetti negativi che possono avere sulla gravidanza per la possibile presenza del silicone nel sangue.

 

Per valutare la presenza di tali complicanze si utilizzano alcuni esami fra cui l’ultrasonografia,mentre per comprendere l’eventuale rottura della protesi si utilizza l’imaging a risonanza magnetica.

 

Farmaci

 

Alcuni farmaci attenuano diverse manifestazioni dannose dell’intervento, come nausea, sensazione di vomito e dolore, come il parecoxib (40 mg) o il metilprednisolone (125 mg) che fornisce risultati migliori.

 

Protesi mammarie

 

Le protesi mammarie sono utilizzate nella chirurgia estetica o nella chirurgia della mammella per aumentare le dimensioni (mastoplastica additiva) e per modificare la forma del seno di una donna o per ricostruire il seno, ad esempio dopo una mastectomia, o nell’ambito della chirurgia per il cambio di sesso.

 

Tipi

 

Ci sono quattro tipi di protesi al seno:

 

Con soluzione salina: hanno un involucro di silicone riempito con una soluzione salina sterile.

Con gel di silicone: hanno un involucro di silicone riempito con un gel di silicone a cui corrispondono diversi gradi di coesività. Queste protesi in Gel di Silicone possono avere diversi gradi di coesività per renderle più o meno morbide. Nell’aprile 2006 hanno ricevuto dall’FDA Americana l’autorizzazione per essere commercializzate negli Stati Uniti ma solo per due aziende che hanno superato i vari passaggi imposti dalla commissione di vigilanza. Le protesi in Gel di Silicone sono utilizzate nel 90% circa degli interventi.

Protesi a laccio: questo tipo di protesi è meno comune. Utilizza il polipropilene come materiale costitutivo della protesi. Le protesi a laccio sono uniche, in quanto consentono al seno di continuare a crescere dopo l’intervento e per questo vengono preferite dalle donne che vogliono avere il seno della massima grandezza possibile. Non sono consentite negli Stati Uniti.

Protesi a base di tessuto: un nuovo tipo di protesi, attualmente in fase di sviluppo. Vengono prelevate le cellule dallo stesso paziente e poi vengono combinate con un particolare materiale di impalcatura, così da produrre una protesi a base di tessuto. Il vantaggio di questo metodo è che non c’è alcun rischio di perdita o di rottura e la dimensione può rimanere stabile per tutta la vita del paziente, al contrario delle protesi al silicone o con soluzione salina che di solito si riducono nel tempo del 40% circa.

 

Inoltre possono essere rivestite in diversi modi:

 

Involucro unico: soluzione delle prime protesi

Doppio involucro: soluzione che evita la dispersione del contenuto della protesi in caso di rottura

 

Forma

 

Le protesi al seno oltre alle varie strutture e caratteristiche nei materiali, possono avere anche altri fattori, come la forma:

 

Rotonde, protesi che hanno solo un avanti e un dietro, quindi non necessitano di un’attenzione nel posizionamento rotazionale, dato che non hanno un profilo alto e un basso, ma sono autoadattanti e quindi in posizione eretta si ha la parte inferiore della protesi che si gonfia e la parte superiore che si sgonfia, questo perché c’è uno spostamento del materiale contenuto al suo interno

Anatomiche, protesi che oltre ad avere un avanti e dietro, hanno anche un sopra e un sotto, dato che sono già preformate per dare la forma di un seno più naturale, il che ne complica la gestione e il posizionamento.

 

Procedura

 

Inserzione

 

La protesi al seno può essere inserita in vari modi in rapporto sia alla natura della stessa, sia alle caratteristiche del paziente.

Inserzione periareolare: in questo tipo di inserzione la protesi va inserita utilizzando l’areola come via d’accesso. La cicatrice può essere camuffata molto bene, vista la diversa pigmentazione dell’areola rispetto alla cute. Questa operazione è possibile per le protesi al silicone e saline, sempre subordinando le due grandezza (protesi e areola).

Inserzione sottomammellare: in questo tipo di intervento la protesi viene inserita utilizzando come via d’accesso l’intera zona sotto la mammella stessa. Viene utilizzata in genere per protesi di una certa grandezza quando non è possibile usare altre vie. Questo intervento infatti lascia una cicatrice piuttosto evidente anche se nascosta dalla massa mammellare. Può essere usata sia per protesi saline che al silicone.

Inserzione ascellare: in questo tipo di intervento la protesi viene inserita usando come via d’accesso l’ascella, incidendo il fondo del cavo ascellare. Per il tipo di intervento si tende ad utilizzare protesi di tipo salino poiché dal cavo ascellare bisogna farsi strada con una cannula fino alla mammella, staccando la cute. L’inserzione di una protesi al silicone sformerebbe eccessivamente la pelle mentre invece con l’inserzione di una protesi salina non si riscontrano problemi (viene inserita una sacca vuota, riempita successivamente). Pazienti troppo magri non possono eseguire questo intervento per il rischio di danneggiare la cute o nervi sottocutanei. La cicatrice non è troppo evidente poiché per l’inserzione della protesi salina basta una piccola incisione.

Inserzione ombelicale: in questo tipo di intervento la protesi viene inserita usando come via d’accesso l’ombelico. Questa via è ottima per l’assenza di cicatraice (essendo l’ombelico stesso una cicatrice fisiologica) ma non può essere sempre effettuata. La restrizione è a sole protesi saline, vista l’impossibilità di far passare una protesi al silicone dall’ombelico alla mammella e pazienti troppo magri non possono eseguire l’intervento per gli stessi motivi dell’accesso ascellare.

 

Posizione

 

Possiamo distringue la posizione della protesi come:

 

Sotto pettorale: la protesi viene inserita sotto il grande pettorale, il muscolo che da sostegno alla mammella stessa con una minor interferenza con la ghiandola mammaria. Questo intervento permette inoltre di lasciare al seno una parvenza più naturale.

Sotto ghiandolare: la protesi viene inserita sotto la ghiandola mammaria, in diretto contatto con la cute con effetto meno naturale.

 

Storia

 

Le protesi al seno vengono utilizzate almeno dal 1865 per aumentare le dimensioni del seno femminile. Il più antico intervento documentato avvenne in Germania, dove il grasso proveniente da un tumore benigno sulla schiena di una donna fu asportato e impiantato nel suo seno. Negli anni seguenti furono sperimentate protesi di diversi materiali, ma soprattutto di paraffina. Il primo utilizzo del silicone come materiale di costruzione delle protesi potrebbe risalire alle prostitute giapponesi del periodo immediatamente successivo alla seconda guerra mondiale, che si sarebbero iniettate il silicone direttamente nel seno.

I chirurghi plastici di Houston Thomas Cronin e Frank Gerow svilupparono le prime protesi del seno in silicone in collaborazione con la Dow Corning Corporation nel 1961 ed esse furono impiantate per la prima volta 1962. Tali protesi erano fatte di un involucro di gomma al silicone riempito con un gel al silicone denso e viscoso.

 

Rischi

 

Il grado di rischio associato alle protesi al gel di silicone è stato oggetto di dibattito all’interno della comunità scientifica.

Alcuni hanno suggerito che le protesi contenenti silicone provochino malattie autoimmunitarie, ma tutti gli studi scientifici commissionati dai ministeri della salute di vari stati hanno concluso che non vi è prova di questo.

Tuttavia, tutte le protesi possono dare problemi come rotture, sgonfiamento, infezioni, cicatrici evidenti e indurimento delle protesi.

 

Legislazione

 

Negli Stati Uniti, la FDA, dopo avere posto nel 1992 una “moratoria” sulle protesi al gel di silicone, limitandone l’uso alla ricostruzione dopo mastectomia o in caso di malformazioni, dal 2006 ne ha nuovamente consentito l’uso anche per motivi estetici.

In Italia, è in discussione in Parlamento un disegno di legge presentato nel 2010 dal governo che prevede l’istituzione del registro delle protesi mammarie e il divieto di tale intervento alle minorenni.

 

16- 84 K

 

17 - 40 K

 

18- 89 K

 

19- 123 K

 

20- 100 K

 

 

AUMENTO DEL SENO

 

L’aumento del seno accompagna momenti particolari della vita di ogni donna, primo tra tutti la pubertà. Durante quest’epoca di evoluzione psichica e corporea, le due mammelle subiscono un sensibile aumento, mentre nel maschio mantengono i caratteri rudimentali tipici del periodo prepubere.

 

Al termine dell’adolescenza, è possibile apprezzare significative differenze di volume tra i seni delle varie donne. Generalmente, tale variabilità è legata ad una deposizione più o meno generosa di grasso nel cuscinetto adiposo pettorale; lo sviluppo delle strutture ghiandolari – parte funzionale della mammella in quanto deputata alla produzione lattea – risulta invece meno correlata al volume del seno. Anche per questo, la quantità di latte prodotta nel periodo post-partum è indipendente dalla forma e dalle dimensioni del seno. Per lo stesso motivo, è esperienza comune osservare una sensibile riduzione delle mammelle nelle donne che – partendo da una condizione di sovrappeso – vanno incontro ad un rapido dimagrimento.

Quando l’ipertrofia o l’ipotrofia del seno sono piuttosto accentuate si parla rispettivamente di macromastia e micromastia (o ipoplasia mammaria). Tali alterazioni possono interessare la mammella nella sua componente ghiandolare e adiposa, seppur con diverse proporzioni; la macromastia puberale, per esempio, è sostenuta soprattutto da un’ipertrofia delle ghiandole.

La pigmentazione del capezzolo e della sua areola, lo sviluppo delle strutture ghiandolari, nonché l’aumento del seno che si verifica durante la pubertà , sono legati all’increzione dei livelli di estradiolo, il principale ormone sessuale femminile. Al contrario, il testosterone – che rappresenta la controparte maschile – conduce tali strutture all’atrofia. Non a caso, quindi, gli uomini con scarsi livelli di testosterone sono maggiormente propensi allo sviluppo di ginecomastia (anomalo sviluppo delle dimensioni delle mammelle). Rovesciando la questione, un’atrofia del seno femminile in età adulta può accompagnarsi ad un aumento dei peli sul volto e sul corpo; tale disturbo, chiamato irsutismo, è spesso causato da un’esagerata produzione di androgeni. Anche i piccoli cambiamenti di volume e di turgore della mammella durante il ciclo mestruale sono imputabili alle variazioni degli steroidi sessuali in circolo. Molte donne, ad esempio, avvertono un lieve aumento del proprio seno, accompagnato ad una fastidiosa tensione, nel periodo pre-mestruale; tale condizione è causata dalla ritenzione di liquidi, frutto del relativo eccesso di estrogeni rispetto al progesterone.

L’azione positiva dell’estradiolo sull’aumento del seno viene sfruttata nella produzione di svariati prodotti a base di fitoestrogeni, dedicati a quel vasto pubblico femminile smanioso di valorizzare il proprio decolté senza ricorrere al bisturi. In realtà, come abbiamo avuto modo di analizzare nel corso degli articoli dedicati ai fitoestrogeni e agli isoflavoni di soia, l’effetto similestrogenico di queste sostanze è circa mille volte inferiore rispetto alla loro controparte endogena. Perciò, aspettarsi di aumentare le dimensioni del proprio seno ricorrendo a tali prodotti risulta alquanto, oserei dire inconsciamente, ottimistico. Dall’altra parte, non si può nemmeno pensare di assumere estrogeni di sintesi, in quanto – oltre ad un aumentato rischio di tumore al seno – lo scombussolamento ormonale causerebbe problemi importanti a tutto l’organismo. Da sottolineare che alcune donne ottengono involontariamente un aumento del seno assumendo certi tipi di pillole anticoncezionali contenenti estrogeni.

Durante la gravidanza, l’aumento dei livelli plasmatici di estrogeni e progesterone, grazie all’attività ovarica e soprattutto a quella placentare, porta ad un’ipertrofia delle mammelle; si assiste in particolare al contemporaneo sviluppo degli alveoli secernenti (progesterone), del tessuto adiposo, dei dotti galattofori e delle loro ramificazioni (estrogeni). E’ singolare il fatto che tali ormoni, pur inducendo modificazioni ipertrofiche del seno, inibiscano la secrezione di latte; quest’ultima verrà invece stimolata dall’ormone prolattina.

 

 

 

COLOSTRO

 

Il colostro (primo latte) è un liquido giallo sieroso, molto ricco d’immunoglobuline di classe A e cellule immunitarie (come i linfociti), secreto dalle ghiandole mammarie durante la gravidanza ed i primi giorni dopo il parto, composto principalmente da acqua, leucociti, proteine (fra le quali anche agenti immunologici), grassi e carboidrati.

Con il colostro la madre trasmette le proprie difese immunitarie al figlio, le quali lo proteggeranno nei primi mesi di vita. In medicina umana può essere somministrato colostro conservato di donatrici, oppure il colostro può essere sostituito da immunoglobuline purificate.

 

 

GHIANDOLA MAMMARIA

 

Le ghiandole mammarie sono ghiandole esocrine di tipo sia apocrino (componente lipidica) che merocrino (proteina caseina), tipiche dei mammiferi. Si considerano filogeneticamente ghiandole sudoripare modificate, sviluppate a partire da un gruppo di rettili cinodonti nel Mesozoico. Istologicamente sono un tessuto epiteliale, più specificatamente un epitelio ghiandolare esocrino.

 

Le ghiandole mammarie contribuiscono insieme al tessuto adiposo e al tessuto connettivo, con altre componenti minoritarie a formare la mammella, un organo che è pari, da 2 fino a 20, simmetrico e ventrale; toracico o addominale a seconda delle specie considerate. Le ghiandole mammarie caratterizzano la specie dei mammiferi e, nel sesso femminile, costituiscono gli organi più sviluppati durante i primi 5-6 mesi di vita del neonato, durante i quali producono latte. Si sviluppano particolarmente alla pubertà, ad opera degli estrogeni, e il loro apparato ghiandolare può essere considerato analogo a una ghiandola sudoripara apocrina modificata a secrezione merocrina.

Come classificazione, si può definire una ghiandola tubulo-alveolare composta, ed è l’unica ghiandola esocrina del corpo umano a non avere una capsula connettivale che l’avvolge, ma lo stroma è formato in questo caso da adipociti. I vari dotti confluiscono in un dotto galattoforo, il quale poco prima di sbucare nel capezzolo si dilata a formare il seno galattoforo. Il secreto è costituito dal latte, che è composto da lipidi, proteine (caseina, lattoalbumina), lattosio, vitamine e glucosio. La componente lipidica è prodotta per mezzo di una secrezione apocrina, mentre quella proteica grazie ad una semplice esocitosi.

Il riconoscimento di una sezione di ghiandola mammaria è facilitato dalla carenza della componente connettivale e dalla presenza di adipociti, mentre le cellule costitutive presentano un’altezza diversa, dovuta alla secrezione apocrina (che prevede la strozzatura e il distacco di citosol).

 

21 - 67 K

 

 

LATTE MATERNO

 

Il latte materno è un tessuto liquido prodotto dalla madre attraverso la propria mammella durante l’allattamento. Il latte materno soddisfa tutte le necessità alimentari ed auxologiche e costituisce l’alimento principale e fondamentale per il neonato ed il bambino prima che questo diventi in grado di alimentarsi con altri cibi. Tuttavia il latte materno non può essere considerato semplicemente un alimento per la presenza in esso di cellule staminali, cellule immunitarie, ormoni, fattori di crescita, micronutrienti ed altri elementi fondamentali per lo sviluppo del neonato.

L’allattamento al seno è la forma più comune con cui il latte materno viene sutto dal neonato, sebbene sia possibile aspirare il latte e nutrire il neonato non direttamente.

 

Composizione

 

22- 140 K

 

23-373 K

 

MACROMASTIA

 

La macromastia (o gigantomastia) è un fenomeno dovuto all’eccessivo sviluppo di tessuto fibroso, tessuto ghiandolare, tessuto adiposo o di una combinazione dei tre all’interno della sacca mammaria che determina una eccessiva dilatazione della stessa fino al raggiungimento di dimensioni sproporzionate ed evidenti dovute ad azione meccanica.

Nei casi di macromastia si verifica spesso la dilatazione del capezzolo e dell’areola per ragioni meccaniche, portando l’areola ed a volte anche il capezzolo a dimensioni estremamente sproporzionate. La pigmentazione dell’areola, per le stesse ragioni meccaniche, è spesso più vicina al naturale colore epiteliale della mammella rispetto ai casi di mammella normiforme.

Esiste un corrispettivo della macromastia nell’uomo detto macroginecomastia, caratterizzato da uno spropositato aumento del seno maschile (ginecomastia).

 

 

SINDROME DI MONDOR

 

La sindrome di Mondor, o malattia di Mondor, è una rara tromboflebite delle vene superficiali della mammella.

Deve il suo nome a Henri Mondor (1885-1962), un chirurgo parigino.

È dovuta a traumi, chirurgia, attività fisica eccessiva, iniezioni, e rararmente carcinoma della mammella.

Più frequentemente colpisce le vene toraciche laterali e toracoepigastriche.

Segni e sintomi includono dolore, senso di peso e/o di tensione, cordone sottocutaneo palpabile ma anche visibile a uno sguardo tangenziale, pelle retratta. Occasionalmente le vene interessate vanno incontro a calcificazione.

Il processo copre circa 6 settimane senza trattamento, che prevede l’utilizzo dei FANS.

Una diagnosi accurata scongiura un’inutile biopsia.

 

 

MASTOPLASTICA RIDUTTIVA

 

L’intervento di riduzione del volume del seno, ottenuto mediante la mastoplastica riduttiva, è un intervento di chirurgia plastica ed estetica che consente di ridurre le dimensioni di un seno troppo voluminoso e cadente o di correggere un’asimmetria mammaria. La mastoplastica riduttiva permette, inoltre, di eliminare i disturbi collegati all’eccessivo volume del seno quali: dolore alla schiena, alla regione cervicale, lombare e alla regione mammaria, cefalee, problemi di respirazione, dermatiti e ulcerazioni in corrispondenza delle spalline del reggiseno e nella piega sottomammaria, nonché problemi estetici e psicologici conseguenti alle limitazioni che un seno troppo grande può comportare nella scelta dell’abbigliamento, nello svolgimento di un’attività sportiva, nella vita sessuale o nella sfera sociale di una donna.

 

La presenza di un seno molto grande (ipertrofia) e cadente (ptosi mammaria) può dipendere da fattori genetici, dalla recettività ormonale del tessuto mammario o dall’eccessivo aumento di peso. Le ipertrofie mammarie sono classificabili secondo Regnault e Hetter, Canada, in tre diversi gradi (lieve, moderata e severa) a seconda del volume del seno da asportare (fino a 200 cc., fra 200 e 500 cc, fra 500 e 800 cc.) o in base al grado di rilassamento della mammella e alla posizione del complesso areola-capezzolo rispetto al solco sottomammario.

Quando il volume del seno da rimuovere supera gli 800 cc. si parla di gigantomastia, un’ipertrofia mammaria di notevoli dimensioni associata, generalmente, ad alterazioni patologiche della ghiandola e dei tessuti di sostegno. Il trattamento chirurgico della ipertrofia mammaria consiste nell’escissione del tessuto mammario in esubero, nella plicatura della ghiandola con fissaggio in una posizione più alta e nella ricollocazione del complesso areola-capezzolo in una posizione superiore. La mastoplastica riduttiva è un intervento relativamente complesso che dà generalmente ottimi risultati, a condizione però che venga eseguito da uno specialista in chirurgia plastica, esperto nel rimodellamento del seno, all’interno di strutture debitamente attrezzate e autorizzate.

 

Per chi è indicato questo intervento?

 

La mastoplastica riduttiva è indicata per le donne il cui seno, essendo troppo voluminoso, può provocare disturbi quali:

 

Dolore alla schiena, soprattutto alla regione cervicale e lombare.

Dolore alla regione mammaria.

Problemi di respirazione.

Ulcerazione nella piega sottomammaria e in corrispondenza delle spalline del reggiseno.

Problemi psicologici e sociali che possono condizionare la donna nella vita quotidiana e/o nell’attività sportiva e sessuale.

 

Un po’ di storia

 

Le tecniche per il trattamento chirurgico dell’ipertrofia mammaria hanno subito negli anni numerose modifiche volte ad ottenere un seno armonioso, rendere i risultati durevoli nel tempo, ridurre i rischi di complicanze e limitare il più possibile le cicatrici. Il primo intervento di mastoplastica riduttiva fu eseguito in Inghilterra nel 1669 ad opera di Durston. Nel 1854 Velpeau pubblicò uno studio sulla deformità mammaria classificandola come patologia con effetti nocivi per la salute. Nel 1882 Thomas e Gaillard utilizzarono un’incisione sottomammaria fissando la ghiandola all’altezza della seconda cartilagine costale. Nel 1897 Pousson eseguì una riduzione mammaria mediante resezioni cutanee sulla regione superiore e fissaggio della ghiandola al muscolo grande pettorale. L’anno seguente, Vercherè perfezionò questa tecnica praticando delle resezioni triangolari sulla regione esterna-superiore ed asportando cute, tessuto adiposo e ghiandola. Negli anni 1903 e 1907 Guinard e Morestin proposero un approccio alla ghiandola attraverso il solco mammario con resezioni ghiandolari a forma di cono o discoidali. Negli anni seguenti furono sperimentate resezioni ellittiche nella parte superiore della mammella (Dehner), o di tutto il margine inferiore della ghiandola ad intervalli settimanali (Noel), o di segmenti cutanei circolari in un unico tempo e semilunari in due tempi (Kausch). Nel 1923 Kraske, descrivendo una tecnica già usata da Lexer fin dal 1912, propose una resezione cuneiforme inferiore che riduceva la ghiandola, fissandola al muscolo pettorale e portando in alto l’areola. Nel 1923 Lotsch inventò una nuova tecnica, ancora diffusa, che consisteva nel sollevare la mammella spostando il complesso areola-capezzolo ed eliminando la pelle in eccesso attraverso un’incisione verticale e periareolare. Nel 1927 Joseph propose una diversa tecnica basata su due incisioni, la prima di forma romboidale in direzione dell’ascella e la seconda per scolpire un peduncolo superiore che serviva per ricollocare il complesso areola-capezzolo nella sede prescelta. Scharzmann nel 1930 introdusse una nuova tecnica definita “a peduncolo” che consisteva nell’isolare un peduncolo in cui era compreso il complesso areola-capezzolo al fine di mantenerne la vascolarizzazione ed evitarne la necrosi. Ne residuava una cicatrice a T invertita. Negli anni ’60 e ‘70 furono proposte molte altre tecniche da vari autori tra cui Strombeck (1960), Pitanguy (1960), Skoog (1963), Mc Kissock (1972), Pontes (1973), Regnault (1974) e Goldwyn (1977). Infine, a partire dagli anni ’80 Gruber, Jones e Benelli furono i promotori della tecnica periareolare per correggere gradi moderati di ipertrofia mammaria, mentre per le ipertrofie più gravi e con elevato grado di ptosi sono state ideate diverse tecniche chirurgiche con lo scopo di raggiungere una forma esteticamente più armonica con il minor numero di cicatrici possibile.

 

 

Esistono limiti di età per sottoporsi  ad una mastoplastica riduttiva?

 

Non esistono limiti di età per sottoporsi a questo tipo di intervento, ma è preferibile attendere il completo sviluppo del seno che avviene generalmente intorno alla maggiore età.

 

Quali altri interventi possono essere eseguiti insieme alla mastoplastica riduttiva?

 

La chirurgia di riduzione del volume del seno può essere eseguita da sola o in associazione ad altri interventi di chirurgia estetica (es. mastopessi) purché non troppo impegnativi per la paziente.

 

Quali sono i rischi e le complicanze di questo tipo di intervento?

 

La mastoplastica riduttiva è una procedura chirurgica relativamente complessa che dà in genere ottimi risultati, di grande soddisfazione sia per la paziente che per il chirurgo che la esegue. Quando questo tipo di intervento viene eseguito da uno specialista in chirurgia plastica, esperto nel modellamento del seno e in strutture autorizzate, i risultati sono generalmente molto buoni. Si tratta comunque di una procedura chirurgica vera e propria dove le complicanze (sanguinamento, infezione) sono infrequenti ma possono comunque accadere ed essere facilmente risolte solo se l’intervento è eseguito da uno specialista all’interno di strutture debitamente autorizzate.

 

Per ridurre i rischi di complicanze è comunque fondamentale seguire attentamente i consigli e le istruzioni che vi darà il chirurgo prima e dopo l’intervento. Le fumatrici dovrebbero diminuire l’uso di sigarette perché il fumo può aumentare il rischio di complicanze e causare ritardi di guarigione.

 

Come si svolge la visita preoperatoria?

 

Prima di procedere all ’intervento di riduzione del volume del seno è necessario sottoporsi ad un’accurata visita specialistica durante la quale il chirurgo misurerà le dimensioni, la forma e la posizione delle mammelle, dell’areola e del capezzolo, ed esaminerà la qualità e le caratteristiche dei tessuti mammari al fine di individuare il grado di ipertrofia mammaria e scegliere la tecnica chirurgica che consenta di conferire al vostro seno un volume adeguato ed una forma armoniosa con un ridotto esito cicatriziale. Durante la visita il chirurgo dovrà valutare il vostro stato di salute attuale e pregresso in modo da escludere la presenza di complicazioni quali pressione alta, problemi di coagulazione o di cicatrizzazione, che potrebbero compromettere l’esito finale dell’intervento. Vi fornirà inoltre informazioni sul tipo di alimentazione da seguire prima e dopo l’intervento e sulla possibilità di assumere farmaci, alcool e sigarette.

 

Che tipo di anestesia viene praticata?

 

La mastoplastica riduttiva viene generalmente eseguita in anestesia locale con sedazione (ciò significa che sarete sveglie ma rilassate e insensibili al dolore) in regime di day-hospital.

 

In caso di ipertrofie severe o gigantomastie, l’intervento viene eseguito in anestesia generale senza intubazione (cioè solo con l’ausilio della maschera laringea) e richiede una o due notti di ricovero in clinica.

 

Prima dell’intervento l’anestesista procederà ad un’attenta visita pre-operatoria e prescriverà un elenco di esami di routine quali: Elettrocardiogramma Emocromo PT, PTT, fibrinogeno Elettroliti Glicemia, azotemia, creatinemia Sierologia (virus epatite B, C e HIV) Visita senologica con ecografia mammaria e/o mammografia.

 

Dove vengono fatte le incisioni?

 

A seconda che si tratti di piccole, medie o grandi riduzioni, le incisioni possono essere effettuate solo intorno all’areola o scendere verticalmente fino al solco sottomammario e lungo la piega inferiore del seno (cosiddetta incisione a forma di ancora o a T rovesciata). La mastoplastica riduttiva lascerà cicatrici permanenti che resteranno comunque nascoste all’interno del reggiseno o del costume da bagno.

 

24- 195 K

 

Quanto dura l’intervento?

 

L’intervento di mastoplastica riduttiva dura da un’ora e mezzo a circa tre ore, è assolutamente indolore e termina con una piccola medicazione e l’uso di un reggiseno.

 

Qual’è il decorso postoperatorio?

 

Nelle 48 ore successive all’intervento di mastoplastica riduttiva dovrete rimanere a riposo. Nei primi due giorni potranno apparire gonfiore ed ecchimosi intorno alla regione trattata. Raramente si possono verificare sanguinamenti, infezione, cicatrici cheloidee e alterazioni della sensibilità dell’areola e del capezzolo (soprattutto in pazienti fumatrici) e difficoltà a futuri allattamenti. A partire dal terzo giorno potrete riprendere a svolgere una vita normale evitando però attività faticose, saune, bagni turchi e l’esposizione al sole. Dopo 7-10 giorni potrete riprendere la vostra attività lavorativa se non eccessivamente faticosa. A tre settimane dall’intervento chirurgico riprenderete progressivamente a svolgere tutte le normali attività compresa quella sportiva.

 

Che tipo di risultato si può ottenere con la mastoplastica riduttiva?

 

Il risultato estetico conseguibile con questo tipo di intervento è generalmente molto soddisfacente e duraturo ma non permanente, in quanto sarà sempre condizionato dal vostro stile di vita (aumento e perdite di peso, gravidanze, fumo, ecc.) e dagli inevitabili effetti della gravità e dell’invecchiamento.

 

25- 107 K

 

Consenso informato

 

L’intervento di riduzione del seno è una procedura chirurgica relativamente complessa che dà generalmente ottimi risultati. Occorre però non sottovalutare la natura e i rischi di questo intervento ed evitare assolutamente di rivolgersi a medici non specialisti che offrono prestazioni a basso costo in strutture non autorizzate, perché ogni intervento chirurgico presenta dei rischi e può andare incontro a complicanze che possono essere agevolmente risolte solo se l’intervento è eseguito da uno specialista in chirurgia plastica all’interno di strutture debitamente attrezzate ed autorizzate.

Le complicanze che, seppur raramente, si possono verificare in seguito ad un intervento di mastoplastica riduttiva, sono: infezioni, sanguinamenti, cicatrici cheloidee, lieve asimmetria mammaria, alterazioni della sensibilità dell’areola e del capezzolo (soprattutto in pazienti fumatrici), difficoltà all’allattamento, ischemia e necrosi dell’areola o del tessuto adiposo. E’ importante ricordare che al termine dell’intervento di mastoplastica riduttiva residueranno delle cicatrici lungo le linee di incisione che nel tempo andranno ad assottigliarsi e a schiarirsi ma non scompariranno mai del tutto.

E’ consigliato alle fumatrici di ridurre l’uso di sigarette perché il fumo può aumentare il rischio di complicanze e causare ritardi di guarigione. Durante la visita e prima dell’intervento il chirurgo vi darà tutte le informazioni necessarie, ivi comprese quelle relative ai rischi e alle complicanze connesse a questo tipo di intervento. La paziente è tenuta a rilasciare il proprio consenso all’intervento chirurgico sottoscrivendo il modulo di consenso redatto dalla Società Italiana di Chirurgia Plastica Ricostruttiva ed Estetica (SICPRE)

 

 

MASTOPESSI – Lifting seno

 

Il seno è molto importante dal punto di vista estetico. Questa zona del corpo femminile è apprezzata universalmente e da tutte le culture come simbolo di sensualità, fecondità e giovinezza. Il rilassamento del seno comporta per la donna un pesante disagio psicologico che può essere risolto con l’intervento di mastopessi.

 

La mastopessi è il lifting del seno rilassato. Si tratta di una tecnica chirurgica (con alcune varianti) che rimuove la pelle in eccesso ripristinandone la forma.

 

Quando è consigliata la mastopessi

 

La mastopessi è un intervento che può essere consigliato solo quando il seno a un grado di ptosi (rilassamento) moderato o severo. Quando è lieve l’ intervento non è consigliato oppure potrà essere consigliabile solo dopo un approfondimento esaustivo dei vantaggi e svantaggi che lo stesso comporta.

 

Essendo che questa tecnica chirurgia lascia cicatrici importanti, è evidente che la convenienza all’ intervento è netta quando il seno è molto cadente. Fare cicatrici in un seno poco cadente non è normalmente accettabile.

 

Grado di ptosi del seno

 

La ptosi può essere classificata in 3 gradi (lieve, moderata e severa). Il passaggio da un grado all’ altro è caratterizzato dall’ allungamento della distanza tra capezzolo e clavicola. La pseudoptosi è invece caratterizzata del mantenimento normale di tale distanza ma di una perdita di sostanza del tessuto ghiandolare e adiposo del seno che conferisce al seno un’ aspetto cadente.

 

26- 55 K

 

Mastopessi: Cose da fare prima dell’ intervento

 

Il primo passo per la donna che desidera rimodellare il seno cadente è la visita medica con il chirurgo estetico. Quella è la sede nella quale si verificherà se sussistono le condizioni anatomiche e psicologiche per procedere con l’intervento. Per questo motivo è consigliabile prepararsi bene per la visita specialistica scrivendosi dubbi e domande da esporre al chirurgo.

 

Durante il consulto verrà descritta la tecnica d’intervento, il post operatorio, i rischi e complicanze e gli esiti cicatriziali. Verrà inoltre illustrato il risultato atteso anche attraverso la visione di foto prima e dopo. Ti dovrai esprimere in relazione alle tue personali aspettative.

 

Oltre a procedere con un’ accurata anamnesi medica dovrai sottoporti agli esami clinici preoperatori prescritti per valutare la compatibilità del tuo stato di salute con l’intervento chirurgico.

Nel caso in cui la forma del seno lo permetta, ti verranno illustrate procedure chirurgiche alternative come la mastoplastica additiva.

 

L’intervento chirurgico

 

La prima fase dell’ intervento consiste nella convalida da parte dell’ anestesista degli esami clinici e della compatibilità dello stato di salute con lo stesso. Successivamente il chirurgo estetico procede con il disegno della tecnica operatoria programmata con misurazioni precise sulla pelle.

 

L’ anestesia scelta per questa procedura è l’anestesia locale (infiltrazioni d’ anestetico sul seno) con una sedazione profonda. Quest’ ultima rende la paziente non vigile durante l’ atto chirurgico.

L’ intervento in sé comporta le incisioni illustrate nel grafico e la sutura dei lembi residui a formare il “nuovo” seno. Esistono diverse varianti di mastopessi.

 

Alla fine della chirurgia vengono posizionati dei bendaggi compressivi che dovranno essere tenuti per i giorni successivi. Prima delle dimissioni vengono prescritti i farmaci post operatori ed date precise indicazioni sul comportamento da tenere per quanto riguarda il riposo, l’alimentazione, ecc.

 

27- 62 K

 

 

Anestesia della mastopessi

 

La mastopessi è realizzata evitando di ricorrere all’anestesia generale. Questo è possibile grazie a specifiche tecniche anestesiologiche che prevedono l’infiltrazione in loco di un anestetico (anestesia locale = mepivacaina) previa sedazione endovenosa profonda.

In tal modo la paziente affronta serenamente l’intervento dormendo, mentre ad essere realmente anestetizzata sarà solo l’area mammaria. Con l’infiltrazione di anestetico locale viene infuso anche un vasocostrittore che evita un afflusso sanguigno in loco, consentendo una ridotta perdita di sangue nel corso dell’intervento a tutto vantaggio della visibilità del campo operatorio per il chirurgo e, per la paziente, della maggiore ripresa postoperatoria.

Con tale tecnica anestesiologica non è prevista l’intubazione, perché le funzioni cardiache e respiratorie vengono mantenute autonome e si rende possibile la dimissione precoce.

 

La cicatrice

 

La procedura di chirurgia estetica del seno per sollevare la mammella cadente comporta l’asportazione della cute in eccesso secondo lo schema programmato con il conseguente spostamento dell’areola nella sede “naturale” e la sutura dei lembi.

Le cicatrici risultanti (per questa tecnica illustrata) sono posizionate nella piega sottomammaria ( cicatrice orizzontale [C] ), tra questa e l’areola ( cicatrice verticale [B] ) e attorno a quest’ultima ( cicatrice rotonda [A] ).

Normalmente le cicatrici sono sottili e soddisfano le aspettative della paziente informata. Sono disponibili tecniche di micro chirurgia estetica che possono essere attuate dopo qualche mese per migliorare ulteriormente l’ esito cicatriziale.

Dopo la mastopessi, le cicatrici visibili sul seno ricordano la forma di un’ àncora, oppure di una T rovesciata. Si trovano infatti intorno all’areola, scendono sotto l’areola e continuano lungo il solco sottomammario. La parte più evidente è quindi quella verticale, mentre le altre sono ottimamente camuffate dalla conformazione del seno. Questo aspetto va valutato nel contesto globale dell’aspetto del seno prima dell’intervento: spesso infatti, le soddisfazioni date dal rimodellamento sono tali da rendere perfettamente accettabili le cicatrici (che comunque sono sottili, piane e destinate a sbiadire nell’arco di alcuni mesi).

Va sottolineato che la risposta cicatriziale è una caratteristica soggettiva del paziente.

A = Cicatrice attorno all’areola poco visibile perché posizionata esattamente tra il tessuto dell’ areola e la pelle normale.

B = Cicatrice verticale tra la base dell’areola ed il solco sotto mammario.

C = Cicatrice orizzontale sulla piega sotto mammaria.

 

Il postoperatorio

 

Alla sera dell’intervento dovrai mangiare leggero e dovrai essere accompagnata per alzarti. La sedazione durante l’intervento comporta un certo intorpidimento per qualche ora. Il giorno successivo ti sentirai molto meglio anche se un lieve indolenzimento è normale.

Prenderai i farmaci prescritti durante le dimissioni e osserverai le indicazioni comportamentali ricevute. Dovrai presentarti alle medicazioni post operatorie .

Sono da evitare movimenti con le braccia per almeno 7 giorni per permettere una cicatrizzazione senza trazione e quindi più lineare e sottile.

Il dolore dopo la mastopessi è lieve o inesistente. In alcuni casi può rendersi moderato e quindi l’assunzione di antidolorifici potrà essere prescritta.

 

Il risultato

 

La procedura chirurgica di mastopessi ha l’ obiettivo di tonificare e sollevare le mammelle, e di posizionare l’ areola nella sede “naturale”. Gli esiti cicatriziali sono di norma sottili e sbiadiscono progressivamente nel tempo.

Il risultato della mastopessi è permanente qualora non si verifichino ulteriori eventi tali da stressare la pelle nuovamente e produrre rilassamento cutaneo. Ovviamente l’invecchiamento del corpo e della pelle continuano ma nella nostra casistica non abbiamo mai verificato la necessità d’intervenire una seconda volta. Successivi aumenti di peso rilevanti e/o gravidanze possono comunque modificare la forma del seno.

Il cedimento della pelle è un fenomeno di naturale invecchiamento della pelle che comunque viene accelerato / influenzato da fattori esterni come: a) l’eccessiva esposizione al sole (rende la pelle meno elastica) b) cambiamenti repentini di volume dovuti a sbalzi di peso corporeo. Altri fattori che modificano l’estetica del seno sono la gravidanza, l’allattamento, Successivi eventi del genere potranno aumentare la velocità del naturale cedimento cutaneo.

 

Una decisione consapevole

 

La mastopessi ha uno schema di cicatrici abbastanza importante ed è per questo motivo che la decisione di sottoporsi alla mastopessi deve essere matura e serena. La paziente deve valutare vantaggi e svantaggi della mastopessi oltre che rischi e complicanze.Queste sono alcune riflessioni che devono servire alla paziente per meditare sull’opportunità di eseguire l’intervento di mastopessi.

 

Seni simili ma non uguali

L’intervento di mastopessi viene realizzato progettando attentamente le incisioni ed eseguendo molte misurazioni. Comunque è normale che il risultato sia tale da ottenere una non perfetta asimmetria mammaria. La candidata deve accettare il fatto che nessuna donna ha i seni perfettamente uguali e che nessun intervento e chirurgo può fare due seni perfettamente uguali.

 

La sensibilità dopo la mastopessi

Dopo la mastopessi è normale che si verifichi una riduzione temporanea della sensibilità cutanea per qualche mese. In casi molto rari questo fatto può durare di più e addirittura diventare permanente.

 

Il volume del seno

La mastopessi solleva e modella il seno mantenendo il volume. Se la candidata intende raggiungere un volume maggiore dovrà considerare l’inserimento di una protesi mammaria (mastopessi additiva). Quando il volume desiderato è minore si potrà procedere con una mastopessi riduttiva. La candidata deve essere consapevole che il volume del seno è dato prevalentemente dall’adipe contenuto nel tessuto mammario. Cambiamenti di peso si riflettono sul volume del seno.

 

L’adattamento dopo la mastopessi

La mastopessi sposta il complesso areola capezzolo. A seconda della specifica tecnica impiegata la capacità d’allattare potrà essere anche totalmente compromessa. Quando il seno è molto cadente il trapianto dell’areola sarà libero e quindi la paziente non potrà più allattare.

La paziente candidata alla mastopessi deve quindi essere consapevole della probabile interferenza con un futuro allattamento ed esprimere quindi un consenso maturo alla chirurgia,

Fortunatamente la maggioranza delle donne che si sottopongono all’ intervento di mastopessi, lo fanno proprio a seguito delle gravidanze e quindi la complicanza “difficoltà nell’ allattamento” non le riguarda.

 

Cause del rilassamento del seno

 

Le cause del rilassamento del seno sono legate ad una serie di fattori di diversa natura.

 

Invecchiamento:

Il normale processo d’invecchiamento comporta la perdita di tonicità della cute e quindi si verifica la ptosi dei tessuti corporei in generale. Ciò è ad esempio molto evidente sulla zona del collo e della mandibola.

 

Sbalzi di peso:

Quando s’ingrassa e si dimagrisce i tessuti subiscono una trazione meccanica che viene compensata con l’elasticità della pelle ma con il tempo e la ripetizione, l’ elasticità diminuisce e si crea rilassamento.

 

Gravidanza e allattamento:

Durante la gravidanza e l’allattamento il seno subisce variazioni di volume. Nella prima fase il seno cresce di volume anche in maniera molto marcata. Nella seconda fase si verifica la diminuzione di volume e lo svuotamento.

 

Gravità:

La gravità intesa come trazione fisica dei corpi è responsabile del progressivo rilassamento dei tessuti.

 

 

POLIMASTIA

 

La polimastia (composto dal greco πολύς, «molto» e μαστός, «mammella») è un’anomalia congenita (detta anche ipermastìa o, meno comunemente, multimammìa) caratterizzata dalla presenza di mammelle in numero maggiore dalla norma.

La linea immaginaria che va dalle ascelle sino all’inguine è definita “linea mammaria”, ed è principalmente lungo questo percorso che si possono sviluppare le mammelle soprannumerarie. Solitamente è interessata la linea embrionale del latte nella regione ascellare (5%) o toracica (90%) e, solo occasionalmente, sono state riscontrate mammelle accessorie sotto il torace, sulla parete addominale, sull’inguine o sulla superficie interna della coscia (Gray e Skandalakis, 1993). Il tessuto mammario riscontrato all’infuori della linea del latte è da ritenere ectopico. Le mammelle soprannumerarie sono più o meno sviluppate: solitamente sono rudimentali, scarsamente fornite del tessuto ghiandolare (ma, in alcuni casi, possono essere sede degli stessi processi patologici che insorgono a livello della ghiandola normale o, se è presente un capezzolo, si può verificare secrezione di latte), e, talvolta, possono essere molto voluminose, tese e doloranti.

Una condizione correlata è la politelia, ossia la presenza di uno o più capezzoli sovrannumerari.

 

Epidemiologia

 

Si tratta di un’anomalia non rara (incidenza di un caso su 200), a volte bilaterale, spesso ereditaria, che si può manifestare indifferentemente in entrambi i sessi, senza distinzione di razza.

 

Diagnosi

 

In alcuni casi, il seno accessorio può non essere visibile in superficie: è possibile distinguerlo con la risonanza magnetica (MRI). Il tessuto mammario accessorio dell’ascella è solitamente privo di capezzolo e dell’areola e può essere confuso con alcune lesioni patologiche che possono verificarsi con caratteristiche similari, quali la linfadenopatia, il lipoma o il tumore dei tessuti molli. In questo caso può essere necessario un esame istologico. Una diagnosi corretta è molto importante, in quanto il tessuto ectopico può essere sede degli stessi eventi patologici che si verificano a carico delle mammelle situate nel loco usuale, quali i carcinomi, il papilloma intraduttale, il fibroadenoma e le formazioni cistiche.

 

Patogenesi

 

Durante lo sviluppo embrionale alcune linee del latte accessorie, che solitamente spariscono in un secondo tempo, possono svilupparsi seguendo la cresta lattea, in basso o in alto rispetto ad essa e la polimastia potrebbe quindi risultare da un’anomala persistenza di queste linee accessorie. In molti mammiferi, possono svilupparsi mammelle anche da alcuni abbozzi mammari, che normalmente nella donna spariscono. In realtà, le mammelle soprannumerarie possono svilupparsi al di fuori di essi, anche se raramente si allontano dalla linea del latte. In particolare, le localizzazioni meno frequenti sono le seguenti: lato mediale del braccio, spalla, padiglione auricolare, dorso, regione inguinale, coscia, linea mediana dell’addome e del torace (Ottolenghi – Preti , 1969). Questi rari casi possono essere spiegati considerando che le ghiandole mammarie sono ghiandole sudoripare apocrine modificate. Inoltre, i pochi casi descritti possono rappresentare un dislocamento della linea del latte (è stata descritta un’estensione dorsale della linea del latte fino alla scapola) o possono essere realmente ectopici.

 

Trattamento

 

Per il trattamento dei sintomi e motivi puramente estetici, la rimozione può avvenire mediante intervento chirurgico.

 

Polimastia nella storia

 

La polimastia è sempre stata considerata simbolo di grande fertilità, tanto che le antiche divinità possedevano file di mammelle sul loro torace. In passato questa anomalia veniva considerata un atavismo: Charles Darwin riteneva che gli antenati fossero polimastici. A questo proposito, Williams (1891) realizzò un’illustrazione tipografica di un ipotetico modello femminile con sette paia di ghiandole mammarie lungo la linea del latte.

Inoltre:

La statua Diana di Efeso mostra mammelle accessorie.

Poppea e Giulia Mamea, madre di Settimio Severo, avevano tre seni.

Anna Bolena si dice avesse un terzo seno sulla coscia o nella regione sternale (Ottolenghi-Preti, 1969).

 

 

POLITELIA

 

La politelia è la presenza, nei mammiferi tra cui l’essere umano, di uno o più capezzoli sovrannumerari. Vengono anche definiti capezzoli accessori o, nel linguaggio comune, terzo capezzolo. Possono essere presenti nella polimastia, ovvero la presenza di una mammella sovrannumeraria.

 

Epidemiologia

L’incidenza della malformazione è difficilmente stimata. Alcuni autori segnalano una netta prevalenza nei maschi (frequenza di 1 ogni 18) rispetto alle femmine (frequenza 1 su 50), mentre altri segnalano una netta prevalenza nel sesso femminile, in particolare un rapporto 2 a 1 nelle donne caucasiche (2% di incidenza) e di 4 a 1 nelle donne asiatiche (5,2% nelle donne giapponesi). Inoltre si presenta molto più frequentemente nei neri, specialmente negli afroamericani.

 

Patogenesi

 

Si tratta di una condizione generalmente sporadica, tuttavia nel 6% dei casi è riscontrabile una origine genetica, tipicamente di carattere autosomico dominante, specialmente nel tipo 5 della classificazione di Kajava.

 

Clinica

 

Spesso scambiati per nei, si presentano solitamente lungo la linea mammaria, che decorre ad arco dal limite anteriore dell’ascella fino all’inguine, intersecando i capezzoli propri e avvicinandosi all’ombelico. Possono tuttavia presentarsi anche fuori dalla linea e sul dorso e in un numero che va da 3 a 10. Più raramente anche in altre parti del corpo, come la pianta del piede . Vengono identificati alla nascita, in diagnosi differenziale, oltre che con i nei, con neurofibromi, nevi e papillomi.

 

Classificazione

 

Sono stati classificati in otto livelli a seconda della loro completezza istologica da Kajava nel 1915, tuttavia questa classificazione è ancora valida:

 

27a- 142 K

 

28- 395 K

 

 

ALLATTAMENTO

 

L’allattamento è il processo con il quale una femmina di mammifero nutre il proprio neonato dalla nascita, e durante il primo periodo di vita, attraverso la produzione e l’emissione di latte dalla mammella (lattazione) grazie alla suzione diretta del cucciolo dal capezzolo, se presente nella specie. L’allattamento materno risulta il modo fisiologico per nutrire e accudire il figlio nel periodo iniziale di vita ed è una delle caratteristiche fondamentali di tutti i mammiferi, essere umano compreso, ereditata fin dal triassico superiore dai rettili cinodonti. Nei casi di allattamento di prole non propria, tipico di alcune specie sociali tra cui l’uomo, si parla di baliaggio.

Per distinguerlo dall’eventuale nutrizione artificiale, l’allattamento naturale viene definito anche allattamento materno o, nel caso dell’uomo, più specificamente allattamento al seno. Recentemente si è iniziato a definirlo semplicemente allattamento, differenziandolo dalla nutrizione con formula.

 

Produzione del latte nella specie umana

 

Il latte materno viene prodotto grazie all’azione di numerosi ormoni che circolano nel corpo della donna durante la gravidanza, con intense variazioni in occasione del parto e quindi della nascita del bambino. Fra i tanti ormoni che influiscono sul processo della lattazione, i due principali sono la prolattina e l’ossitocina: la prima è responsabile della produzione del latte, la seconda invece della sua emissione. Già dal quinto mese di gravidanza il seno è pronto per la produzione del latte, durante l’ultimo periodo il seno può cominciare a produrre il colostro, una prima forma di latte molto nutriente e concentrata, assolutamente indispensabile per il neonato. Il colostro è un liquido di colore giallo trasparente che potrebbe fuoriuscire dal seno anche prima della nascita del bambino, con alcune gocce o più copiosamente. Questa eventualità non avviene in tutte le donne, e in ogni caso non ha nulla a che fare con la capacità di produrre il latte, che invece è una caratteristica comune a tutte le donne. Il colostro è particolarmente ricco di anticorpi e cellule immunitarie (come i linfociti) che proteggono il neonato appena arrivato nel mondo esterno, in particolare con l’immunoglobulina di tipo A, e che rafforzano il suo sistema immunitario.

Dopo il parto, puerpera e neonato sono stanchi, è importante quindi che possano instaurare subito il primo contatto extrauterino e che siano liberi di riposarsi insieme. È raccomandato quindi che la madre e il bambino non siano separati, anzi, che venga favorito un immediato approccio al seno della madre per avviare subito l’allattamento, preferibilmente entro un’ora dalla nascita. In base alle linee guida dell’American Academy of Pediatrics il neonato dovrebbe essere attaccato al seno immediatamente dopo il parto e la sua asciugatura, l’assegnazione dell’indice di Apgar e la valutazione fisica iniziale sono procedimenti che dovrebbero avvenire mentre il bambino è a contatto con la madre, che rappresenta per lui la fonte di calore ideale. La pesata, il bagnetto, i test e la profilassi antibiotica oftalmica dovrebbero essere invece posticipati dopo la fine della prima poppata. Il recepimento delle linee guida americane è iniziato anche in Italia, dove alcuni ospedali (come l’Ospedale Maggiore di Novara) hanno già adottato questa procedura con l’obiettivo di favorire l’allattamento.

Il primo consiglio da dare ad una mamma che allatta è quello di avere fiducia in una buona riuscita dell’allattamento, di fidarsi di sé stessa e del proprio bambino; occorre inoltre evitare, in particolare in questi primi momenti, l’introduzione di elementi di disturbo, quali succhiotti o biberon, anche di soluzioni di glucosio o camomilla, che possono costituire un forte disturbo all’avviamento del bambino alla corretta suzione del capezzolo.

Dopo due o tre giorni dal parto, ma a volte anche di più, (tempo fisiologico, che va atteso per la formazione della montata lattea, senza introdurre altra forma di nutrizione), il colostro si trasforma gradualmente in latte di transizione, e successivamente, nelle prime due o tre settimane, in latte maturo. Rispetto al colostro il latte diventa più opaco, ed è di colore bianco.

La montata lattea compare dopo tre-cinque giorni in media (ma anche più tardi); le mammelle possono gonfiarsi, e in certi casi possono dolere. Il meccanismo alla base della montata lattea è l’aumento della prolattina. La produzione di latte si regolerà in base alle effettive necessità del neonato, seguendo la tipica legge della domanda e dell’offerta: più il bambino succhia e più il latte viene prodotto. Il neonato infatti tramite la suzione, dà vita ad un riflesso nervoso che assicura una continua e abbondante produzione di prolattina. Al contrario l’eccesso di accumulo nel seno inibirà la produzione di latte. È molto importante, quindi, fin dall’inizio, non interferire in alcun modo con i ritmi di suzione del neonato: l’allattamento dovrà essere a richiesta (vedi sotto), e non soggetto ad orari (vedi sotto).

È consigliabile trascorrere molte ore con il bambino, per comprendere e rispondere ai suoi bisogni, e accantonare per quanto possibile tutte le altre faccende, come i lavori di casa, gli impegni professionali e altro.

Occorre tenere presente che ogni lattante ha esigenze particolari e che numero e ore dei pasti e durata delle poppate vanno adattati ad ogni singolo caso. I segnali di fame nel bambino sono molto evidenti, e compaiono prima del pianto (che è un segnale tardivo): in genere il neonato gira la testa, oppure si stiracchia, o apre le labbra tirando fuori la lingua in cerca del capezzolo. Quando la madre riconosce questi segnali è opportuno che allatti il bambino. Dal momento che non è possibile stabilire quanto latte assuma il bambino, è necessario usare strumenti alternativi per verificare l’adeguata alimentazione. L’aspetto del lattante, la quantità di urina emessa in un giorno, il comportamento tra un pasto e l’altro, possono indicare se si alimenta a sufficienza. Se il bambino urina tanto da bagnare sei pannolini al giorno, ed evacua 2-3 volte al giorno per le prime tre settimane, e almeno un volta ogni 3-4 giorni in seguito, e dimostra di stare bene, non c’è da preoccuparsi.

 

Allattamento senza gravidanza, allattamento indotto, ri-lattazione

 

La produzione di latte può essere intenzionalmente ottenuta nella donna in maniera artificiale in assenza di gravidanza. Non è necessario che la donna sia mai stata gravida ed essa può anche essere nel suo periodo post-menopausa. Si definisce “allattamento indotto” la produzione di latte adeguata per allattare ottenuta intenzionalmente e artificialmente da parte di donne che non sono mai state gravide. Si definisce “ri-lattazione” la produzione di latte adeguata per allattare ottenuta intenzionalmente e artificialmente da parte di donne che hanno già allattato in precedenza.

L’allattamento senza gravidanza permette a madri adottive, normalmente iniziando con un sistema di nutrizione supplementare, di allattare il bambino adottato. Non vi sono, o sono modeste, le differenze tra la composizione del latte ottenuto come conseguenza di una gravidanza e il latte ottenuto artificialmente.

L’allattamento può essere indotto con stimolazione fisica o con farmaci. In principio è possibile indurre la produzione di latte con il solo succhiare, con molta pazienza e perseveranza, i capezzoli. I seni devono essere consistentemente stimolati con la suzione o con un tiralatte, varie volte al giorno, e massaggiati per incoraggiare il flusso del latte. L’uso temporaneo di farmaci che inducano il latte può essere utile, alcuni medici consigliano il domperidone, tuttavia occorre prudenza poiché non è un medicinale specifico. Possono essere utilizzate erbe medicinali stimolanti il latte; nella tradizione popolare si tramanda l’utilità come galattagogo del fieno greco.

Quando la produzione è avviata, il flusso di latte si adegua alla domanda.

 

Indicazioni dell’OMS

 

L’Organizzazione mondiale della sanità (OMS) raccomanda l’allattamento materno esclusivo per almeno i primi sei mesi compiuti di vita del bambino, mantenendo il latte materno come alimento principale fino al primo anno di vita pur introducendo gradualmente cibi complementari. Suggerisce inoltre di proseguire l’allattamento fino ai due anni e oltre, se il bambino si dimostra interessato e la mamma lo desidera.

 

Postura

 

La posizione in cui il neonato è attaccato al seno è fondamentale per una buona suzione. Il neonato deve essere posto nelle condizioni migliori per succhiare col minimo sforzo. La donna deve comprendere che le indicazioni che riceve sono solo suggerimenti: la posizione migliore è quella in cui lei si sente comoda e il bambino succhia efficacemente.

Nella posizione classica la madre deve stare seduta comodamente, su una sedia bassa o con i piedi poggiati su uno sgabello, in modo che le ginocchia rimangano sollevate, affinché le gambe sostengano il bambino ad un’altezza sufficiente per afferrare il seno, senza che quest’ultimo subisca trazioni, o in alternativa con qualche cuscino fra le gambe della madre e il bambino. La madre non deve abbassare il busto sopra il bambino, ma viceversa è il bambino che deve essere portato al seno.

È importante che la madre e il bambino siano nella posizione detta ventre contro ventre, cioè che non sia il fianco del bambino orientato verso la madre, ma il torace e il ventre. Il bambino sarà orizzontale, con il naso davanti al capezzolo e le ginocchia all’altezza dell’altra mammella, sostenuto da una o entrambe le braccia della madre. L’orecchio, la spalla e l’anca del neonato saranno allineati.

Un’altra posizione efficace (biological nurturing) è quando la madre è rilassata sul divano o su una poltrona con il bambino appoggiato sulla sua pancia, con i piedi rivolti verso i suoi piedi e la testa verso la sua testa. Il bambino è nella posizione del contatto pelle a pelle dell’immediato post parto, e succhia il seno materno appoggiandovi sopra mento e naso contemporaneamente.

 

Il neonato è attaccato correttamente quando:

 

la sua bocca è ben aperta, prende oltre al capezzolo anche parte dell’areola, il labbro inferiore è incurvato in fuori

è più visibile l’areola al di sopra del labbro superiore rispetto al labbro inferiore (i dotti galattofori sono spremuti dal movimento della lingua)

il mento e il naso del neonato toccano il seno

vi sono lente e profonde suzioni dopo qualche minuto di suzioni più rapide (il latte all’inizio esce più velocemente ed è più liquido)

si può sentire il neonato deglutire e non vi sono schiocchi, segnali di una suzione a vuoto, né si vedono fossette sulle guance

la mamma non avverte dolore, anche se nei primi giorni, pur col bambino attaccato correttamente, è normale un leggero fastidio.

 

La mano della mamma può aiutare a sostenere la mammella, ma non con le dita poste a forbice (rischiano di fare pressione sui dotti galattofori), bensì con la mano a “C”, con le dita lunghe e il palmo sotto la mammella e il pollice adagiato sopra.

 

Vantaggi per la madre

 

È stato dimostrato che l’allattamento è particolarmente vantaggioso anche per la madre, durante il periodo in cui una donna allatta il corpo della madre produce ormoni che favoriscono il rilassamento e la serenità, e che aumentano l’istinto materno e il legame affettivo con il bambino. Nelle donne che allattano c’è una drastica riduzione dei casi di depressione post-parto.

Inoltre un contatto precocissimo con il bambino (nei primi minuti dopo il parto) stimola la produzione di ossitocina grazie alla quale la contrazione dell’utero risulta più rapida. L’allattamento permette alla madre di consumare i grassi accumulati durante la gravidanza, propria in vista del periodo di allattamento, e di ritornare quindi facilmente al peso forma.

L’allattamento frequente ed esclusivo favorisce il ritardo del ritorno delle mestruazioni e permette al corpo della madre di aumentare le proprie riserve di ferro, che in genere diminuiscono con le mestruazioni. È dimostrato infine che allattare riduce il rischio di tumore alle ovaie e alla mammella.

 

Vantaggi per il bambino

 

Legame madre-bambino

 

Il bambino ha vissuto per nove mesi nell’utero materno, una volta nato ha estrema necessità di continuare a mantenere il contatto continuo con la madre, soddisfacendo i propri bisogni in modo immediato. L’allattamento risponde a questa esigenza.

Il legame materno è rafforzato grazie all’allattamento con il rilascio di ormoni che aumentano i naturali sentimenti positivi di accudimento verso il bambino. È dimostrato che fra le madri che allattano si riduce dell’80% l’insorgere della depressione post-parto. Il padre del bambino può sostenere la madre, che si dedica prevalentemente al bambino, in molti modi diversi: si è visto come questo può favorire un buon allattamento, e rafforza anche il rapporto del padre con il bambino.

Sebbene alcuni padri si sentano esclusi dalla possibilità di nutrire il bambino, altri invece ritengono l’allattamento un’ottima esperienza di legame famigliare. È importante che i doveri famigliari e di lavoro siano ridistribuiti in modo da gravare in misura minore sulle spalle della donna, che dovrebbe in questo momento accudire il bambino.

Nel caso la donna debba tornare a lavorare quando il bambino è ancora piccolo, è possibile spremere il latte materno (manualmente, o con gli appositi tiralatte reperibili in commercio) e conservarlo in frigorifero (tre giorni) o nel congelatore (fino a sei mesi) per poi somministrarlo al neonato, possibilmente con un bicchierino o un cucchiaino, o con il biberon. Anche se questo metodo non risponde al bisogno di suzione non nutritiva, è comunque un ottimo metodo per permettere alla donna di allontanarsi dal bambino.

 

Salute

 

Esistono molti studi che dimostrano che l’allattamento riduce nel bambino le possibilità di contrarre la malattia di Crohn, il diabete mellito di tipo 2, l’atopia , aumenta la sintesi di fattori di crescita (es. IGF-I) , le facoltà cognitive , rinforza il sistema immunitario, aumenta l’altezza e diminuisce la massa grassa (effetto dovuto anche all’IGF-I contenuto nel latte materno), infatti i bambini allattati di solito sono più alti e magri di quelli che hanno usato preparati commerciali che invece sono privi di fattori di crescita.

 

Disturbi dell’allattamento

 

Controindicazioni all’allattamento

 

L’allattamento non può essere eseguito in alcuni casi, quando vi è pericolo di trasmissione di virus altamente pericolosi (HIV, tubercolosi), se la donna abusa di alcool o nel caso in cui il nascituro sia sofferente di patologie metaboliche come la galattosemia (in cui gli enzimi che garantiscono l’utilizzazione energetica del galattosio sono poco efficienti e causano l’accumularsi di metaboliti secondari tossici) e la fenilchetonuria. Sono invece rarissimi altri disturbi metabolici che costituiscano controindicazione.

 

Esistono inoltre alcuni farmaci la cui somministrazione impedisce l’allattamento, eccone alcuni:

 

Bromocriptina

Ciclofosfamide

Fenciclidina

Fenindione

 

Nessun fondamento ha invece la diffusa credenza che l’allattamento provochi disturbi della vista, come un generico “affaticamento dell’occhio” o un peggioramento della miopia. Cosa ben diversa è invece la temporanea diminuzione dell’acutezza visiva che alcune donne sperimentano durante il puerperio, causata da un “imbibimento” dell’occhio, con maggiore ritenzione idrica: si tratta di un effetto temporaneo, legato al puerperio, che sparisce dopo poche settimane.

 

Complicanze all’allattamento

 

Il corretto svolgimento dell’allattamento materno può sottostare ad alcuni disturbi, che possono interferirvi ma che se, correttamente affrontati, difficilmente possono condurre all’interruzione dello stesso. Tali disturbi, dovuti nella maggior parte dei casi all’erronea posizione in cui avviene la suzione del bambino, sono:

 

ragadi del capezzolo, ovvero ferite o irritazioni che possono creare fastidio o dolore, fino al sanguinamento.

ingorgo mammario, ovvero una ostruzione temporanea di uno o più dotti galattofori, che impedisce al latte di fluire normalmente e provoca una crescente sensazione di tensione della mammella, fino a renderla particolarmente dura e dolorante.

mastite, ovvero una infiammazione della mammella che consegue a una infezione batterica, la cui risoluzione spesso comporta l’utilizzo di antibiotici, e che raramente può evolversi in ascesso mammario.

 

Allattamento (nutrizione) artificiale

 

Nei primi sei mesi di vita di un bambino, la sua alimentazione ideale è costituita del latte materno, ma la madre può scegliere la nutrizione artificiale per ragioni personali o se l’allattamento è impossibile.

Verso la fine dei primi tre mesi di vita, il 60-70% di bambini viene nutrito con latte non materno. Nel caso di nutrizione artificiale, questa inizia dopo 6-8 ore dalla nascita.

L’utilizzo di formula artificiale è ormai alquanto familiare, mentre l’alimentazione con latte vaccino è ormai quasi abbandonato. Nel caso si utilizzi quest’ultimo, il latte va diluito con acqua, ottenendo un alimento più digeribile. La diluizione varia con l’età del bambino: in pari quantità al primo mese, due parti latte e una di acqua nel secondo-terzo mese, tre parti latte e una di acqua nel quarto mese. Con lo svezzamento, l’acqua può essere ulteriormente diminuita, fino ad essere eliminata verso i 10-12 mesi.

Da recenti studi clinici, nati dalla collaborazione tra l’oculista e l’ortottista, sembra che l’allattamento sia da preferire a quello artificiale anche per un migliore sviluppo dei riflessi posturali, poiché mentre nell’allattamento occhi e testa del bambino cambiano “naturalmente” posizione nel momento in cui la madre lo passa da un seno all’altro, nel caso di nutrizione artificiale non viene così spontaneo cambiare postura al bambino. L’oculista consiglia pertanto alle mamme che nutrono artificialmente di cambiare comunque postura al piccolo a metà poppata, anche dal biberon, simulando l’allattamento e prevenendo così la fissazione di problemi ortottici ben difficili da correggere successivamente, quando l’ortottista li scopre a 4 anni, alla scuola materna.

Si parla di allattamento misto nel caso di allattamento sia al seno sia artificiale. Può essere praticato alternando seno e biberon sia durante una poppata che nelle poppate giornaliere, ma solitamente presenta molti rischi di confusione nella suzione del bambino, portandolo spesso a preferire il biberon con conseguente abbandono del seno.

 

29- 133 K

 

 

RADIAL SCAR

 

Il (o la) radial scar è una lesione benigna della mammella. Ha numerosi sinonimi, che da soli descrivono la natura della formazione: lesione scleroelastosica, cicatrice raggiata, epiteliosi infiltrante, proliferazione papillare sclerosante, lesione sclerosante non incapsulata, adenosi sclerosante con pseudoinfiltrazione.

È una lesione iperplastica raggiata, epiteliostromale, caratterizzata da adenosi ed epiteliosi disposte a corona attorno a un centro scleroelastosico. Rilevabile mammograficamente come addensamento raggiato, raramente come massa palpabile. Non comporta come tale un aumento significativo di rischio di comparsa di carcinoma. Eventualmente può concomitare proliferazione epiteliale (20%).

 

 SOLCO INTERMAMMARIO

 

Il solco intermammario o canale intermammario o seno propriamente detto è un canale che divide le mammelle dei mammiferi. Deriva dal latino sinus, cioè piega.

 

Nell’essere umano si trovano in entrambi i sessi, però nel sesso femminile il solco intermammario è ben visibile dalla formazione e dallo sviluppo del seno durante la pubertà, dato che il seno si sviluppa fortemente nel sesso femminile.

 

Il solco intermammario femminile è utilizzato nella pratica sessuale della spagnola.

 

30--332-K

 

31- 374 K

 

 

 

Congestione dolorosa e mastite puerperale

 

32- 524 K

 

 

Tubercolosi, sifilide, mastite plasmacellulare

 

33- 487 k

 

 

 

Mastite cistica cronica I – Mastodinia

34-475 k

 

Mastite cistica cronica  II – Adenosi

 

35- 458 K

 

 

Mastite cistica cronica III –  Malattia cistica

 

36- 424 K

 

Fibroadenoma benigno, papilloma intracistico

 

37- 451 K

 

 

 

Mixoma gigante,sarcoma

38- 459 K

 

Carcinoma infiltrante  – Scirro

 

39- 466 K

 

Carcinoma fulminante

 

40- 441 K

 

Forme circoscritte di adenocarcinoma

 

41- 446 K

 

 

SENOLOGIA

 

La senologia è la branca della medicina che studia le malattie della mammella. Propriamente in anatomia per seno si intende il solco posto tra le due salienze mammarie ma è invalso l’uso di utilizzare questo termine come sinonimo di mammella.

Charles Marie Gros, ritenuto fondatore della senologia, avrebbe gradito che sulla statua de la natura si svela dinanzi alla scienza” (scolpita da E. Barrias) fosse inciso: “poiché il seno rappresenta l’immagine e la proiezione della donna nella sua totalità, poiché la cancerologia mammaria è la nutrice di ogni cancerologia in generale, poiché il seno è un testimone e forse una vittima di questa società, la senologia deve essere considerata la più umana delle discipline.

La senologia è materia complessa che si è sviluppata particolarmente negli ultimi decenni diventando oggetto di studio di molte branche specialistiche: endocrinologia, radiologia, oncologia, chirurgia, anatomia patologica, laddove prima era di pertinenza quasi esclusivamente della ginecologia in quanto il seno considerato organo tipicamente femminile. In realtà la mammella è presente anche nel maschio, sia pure in forma rudimentale ed è soggetta anche nel maschio a varie malattie anche gravi.

Questa particolare attenzione rivolta alla mammella da tanti specialisti è dovuta al fatto che essa è particolarmente colpita dal cancro prima causa di morte per tumore maligno nella popolazione femminile. Le attuali conoscenze in campo oncologico e le esperienze maturate in tanti anni hanno dimostrato che questa malattia così complessa necessita di un approccio multidisciplinare sia nel momento della diagnosi (ecografista e radiologo) che in quello della stadiazione (anatomo patologo) fino alla scelta terapeutica (chirurgo, radioterapista, oncologo, endocrinologo) così da coinvolgere più professionalità. La senologia quindi ha assunto dignità di disciplina ‘specifica’ tanto che da molti si auspica che ad essa possa essere dedicata una scuola di specializzazione propria. Per il momento ha dato luogo alla creazione di molti gruppi di studio, quali la Scuola Italiana di Senologia, di alcune Associazioni come la Forza Operativa Nazionale sul Carcinoma Mammario (FONCAM), di una Società Italiana di Senologia.

Tutto ciò nell’intento di combattere una malattia che minaccia drammaticamente la vita delle donne. Donne che si potrebbero salvare solo che il cancro venisse diagnosticato per tempo. Una diagnosi precoce meglio ancora se in fase preclinica non solo salverebbe la loro vita ma ne risparmierebbe anche la mammella da interventi mutilanti.

Aspetto quest’ultimo di grande significato considerato il ruolo straordinario che riveste il seno nella vita di una donna.

 

 

ECOGRAFIA  MAMMARIA

 

Cosa è l’ecografia mammaria?

 

L’ecografia della mammella è una modalità diagnostica basata sugli ultrasuoni, pertanto biologicamente innocua, in grado di produrre immagini delle componenti anatomiche e strutturali della mammella, della sottostante parete toracica e delle stazioni linfonodali satelliti. L’operatore esplora l’organo seguendo dei precisi protocolli e valuta all’istante le immagini ecografiche per identificare eventuali noduli solidi o cistici e per esaminare i dotti galattofori principali. Durante l’esame ecografico il medico può utilizzare la metodica Doppler per valutare l’eventuale presenza o assenza di flusso di sangue in un nodulo mammario: in alcuni casi tali informazioni possono essere utili per determinare lle caratteristiche dell’alterazione rilevata. Di particolare interesse per la tipizzazione dei noduli mammari è l’integrazione dell’ecografia con l’elastografia, metodica di recente introduzione in grado di differenziare con elevata accuratezza i noduli elastici, usualmente benigni, dai noduli anelastici, da considerare dubbi o sospetti sino a prova contraria.

 

Come funziona l’apparecchiatura?

 

Durante l’ecografia al seno l’operatore muove lentamente la sonda sulla cute del paziente per esaminare i tessuti sottostanti, soffermandosi su alcuni punti che possono essere “sospetti”. Gli impulsi sonori diretti all’interno del corpo incontrano innumerevoli interfacce tessutali che li riflettono generando degli echi. Questi ultimi dopo essere tornati alla sonda vengono convertiti in impulsi elettrici e digitalizzati per essere elaborati dal computer contenuto nell’apparecchiatura.

 

Chi ha indicazione all’ecografia mammaria?

 

L’ecografia mammaria è un’indagine inserita in un iter di diagnostica senologica. Nelle donne di età inferiore ai 40 anni l’ecografia viene eseguita come indagine di prima scelta. Qualora venga riscontrata una lesione con caratteristiche sospette lo studio viene completato da una mammografia ed eventualmente da un’agobiopsia. Nelle donne di età superiore ai 40 anni, l’ecografia è complementare alla mammografia, in quanto l’abbinamento delle due metodiche aumenta l’accuratezza nel riconoscimento del cancro mammario specie nelle mammelle dense. Ciò è determinato dal fatto che, per motivi legati alla restituzione dell’immagine, l’ecografia permette di trovare lesioni più facilmente quando la mammella è giovane (maggiore componente ghiandolare), mentre la radiografia permette la localizzazione di lesioni quando è maggiore la componente adiposa (pazienti meno giovani). In campo senologico l’ecografia è un esame di fondamentale importanza per la diagnosi e la tipizzazione di una buona parte della patologia nodulare mammaria. Inoltre consente di guidare con precisione le procedure interventistiche (agobiopsia mammaria, svuotamento cisti, ecc.). L’ecografia contribuisce – in maniera non invasiva – a chiarire la natura di addensamenti o tumefazioni rilevate dalla paziente o dal medico durante l’esame clinico della mammella e rappresenta il primo passo per caratterizzare eventuali alterazioni rilevate alla mammografia.

 

Quali sono le applicazioni più comuni dell’ecografia mammaria?

 

L’ecografia è in grado di determinare se un’alterazione è solida (può trattarsi di un nodulo o pseudonodulo benigno o di tessuto tumorale) o liquida (cisti benigna) o ancora se ha struttura mista, in parte solida e in parte liquida. Gli ultrasuoni possono valutare anche altre caratteristiche strutturali di un tessuto alterato. L’indagine ecografica rappresenta un metodica di prima scelta anche per la rivalutazione delle dimensioni di un tumore dopo chemioterapia neoadiuvante e per valutare l’evoluzione di una flogosi o di un’alterazione post-traumatica. L’ecografia ha un ruolo fondamentale in alcune specifiche condizioni: – nelle donne con mammelle dense – nelle donne ad alto rischio di tumore e che non tollerano l’esame RM – nelle donne a medio rischio di tumore mammario per la familiarità o per precedenti tumori mammari – nelle donne con protesi mammarie e tessuto ghiandolare scarso non studiabile adeguatamente con la mammografia – nelle donne gravide che non possano essere esposte a raggi X.

 

Come ci si prepara per l’esame?

 

Non è necessaria alcuna specifica preparazione. Viene richiesto di spogliare il torace.

 

Come viene eseguita l’ecografia mammaria?

 

La maggior parte degli esami ecografici sono indolori, veloci e semplici. La paziente viene fatta sdraiare sul lettino, con le braccia rivolte sopra la testa. Sull’area del corpo da esaminare si applica un gel trasparente a base acquosa, anallergico, per eliminare il film d’aria tra la cute e la sonda per favorire la trasmissione degli ultrasuoni. Il gel conduttore viene generalmente utilizzato a temperatura ambiente; le più recenti apparecchiature consentono un parziale riscaldamento del gel per ridurre la sensazione di fastidio generata dal freddo.

 

Quali sono i benefici e quali i rischi?

 

Benefici:

 

– L’ecografia è un esame non invasivo e indolore che non utilizza radiazioni ionizzanti

 

– L’ecografia dà un’immagine nitida dei tessuti molli – L’ecografia può visualizzare lesioni in donne con mammelle dense

 

– L’ecografia può rilevare e classificare le lesioni mammarie non adeguatamente valutabile con la sola mammografia.

 

– L’ecografia genera immagini in tempo reale. E’ pertanto un metodo ottimale per guidare procedure mini-invasive come agoaspirati e agobiopsie.

 

– In alcuni particolari casi l’ecografia può essere immediatamente integrata dall’eco-color Doppler per valutare la vascolarizzazione delle alterazioni rilevate

 

– I noduli solidi e le aree pseudonodulari identificate dall’ecografia possono essere contestualmente caratterizzate grazie all’elastografia, metodica di recente introduzione, in grado di differenziare le alterazioni elastiche, ad elevata probabilità di benignità, dalle alterazioni anelastiche, usualmente espressione di patologia

 

– Non esistono effetti dannosi conosciuti per l’organismo umano correlati con la diagnostica con ultrasuoni.

 

Svantaggi:

 

– E’ una procedura operatore-dipendente, quindi il medico DEVE essere esperto.

 

– L’interpretazione di un esame ecografico della mammella può non essere sufficiente a fare una diagnosi, può quindi essere necessaria una procedura successiva, come un ulteriore controllo ecografico, un’elastografia o un agoaspirato.

 

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ELASTOGRAFIA  MAMMARIA

 

L’Elastografia nella diagnosi del tumore al seno

Un ecografia di ultima generazione che permetterà di ridurre il numero di biopsie.

Questa nuova tecnica è in grado di individuare e valutare,con l’uso di ultrasuoni, le proprietà di elasticità o durezza dei tessuti molli: in particolare gli studi più recenti si stanno rivolgendo al campo senologico, con lo scopo di fornire diagnosi più precise sui reperti nodulari senza ricorrere a tecniche invasive, quali la biopsia. Fino ad oggi infatti, in caso di diagnosi dubbia di tumore alla mammella, l’esame bioptico è stata considerato il test di elezione per distinguere le forme maligne da quelle benigne, garantendo una grande sensibilità ma comportando grandi disagi . L’elastosonografia si propone di mantenere questa sensibilità azzerando l’invasività. Essa si basa sul fatto che i tessuti tumorali sono più rigidi di quelli che circondano una lesione innocua, poiché contengono zone di infiltrazione, cellule morte e altre in rapida crescita e spesso anche un’abbondante componente fibrotica, più dura rispetto ai tessuti sani. L’elastosonografia nasce dunque come evoluzione di una normale ecografia: vengono inviate onde sonore che, in base al tipo di tessuto incontrato, sono rispettivamente assorbite o respinte in diverse proporzioni – venendo poi tradotte dall’elastosonografo in immagini; in aggiunta rispetto all’ecografia vengono però valutati il movimento e la resistenza dei tessuti alla pressione. L’utilizzo di questa innovativa tecnica, che in Italia sta conseguendo notevoli progressi, aumenterà l’efficacia diagnostica dell’ecografia tradizionale soprattutto per le donne più giovani, che presentano in media mammelle più dense: in questi casi la mammografia serve a poco e così, di fronte alle lesioni sempre più piccole che i mezzi attuali consentono di vedere, fino ad oggi è sempre stato necessario ricorrere all’ago-biopsia per avere una risposta certa. Non bisogna però pensare che questa tecnica possa del tutto sostituire l’ormai diffusissima mammografia né i prelievi con ago, poiché non è una metodica in grado di fornire da sola una diagnosi certa. L’immagine elastosonografica è infatti fortemente influenzata dalla struttura isto-patologica e dalle dimensioni della lesione analizzata: per lesioni più grandi di 2 cm ha dimostrato una minore accuratezza; inoltre fenomeni non necessariamente cancerosi, ma che vanno a modificare l’elasticità del tessuto esaminato, possono dare una falsa positività.

Oggi l’elastosonografia non è quindi un esame che si può porre come alternativa radicale ad altri test, ma affianca il medico con la sua facilità di esecuzione nelle decisioni che deve adottare, quando è di fronte ad una lesione ed ha bisogno di una conferma che lo spinga ad effettuare ulteriori accertamenti. Nonostante le grandi promesse dunque, per aspirare all’uso corrente questa tecnica dovrà cimentarsi in un più largo numero di casi contro il più diffuso e consolidato esame bioptico, ad oggi l’indiscusso standard di riferimento delle lesioni mammarie.

 

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BIOPSIA DEL TUMORE AL SENO

 

Sfide e richieste nella biopsia del tumore al seno

Anestesia, prevenzione del sanguinamento, campione rappresentativo e concordanza radio-patologica sono aspetti di fondamentale importanza.

 

Il carcinoma mammario è la forma di tumore femminile più comune. Per determinare la natura benigna o maligna delle formazioni tumorali si ricorre abitualmente alle procedure di biopsia sulle lesioni previamente identificate con l’esame mammografico.

 

I tumori non palpabili possono essere individuati esclusivamente attraverso lo screening mammografico e, ultimamente, si registra un aumento dei casi di carcinomi duttali in situ diagnosticati proprio mediante lo screening.

 

I tumori palpabili si presentano più frequentamente nelle donne di giovane età e richiedono la biopsia guidata da immagni per la loro diagnosi finale. La biopsia rappresenta infatti uno strumento indispensabile per la corretta interpretazione delle mammografie e costituisce una procedura di routine nella pratica chirurgica oncologica.

La biopsia viene tipicamente riservata alla lesioni che rientrano nella categoria 4 (sospette) e 5 (altamente sospette) del sistema di classificazione BIRADS.

Le procedure di biopsia al seno, siano queste condotte sotto l’ausilio ecografico, della risonanza magnetica o in modalità stereotassica, devono tuttavia fare fronte alle seguenti richieste: assicurare un’adeguata anestesia, prevenire il sanguinamento, ottenere un campione rappresentativo della lesione e garantire la concordanza radio-patologica.

 

 

Per ottenere una corretta biopsia è indispensabile che la paziente si trovi in una situazione confortevole, correttamente anestetizzata. Questa condizione è richiesta sia per le operazioni stereotassiche sia per quelle guidate da risonanza magnetica, in quanto entrambe sono caratterizzate da un tempo di esecuzione piuttosto lungo.

In questi casi viene praticata un’anestesia locale con lidocaina semplice oppure combinata con  epinefrina. L’anestetico è fornito in forma di idrocloride e, per poter entrare nelle terminazioni nervose, si utilizza una forma non-ionizzata mista a sodio bicarbonato. La riduzione in acidità riduce inoltre il bruciore associato all’iniezione, con un vantaggio per il paziente. Alternativamente, la soluzione può essere portata alla temperatura corporea per ridurre il fastidio.

 

L’anestesia locale combinata con epinefrina presenta notevoli vantaggi in quanto riduce il sanguinamento grazie alla vasocostrizione locale, prolunga l’effetto anestetico fino a sei ore ed evita la possibilità di effetti tossici sistemici.

Nel caso di vacuum-assisted biopsy (VAB), un’operazione che consente di ottenere un campione di tessuto attraverso una singola incisione, si utilizza generalmente un ago lungo e viene anastetizzata un’area più estesa. Il dolore residuo viene ridotto applicando una seconda iniezione di anestetico.

La siringa impiegata per l’anestesia locale può inoltre servire per eseguire la dissezione del tessuto, senza ricorrere ad uno strumento di taglio, producendo movimenti dell’ago una volta creata una cavità contenente liquido.

 

Procedure di anestesia regionale

 

Vi sono aree del seno, in particolare la regione sub-areolare, difficilmente anestetizzabili in modo completo. Questa è una delle principali ragioni per cui le pazienti rifiutano successivi screening, per via dell’esperienza dolorosa. Una tecnica alternativa consiste nel Nipple block. Questa procedura regionale consente di eseguire un’anestesia completa del complesso dell’aureola del capezzolo con l’applicazione di lidocaina locale. Questa operazione, condotta 30 minuti prima dell’intervento su una massa sub-aureolare o di un duttogramma, rende il processo più semplice per il medico e il paziente. In alternativa, si può ricorrere ad una serie di iniezioni sequenziali del margine dell’area del capezzolo oppure, per ottenere un’anestesia completa, si può scegliere un’iniezione al centro del seno nella regione retroghiandolare che raggiunga i rami dei nervi intercostali.

Quest’ultima può essere facilmente condotta con l’ausilio ecografico laterale.

 

Prevenzione del sanguinamento

 

Ogni intervento chirurgico al seno può essere complicato dal rischio di emorragia e dalla formazione di ematomi, sia durante l’esecuzione che a distanza dalla procedura, e in particolar modo nei pazienti trattati con farmaci anti-piastrinici e anti-coagulanti. La biopsia al seno è comunque sicura nei pazienti che assumono aspirina, eparina e warfarina, mentre i pazienti trattati con il farmaco anti-aggregante piastrinico clopidogrel presentano un rischio di sanguinamento superiore e quindi l’intervento può risultare problematico.

 

Ottenimento del campione rappresentativo ed errori di campionamento.

 

Uno dei principali obiettivi nelle procedure bioptiche è l’ottenimento di una quantità adeguata di tessuto campione. Per ottenere un campione rappresentativo è fondamentale la scelta della corretta modalità d’intervento e della dimensione dell’ago.

Per le masse rilevate con ecografia è meglio recuperare un margine della lesione, specialmente nei casi di sclerosi stromale e alterazioni fibrocistiche che si presentano come amartomi, in quanto la parte centrale della massa può risultare sana all’esame microscopico.

Allo stesso modo, le calcificazioni recuperate mediate chirurgia stereotassica vengono generalmente confermate da una radiografia per determinare se è stata campionata una calcificazione sufficientemente rappresentativa della lesione.

L’utilizzo di un ago di corrette dimensioni permette di distinguere i casi di carcinoma duttale in situ dai tumori invasivi, potenzialmente confondibili se non viene ottenuto un campione di tessuto rappresentativo. Questo può accadere nelle pazienti con calcificazioni sospette, in cui un’iperplasia duttale atipica viene erroneamente confusa con carcinoma duttale in situ.

Un ulteriore rischio è quello di sottostimare la presenza di malattia invasiva durante un’agobiopsia, rilevando solamente l’esistenza di un carcinoma duttale in situ. Questo errore di campionamento può essere evitato raggiungendo asimmetricamente la massa  tumorale associata a calcificazioni sospette oppure utilizzando aghi di calibro maggiore.

L’invasività del tumore deve essere necessariamente diagnosticata prima dell’intervento chirurgico, in quanto questa caratteristica impone l’esecuzione di una biopsia del linfonodo sentinella.

Diverse ragioni giustificano l’intervento d’escissione chirurgica a seguito di un ago-biopsia; ad esempio per minimizzare il numero di casi di falsi negativi, la discordanza tra il rilievo radiologico e l’esame patologico e la presenza di lesioni atipiche o di tipo borderline.

Spesso può capitare che le stesse pazienti richiedano la rimozione chirurgica di una lesione benigna palpabile. Questa operazione può essere condotta facilmente per le lesioni inferiori a 2 cm, con un netto beneficio per la condizione psicologica della paziente. Tuttavia, possono presentarsi recidive nel caso delle lesioni superiori a 3 cm, ma la procedura può essere ripetuta senza danno.

 

Concordanza radio-patologica delle lesioni

 

Infine, è importante che vi sia concordanza tra la diagnosi patologica e i risultati radiografici. Questa aspetto è fondamentale nella procedura bioptica. Ad esempio, la presenza di calcificazioni nella radiografia e la contemporanea assenza sul referto patologico deve essere chiarita.

 

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B3 – Lesioni ad incerto potenziale di malignità

 

– lesioni papillari

– radial scar/lesionesclerosante complessa

– neoplasia lobulare intraepiteliale

– proliferazione epiteliale atipica di tipo duttale

– tumore filloide

 

B4 – sospetto per malignità

 

B5 – lesioni maligne

 

– LIN

– carcinoma duttale in situ

– carcinoma invasivo

 

Altre lesioni

 

– amartoma e lipoma

– iperplasia pseudoangiomatosa

– iperplasia duttale usuale (UDH)

– atipia epiteliale nell’unità terminale duttulo-lobulare (TDLU)

– alterazioni a cellule colonnari con o senza atipia epiteliale piana

– atipia apocrina e DCIS apocrino

– alterazioni tipo allattamento

– lesioni sclerosanti/carcinoma tubulare

– adenosi microghiandolare

– proliferazioni stromali e lesioni a cellule fusate

– tumori fibroepiteliali

– modificazioni da radiazioni

– carcinoma lobulare infiltrante

– lesioni mucocele-like

 

Lesioni rare

 

– linfoma

– metastasi

– sarcomi

– granulomi da silicone,da olio di soia o paraffina

– lesioni stromali

– carcinoma apocrino

– tumore filloide

 

Dati prognostici

 

Il grading (35,36) ed i marcatori immunoistochimici prognostici (ER, PgR, Ki-67, HER2) (46,

47) possono essere eseguiti su materiale agobioptico ma andrebbero limitati ai pazienti

candidati a chemioterapia neoadiuvante. Infatti è preferibile eseguire tali determinazioni su

materiale chirurgico.

 

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CHIRURGIA DELLA MAMMELLA

 

 

Per chirurgia della mammella (o chirurgia senologica) si intende il trattamento chirurgico di alcune malattie della mammella. Trova il suo campo di applicazione in particolare nella terapia del cancro mammario ed in campo plastico-ricostruttivo.

 

Dal punto di vista oncologico riveste particolare importanza la struttura linfatica della mammella, che segue un percorso analogo a quello del sistema venoso, in quanto è noto che la diffusione metastatica del cancro segue principalmente questa via.

 

Storia naturale della malattia

 

Ancora ai principi del ‘900 si riteneva che il cancro della mammella fosse una malattia a carattere prevalentemente distrettuale che solo nelle fasi avanzate della malattia diventava generale per diffusione periferica delle metastasi. A questo periodo risalgono i lavori di William Stewart Halsted (1852-1922) che nel 1894 pubblicò i risultati ottenuti con un intervento di mastectomia radicale consistente nella asportazione in blocco della mammella, dei muscoli grande e piccolo pettorale sui quali poggia e dei linfonodi presenti nel cavo ascellare omolaterale. Questa tecnica pur molto demolitiva, in un’epoca in cui la malattia veniva svelata solo a seguito dell’esplodere della evidenza clinica, appariva razionale, e opportuna a garantire l’asportazione completa del tumore e delle sue vie di diffusione prima che avesse il tempo di estendersi a tutto l’organismo.

Negli ultimi decenni invece, di pari passo con i grandi progressi che sono stati fatti nel campo della diagnostica strumentale, si è andata sempre più affermando la ipotesi che il cancro è una malattia generale fin dal suo esordio in quanto precocemente capace di produrre micro metastasi. Di conseguenza, in presenza di una malattia già estesa, non ha più senso un intervento solo distrettuale peraltro gravemente mutilante mentre appare giustificata una operazione di bonifica che si limiti ad asportare il tumore localmente ma che venga associata ed integrata con adeguate terapie adiuvanti (chemioterapia, ormonoterapia, immunoterapia, radioterapia, ecc.) capaci di combattere le metastasi sistemiche. Rafforza inoltre il concetto che la precocità della diagnosi è essenziale perché permette di asportare tumori piccoli e quindi capaci di produrre metastasi in numero più limitato rispetto alla potenzialità delle neoplasie più voluminose.

 

Diagnostica e stadiazione

 

In chirurgia oncologica e soprattutto in quella mammaria la scelta dell’intervento è subordinata allo stadio in cui la malattia viene diagnosticata.

Fino a qualche tempo fa la diagnostica era quasi esclusivamente clinica ossia basata su alcuni sintomi e soprattutto segni chiaramente riscontrabili alla ispezione ed alla palpazione della mammella. Questi segni, puntualmente elencati nei trattati di senologia sono: tumefazione mammaria, cute a buccia d’arancia o infossata o ulcerata, deviazione o retrazione del capezzolo, emorragia dai dotti galattofori, ecc. e rappresentano la manifestazione evidente con la quale la malattia, proprio in quanto in fase avanzata, dà segno di sé. Sono le situazioni, fortunatamente sempre più rare, in cui rimane l’indicazione chirurgica ad una terapia molto aggressiva che, pur associata a terapie mediche, spesso non riesce a modificare una prognosi comunque severa.

Oggi invece si è affermato il concetto di diagnosi pre-clinica intesa come capacità si svelare il tumore prima che si renda evidente con manifestazioni visibili. In questi casi non solo è possibile una chirurgia poco o affatto demolitiva, ma aumentano in modo significativo le percentuali di sopravvivenza e di guarigione. A ciò si è giunti per vari motivi

 

Campagne di informazione e screening

 

Campagne di informazione mirate hanno contribuito ad estendere in modo capillare la partecipazione delle donne agli screening del cancro della mammella. Importanti gruppi di studio finalizzato alla lotta contro i tumori, come nel caso specifico della FONCAM (Forza Operativa Nazionale contro il Cancro Mammario), hanno predisposto adeguati protocolli che, individuando le ‘popolazioni bersaglio’ (donne di età > di 40 anni o situazioni a rischio quali la nulliparità, la obesità, il menarca precoce, ecc.) prevedono per queste fasce a rischio una serie di indagini che vanno dall’autoesame della mammella alla visita specialistica, a varie indagini strumentali

 

Progresso della diagnostica strumentale

 

L’indagine mammografica è stata affiancata utilmente da quella ecografica e l’avvento di apparecchiature sempre più sofisticate consente di svelare neoplasie della grandezza di pochi millimetri e quindi in fase veramente iniziale.

 

Protocolli diagnostici

 

Fondamentali nella elaborazione dei vari percorsi anche terapeutici prevedono una serie di passaggi obbligati. Si inizia con le comuni indagini cliniche e strumentali che nei casi dubbi o positivi vengono seguiti da ulteriori esami:citologici (su cellule prelevate mediante ago-aspirato) o istologici (su frammenti di tessuto prelevato mediante biopsia). Questi prelievi effettuati su lesioni a volte di pochi mm. e interni alla ghiandola sono resi possibili perché ‘guidati’ ecograficamente o radiograficamente da sofisticate apparecchiature finalizzate a questo scopo quale, ad esempio, il Mammotome o il sistema “Vacora“.

 

Classificazione e stadiazione della malattia

 

Per classificazione si intende la individuazione di categorie predeterminate in cui è possibile inserire la neoplasia. Una delle più note e seguite è la classificazione TNM clinica (categoria al momento della diagnosi o in determinati momenti successivi alle terapie) o patologica (categoria al momento dell’intervento chirurgico come appare quindi all’operatore e soprattutto all’anatomo patologo che esegue gli esami microscopici estemporaneamente) acronimo di Tumor Node Metastasis.

 

Prevede un gran numero di classi caratterizzate da valori diversi di:

 

T che contraddistingue il tumore primitivo la cui grandezza e natura è espressa dal valore che lo accompagna (X – 0 – IS – 1mic,1a,1b,1c,1d – 2 – 3 – 4a,4b,4c,4d). TX o T0 indicano un tumore non definibile o non evidenziabile, T1c un tumore di dimensione fino a 2 cm per arrivare progressivamente a T4b tumore di qualunque grandezza ma già aderente alla cute in cui ha determinato un infossamento o la buccia d’arancio fino a T4d che indica un carcinoma infiammatorio.

 

N che indica se, ed in che misura, i linfonodi della mammella sono interessati dalla neoplasia. Anche i valori che accompagnano N sono diversi (X – 0 – 1a – 1b1,1b2,1b3,1b4 – 2 – 3) e indicano da N0, assenza di metastasi a N3 quando vi è coinvolgimento metastatico dei linfonodi appartenenti alla catena mammaria interna omolaterale (N3).

 

M che si riferisce alla presenza di eventuali metastasi. MX indica impossibilità di accertare la presenza di metastasi distanti, M0 le esclude, M1 le individua in organi distanti.

 

Qualche esempio:

 

T1c N0 M0 patologico indicherà un tumore della dimensione tra 1 e 2 cm senza coinvolgimento metastatico dei linfonodi locali e senza metastasi presenti in organi distanti.

 

T4b N2 M0 indicherà un tumore già aderente alla cute con metastasi presenti nei linfonodi ascellari fissi tra loro e senza metastasi periferiche

 

T1a N0 M1 indicherà neoplasia inferiore ai 0.5 cm, senza coinvolgimento linfatico locale ma con metastasi presenti in organi distanti.

 

Questo gran numero di classi e sottoclassi rende quindi agevole la tipizzazione di un cancro. Ciò è utile perché consente di inserirlo con precisione nel protocollo terapeutico più opportuno per quel ‘tipo’ di cancro, perché lo identifica in modo univoco ed universale, perché consente a sanitari ed a strutture anche diverse di monitorarne l’evoluzione.

Motivi pratici ed esigenze di più facile comprensione hanno indotto a semplificare il sistema TNM scegliendo le classi più omogenee e accorpandole in modo da ricondurle soltanto a 4 gruppi o Stadi, sia pure comprendenti alcune sottocategorie:

 

Stadio 0

Tis N0 M0

Stadio I

T1 N0 M0

Stadio IIA

T0 N1 M0 oppure

T1 N1 M0 oppure

T2 N0 M0

Stadio IIB

T2 N1 M0 oppure

T3 N0 M0

Stadio IIIA

T0 N2 M0 oppure

T1 N2 M0 oppure

T2 N2 M0 oppure

T3 N* M0 (*n1 o n2)

Stadio IIIB

T4 N* M0 (* con ogni stato di interessamento di N) oppure

T* N3 M0 (* indica ogni stato di T)

Stadio IV

T* N* M1 (* con ogni tipo di T e ogni tipo di N)

 

La stadiazione permette l’impostazione della terapia più idonea e una valutazione statistica obiettiva dell’evoluzione prognostica. Il cancro mammario è ormai studiato da molti decenni e la gran massa di dati raccolti ha consentito di elaborare stime attendibili per quanto riguarda il destino delle pazienti che ne sono affette. È possibile rilevare che questa malattia, prima causa di mortalità per neoplasie nella donna, quando trattata in fase pre-clinica ha un tasso di sopravvivenza a 5 e 10 anni altissimo, fino al 95%-98%. Al contrario, allo stadio IV, la percentuale si abbassa drammaticamente sotto il 5%. Ma la stadiazione ha anche altri vantaggi:

 

sottrae una decisione difficile, quella di dover scegliere un intervento che può essere più o meno invasivo e mutilante, al rapporto empatico tra chirurgo e paziente

 

rappresenta una base di discussione obiettiva e accettabile da parte della paziente che comprensibilmente tende a rifiutare un intervento mutilante.

 

rende univoca la scelta terapeutica prevista per quella determinata situazione prescindendo dal chirurgo, dalla struttura e dal paese in cui viene eseguito l’intervento. Fatta salva naturalmente la professionalità dell’operatore e la qualità del servizio offerto che può essere variabile.

 

Protocolli terapeutici

 

La classificazione e stadiazione della neoplasia, insieme ad altre valutazioni di carattere generale, consente la elaborazione dei protocolli terapeutici che indicano il tipo di intervento più adatto e le terapie adiuvanti e/o neoadiuvanti da associare eventualmente.

 

Terapia chirurgica e medica

 

Le attuali vedute in tema di terapia chirurgica del cancro mammario prevedono, in generale, che i tumori svelati in fase iniziale e quindi piccoli possano essere trattati con interventi conservativi lasciando le mastectomie, più destruenti, alle neoplasie estese caratteristiche delle diagnosi tardive. Occorre sottolineare, essendo la prognosi direttamente legata alla stadiazione della malattia, che le donne che beneficeranno degli interventi meno mutilanti avranno anche maggiori probabilità di sopravvivenza, mentre le altre non solo subiranno interventi più pesanti ma avranno una prognosi peggiore.

Le linee guida del trattamento chirurgico del cancro della mammella prevedono una serie di interventi inquadrati rigidamente in protocolli. Segue un elenco delle tecniche più usuali.

 

Biopsia mammaria e tumorectomia

 

La biopsia consiste nell’asportazione di frustoli di tessuto. Essa può essere incisionale se si limita ad asportare una piccola parte di un tumore più voluminoso o escissionale quando asporta in blocco tutta la neoplasia. Alla biopsia va sempre associato l’esame istologico che può essere estemporaneo se il patologo prepara al microtomo congelatore il pezzo anatomico esaminandolo appena gli viene inviato dal chirurgo o differito quando lo esamina in un secondo momento rispetto all’intervento. La tumorectomia consiste nella asportazione del tessuto mammario limitatamente al tumore, con o senza la cute che lo ricopre. È un intervento terapeutico vero e proprio che trova indicazione per forme tumorali benigne o per particolari forme tumorali maligne molto limitate. Si distingue dalla biopsia escissionale perché mentre questa è un intervento finalizzato alla diagnosi nel caso della tumorectomia si tratta di un intervento finalizzato alla terapia.

 

Tumorectomia allargata

 

Corrisponde alla escissione della parte di ghiandola mammaria contenente il tumore insieme ad almeno 1 centimetro di parenchima sano circostante. È un intervento che viene praticato per neoplasie molto piccole. Quando esse non sono palpabili il chirurgo per individuarle segue il percorso di un repere metallico introdotto in precedenza sotto guida ecografica o stereotassica. Perché si abbia la certezza di aver effettuato la exeresi completa della zona malata il pezzo anatomico viene sottoposto ad un controllo radiografico che permette la comparazione immediata dell’area asportata (tessuto attorno al repere metallico) con quella riconoscibile nel radiogramma praticato prima dell’intervento.

 

Quadrantectomia

 

(Intervento proposto da Umberto Veronesi dell’I.T.M. per gli stadi iniziali)

Per quadrantectomia si intende l’asportazione di un pezzo di ghiandola mammaria con la cute soprastante e la sottostante fascia del muscolo grande pettorale. Nelle mammelle piccole la exeresi può coincidere con uno dei quattro quadranti in cui anatomicamente si divide la mammella. In quelle più voluminose corrisponde alla asportazione di uno spicchio di mammella. È un intervento limitato che dà ottimi risultati estetici paragonabili a quelli di una mastoplastica riduttiva tanto da richiedere, spesso, il rimodellamento del seno contro-laterale diventato asimmetrico rispetto a quello operato.

 

Mastectomia

 

Ne esistono alcune varianti. Per mastectomia radicale si intende la asportazione completa della mammella insieme ai muscoli grande e piccolo pettorale ed alla exeresi della catena linfatica ascellare fino al III livello.

 

Terapia adiuvante e neoadiuvante

 

La terapia chirurgica rappresenta il momento principale ma non unico del percorso terapeutico. Ad essa, ed in base ad una serie di ulteriori valutazioni, possono essere associate altre terapie, dette adiuvanti (di tipo endocrino, chemioterapico, radioterapico) che aiutano l’organismo a combattere le probabili micrometastasi già presenti all’atto dell’intervento chirurgico. L’opportunità e il tipo di terapia adiuvante vengono valutati in base alla stato di coinvolgimento dei linfonodi (invasi o non) allo studio dei recettori ormonali, all’età ed allo stato menopausale della donna. Un caso a parte è rappresentato dai tumori in fase particolarmente avanzata e corrispondenti allo stadio IV, che erano molto frequenti per il passato ma che capita ancora oggi di vedere. In questi casi è opportuno sottoporre la paziente ad alcuni cicli di chemioterapia o radioterapia finalizzata a ridurre la massa tumorale e quindi solo in un secondo momento, se il caso, alla mastectomia radicale. La terapia che precede l’intervento viene detta terapia neoadiuvante.

 

 

Chirurgia plastica e ricostruttiva

 

La chirurgia plastica ha come finalità quella di porre rimedio ad alcuni difetti del seno quali la:

 

ipertrofia : ingrossamento di una o entrambe le mammelle. Viene corretta con interventi di mastoplastica riduttiva ossia di asportazione di parte della ghiandola e della cute eccedente in modo da ottenere il volume desiderato seguita dal riposizionamento della areola e del capezzolo.

 

ptosi : abbassamento. Si avvale di tecniche di mastopessi atte a riportare la mammella in posizione alta con riposizionamento del complesso areola-capezzolo

 

ipoplasia : mancato sviluppo di una o tutte e due le mammelle. In questi casi si ricorre agli interventi di mastoplastica addittiva basati sull’inserimento di protesi mammarie (contenenti gel di silicone) di volume, forma e profilo adeguati.

 

ipotrofia : perdita del tono e del volume di una o entrambe le mammelle conseguente a cause varie: gravidanza, allattamento, vecchiaia, dimagrimento). Si corregge con interventi di mastopessi associata a mastoplastica addittiva.

 

Questa chirurgia, che nella maggior parte dei casi risponde a richieste di natura puramente estetica, è per questo conosciuta anche come chirurgia estetica

La chirurgia ricostruttiva viene invece impiegata per ricostruire la mammella quando per, patologie neoplastiche sia stato necessario asportarla o quando essa sia stata distrutta da eventi traumatici.

In generale la prima fase prevede la ricostruzione della massa mammaria cui, a distanza di tempo, segue la ricostruzione del complesso areola-capezzolo. La scelta della tecnica chirurgica dipende da diversi fattori tra cui importanti: l’età , il grado di motivazione della paziente e nel caso di esiti di asportazione per cancro l’entità della mutilazione e lo stadio attuale della malattia.

Occorre sottolineare l’importanza di un approccio corretto dal punto di vista etico e psicologico alla malata oncologica. Lo specialista, nella programmazione dell’iter terapeutico, che potrebbe prevedere anche la mastectomia totale, e che deve essere esaurientemente esposto e spiegato alla donna, avrà l’accortezza di inserire il momento ricostruttivo come conclusione possibile se non naturale del percorso chirurgico. In questo modo otterrà dalla paziente un consenso informato più convinto ma soprattutto la aiuterà a superare il trauma, psicologico ancor prima che fisico, della mutilazione che si appresta a subire.

 

La modalità ed i tempi della ricostruzione sono essenzialmente legati al tipo e all’entità della perdita:

 

Quadrantectomia: rappresenta una sorta di mastoplastica riduttiva per cui necessita solo di qualche semplice accorgimento tecnico in fase di chiusura della ferita. Piuttosto la riduzione volumetrica della mammella operata crea una asimmetria di posizione e forma rispetto alla mammella contro-laterale che spesso va rimodellata in tempi successivi.

 

Mastectomia sottocutanea: comporta la asportazione della ghiandola mammaria con conservazione del piano muscolare e cutaneo. È l’intervento ideale una ricostruzione mammaria che viene effettuata con il posizionamento immediato di una protesi.

 

Mastectomia radicale secondo Halsted: comporta una grave mutilazione per la perdita, oltre che della mammella, soprattutto dei due muscoli pettorali. Ciò rende impossibile inserire una protesi e richiede una ricostruzione vera e propria che si ottiene facendo ricorso a cospicui lembi muscolo-cutanei, porzioni di muscolo (retto addominale o gran dorsale) ricoperto di cute e fornito di peduncolo vascolare che vengono trasferiti dalla loro sede originaria.

 

Mastectomia radicale modificata secondo Patey o Madden: queste mastectomie rispetto alla precedente conservano in parte o in toto il piano muscolare. Si prestano, in particolare la Madden, al posizionamento immediato, al di sotto del grande pettorale, di un espansore cutaneo che sarà progressivamente gonfiato contribuendo a creare uno spazio in cui, una volta rimosso l’espansore, potrà essere inserita una protesi definitiva.

 

Una volta ricostruita la mammella, a distanza di tempo, si ricostruisce anche l’areola ed il capezzolo. A questo scopo è possibile utilizzare parte delle strutture analoghe contro-laterali o aree di tessuto prelevato in altre zone del corpo (piega inguinale, radice della coscia, grandi labbra).

 

 

47- 475 K

 

48- 233 K

 

49- 95 K

 

50- 150 K

 

51- 193 K

 

 

La Chirurgia Plastica Ricostruttiva della Mammella è un intervento che ha lo scopo di restituire alla paziente un volume ed una forma mammaria. È stato dimostrato scientificamente che l’intervento di “ricostruzione mammaria” non ha alcuna influenza negativa sull’andamento della malattia di base . Al contrario, se eseguito correttamente e con un ottimo risultato, potrebbe invece avere un’influenza positiva sull’equilibrio psicologico, sulle difese immunitarie e pertanto sulla qualità di vita della paziente. Sono candidate per tale operazione donne le cui mammelle hanno subito un’amputazione chirurgica (mastectomia) oppure sono congenitamente assenti per un’anomalia di sviluppo (amastia). Le tecniche sono molteplici, ma quella più ideale per la paziente viene discussa e decisa con lei durante la visita preliminare. Statisticamente i casi più frequenti in cui si necessita di una ricostruzione mammaria sono quelli conseguenti a un tumore. Secondo gli ultimi studi disponibili, risalenti al 2003 il tumore della mammella rappresenta la neoplasia più frequente nella donna, con una prevalenza in Italia di 152 su 100.000 donne. Quando è necessario effettuare una mastectomia la ricostruzione è ormai considerata parte integrante del trattamento oncologico; numerose evidenze hanno dimostrato, infatti, che tale metodica non interferisce con il decorso della malattia né con l’esecuzione di eventuali terapie adiuvanti (chemioterapia, radioterapia).

 

Tecniche Ricostruttive

 

Esistono diversi metodi di “ricostruzione mammaria”, ciascuno dei quali presenta indicazioni diverse secondo vari fattori quali :

 

Le condizioni generali della paziente:

Indice ASA

Il tipo di difetto:

Monolaterale

Bilaterale

Cutaneo-ghiandolare

Ghiandolare

Le caratteristiche della mammella controlaterale:

Piccola

Media

Grande

La concomitanza di radioterapia

La disponibilità di tessuti autologhi

Le preferenze della paziente:

Fobia per le protesi

Intolleranza a cicatrici accessorie

Semplicità dell’intervento

Disponibilità all’adeguamento della mammella controlaterale.

 

Fondamentalmente si distinguono tre categorie di metodiche, quelle che ricostruiscono il volume mammario con tessuti autologhi, quelle che utilizzano presidi protesici e quelle che utilizzano entrambi.

 

Ricostruzione con tessuti autologhi

 

Le metodiche che prevedono l’uso di tessuti autologhi, cioè della stessa paziente, hanno il vantaggio di offrire la ricostruzione di una neo-mammella molto naturale, in quanto costituita da tessuto adiposo, e pertanto con caratteristiche fisiche molto simili a quella controlaterale. Consentono inoltre il conseguimento di un valido solco sottomammario e di un volume mammario spesso del tutto simile al controlaterale, evitando quindi l’adeguamento dell’altra mammella. Un altro vantaggio inoltre è dato dall’evitare l’uso di presidi protesici, che consente eventualmente la possibilità di eseguire la radioterapia post-operatoria, ben consapevoli che potrebbe comunque determinare una perdita relativa della simmetria conseguita. Infine, anche se questi interventi hanno tempi di sala operatoria maggiori e degenze più lunghe, determinano una riduzione della spesa sanitaria, in quanto si riduce il numero degli interventi necessari, si evita il costo dell’espansore e della protesi definitiva e si evitano i costi aggiuntivi legati ad eventuali complicanze causate dalla radioterapia. Rispetto all’uso delle protesi si evita il rischio di successivi interventi operatori negli anni a seguire per l’eventuale insorgere di complicanze tipiche come gli spostamenti e contratture capsulari. Rispetto alle protesi comportano, infine, il vantaggio di evitare differenze di comportamento e al tatto rispetto alla mammella controlaterale, e di avere una neo-mammella che prosegue il normale percorso biologico legato all’età e alle variazioni di peso corporeo, evitando asimmetrie e differenze evidenti. Va precisato che l’uso di tessuti autologhi in ricostruzione mammaria, comporta comunque l’esecuzione d’interventi genericamente più invasivi, rispetto al ricorso alle sole protesi, che richiedono quindi una degenza prolungata (in media 5-7 giorni), una più lunga riabilitazione post-operatoria, ma in particolare si richiede una più alta competenza chirurgica specialistica (ad es. ricostruzioni microchirurgiche) ed una particolare organizzazione dei team chirurgici e anestesiologici, non sempre disponibile in tutti i presidi ospedalieri.

 

Ricostruzione con lembo D.I.E.P. (Deep Inferior Epigastric Perforator)

 

Il lembo di tessuto autologo D.I.E.P. usato per la ricostruzione in questo caso prende il nome dai vasi perforanti della arteria epigastrica inferiore profonda (deep inferior epigastric perporator). L’intervento consiste nel trasferimento in sede toracica di una losanga di tessuto cutaneo-adiposo o solo adiposo, prelevato dalla porzione sotto-ombelicale dell’addome mediante l’isolamento delle perforanti sotto-ombelicali dell’arteria e vena Epigastrica Inferiore Profonda. A differenza del lembo T.R.A.M, il lembo D.I.E.P. non prevede il sacrificio di muscolo retto dell’addome, ma solo una limitata incisione dello stesso per accedere al peduncolo vascolare, pertanto il suo prelievo non causa alcun difetto funzionale all’area donatrice. Quindi i vasi donatori epigastrici vengono anastomizzati, con metodica microchirurgica, ai vasi riceventi precedentemente preparati, solitamente arteria e vena Circonflessa della Scapola, o anche Toracodorsale, o Mammaria interna. In seguito al prelievo resta nell’area addominale una cicatrice del tutto simile a quella dell’addominoplastica estetica, nascondibile sotto gli slip, mentre in regione mammaria solitamente resta una cicatrice la cui estensione e forma dipende dalle dimensioni della cute rimossa con la mastectomia e quindi reintegrata con il lembo.

L’intervento, in genere della durata media di circa 5-6 ore, viene eseguito in anestesia generale, in doppia équipe: mentre il chirurgo generale esegue la mastectomia seguendo le linee di incisione prestabilite, il chirurgo plastico allestisce il lembo addominale. Esso è costituito da un’ellissi di cute e tessuto sottocutaneo della regione addominale, localizzata tra pube ed ombelico, prelevato in continuità con il sistema di sottili arterie e vene che lo irrorano. Si giunge ad isolare questi vasi fino alla loro origine dall’arteria e vena iliaca, passando attraverso il muscolo retto dell’addome, ma danneggiandone solo una ristrettissima parte, e senza che ciò comporti conseguenze funzionali per la paziente. Nel caso in cui il sistema vascolare superficiale (vasi epigastrici superficiali) sia ben rappresentato, è possibile utilizzarlo come peduncolo principale del lembo, evitando la dissezione intramuscolare delle perforanti e preservando l’integrità del muscolo retto addominale (il lembo così allestito è denominato S.I.E.A, da Superficial Inferior Epigastric Artery). Alcune valutazioni preliminari vanno fatte per le pazienti nullipare, che in genere hanno un’irrorazione addominale con vasi più piccoli rispetto alle donne con figli, e in tutti i casi in cui si constati la presenza di vasi perforanti di piccolo calibro. In questi casi potrebbe essere necessario il prelevamento di una parte del muscolo retto addominale, preservando la fascia (lembo T.R.A.M.); ne consegue un difetto della parete addominale che viene riparato con una plastica della fascia con o senza rete, che può risultare in una difficoltà funzionale nei piegamenti del busto e/o una protrusione della parete addominale sotto sforzo.

Dopo il suo prelevamento, il lembo addominale D.I.E.P. viene trasferito in sede mammaria e suturato in posizione per rimodellare la neo-mammella. Quindi si procede alla fase più delicata: quella di “rivascolarizzazione” del lembo, ovvero si ricongiungono, con l’aiuto del microscopio, i vasi che irrorano il lembo ai vasi precedentemente isolati in regione ascellare o mammaria. In questo modo la neo-mammella sarà normalmente collegata al circolo sanguigno ed efficacemente irrorata. Di solito si prediligono l’Arteria e Vena Circonflessa della Scapola, che vengono isolati durante la fase di linfoadenectomia ascellare da parte del Chirurgo generale. Se essi non sono di qualità adeguata allora si possono isolare l’Arteria e Vena Toracodorsale, sempre in sede ascellare, o l’Arteria e Vena Mammaria Interna, isolandoli al III – IV spazio intercostale, subito lateralmente allo sterno. Nelle ricostruzioni immediate non è necessaria la reinnervazione del lembo poiché scientificamente è stato dimostrato che la neomammella ricostruita recupera spontaneamente ottimi livelli di sensibilità .

Al termine della procedura si completano le suture cutanee e vengono inseriti drenaggi in aspirazione in regione mammaria, ascellare e addominale, in modo da evacuare le raccolte di sangue. I drenaggi verranno rimossi dopo la ripresa della deambulazione e permangono solitamente circa 7-8 giorni, comunque fino a che la secrezione sarà talmente bassa da consentirne la rimozione.

In particolare la ricostruzione con il lembo D.I.E.P. permette un risparmio quasi completo della parete muscolare, rispetto alla tecnica con lembo T.R.A.M. microchirurgico o peduncolato, che invece necessitano il prelievo parziale o sub-totale del muscolo retto addominale, che espone ad un aumentato rischio di laparocele, disturbi posturali, prolungata degenza e lunga riabilitazione post-operatoria.

 

Il ricorso alla ricostruzione con lembo D.I.E.P. è indicato:

 

Quando sia disponibile un’adeguata area di donazione di tessuto autologo (addome);

Quando si richiede la ricostruzione di una mammella voluminosa e si vuole evitare un adeguamento della mammella controlaterale;

Quando è stata praticata o si prevede radioterapia postoperatoria;

Dopo fallimento di precedenti ricostruzioni mammarie con protesi;

Dopo mastectomie allargate con ampia rimozione di tessuti molli;

 

mentre è controindicato se:

 

Gli esiti cicatriziali di precedenti interventi non consentono il prelievo del lembo;

La paziente ha un indice di rischio anestesiologico elevato o rifiuta un intervento lungo (4-5 ore);

La paziente ha anomalie della coagulazione.

 

Ricostruzione con lembo T.R.A.M. (Transverse Rectus Abdominis Musculocutaneous)

 

Tipo Microchirurgico:

 

Consiste nel trasferimento in sede toracica di una losanga di tessuto muscolo-cutaneo-adiposo o solo muscolo-adiposo, prelevato dalla porzione sotto-ombelicale dell’addome e comprendente la parte distale del muscolo retto addominale, vascolarizzato tramite le perforanti sotto-ombelicali dall’arteria e vena Epigastrica Inferiore Profonda.. Anche in questo caso i vasi donatori epigastrici vengono anastomizzati con metodica microchirurgica ai vasi riceventi in area toracica, precedentemente preparati, solitamente l’arteria e vena Circonflessa della Scapola, oppure Toracodorsale, o ancora Mammaria interna. Nell’area addominale, così come in regione mammaria, restano cicatrici del tutto simili a quelle del lembo D.I.E.P. Rispetto alla tecnica con D.I.E.P, che ne rappresenta un’evoluzione, la tecnica con T.R.A.M. comporta un rischio maggiore di laparocele, per questo è oggi meno utilizzata.

 

Tipo Peduncolato:

 

Consiste nel trasferimento in sede toracica di una losanga di tessuto muscolo-cutaneo-adiposo o solo muscolo-adiposo, prelevato dalla porzione sotto-ombelicale dell’addome. A differenza del precedente esso comprende la parte prossimale del muscolo retto addominale attraverso il quale riceve la vascolarizzazione dalle perforanti sotto-ombelicali dei vasi Epigastrici inferiori che si anastomizzano con l’arteria e vena Epigastrica Superiore. In questo caso non è necessaria alcuna anastomosi microchirurgica dei vasi donatori Epigastrici Superiori, né tantomeno l’isolamento di vasi riceventi. Nell’area addominale così come in regione mammaria esitano cicatrici del tutto simili a quella del lembo D.I.E.P. o del T.R.A.M. microchirurgico.

La ricostruzione con lembo T.R.A.M., sia esso microchirurgico o peduncolato, ha le medesime indicazioni e controindicazioni del lembo D.I.E.P; in aggiunta però, il T.R.A.M. microchirurgico ha lo svantaggio di creare un difetto muscolare nella parete addominale determinando un certo rischio di laparocele ed un prolungamento dei tempi di degenza. Tale svantaggio è ancor più importante nel T.R.A.M. peduncolato, in cui il difetto muscolare addominale è ben più ampio rispetto al T.R.A.M. microchirurgico.

 

Ricostruzione con lembo L.I.C.A.P. (Lateral Intercostal Artery Perforator)

 

L’intervento consiste nell’allestimento di un lembo che viene prelevato dalla regione toracica laterale o latero-posteriore e trasferito in sede del difetto mammario. Il lembo L.I.C.A.P. è costituito da tessuto cutaneo e sottocutaneo della regione toracica prelevato in continuità con il sistema di sottili arterie e vene, dette perforanti, che lo irrorano. Si giunge ad isolare questi vasi fino alla loro origine dall’arteria e vena intercostale, passando attraverso il muscolo serrato anteriore, preservando quest’ultimo e dissecandone solo una ristrettissima parte, senza che ciò comporti conseguenze funzionali per la paziente. Alla fine, l’area di prelievo del lembo viene chiusa linearmente, risultando una lunga cicatrice orizzontale o obliqua. Nell’area di prelievo si lascia un drenaggio in aspirazione che verrà rimosso quando si saranno sensibilmente ridotte le perdite siero-ematiche.

Il lembo viene trasferito in sede mammaria e suturato in posizione in modo da colmare il difetto mammario. Nell’area donatrice resta una cicatrice orizzontale o obliqua, mentre in regione mammaria l’estensione e la forma della cicatrice dipendono dal tipo di mastectomia parziale o totale effettuata. Solitamente richiede un ricovero di 2-3 giorni, è eseguito in anestesia generale, e dura circa 2/2,5 ore.

 

Questa ricostruzione è indicata quando:

 

‘E prevista una ricostruzione dopo mastectomia parziale

‘E stata praticata o si prevede radioterapia postoperatoria.

 

È invece controindicata quando:

 

Gli esiti cicatriziali di precedenti interventi non consentono il prelievo del lembo;

La paziente ha anomalie della coagulazione.

 

Ricostruzione con lembo T.D.A.P. (Thoraco-Dorsal Artery Perforator)

 

L’intervento consiste nell’allestimento di un lembo che viene prelevato dalla regione toracica posteriore e trasferito in sede del difetto mammario. Il lembo T.D.A.P. è costituito da tessuto cutaneo e sottocutaneo della regione fascio-cutaneo che viene prelevato dalla superficie posteriore del torace, la cui perfusione ematica è garantita dai vasi perforanti del peduncolo toraco-dorsale, seguiti nel loro decorso intramuscolare del muscolo Grande Dorsale, preservandone la sua funzione. Si giunge ad isolare questi vasi fino alla loro origine dall’arteria e vena toracodorsale, passando attraverso il muscolo grande dorsale, preservando quest’ultimo e dissecandone solo una ristrettissima parte, senza che ciò comporti conseguenze funzionali per la paziente.

Alla fine, l’area di prelievo del lembo viene chiusa linearmente, risultando una lunga cicatrice orizzontale o obliqua. Nell’area di prelievo si lascia un drenaggio in aspirazione che verrà rimosso quando si saranno sensibilmente ridotte le perdite siero-ematiche. Il lembo viene trasferito in sede mammaria e suturato in posizione in modo da colmare il difetto mammario. Solitamente richiede un ricovero di 2-3 giorni, è eseguito in anestesia generale, e dura circa 2/2,5 ore.

 

Il lembo T.D.A.P. è indicato quando:

 

‘E prevista una ricostruzione dopo mastectomia parziale o segmentaria;

Dopo mastectomia totale in caso di mammelle di volume medio-piccolo;

‘E stata praticata o si prevede radioterapia postoperatoria;

 

mentre è controindicato quando:

 

Quando gli esiti cicatriziali di precedenti interventi non consentono il prelievo del lembo;

La paziente ha anomalie della coagulazione.

 

Ricostruzione con Lembo S.G.A.P. (Superior Gluteal Artery Perforator)

 

L’intervento consiste nell’allestimento di un lembo che viene prelevato dalla regione glutea e trasferito in sede del difetto mammario. Il lembo SGAP prende il suo nome dai vasi perforanti della arteria glutea superiore e consiste in una losanga di tessuto cutaneo-adiposo prelevato dalla regione glutea mediante l’isolamento delle perforanti dell’arteria e vena Glutea Superiore. Tale lembo non prevede il sacrificio di muscolo gluteo, ma solo una limitata incisione dello stesso per accedere al peduncolo vascolare, pertanto il suo prelievo non causa alcun difetto funzionale all’area donatrice.

Nell’area di prelievo si lascia un drenaggio in aspirazione che verrà rimosso quando si saranno sensibilmente ridotte le perdite siero-ematiche e il lembo viene trasferito in sede mammaria e suturato in posizione in modo da colmare il difetto. In seguito al prelievo, nell’area donatrice esita una cicatrice orizzontale/obliqua del tutto simile a quella di una procedura estetica di lifting di gluteo, che rimane celata dallo slip, mentre in regione mammaria esita una cicatrice la cui estensione e forma dipendono dalle dimensioni della cute rimossa con la mastectomia e quindi reintegrata con il lembo.

 

L’allestimento del lembo SGAP è indicato:

 

Quando non sia disponibile un’adeguata area di donazione di tessuto autologo addominale;

Quando pregressi interventi chirurgici, o la presenza di estese cicatrici, in sede addominale possono interferire con il prelievo del lembo DIEP;

Dopo fallimento di precedenti ricostruzioni mammarie con protesi;

 

mentre è controindicato se:

 

Gli esiti cicatriziali di precedenti interventi non consentono il prelievo del lembo;

La paziente ha anomalie della coagulazione.

 

Ricostruzione con Lembo T.M.G. (Transverse Muscolo-cutaneous Gracilis)

 

L’intervento consiste nel prelievo di tessuti quali cute, adipe e muscolo gracile dalla porzione prossimale della coscia per la ricostruzione della mammella. Il prelevamento del muscolo Gracile (al contrario di altri muscoli come il retto dell’addome), non produce evidenti deficit funzionali e la cicatrice, posizionata lungo la piega inguinale, ovvero alla radice della coscia nella sua aderenza alla parte inguinale, rimane facilmente celata sotto gli slip. Il peduncolo vascolare di questo lembo è costituito dal ramo ascendente dell’arteria femorale profonda e dalla vena corrispondente. Il limbo viene prelevato dalla porzione mediale del terzo superiore della coscia (interno coscia) assieme al suo peduncolo vascolare e sacrificando il muscolo gracile, e viene trasferito in sede mammaria per la ricostruzione della neo-mammella, anche in questo caso ristabilendo la vascolarizzazione mediante ad anastomosi microchirurgiche con i vasi ascellari o mammari interni.

In seguito al prelievo del lembo TMG l’area, nella quale viene posizionato un drenaggio in aspirazione, viene quindi chiusa con una sutura lineare, risultando una cicatrice orizzontale lungo la piega inguinale, completamente celata dagli indumenti intimi e del tutto simile alla cicatrice da lifting crurale.

 

Questa procedura è indicata se:

 

La paziente ha mammelle di piccole/medie dimensioni;

Quando non sia disponibile un’adeguata area di donazione di tessuto autologo addominale;

Quando pregressi interventi chirurgici, o la presenza di estese cicatrici, in sede addominale possono interferire con il prelievo del lembo DIEP;

 

mentre è controindicata se:

 

Gli esiti cicatriziali di precedenti interventi non consentono il prelievo del lembo;

La paziente ha anomalie della coagulazione.

 

 

Quadrantectomia

 

La quadrantectomia è un intervento chirurgico mirato ad asportare un tumore alla mammella, quando sia possibile intervenire solo su una porzione di questa. Anatomicamente la mammella è convenzionalmente divisa in quattro quadranti, e si procede quindi all’asportazione solo di quello interessato dal tumore. Le indicazioni di quando sia possibile ricorrere a una quadrantectomia al posto di una mastectomia totale, dipendono dalle valutazioni cliniche del medico in ragione del tipo e dell’estensione del tumore. Esistono varie tecniche chirurgiche per eseguire una quadrantectomia, in ambito di chirurgia senologica e di chirurgia plastico ricostruttiva. Qui sono riportare le tecniche derivate dalla chirurgia plastica ricostruttiva.

 

Quadrantectomia e ricostruzione con tecnica “Wise pattern”

 

Consiste nell’applicazione dei principi della mastoplastica riduttiva estetica alla quadrantectomia. È possibile utilizzare questa tecnica quando si prevede una quadrantectomia/tumorectomia, ed il settore con la neoplasia da asportare corrisponde al settore che solitamente viene asportato dopo una regolare mastoplastica riduttiva, ovvero QIE, QII o all’intersezione dei QQSS. Dopo quest’intervento restano delle cicatrici periareolari, dall’areola al solco sottomammario ed in quest’ultimo, ed una forma del cono mammario del tutto simili a quelle conseguenti alla mastoplastica riduttiva estetica.

 

La ricostruzione con “Wise pattern” è indicata quando:

 

– ‘E presente una mammella di considerevole volume e si vuole beneficiare del vantaggio conseguente alla riduzione peso/volumetrica anche della mammella controlaterale;

– ‘E prevista una quadrantectomia/tumorectomia nei settori QIE, QII o all’intersezione dei QS;

Si prevede radioterapia postoperatoria.

 

mentre è controindicata quando:

 

Sono presenti mammelle di piccole dimensioni;

La paziente rifiuta l’adeguamento della mammella controlaterale;

‘E prevista una asportazione più ampia di una quadrantectomia/tumorectomia.

 

Dopo la localizzazione del tumore, se esso ricade nei quadranti inferiori o appena sopra al complesso areola-capezzolo (CAC), si applica sulla cute mammaria il pattern della mastoplastica riduttiva e si procede come nella riduzione mammaria. Se la neoplasia è localizzata nel QIE o QII si asportano i quadranti inferiori mantenendo la vascolarizzazione del CAC attraverso un lembo superiore laterale o mediale. Se essa è invece localizzata sopra il complesso areola-capezzolo, si conserva la vascolarizzazione di questo attraverso un lembo inferiore e si rimuove il resto della ghiandola. Alla fine la mammella viene suturata esattamente come nella mastoplastica riduttiva estetica.

 

Quadrantectomia e ricostruzione con tecnica “Wise pattern modificata da Santanelli”

 

Come la precedente, questa tecnica consiste nella modifica dei principi della mastoplastica riduttiva “Wise Pattern” per adeguarli alla ricostruzione mammaria, ma il suo particolare disegno permette di applicarla anche nella rimozione di tumori in quadranti differenti da quelli che vedono normalmente applicata la tecnica “Wise Pattern” tradizionale. È infatti raccomandabile utilizzare questa tecnica quando si prevede una quadrantectomia/tumorectomia, corrisponde ai Quadranti superiori (QQSS), poiché permette di riportare esiti estetici sensibilmente migliori di altre tecniche che asportano il tumore ma non ricompongono la coppa del seno anche nella parte superiore. Pertanto con la tecnica “Wise pattern- modificata Santanelli” si dovrà conservare, nel quadrante inferiore corrispondente al quadrante superiore asportato, una quantità di cute e ghiandola idonea a reintegrare l’asportazione eseguita superiormente. Dopo quest’intervento esisteranno delle cicatrici periareolari, dall’areola al solco sottomammario, nel solco, ed una, a seconda dei casi, nel quadrante SI o SE. La forma del cono mammario sarà del tutto simile a quella conseguente alla mastoplastica riduttiva estetica. Le indicazioni alla ricostruzione “Wise pattern modificata da Santanelli” sono sostanzialmente le stesse che per la “Wise pattern” tradizionale, tranne che per la localizzazione della neoplasia. Si applica, infatti, il pattern modificato da Santanelli quando è prevista una quadrantectomia/tumorectomia nei settori QSE o QSI.

 

 

Lipofilling o “Innesto adiposo”

 

Il lipotrapianto e/o lipoinnesto è un intervento chirurgico il cui scopo è il reintegro, o il ripristino, del volume della mammella in toto o di quadranti interessati da deformità o depressioni. Si esegue attraverso il prelievo ed il trasferimento di una quantità variabile di tessuto adiposo da una regione donatrice del corpo, solitamente i trocanteri, alla regione mammaria da trattare. La tecnica si applica in casi di traumi che hanno modificato la forma della mammella, asimmetrie congenite e, ultimamente, si sta sperimentando e valutando la sua applicazione per correzioni post quadrantectomie ed altri interventi chirurgici a seguito di tumori.

Parte del tessuto adiposo innestato va incontro a riassorbimento, e pertanto, sovente è necessario ricorrere a molteplici sedute (almeno 3) per conseguire la correzione desiderata. L’intervento viene eseguito in anestesia locale, loco-regionale o generale, a seconda dei casi e della associazione con altre procedure, e la durata della procedura dipende dall’ampiezza della regione da trattare.

Previa infiltrazione di 0,5 -1 cc di anestesia locale, si effettuano 2-3 incisioni di 2–3 mm di lunghezza, a livello dell’area donatrice (solitamente addome, fianchi o cosce) dove, mediante cannule a basket da 2,4 mm e siringhe di 10 cc, si effettua una aspirazione di circa 100-200 cc di adipe che, sterilmente, viene centrifugato secondo la metodica di “Coleman” sino ad ottenere la necessaria quantità di grasso purificato da reimpiantare a livello del difetto. Successivamente, previa esecuzione di piccole incisioni di 1,2 mm a livello mammario, si effettua l’infiltrazione del grasso purificato mediante le stesse siringhe da 10cc ed ago cannule da 1-1,3 mm, attraverso tunnel incrociati, sì da ottenere un riempimento omogeneo dell’area interessata. Segue la sutura delle mini incisioni. I trattamenti sono solitamente distanziati di almeno 3-6 mesi.

 

Tale metodica è indicata se:

 

La mammella da ricostruire è di medio/piccolo volume;

Il difetto è parziale e conseguente ad una quadrantectomia;

Si vogliono ridurre contemporaneamente accumuli adiposi localizzati;

 

mentre è controindicata se:

 

Sono presenti mammelle di enormi dimensioni che richiedo un numero eccessivo di sedute operatorie;

La paziente non ha accumuli adiposi disponibili.

 

 

Presidi Protesici

 

L’uso di presidi protesici, cioè di protesi al silicone, fornisce il vantaggio di evitare l’esecuzione di un prelievo di tessuto da un’area donatrice e quindi riduce l’impegno fisico del paziente ed i tempi operatori. Talvolta però si deve ricorrere a più di un intervento, ritardando così il completamento dell’iter ricostruttivo. In pazienti con mammelle piccole queste metodiche offrono la possibilità di eseguire contemporaneamente una mastoplastica additiva controlaterale. Lo svantaggio fondamentale nell’uso di protesi nell’ambito della chirurgia plastico ricostruttiva in seguito a un tumore è costituito dall’incompatibilità con la radioterapia che, infatti, determina con alta probabilità la necrosi della cute di rivestimento e l’estrusione della protesi stessa.

Se è vero quindi che con questa metodica non si aggiungono altre cicatrici nella regione mammaria da ricostruire, è altrettanto vero che spesso non è possibile ricostruire una mammella con una ptosi sufficientemente naturale, quindi per il raggiungimento di una valida simmetria spesso si rende necessaria una mastoplastica riduttiva o una mastopessi d’adeguamento della mammella controlaterale. Un ulteriore svantaggio, che si manifesta soprattutto nelle ricostruzioni monolaterali, è dato dalla più o meno lenta ma inesorabile perdita della simmetria, in quanto la mammella controlaterale continua ad andare incontro ai normali processi di senescenza quali atrofia e ptosi, mentre quella ricostruita rimane molto più stabile e rigida nel tempo. Altri problemi connessi all’uso delle protesi sono il rischio di spostamento nel tempo delle stesse e l’insorgere di contratture capsulari, effetto della biologica reazione del corpo all’introduzione di un oggetto estraneo.

 

Tecnica con “Espansore e protesi”

 

Questa metodica ricostruttiva con uso di protesi prevede due tempi chirurgici: uno per l’inserimento di un espansore della cute e il secondo per la sostituzione di questo con la protesi definitiva. Nella prima fase chirurgica, solitamente eseguita in contemporanea con la mastectomia, si inserisce un espansore mammario, una sorta di protesi vuota con una piccola valvola, le cui misure sono scelte sulla base di quelle della mammella controlaterale. L’espansore viene collocato in una tasca completamente sottomuscolare, formata dal muscolo Grande Pettorale e dal muscolo Serrato Anteriore. dopo aver sollevato il Gran Pettorale medialmente, s’interrompono le sue inserzioni sterno-condrali inferiori e si solleva lateralmente il Serrato Anteriore dal piano costale in modo d’allestire una tasca sufficientemente larga per accettare l’espansore, e infine si suturano i due muscoli tra loro, e sopra di essi si sutura la cute, lasciando dei drenaggi in aspirazione.

Già in sala operatoria l’espansore viene riempito in modo da ridurre gli spazi morti, mentre nel periodo successivo sarà riempito con iniezione di liquido attraverso una piccola valvola con frequenza settimanale ed in ragione di circa il 10% del suo volume fino ed oltre il suo volume massimo. Così facendo si determina un aumento della superficie cutanea toracica necessaria per ricostruire nel secondo tempo chirurgico la protuberanza mammaria. Dopo aver ottenuto una valida espansione con ipercorrezione del difetto, si procede, nel secondo tempo chirurgico, alla rimozione dell’espansore, accedendo attraverso la pregressa cicatrice, ed alla sostituzione dello stesso con la protesi definitiva, che sarà impiantata di volume idoneo a ricostruire una mammella simile a quella controlaterale. Per il raggiungimento di una valida simmetria spesso si rende necessaria una mastoplastica riduttiva o una mastopessi di adeguamento della mammella controlaterale, talvolta ripetibile negli anni.

 

La ricostruzione con “Espansore e protesi” è indicata quando:

 

– Non è disponibile un’area di donazione di tessuto autologo (ad es. addome) idonea a trasferire un lembo;

Non è prevista radioterapia;

– Si richiede la ricostruzione di una mammella poco voluminosa e preferibilmente si vuole eseguire anche un incremento (mastoplastica additiva) della mammella controlaterale;

 

mentre è controindicata:

 

Se è stata praticata o si prevede radioterapia;

In caso di mastectomia radicale totale (sec. Halsted), allargata alla cute e/o ai muscoli pettorali.

 

Ricostruzione con tecnica “Wise pattern + protesi”

 

Consiste nell’applicazione dei principi della mastoplastica riduttiva alla ricostruzione mammaria. È molto simile alla Wise pattern con soli tessuti autologhi, dalla quale differisce per la completa asportazione della ghiandola, con risparmio della cute mammaria prevista dal pattern della mastoplastica riduttiva. Il volume mammario deve quindi essere reintegrato necessariamente con una protesi. Restano delle cicatrici periareolari, dall’areola al solco sottomammario, ed in quest’ultimo, simili a quelle conseguenti alla mastoplastica riduttiva e pertanto nascoste sotto il reggiseno. Il capezzolo e l’areola sono ricostruiti successivamente. Questa metodica si accompagna spesso ad una mastoplastica riduttiva controlaterale, oppure viene eseguita bilateralmente, spesso in caso di mastectomie sottocutanee profilattiche.

 

Tale metodica è indicata quando:

 

– ‘E prevista una mastectomia con risparmio della cute;

‘E presente una mammella di considerevole volume e si vuole beneficiare del vantaggio conseguente alla riduzione peso/volumetrica anche della mammella controlaterale;

 

ed è controindicata quando:

 

Si prevede radioterapia;

La paziente rifiuta l’adeguamento controlaterale.

 

 

Ricostruzione con tecnica “Wise pattern modificata da Santanelli + protesi”

 

Del tutto simile alla metodica precedente, differisce solo perché la cute da asportare con la neoplasia è localizzata nei QQSS, pertanto, per ottenere la copertura della protesi, bisogna applicare un pattern di riduzione cutanea modificato. Indicazioni e controindicazioni di questa metodica sono sovrapponibili a quelle per la “Wise pattern + protesi” tradizionale. Allo stesso modo la procedura chirurgica è del tutto simile alla metodica precedente, e ne differisce solo perché la cute da asportare, e quindi quella da salvaguardare, segue il pattern modificato per ottenere l’asportazione della cute in contiguità con la neoplasia e contemporaneamente la copertura della protesi.

 

Ricostruzione con lembi autologhi e protesi

 

Ricostruzione con il Lembo toracico-laterale + protesi

 

Consiste nel reintegro della superficie cutanea mediante la rotazione di un lembo fascio-cutaneo prelevato dalla faccia laterale del torace, mentre per la ricostituzione del volume mammario è necessario l’inserimento di una protesi definitiva, che viene posizionata sotto il muscolo pettorale, dopo aver interrotto le sue inserzioni sternali più distali. Esitano una cicatrice a V capovolta sul cono mammario ed una orizzontale sulla parete laterale del torace, comunque tutte nascoste sotto il reggiseno.

 

Questa metodica è indicata quando:

 

Non è disponibile un’area di donazione di tessuto autologo (addome);

Si richiede la ricostruzione di una mammella poco voluminosa;

La paziente non preferisce una ricostruzione in due tempi;

La paziente è disponibile ad eseguire un adeguamento (mastoplastica riduttiva) della mammella controlaterale;

 

ed è controindicata quando:

 

‘E stata praticata o si prevede radioterapia;

La paziente rifiuta l’adeguamento controlaterale.

 

 

Ricostruzione con il lembo di Latissimus Dorsi +/- protesi

 

Consiste nella rotazione di tessuto muscolo-cutaneo, o solo muscolare, prelevato dalla faccia posteriore del torace e, se necessario, nella reintegrazione del volume mammario mediante l’utilizzo di una protesi definitiva. Il Gran Dorsale è un muscolo sottile e a forma di ventaglio che origina dalla faccia anteriore delle ultime tre coste, dal margine posteriore e laterale della cresta iliaca e, mediante la fascia toraco-lombare, dalle ultime 6 vertebre toraciche e lombari, e si inserisce sul margine mediale dell’incisura bicipitale dell’omero. È quasi completamente sottocutaneo, tranne nella porzione mediale superiore dove è coperto dal trapezio e nella inserzione distale dal teres major. Si scolpisce quindi il lembo isolando il capo prossimale del muscolo Gran Dorsale fino alla sua origine senza però interromperlo, si risparmia, ovviamente, il peduncolo vascolare, ma si interrompe il nervo toracodorsale.

Con il muscolo si può prelevare un’isola cutanea variamente orientata e di notevoli dimensioni, che può essere lunga quanto tutta la lunghezza verticale del muscolo e larga di solito non più di 12 cm per permettere una chiusura per approssimazione diretta dei margini. Insieme con l’isola cutanea si trasporterà una quantità di muscolo Gran Dorsale che, suturato alla parete toracica, sarà sufficiente a rivestire completamente la protesi. Dopo il trasferimento, l’area di donazione verrà chiusa per prima intenzione, lasciando un drenaggio in aspirazione. In seguito resta una cicatrice mammaria ad ellisse sul cono mammario (o lineare in caso di allestimento di un lembo esclusivamente muscolare) ed una sulla parete posteriore del torace, comunque tutte nascoste sotto il reggiseno.

 

La ricostruzione con “Latissimus Dorsi + protesi” è indicata se:

 

Non è disponibile un’area di donazione di tessuto autologo (ad es.: addome) sufficiente a ricostruire la mammella senza l’ausilio di materiali protesici;

Si richiede la ricostruzione di una mammella non troppo voluminosa;

La paziente è disponibile ad eseguire un adeguamento (mastoplastica additiva/riduttiva) della mammella controlaterale;

‘E stata praticata o si prevede radioterapia;

Si deve eseguire una ricostruzione bilaterale;

 

mentre è controindicata quando:

 

C’è una lesione vascolo-nervosa del muscolo Gran Dorsale;

La paziente rifiuta l’adeguamento controlaterale;

La paziente è un’atleta che necessita della piena funzionalità dell’arto superiore;

La paziente è paraplegica.

 

 

MAMMOGRAFIA

 

La mammografia è un esame del seno umano effettuato tramite una bassa dose (di solito circa 0.7 mSv) di raggi X.

Viene utilizzato come strumento diagnostico per identificare tumori e cisti. È stato provato che la mortalità per tumore al seno è ridotta per chi si sottopone all’esame: per questo viene consigliato un esame del seno periodico (ogni anno per le donne che hanno fattori di rischio, per esempio un pregresso tumore al seno o familiarità per esso, o al massimo ogni due anni in tutte le restanti donne che non hanno alcun fattore di rischio) tramite mammografia.

Come esame di screening è consigliato a tutte le donne sopra i 50 anni ogni due anni se non sono nella classe a rischio. La mammografia di screening è gratuita.

 

Procedura

 

Durante la procedura, il seno viene compresso utilizzando uno strumento dedicato. La compressione permette di uniformare il tessuto del seno per aumentare la qualità dell’immagine, in quanto la riduzione dello spessore del tessuto che i raggi X deve penetrare fa diminuire la quantità di radiazione diffusa, responsabile della degradazione del risultato. Questo comporta inoltre la diminuzione della dose necessaria di radiazioni e degli artefatti da movimento. In mammografia di screening, vengono realizzate due proiezioni della mammella: una dalla testa ai piedi (cranio-caudale, CC) e una angolata in vista laterale (obliqua medio-laterale, OML). La mammografia diagnostica può includere queste e altre proiezioni, comprese quelle ingrandite per lo studio e l’approfondimento di particolari. Deodoranti, talco o lozioni possono sembrare delle calcificazioni, se viste ai raggi X, quindi le donne sono invitate ad evitare il loro utilizzo nel giorno dell’esame.

Fino a qualche anno fa, la mammografia era eseguita con delle cassette contenenti la pellicola radiografica. Ora, la mammografia è in fase di transizione verso rivelatori digitali, conosciuti come mammografia digitale. Il primo sistema digitale è stato approvato dalla Food and Drug Administration (FDA) negli Stati Uniti nel 2000. Questo progresso si è avuto molti anni dopo che nella radiologia generale. Ciò è dovuto a diversi fattori:

 

Esigenze di maggiore risoluzione spaziale della mammografia,

Spesa significativamente alta delle apparecchiature,

Preoccupazione da parte della FDA che le macchine per la mammografia digitale dimostrassero standard altrettanto buoni come lo schermo-pellicola nel rilevare il cancro al seno senza l’aumento della dose la crescita del numero delle donne richiamate per ulteriori valutazioni.

 

Al 1º marzo 2010, il 62% delle strutture statunitensi aveva almeno una unità digitale.

Al fine di incoraggiare l’uso di mammografie come misura di screening per il cancro al seno, un certo numero di ospedali, centri oncologici e gruppi di altri operatori sanitari hanno iniziato a praticare la mammografia su furgoni mobili.

 

Screening

 

In molti paesi la mammografia di routine delle donne anziane è incoraggiata come un metodo di screening per la diagnosi precoce del cancro al seno. Nel 2009, la US Preventive Services Task Force (USPSTF) ha raccomandato che le donne, senza fattori di rischio, facciano lo screening mammografico ogni due anni, nell’età tra i 50 ei 74 anni. Hanno trovato che le informazioni erano insufficienti per raccomandare o sconsigliare lo screening tra i 40 ei 49 anni o di età superiore ai 74 anni. Complessivamente gli studi clinici hanno trovato una riduzione relativa della mortalità del cancro al seno del 20%. Alcuni medici credono che le mammografie non riducono la mortalità per cancro al seno o almeno che le prove non lo dimostrano.

In Italia, lo screening è proposto, gratuitamente, a tutte le donne tra i 50 e i 69 anni di età.

 

Critiche

 

Uno studio di tipo metanalisi della Cochrane pubblicato nel 2006 sostiene l’inutilità dello screening di massa del tumore alla mammella nella donna, non avendo esso dimostrato utilità sulla sopravvivenza su una popolazione di mezzo milione di donne.[6] Successive valutazioni confermano questo dato scientifico.

Gøtzsche PC e Jørgensen KJ. del Nordic Cochrane Centre, Rigshospitalet, di Copenhagen scrivono: come lo screening del tumore al seno, con una riduzione della mortalità del 15% ma con una sovra diagnosi e sovratrattamento del 30%, si traduce nel fatto che nell’arco di 10 anni avremo ridotto la possibilità di un tumore al seno a 10 donne.; ma più di 200 donne avranno uno stress psicologico ed un ansia importante con uno stato di incertezza protratto per anni a causa di un risultato dello screening falsamente positivo. Inoltre:

 

« Recenti studi osservazionali mostrano nelle prove più sovradiagnosi e molto poca o nessuna riduzione dell’incidenza dei tumori avanzati con lo screening. »

(Gøtzsche PC e Jørgensen KJ. del Nordic Cochrane Centre, Rigshospitalet, di Copenhagen)

 

Queste considerazioni fanno pensare ad una particolare circostanza sanitaria di disease mongering possibile oggetto di prevenzione quaternaria.

 

52- 253 K

 

53- 76 K

 

54- 277 K

 

55- 98 K

 

 

 

MAMMOTOME

 

Il Mammotome è un sistema per biopsia VABB (Vacuum Assisted Breast Biopsy) che utilizza una sonda assistita da un computer per effettuare biopsie di lesioni non palpabili della mammella reperite precedentemente attraverso esami radiologici o ecografici. Esso permette di prelevare frustoli di tessuto da analizzare istologicamente.

Il prelievo VABB è tecnica di chirurgia mininvasiva e può essere effettuata ambulatorialmente. Il prelievo di tessuto viene effettuato mediante guida ecografica, radiografica, o con l’utilizzo della risonanza magnetica.

 

Metodica

 

Il Mammotome è composto da un modulo di controllo per mantenere l’aspirazione a valori costanti (23-25 mm/Hg) e di un driver su cui viene montata la sonda o ago (da 11 o 14 G). Il sistema è collegato a un computer, che attraverso i calcoli effettuati sulle due riprese radiologiche +15 e –15, secondo principi di stereotassi, trasmette al display dell’autoguide su cui è montato il driver dei valori numerici che regolano il posizionamento e la profondità dell’ago nella lesione in esame. La premedicazione consiste nell’utilizzo di un anestetico locale; in individui ansiosi può essere somministrato un blando sedativo. Il tessuto viene, per effetto aspirativo, prima attratto verso una finestra contenuta nell’estremità distale dell’ago, tagliato da una lama rotante ad elevata velocità in esso contenuta e successivamente trascinato nella camera di prelievo posta all’estremità esterna dell’ago. Il numero di frustoli prelevati può variare da 5 a 20; la lunghezza media è di 20 mm con diametro di 3 mm. In un’unica seduta e attraverso un’unica via di accesso di circa 3 mm, vengono effettuati prelievi multipli in modo da aumentare l’accuratezza diagnostica. Non residuano vistose cicatrici e ciò consente di ridurre lo stress fisico ed emotivo della paziente. Il mammotome è considerato una metodica rapida, sensibile e specifica, dai costi ridotti rispetto a tecniche bioptiche a cielo aperto.

I rischi associati alla procedura includono sanguinamenti eccessivi, dolore, comparsa di ecchimosi e/o tumefazione. Infezioni e altri tipi di complicanze sono rari e sono indicazioni talvolta al differimento dell’intervento. Raramente possono verificarsi reazioni allergiche all’anestetico locale.

 

Limiti della procedura

Lesioni in prossimità della gabbia toracica o della cute o la cui posizione non può essere stabilita con la stereotassi.

 

56- 191 K

 

 

MASTECTOMIA

 

Per mastectomia (dal greco: mastòs, mammella ed ek tome, portare via da) si intende la asportazione chirurgica della mammella, momento essenziale della terapia di gran parte dei tumori maligni che colpiscono quest’organo. La exeresi (cioè l’asportazione) può essere limitata alle sole strutture mammarie quali la ghiandola, la cute che la riveste, l’areola ed il capezzolo o allargata anche ai sottostanti Muscolo grande pettorale e Muscolo piccolo pettorale. Momento conclusivo della mastectomia è l’asportazione delle stazioni linfatiche che drenano la linfa in direzione del cavo ascellare.

Questo intervento conta numerose varianti, più o meno demolitive, che vengono eseguite a seconda della gravità della malattia di base. Utile a definirla è la stadiazione, basata sulla classificazione TNM, che contribuisce anche determinare in percentuale le probabilità di sopravvivenza delle pazienti a 5 e 20 anni di distanza dall’intervento.

 

Tecniche di mastectomia

 

Mammectomia sottocutanea (per alcuni tumori in fase iniziale e non infiltranti)

 

Questo intervento comporta l’asportazione dell’intera ghiandola mammaria preservando la cute della mammella ed il complesso areola-capezzolo. È l’intervento ideale quando si voglia ricostruire in contemporanea la mammella mediante inserimento di protesi.

 

Mastectomia con risparmio cutaneo (Skin sparing mastectomy)

 

Questo intervento prevede l’asportazione della ghiandola mammaria con il complesso areola-capezzolo conservando in parte o completamente la cute sovrastante.

 

Mastectomia semplice

 

Consiste nell’asportazione in blocco della ghiandola mammaria e del complesso areola-capezzolo, fino alla fascia del muscolo grande pettorale, non associata alla linfoadenectomia ascellare. Viene infatti effettuata nel caso in cui il Linfonodo Sentinella non sia interessato da metastasi, per cui non è necessario procedere all’asportazione del linfonodi ascellari. Può essere anch’essa seguita dalla ricostruzione nello stesso tempo chirurgico. Trova indicazione in presenza di neoplasie infiltranti di piccole dimensioni (per cui vi è indicazione alla biopsia del L.S.) o di estese microcalcificazioni morfologicamente sospette alla mammografia, ma nel contesto di una ghiandola mammaria di dimensioni ridotte (per cui procedere ad un intervento conservativo avrebbe un risultato estetico poco soddisfacente). Rappresenta inoltre la terapia di scelta in pazienti che, per vari motivi, rifiutano l’intervento conservativo.

 

Mastectomia radicale (malattia in stadio molto avanzato)

 

È l’intervento storicamente più antico, conosciuto anche come mastectomia secondo Halsted, nato per la necessità di asportare tumori voluminosi e destruenti e di conseguenza concepito in modo necessariamente aggressivo anche se fortemente mutilante. Consiste nella asportazione in blocco della intera mammella compresi i due muscoli pettorali su cui poggia e dell’intero pacchetto di linfonodi che vanno dalla mammella al cavo ascellare. L’ampia demolizione non consente una ricostruzione mammaria mediante protesi e richiede interventi più complessi ed articolati in cui si utilizzano cospicui lembi miocutanei che vengono trasferiti con la vascolarizzazione propria dalla loro posizione originaria nella sede della mammella asportata.

 

Mastectomia radicale modificata (malattia in stadio avanzato)

Comporta l’asportazione in blocco della ghiandola mammaria, della cute sovrastante e del complesso areola capezzolo. Nell’intervento di Patey si associa la asportazione del muscolo piccolo pettorale, con conservazione del muscolo grande pettorale, e l’asportazione dei linfonodi ascellari. Nell’intervento di Madden si conservano entrambi i muscoli pettorali e si procede ad asportazione dei linfonodi ascellari di I, II e III livello. Questi due interventi consentono una ricostruzione mammaria ottimale in due tempi. Prima viene preparata una tasca sotto muscolare in cui viene inserito un espansore cutaneo che sarà gonfiato progressivamente e successivamente, quando si è raggiunto un volume adeguato, si sostituirà l’espansore con una idonea protesi di silicone.

 

Asportazione dei linfonodi

 

Si parla di una dissezione ascellare completa quando si effettua l’asportazione del pacchetto di linfonodi corrispondenti ai 3 livelli di Berg. In altri casi, ci si limita ad un “sampling” dei linfonodi di I livello. Quando i linfonodi sono invasi da metastasi la loro asportazione assume significato terapeutico. In altre circostanze consente una stadiazione ottimale e quindi di stabilire la opportunità della terapia adiuvante. Contribuisce infine alla valutazione prognostica.

Rispetto al passato, quando la linfadenectomia ascellare era la regola, oggi si tende a ritenere inutile e forse dannosa l’asportazione di linfonodi indenni da metastasi, almeno per le neoplasie in fase iniziale. Recentemente la scuola del prof. Umberto Veronesi ha proposto un protocollo che prevede la asportazione di un solo linfonodo, il cosiddetto linfonodo sentinella, che è quello al quale per primo giungono le metastasi tumorali. Questo linfonodo viene marcato con metodi di colorazione vitale o con sostanze radioattive. Nel corso dell’intervento, una volta individuato, viene asportato ed inviato all’esame istologico estemporaneo. Se tale indagine è negativa nel senso che non rivela focolai metastatici si può evitare di procedere alla exeresi della catena linfatica che invece viene eseguita in caso di positività dell’esame.

 

 

La chirurgia attuale

 

Alla fine dell’Ottocento esiste quindi ancora una certa confusione ed un certo disorientamento. La soluzione arriva con William Stewart Halsted e con la sua proposta di una mastectomia radicale che prevede l’asportazione in blocco della mammella, del piano muscolare su cui poggia costituito dai muscoli grande e piccolo pettorale e dalla catena linfatica ascellare In realtà Halsted e Willie Meyer, che contemporaneamente ed autonomamente giungono ad analoghe conclusioni, riprendono concetti antichi di radicalità ma possono supportarli con le conoscenze dell’epoca sulla storia naturale della malattia che individua nel cancro della mammella una malattia locale che soltanto in un secondo tempo diventa generale diffondendosi per via linfatica alle ghiandole ascellari e quindi a tutto l’organismo. È questa l’ipotesi che sostiene l’impianto teorico di un intervento certamente mutilante ma necessario ad eradicare completamente la massa neoplastica prima che diffonda metastasi.

I risultati danno ragione a questa impostazione. Per altro Halsted, Professore di chirurgia alla Johns Hopkins University di Baltimora ottiene risultati brillanti anche per la sua meticolosità nel preparare un ambiente rigorosamente asettico in cui operare (Halsted è l’inventore dei guanti chirurgici) e nel curare nei minimi dettagli la preparazione del paziente all’intervento.

Nel 1891 Halsted definisce i principi di radicalità chirurgica fissando quei concetti che sarebbero diventati i cardini della terapia operatoria dei tumori maligni e nel 1907 pubblica i risultati del suo lavoro:

 

Su 64 pazienti senza coinvolgimento metastatico dei linfonodi il 70% era sopravvissuto dopo tre anni

In 110 casi con presenza di metastasi ai linfonodi ascellari positività la sopravvivenza calava al 24,5%.

Mortalità operatoria bassissima per quei tempi pari all’1.7 % su 232 casi trattati.

 

Nell’arco della tormentata storia della mastectomia questi risultati apparivano straordinari e contribuirono alla diffusione planetaria di questa tecnica. Ma lo stesso autore ebbe modo di sottolineare che la elevata percentuale di prognosi infauste sollevava alcuni dubbi che richiedevano ulteriori approfondimenti.

Comunque l’intervento di Halsted rappresentò un dogma chirurgico per oltre 50 anni e cominciò ad essere messo in discussione solo intorno alla metà del XX secolo. Nel senso che alcuni chirurghi come J.A.Urban, ritenendolo insufficiente, proposero di allargare la dissezione ascellare anche ai linfonodi situati lungo l’arteria mammaria interna posta nella gabbia toracica a ridosso della Pleura che Dahl-Iverson e Tobiassen nel 1969 estesero ulteriormente ai linfonodi della regione sopraclavicolare per arrivare a Prudente che nel 1949 associava alla mastectomia addirittura l’amputazione dell’arto superiore omolaterale. Interventi devastanti che furono fortunatamente abbandonati appena si dimostrò come in realtà non dessero alcun vantaggio in termini di sopravvivivenza rispetto alla mastectomia radicale di Halsted.

In quegli anni si andava affermando con sempre più vigore la esigenza di tutelare, rispetto agli scempi perpetrati nel passato, l’integrità fisica della donna, così importante sotto l’aspetto della sua femminilità e di conseguenza la Chirurgia plastica cominciava ad interessarsi della mammella mettendo a punto alcune tecniche di ricostruzione, capaci quindi di riparare le ampie demolizioni conseguenti alla mastectomia radicale.

Una maggiore informazione e la presa di coscienza da parte delle donne del loro problema cominciava a consentire campagne di screening sempre più ampie col risultato di svelare, finalmente dopo millenni, tumori meno estesi e devastanti.

Le conseguenze furono immediatamente evidenti. Nel 1948 Patey e nel 1965 Madden proposero interventi modificati, e quindi molto meno mutilanti, rispetto a quello di Halsted ma capaci di ottenere le medesime percentuali di successo: il primo risparmiava il muscolo grande pettorale ed il secondo risparmiava entrambi i muscoli pettorali.

Negli anni ’70 Umberto Veronesi dell’Istituto Tumori Milano mise a punto l’intervento di quadrantectomia che si limita ad asportare esclusivamente il quadrante di mammella contenente il tumore associando all’intervento la exeresi della catena linfatica ascellare e la irradiazione del parenchima residuo.

Tutti questi interventi, che rappresentavano un passo avanti decisivo nella lotta al cancro mammario, erano comunque possibili per le forme iniziali della malattia e quindi rigorosamente destinati a casi ben stadiati. L’ulteriore progresso nel campo della diagnosi precoce consente oggi di eseguire, ma sempre per tumori svelati in fase iniziale, interventi ancora più limitati di Tumorectomia.

Le attuali conoscenze e la revisione critica di migliaia di casi trattati in tutto il mondo giustificano questo atteggiamento conservativo. Si sa che la metastatizzazione di un tumore può verificarsi anche nelle fasi iniziali della malattia e quindi non è più certa la relazione tra grandezza della massa neoplastica e grado di diffusione sistemica del tumore.

Di conseguenza anche il criterio di radicalità oncologica è stato completamente rivisto. Un grosso tumore richiede quindi non più un intervento ‘radicale ‘ di principio ma piuttosto un intervento ‘sufficiente’ ad eradicarlo completamente insieme alle strutture coinvolte. A maggior ragione un tumore in fase iniziale.

Resta il problema delle metastasi. Esse possono non essere presenti nel momento del trattamento chirurgico della neoplasia e, anche in caso affermativo, il loro numero e la loro entità sono difficilmente valutabili. Saranno oggetto di trattamento con terapie adiuvanti modulate in base alla stadiazione del tumore.

Anche per quanto riguarda le stazioni linfonodali non è più ammesso lo svuotamento linfatico di principio, che invece deve essere subordinato alla eventuale presenza di metastasi accertata con un esame estemporaneo del linfonodo sentinella.

 

57- 438 K

 

58- 180 K

 

59- 306 K

 

 

LINFONODO SENTINELLA

 

 

Per linfonodo sentinella ( L.S.) si intende il primo linfonodo a essere raggiunto da eventuali metastasi a partenza dai tumori maligni che diffondono per via linfatica.

 

Un organo che si presta bene alla esemplificazione di questo concetto è la mammella che può drenare, oltre che verso il diaframma e la parete toracica, in particolare nei:

 

linfonodi posti medialmente alla ghiandola e che formano la catena dell’arteria mammaria interna, tributaria del linfocentro sopraclavicolare

linfonodi della mammella contro-laterale

linfonodi della catena linfatica ascellare che partendo dalla ghiandola si porta in alto verso il cavo omonimo. I linfonodi di questo linfocentro sono in media una trentina e sono distribuiti in sottogruppi variamente classificati. Un criterio è quello di identificarli in base alla loro posizione rispetto al muscolo piccolo pettorale (M.P.P.):

linfonodi dell’ascella inferiore o di I livello, posti lateralmente al bordo esterno del M.P.P.

– linfonodi dell’ascella media o di II livello, posti tra il bordo mediale e quello laterale del M.P.P.

linfonodi dell’apice dell’ascella o di III livello, posti medialmente al margine interno del muscolo.

 

Numerose ricerche riguardanti la dinamica del drenaggio linfatico della mammella hanno dimostrato che la quasi totalità della linfa proveniente dalla ghiandola segue la via ascellare, mentre una parte minima intorno all’1-3% segue la via mammaria interna.

 

 

Diffusione metastatica dei tumori

 

La principale caratteristica dei tumori maligni, oltre all’aggressività locale, dovuta alla capacità di infiltrare e distruggere i tessuti e le strutture circostanti, è quella di disseminare metastasi per via ematica e/o linfatica

Nella diffusione per via linfatica le cellule malate, dopo essersi staccate dal tumore, invadono i capillari e/o i collettori e, seguendo il flusso della linfa, raggiungono i linfonodi, dove, almeno temporaneamente, rimangono bloccate. Successivamente, infatti, possono passare nei collettori post-linfonodali portandosi in altri linfonodi, e così via, fino a concludere il loro percorso nei tronchi linfatici principali e di lì nella circolazione ematica.

A questo punto le metastasi, trasportate dal sangue in ogni parte dell’organismo, possono colonizzare dovunque riproducendo il tumore da cui sono originate.

La diffusione delle metastasi per via linfatica presenta alcuni aspetti peculiari rispetto a quella che segue la via ematica.

È più lenta, perché deve seguire l’intero percorso linfatico (venendo anche frenata, come detto, dai linfonodi) prima di raggiungere il circolo sanguigno e diventare sistemica.

Procede in modo sequenziale, nel senso che le metastasi, avanzando lungo la catena linfatica, invadono i linfonodi incominciando da quello che incontrano per primo (il linfonodo sentinella), e proseguendo via via con tutti gli altri fino a coinvolgere l’intero linfocentro.

Risulta prevedibile in quanto segue le catene linfatiche e raggiunge le stazioni linfatiche tributarie dell’organo colpito dalla neoplasia.

Per questo motivo in chirurgia oncologica è importante conoscere la topografia delle vie di drenaggio dei visceri e distretti anatomici. Ciò consente al chirurgo di prelevare un linfonodo, di regola il linfonodo sentinella, o più linfonodi in sequenza, da sottoporre a esame istologico estemporaneo.

Il numero e il grado di coinvolgimento dei linfonodi esaminati fornirà informazioni utili sulla aggressività del tumore e sulla entità della sua diffusione loco-regionale e consentirà di effettuare la stadiazione della malattia (lo stato dei linfonodi costituisce uno dei tre parametri impiegati per la Classificazione TNM) e di stabilirne la prognosi. Servirà infine a orientare l’operatore verso il tipo di intervento che meglio garantisca la necessaria radicalità chirurgica.

 

Radicalità chirurgica nella chirurgia senologica

 

Il concetto di radicalità è basato sul principio che l’asportazione chirurgica di un tumore maligno, per essere veramente completa, deve comprendere ‘in blocco’ il tessuto malato, quelli circostanti e le catene linfatiche locali.

L’intervento, anche se destruente e mutilante, come nel caso della mastectomia radicale, si rende necessario per impedire che una exeresi limitata lasci in loco strutture che, anche se apparentemente indenni, potrebbero invece essere state già invase dalla neoplasia e diventare successivamente focolaio di disseminazione metastatica.

Questo criterio nasceva dall’ipotesi, dominante alla fine del XIX secolo, che le neoplasie fossero malattie a carattere locale quindi inizialmente circoscritte e capaci di dare metastasi soltanto nelle fasi più avanzate. Di conseguenza mentre in presenza dei tumori più grossi la terapia chirurgica imponeva l’exeresi allargata con la speranza che non fosse tardiva, nei tumori più piccoli e quindi più recenti essa veniva considerata indispensabile per bloccare il rischio di future disseminazioni metastatiche.

Questa concezione improntò particolarmente il trattamento chirurgico del cancro della mammella dove in nome della radicalità si giunse a praticare addirittura, in casi selezionati, la mastectomia associata all’amputazione interscapolare, intervento che fortunatamente fu presto abbandonato.

L’acquisizione nel tempo di nuove conoscenze relative alla biologia dei tumori, e in particolare la scoperta che le neoplasie maligne devono essere considerate malattie sistemiche in quanto capaci di diffondere cellule metastatiche già al loro esordio, ha portato negli anni a una revisione del concetto di radicalità, con ripercussioni significative sull’approccio chirurgico in particolare ai tumori in fase iniziale e che rappresentano attualmente la quota predominante.

Oggi si ritiene che per queste neoplasie non sia opportuno ricorrere a demolizioni ampie solo per motivi profilattici quando vi sono molte probabilità che le metastasi periferiche siano già presenti. È più opportuna una exeresi limitata comunque sufficiente a eradicare il tessuto malato, lasciando alla terapia adiuvante il compito di combattere le eventuali disseminazioni sistemiche.

Al vecchio concetto piccolo tumore… grande intervento si è sostituito l’altro: piccolo tumore… piccolo intervento.

Per quanto riguarda il ruolo della linfadenectomia vale lo stesso principio. L’asportazione dei linfonodi invasi dalle cellule tumorali è opportuna e necessaria. Ma quella dei linfonodi liberi da malattia appare inutile e dannosa, considerata la funzione immunitaria e di filtro del tessuto linfatico.

In alcuni casi, e uno di questi è rappresentato dal cancro della mammella in fase iniziale, lo svuotamento della catena linfatica ascellare indenne risulta addirittura spropositato nell’ottica di una chirurgia che, come giustamente si pretende nel rispetto della fisicità femminile, sia minimamente invasiva.

Peraltro è noto che nel caso di quest’organo la via di diffusione metastatica predominante è quella linfatica per cui la linfadenectomia radicale, in mancanza di indagini strumentali capaci di stabilire il grado di coinvolgimento dei linfonodi, ha rappresentato da sempre un caposaldo della chirurgia oncologica della mammella, oltretutto per la capacità di fornire dati essenziali alla stadiazione e prognosi della malattia.

La biopsia con esame istologico estemporaneo del linfonodo sentinella ha dimostrato di poter sopperire a entrambe le esigenze: quella di evitare una linfadenectomia inutile e quella di poter fornire le indicazioni necessarie considerato il suo alto valore predittivo.

 

Tecnica della biopsia a livello mammario

 

I primi esperimenti furono fatti utilizzando il metodo della colorazione vitale che consiste nell’iniettare qualche minuto prima dell’intervento patent blu – V o biosolfan blu in prossimità del tumore. Il colorante diffonde rapidamente nella rete linfatica raggiungendo il linfonodo sentinella, che può essere agevolmente identificato per la sua colorazione blu.

La percentuale piuttosto alta di insuccessi portò alla sperimentazione di metodi alternativi basati sull’impiego di traccianti radioattivi e che diedero risultati migliori. A tale scopo si inietta nella regione peritumorale, per via intra o sotto-dermica albumina sierica marcata con (tecnezio (99m) che abbastanza rapidamente raggiunge il L.S.

Questa tecnica, rispetto alla precedente, è molto più indaginosa e costosa perché richiede ambienti protetti e personale specializzato in medicina nucleare ma è quella maggiormente praticata nei centri di senologia. Volendo, dopo qualche ora, si può eseguire una linfo-scintigrafia che fissa l’immagine della diffusione del tracciante nella rete linfatica e consente di individuare il L.S. che viene marcato in modo indelebile in corrispondenza della sua proiezione cutanea.

Al momento dell’intervento il chirurgo riesce a reperire il linfonodo sentinella osservandone la colorazione blu, se è stato usato il colorante vitale, o rilevandone l’alto tasso di radioattività, dovuto alla concentrazione del tracciante, mediante una sonda speciale, Gamma Probe, fatta passare in corrispondenza dell’area linfonodale (che può essere stata precedentemente marcata nel corso della scintigrafia).

È allo studio un metodo sperimentale, volto a evidenziare il linfonodo sentinella nel cavo ascellare senza ricorrere a traccianti radioattivi. Il protocollo di ricerca, validato dal Ministero della Salute, prevede l’utilizzo di un colorante biologico e non radioattivo – il verde indocianina o ICG. L’ICG viene iniettato sottocute nel quadrante interessato dalla neoplasia, in sala operatoria, appena dopo l’induzione dell’anestesia generale. A questo punto, stimolato da una lampada a raggi infrarossi, il colorante diventa fluorescente e si può vedere e seguire il suo percorso sottocute, fino al raggiungimento del linfonodo sentinella.

La corretta individuazione del linfonodo sentinella, in mani esperte, raggiunge valori molto alti, del 95-99%, se vengono usati insieme il colorante vitale e il tracciante radioattivo e consente di esaurire il trattamento chirurgico della neoplasia in un’unica seduta.

 

 

Significato del L.S.

 

La metodica è stata proposta negli anni ’70 nella terapia del cancro del pene e del testicolo. Nel 1989 cominciò a essere impiegata nel trattamento del melanoma e successivamente, alla metà degli anni ’90, in quello del cancro della mammella per estendersi, infine, a tutti gli organi.

Il successo della tecnica, che ormai è parte integrante della terapia chirurgica dei tumori maligni, è legato all’importanza delle risposte che l’esame istologico può fornire:

 

La presenza di metastasi nel L.S. attesta che è in atto una diffusione locale del tumore. Non permette di stabilire il grado di coinvolgimento della catena linfatica ma, avendone accertato lo stato patologico, pone un’indicazione precisa all’exeresi della neoplasia ‘allargata’ anche a questa struttura (linfoadenectomia radicale).

Il mancato riscontro di cellule neoplastiche nel L.S. porta a escludere la diffusione della malattia, almeno a livello linfatico. In questo caso tuttavia si possono sollevare alcune obiezioni:

il risultato potrebbe essere negativo in quanto per errore tecnico o per preparazione insufficiente non è stato prelevato il linfonodo sentinella.

si potrebbe trattare di un ‘falso negativo’. Cosa possibile ammettendo che le metastasi, per qualche motivo, abbiano saltato il L.S. raggiungendo direttamente quelli successivi.

la mancanza di metastasi nel linfonodo sentinella non esclude che possano essere presenti in altre vie linfatiche.

 

A questi dubbi, che in qualche misura inficiano l’attendibilità dell’esame, sono state date risposte convincenti, nel corso degli anni, da numerosi studi scientifici sull’argomento. Nella maggior parte dei casi si tratta di ricerche che riguardano la patologia mammaria, settore in cui la biopsia del linfonodo sentinella si è rapidamente affermata come valida alternativa allo svuotamento linfatico del cavo ascellare. Oggi pertanto si ritiene che:

 

l’impiego combinato del metodo della colorazione vitale associato a quello radioisotopico permette di identificare il L.S. nella quasi totalità dei casi (dal 93% al 99%).

dal punto di vista della stadiazione oncologica la biopsia del solo L.S. si pone come valida alternativa alla dissezione ascellare radicale essendo risultata predittiva in oltre il 95% dei casi.

la presenza di metastasi nel linfonodo sentinella giustifica la linfoadenectomia radicale ascellare. La loro assenza, in una determinata categoria di tumori, la controindica.

 

Indicazioni e controindicazioni

 

La biopsia del L.S. ha delle indicazioni ben precise:

 

È opportuna in presenza di tumori singoli di diametro inferiore o uguale a 3 cm, quindi riconducibile, nella Classificazione TNM a un T1-T2, e in cui i linfonodi ascellari non siano apprezzabili clinicamente. Poiché, relativamente a questo gruppo, si calcola che i linfonodi siano coinvolti in circa il 30% dei casi, ciò significa che nel restante 60-70% delle donne non sono presenti metastasi e che quindi una biopsia del L.S. con esito regativo serve a evitare a due donne su tre una linfoadenectomia inutile.

 

Le controindicazioni alla biopsia sono:

 

La multifocalità della neoplasia intesa come presenza di aree tumorali in quadranti diversi della stessa mammella.

I tumori di diametro superiore ai 3 cm. In questi casi la possibilità di metastasi nei linfonodi ascellari è superiore al 60% e inoltre è molto alto il rischio che il L.S. possa essere ‘saltato’.

La presenza di linfonodi apprezzabili clinicamente.

Lo stato di gravidanza o allattamento.

 

 

Conclusioni

 

La biopsia del L.S. è entrata stabilmente nel protocollo del trattamento chirurgico di molti tumori maligni riscuotendo particolari consensi in campo senologico ove si pone come alternativa alla linfoadenectomia ascellare. Le ragioni di questa preferenza possono essere così sintetizzate:

 

I tumori maligni hanno una capacità metastatizzante che è in funzione della loro grandezza. Alta in quelli di maggiore volume, si calcola intorno al 10% per quelli di circa 1 cm e pari al 5% nelle neoplasie di 0,5 cm. Pertanto non è accettabile la decisione di astenersi per principio dalla linfadenectomia in presenza dei tumori più piccoli.

Appare scontato che la diagnosi del cancro della mammella sarà sempre più precoce e i tumori saranno svelati in una fase a bassa capacità metastatica per cui, in questi casi, la linfadenectomia di principio sarebbe eccessiva.

La linfoadenectomia ascellare risponde completamente a ogni esigenza di tipo diagnostico e prognostico ma è un intervento molto invasivo, è gravato da alcune complicazioni anche gravi (linfedema), richiede maggiori tempi di recupero e quindi comporta aumento dei tempi di degenza e aggravi dei costi sanitari e sociali.

La biopsia del L.S. ha un’alta capacità predittiva che, in caso di negatività, raggiunge valori intorno al 96%. Pertanto la possibilità che gli altri linfonodi della catena siano coinvolti è di circa il 4% e una eventuale ripresa locale della malattia non supera il 3% dei casi.

Pertanto sembra razionale subordinare l’eventuale linfoadenectomia a quei casi in cui la biopsia del L.S. accerti una compromissione metastatica della catena linfatica. In caso contrario la sua negatività servirà a fornire un elemento utile alla stadiazione della malattia ai fini prognostici e terapeutici, concludendo di fatto il trattamento chirurgico.

Può accadere tuttavia che si debba fare ricorso a un nuovo intervento a seguito di una discrepanza tra i risultati dell’esame istologico ‘estemporaneo’ e quelli dell’esame ‘definitivo’, allestito di norma dall’anatomo patologo per una valutazione più accurata e definitiva. Che il secondo esame evidenzi metastasi sfuggite al primo è improbabile, mentre è possibile che l’esame di un maggior numero di sezioni di tessuto, a volte dello spessore di pochi micron, permetta di svelare la presenza di micro-metastasi.

Inizialmente la presenza di micro-metastasi poneva l’indicazione alla linfoadenectomia da eseguire nel corso di un secondo intervento, ma col tempo e grazie ai risultati di numerosi lavori si è giunti alla conclusione che essa può essere anche evitata  e sostituita con una opportuna terapia citostatica o radiante.

Questa posizione non è unanimemente condivisa e il trattamento in presenza di micro-metastasi da alcuni viene considerato un autentico ‘dilemma’.

 

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61- 310 K

 

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TUMORE DELLA MAMMELLA

 

Per tumore alla mammella si intende la situazione patologica in cui un tumore viene a svilupparsi nel tessuto mammario. I segni di questa condizione possono comprendere un nodulo palpabile nella mammella, un suo cambiamento di forma, la formazione di fossette nella pelle, del fluido proveniente dal capezzolo, la comparsa di una macchia rossa squamosa sulla pelle. In coloro che sviluppano una diffusione a distanza della malattia (metastasi), vi può essere comparsa di dolore alle ossa, ingrossamento dei linfonodi, mancanza di respiro e ittero.

I fattori di rischio per lo sviluppo di questo tumore sono l’obesità, una vita sedentaria, l’assunzione eccessiva di bevande alcoliche, alcuni tipi di terapia ormonale sostitutiva per la menopausa (e comunque se protratti per oltre 10 anni), l’esposizione alle radiazioni ionizzanti, l’età precoce della prima mestruazione e avere figli in età avanzata o non averne proprio. Il 5-10% dei casi sono dovuti a geni ereditati dai genitori, compresi tra gli altri il BRCA1 e il BRCA2. Il tumore alla mammella si sviluppa più comunemente nelle cellule di rivestimento dei dotti galattofori e nei lobuli che forniscono i condotti di latte materno. I primi sono noti come carcinomi duttali, mentre i secondi come carcinomi lobulare. In aggiunta, vi sono più di 18 altri sotto-tipi di tumore alla mammella classificati. Alcuni tipi si sviluppano da lesioni pre-invasive come il carcinoma duttale in situ. La diagnosi viene confermata tramite biopsia e una volta che è fatta, ulteriori test possono essere effettuati per determinare se e quanto il tumore si è espanso e quale trattamento preferire.

L’equilibrio tra i vantaggi e gli svantaggi dello screening per questo tumore è oggetto di controversie e dibattiti. Una review del 2013 della Cochrane Collaboration ha puntualizzato che non vi sono prove conclusive che lo screening mammografico sia utile o meno. Una rassegna del 2009 per la Task Force US Preventive Services ha trovato evidenza di un beneficio in coloro che sono nella fascia di età tra i 40 e i 70 anni e l’organizzazione raccomanda lo screening ogni due anni nelle donne dai 50 ai 74 anni. Come misure preventive per coloro che sono ad alto rischio, l’assunzione di farmaci come il tamoxifene o raloxifene e la rimozione chirurgica di entrambe le mammelle. A coloro a cui è stato diagnosticato un tumore mammario, possono essere proposti una serie di trattamenti e approcci come la chirurgia, la radioterapia, la chemioterapia e la terapia mirata.

La prognosi per il tumore alla mammella varia a seconda del tipo, all’estensione della malattia, e all’età del paziente. I tassi di sopravvivenza nel mondo sviluppato sono alti, con valori stimati che variano tra l’80% e il 90% a 5 anni dalla diagnosi. Nei paesi in via di sviluppo questi valori sono molto più bassi. In tutto il mondo, il tumore alla mammella rappresenta il tipo principale di neoplasia nelle donne e il 25% di tutti i casi di tumore. Nel 2012 si sono registrati 1,68 milioni di casi che hanno portato a 522.000 decessi. È più comune nei paesi sviluppati ed è più di 100 volte più comune nelle donne rispetto agli uomini.

 

Segni e sintomi

 

Il primo sintomo evidente del tumore alla mammella è tipicamente la presenza di un nodulo che si avverte come diverso dal resto del tessuto mammario. Più dell’80% dei casi di cancro al mammella vengono scoperti quando la donna si accorge di avere un nodulo. I tumori al mammella primitivi, tuttavia, possono essere rilevati grazie ad una mammografia. Un nodulo trovato nei linfonodi situati sotto le ascelle può inoltre essere un indizio di un tumore mammario.

Altri segni che possono far sospettare questa condizione possono include un ispessimento diverso dagli altri tessuti della mammella, una mammella che diventa più grande o più bassa, un capezzolo che cambia posizione, morfologia o si ritrae, presenza di una increspatura della pelle o di fossette, un arrossamento cutaneo intorno a un capezzolo o una secrezione da quest’ultimo, del dolore costante in una zona della mammella o dell’ascella e un gonfiore sotto l’ascella o intorno alla clavicola. La presenza di dolore (“mastodinia”) è uno indice affidabile per determinare la presenza o l’assenza di cancro alla mammella, ma può tuttavia essere indicativo di altre patologie.

Il carcinoma mammario infiammatorio è un particolare tipo di tumore alla mammella che può rappresentare una sfida diagnostica. I sintomi possono assomigliare ad una infiammazione della mammella e possono includere prurito, dolore, gonfiore, inversione del capezzolo, calore e rossore in tutto l’organo, così come un aspetto della pelle a “buccia d’arancia”; tale condizione, tuttavia, non mostra la presenza di un nodulo e pertanto alle volte vi è un ritardo nella diagnosi.

 

Un’altra serie di sintomi vi è nella Malattia di Paget del capezzolo. Questa sindrome si presenta con alterazioni cutanee simili a eczema, come arrossamento, scolorimento o lieve sfaldamento della pelle capezzolo. Come nella malattia di Paget, i sintomi possono includere formicolio, prurito, aumento della sensibilità, bruciore e dolore. Si può presentare anche secrezione dal capezzolo. Circa la metà delle donne con diagnosi di malattia di Paget del capezzolo hanno anche un nodulo al mammella.

In rari casi, quello che inizialmente appare come un fibroadenoma (un nodulo duro, mobile e non canceroso) potrebbe in realtà essere un tumore filloide. Essi si formano all’interno dello stroma (tessuto connettivo) della mammella e contengono tessuto stromale e ghiandolare. I tumori filloidi vengono classificati sulla base del loro aspetto al microscopio come benigni, ‘’borderline’’ o maligni.

Di tanto in tanto, il tumore alla mammella si presenta come malattia metastatica che è la diffusione del cancro oltre all’organo di origine. I sintomi causati dipenderanno dalla localizzazione delle metastasi le cui sedi più comuni sono ossa, fegato, polmoni e cervello. Inspiegabile, una perdita di peso può talvolta preannunciare un tumore alla mammella occulto, così come la presenza di febbre o brividi. Dolori alle ossa o alle articolazioni possono a volte essere manifestazioni della presenza di metastasi, così come l’ittero o sintomi neurologici. Questi sintomi sono definiti non-specifici, nel senso che potrebbero essere anche manifestazioni di molte altre malattie.

La maggior parte dei sintomi correlati alla mammella, tra cui la maggior parte dei noduli, non risultano poi essere indice di un tumore sottostante. Meno del 20% dei noduli, per esempio, sono cancerogeni e le patologie mammarie benigne, quali mastiti e fibroadenoma della mammella sono le cause più comuni dei sintomi. Tuttavia, la comparsa di un nuovo sintomo deve essere presa seriamente in considerazione sia dal paziente che dal medico, per via della possibilità di incorrere in un tumore alla mammella a qualsiasi età.

Fattori di rischio

 

I fattori di rischio principali per il tumore alla mammella sono il sesso femminile e l’età avanzata. Altri potenziali fattori includono: genetica, la mancanza di procreazione o la mancanza di allattamento al seno[48], elevati livelli di alcuni ormoni, la dieta e l’obesità. Recenti studi hanno indicato che l’esposizione all’inquinamento luminoso è un ulteriore fattore di rischio.

 

Stile di vita

 

Il fumo sembra aumentare il rischio di cancro alla mammella, con un rischio maggiore incontrabile in coloro che hanno iniziato presto e fumano a grande quantità. In coloro che hanno fumato per un periodo molto prolungato, si stima che il rischio correlato possa aumentare tra il 35% e il 50%. La mancanza di attività fisica è stata individuata come fattore di rischio per il circa 10%.

Vi può essere una correlazione tra uso di contraccettivi orali e lo sviluppo del tumore alla mammella in premenopausa, ma se i contraccettivi orali possono effettivamente essere causa del tumore in premenopausa è una questione, al 2014, ancora dibattuta. Se vi è davvero un legame, l’effetto assoluto è marginale. In coloro con suscettibilità dei geni BRCA1 o BRCA2 o che hanno una storia familiare di cancro alla mammella, l’uso dei moderni contraccettivi orali non sembra influenzare il rischio di incorrere nella condizione neoplastica.

L’associazione tra allattamento al mammella e il tumore alla mammella non è al 2014 ancora stato chiaramente determinato; alcuni studi hanno trovato una certa correlazione, mentre altri l’hanno smentita. Nel 1980, era stata avanzata l’ipotesi che il tumore alla mammella avrebbe avuto delle correlazioni con l’aborto. Questa ipotesi è stata oggetto di un’ampia indagine scientifica che ha concluso che né gli aborti spontanei e nemmeno quelli volontari sono associati ad un incremento di rischio di tumore alla mammella.

Esiste una relazione tra dieta e tumore alla mammella, tra cui un aumento del rischio in seguito ad una dieta ricca di grassi, l’assunzione di alcol, l’obesità ed elevati livelli di colesterolo (ipercolesterolemia).Una carenza di iodio assunto con l’alimentazione può anch’egli giocare un ruolo.

Altri fattori di rischio includono l’esposizione a radiazioni ionizzanti e lavoro su turni . Un certo numero di prodotti chimici sono stati correlati con il rischio di sviluppare un tumore alla mammella; tra questi: policlorobifenili, idrocarburi policiclici aromatici, solventi organici e una serie di pesticidi. Anche se l’esposizione ai raggi X in sede di mammografia fornisce una dose bassa di radiazioni, si stima che lo screening annuale tra i 40 e gli 80 anni sarà responsabile di circa 225 casi di tumore alla mammella fatale per milioni di donne sottoposte allo screening.

 

Genetica

 

Alcune caratteristiche genetiche possono giocare un ruolo nella maggior parte dei casi di tumore alla mammella. Nel complesso, tuttavia, la genetica si crede che possa essere la causa primaria attribuibile al 5-10% di tutti i casi. In coloro con nessuno, uno o due parenti che hanno già affrontato la condizione, il rischio di sviluppare il tumore alla mammella prima dell’età di 80 anni è rispettivamente del 7,8%, 13,3% e 21,1%, e con una conseguente mortalità rispettivamente del 2,3%, 4,2% e 7,6%. In coloro con un parente di primo grado affetto dalla condizione, il rischio di cancro alla mammella in una età compresa tra i 40 e i 50 anni è il doppio rispetto a quello riscontrabile nella popolazione generale.

In meno del 5% dei casi la genetica gioca un ruolo più significativo, arrivando ad essere causa della sindrome del cancro ereditario della mammella e dell’ovaio. Ciò include gli individui che sono portatori del gene BRCA1 e BRCA2. Queste mutazioni rappresentano fino al 90% . Dell’influenza genetica totale, con un rischio di cancro al mammella che varia dal 60% all’80% nei soggetti colpiti. Altre mutazioni significative sono quelle legate alla proteina p53 (sindrome di Li-Fraumeni), PTEN (sindrome di Cowden) e STK11 (sindrome di Peutz-Jeghers) , CHEK2, ATM, BRIP1 e PALB2. Nel 2012, i ricercatori hanno dimostrato che vi sono quattro tipi di tumore alla mammella distinti geneticamente.

 

Condizioni mediche

 

Cambiamenti della mammella, come l’iperplasia duttale atipica e il carcinoma lobulare in situ, che si riscontrano in condizioni mammarie benigne quali i cambiamenti fibrocistici della mammella, sono situazioni correlate ad un aumentato del rischio di incorrere in un tumore. Si ipotizza che il diabete mellito possa anch’egli aumentare il rischio di tumore alla mammella.

 

Diagnosi

 

La maggior parte delle tipologie di tumore alla mammella sono facili da diagnosticare mediante l’analisi microscopica di un campione o tramite una biopsia della zona colpita. Vi sono, tuttavia, più rari tipi di tumore che richiedono esami di laboratorio specializzati.

I due metodi di screening più comunemente usati, esame fisico del mammella da parte di un fornitore di assistenza sanitaria e la mammografia, in grado di offrire una probabilità approssimativa che un nodulo è il cancro, e può anche rilevare alcune altre lesioni, come ad esempio una semplice cisti. Quando questi gli esami non sono conclusivi, un operatore sanitario può rimuovere un campione del nodulo per l’analisi microscopica (una procedura nota come agoaspirato, o citologia agoaspirativa (FNAC: Fine Needle Aspiration Cytology) per arrivare a stabilire una diagnosi. La presenza nel prelievo di un liquido chiaro, rende il nodulo altamente improbabile di essere cancerogeno mentre un liquido sanguinoso può essere indice della presenza di cellule tumorali. L’esame fisico della mammella, la mammografia e il prelievo citologico, se utilizzate insieme, sono metodiche che possono permettere una diagnosi di tumore alla mammella con un buon grado di accuratezza.

Altre opzioni riguardanti la biopsia, possono includere una biopsia core eco-guidata o una biopsia con sistema di vuoto assistito, che sono entrambe procedure in cui viene rimossa una porzione del nodulo per essere analizzato. Molto spesso i risultati di un esame fisico da parte di un operatore sanitario, una mammografia e ulteriori test che possono essere eseguiti in circostanze particolari (come l’ecografia e l’imaging a risonanza magnetica) sono sufficienti a giustificare una biopsia escissionale come metodo di trattamento diagnostico e primario definitivo.

 

Classificazione

 

Vi sono diversi sistemi di classificazione per il tumore alla mammella. Ognuna di queste può influenzare la prognosi e la risposta la trattamento. Una descrizione ottimale di una neoplasia alla mammella deve includere tutti questi fattori:

 

Istopatologia Il cancro alla mammella in primo luogo è solitamente classificato per il suo aspetto istologico. La maggior parte dei tumori alla mammella sono derivati dall’epitelio di rivestimento dei dotti galattofori o dei lobuli e questi tumori sono classificati rispettivamente come duttali o lobulari. Per carcinoma in situ si intende la crescita di cellule cancerose o precancerose di basso grado all’interno di un compartimento tissutale particolare, come il dotto mammario, senza che vi sia una invasione dei tessuti circostanti. Al contrario, il carcinoma invasivo non si limita al compartimento tissutale iniziale.

 

Grado. Questa classificazione confronta l’aspetto delle cellule tumorali della mammella con il tessuto mammario normale. Le cellule normali in un organo come la mammella si differenziano, il che significa che esse assumono forme e forme specifiche a seconda della loro funzione che rivestono nell’organo. Le cellule tumorali perdono tale differenziazione. Nel tumore, le cellule che normalmente si dovrebbero schierare in modo ordinato per formare i condotti del latte, diventano disorganizzate. La divisione cellulare diventa incontrollata. I nuclei delle cellule perdono di uniformità. I patologi descrivono le cellule come ben differenziate (basso grado), moderatamente differenziate (grado intermedio) e scarsamente differenziati (alto grado), a seconda di come le cellule perdono progressivamente le caratteristiche proprie delle cellule normali. Tumori scarsamente differenziati hanno una prognosi peggiore.

Stadio. La stadiazione del cancro della mammella utilizza il classificazione TNM che si basa sulle dimensioni del tumore (T), sulla sua diffusione ai linfonodi (N) ascellari e se vi è la presenza di metastasi (M), cioè la sua diffusione ad una parte più lontana del corpo. Una dimensione più grande del tumore, la diffusione linfonodale e la presenza di metastasi, comporta un punteggio TNM elevato e una prognosi peggiore.

 

Le tappe principali sono:

 

Stadio 0 è una condizione pre-cancerosa o marcatore, o il carcinoma duttale in situ o carcinoma lobulare in situ.

Fasi 1-3 sono all’interno della mammella o linfonodi regionali.

Fase 4 è il cancro ‘metastatico’ che ha una prognosi meno favorevole

 

Se disponibili, gli studi di imaging biomedico possono essere utilizzati come parte del processo diagnostico nei casi selezionati per la ricerca di metastasi. Tuttavia, nei casi di tumore mammario con basso rischio di metastasi, i rischi associati alle scansioni PET, TAC o scintigrafia ossea, superano i possibili vantaggi, in quanto queste procedure espongono il paziente ad una notevole quantità di radiazioni ionizzanti potenzialmente pericolose.

 

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Stato dei recettori. Le cellule del cancro alla mammella possiedono dei recettori sulla loro superficie, nel loro citoplasma e nel nucleo. Alcuni messaggeri chimici, come gli ormoni si legano ai recettori e questo provoca variazioni nella cellula. Le cellule del cancro al mammella possono avere o non avere tre recettori importanti: il recettore dell’estrogeno (ER), il recettore del progesterone (PR), e l’HER2/neu. Le cellule tumorali ER+ (cioè le cellule tumorali che hanno recettori per gli estrogeni) dipendono dagli estrogeni per la loro crescita; questo implica che esse possono essere colpite con farmaci che bloccano gli effetti degli estrogeni (ad esempio il tamoxifene) e generalmente la malattia ha una prognosi migliore. Senza trattamento, i tumori mammari HER2+ sono generalmente più aggressivi di quelli HER2-, tuttavia le cellule tumorali HER2 + rispondono ai farmaci, come l’anticorpo monoclonale trastuzumab (in combinazione con la chemioterapia convenzionale), e ciò ha migliorato in modo significativo la prognosi. Le cellule prive di questi tre recettori vengono chiamate triplo-negative, anche se spesso esprimono recettori per altri ormoni, come il recettore degli androgeni e il recettore della prolattina.

 

Test del DNA. Il test del DNA può essere di vario tipo, tra cui quello a microarray, e ha come obbiettivo il confronto tra le cellule normali a le cellule del carcinoma. Le specifiche modifiche, in un particolare per il cancro al mammella, possono essere usate per classificare il tumore in diversi modi e possono aiutare nella scelta del trattamento più efficace.

 

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Trattamento

 

La scelta del trattamento del tumore alla mammella dipende da vari fattori, tra cui lo stadio della malattia e l’età del paziente. Trattamenti più aggressivi sono scelti quando la prognosi del paziente è non positiva e quando vi è un alto rischio di recidiva a seguito del trattamento.

La terapia standard rimane comunque l’intervento chirurgico, che può essere seguito da chemioterapia e/o radioterapia. Un approccio multidisciplinare è preferibile. I tumori positivi per il recettore ormonale sono spesso trattati con la terapia del blocco ormonale per diversi anni. Gli anticorpi monoclonali, o altri trattamenti immuno-modulanti, possono essere prescritti in alcuni casi di metastasi e di altri stadi avanzati della malattia.

 

Chirurgia

 

L’approccio chirurgico consiste nella rimozione fisica del tumore, tipicamente insieme ad alcuni dei tessuti circostanti. Uno o più linfonodi possono essere sottoposte a biopsia durante l’intervento chirurgico. Viene sempre eseguito un esame del linfonodo sentinella.

 

Gli interventi chirurgici standard includono:

 

Mastectomia: rimozione di tutta la mammella.

Quadrantectomia: Rimozione di un quarto della mammella.

Lumpectomia: rimozione di una piccola parte della mammella.

Una volta che il tumore è stato rimosso, se la paziente lo desidera possibile ricorrere alla chirurgia della ricostruzione della mammella, un tipo di chirurgia plastica, al fine di migliorare l’aspetto estetico. In alternativa, le donne possono indossare sotto i vestiti delle protesi che simulino la presenza della mammella.

 

Trattamento farmacologico

 

Il trattamento farmacologico utilizzato dopo e in aggiunta alla chirurgia viene chiamato terapia adiuvante. La chemioterapia o altri tipi di terapia prima dell’intervento sono chiamati terapia neoadiuvante.

 

Radioterapia

 

La radioterapia eseguita dopo l’intervento chirurgico per rimuovere eventuali cellule tumorali che sono sfuggite alla chirurgia sul letto tumorale e nei linfonodi regionali. La radioterapia può essere eseguita mediante tecnica a fasci esterni o tramite brachiterapia (radioterapia interna). La radioterapia, convenzionalmente, viene eseguita dopo l’operazione chirurgica. Le radiazioni possono anche essere effettuata durante l’intervento chirurgico (Radioterapia intraoperatoria). Il più grande studio randomizzato per testare questo approccio è stato il TAR-GIT-A Trial che ha dimostrato che l’approccio radioterapico intraoperatorio aveva la stessa efficacia, a 4 anni, della classica radioterapia a fasci esterni. La radioterapia solitamente è in grado di ridurre il rischio di recidiva dal 50% al 66% ed è considerata essenziale quando l’intervento chirurgico sia stato non radicale (quadrectomia o lumpectomia).

 

Prognosi

 

Solitamente la prognosi viene formulata sulla probabilità di sopravvivenza senza progressione (PFS) o di sopravvivenza senza malattia (DFS). Queste previsioni si basano su serie storiche statistiche di casi con classificazione simile. Tuttavia la prognosi rimane una stima, in quanto ogni paziente avrà una storia a sé e le classificazioni non sempre sono precise. La sopravvivenza è solitamente espressa come un numero medio di mesi (o anni) in cui il 50% dei pazienti sopravvive o la percentuale di pazienti che sono vivi dopo 1, 5, 15, e 20 anni. La prognosi è importante per le decisioni riguardo al trattamento poiché ai pazienti con una buona prognosi solitamente vengono offerti trattamenti meno invasivi, come la lumpectomia e la radioterapia o la terapia ormonale, mentre a coloro che hanno una prognosi più negativa viene generalmente prescritto un trattamento più aggressivo, come una più ampia mastectomia e/o un ciclo chemioterapico.

 

Prevenzione

 

Il rischio di incorrere in un tumore alla mammella può essere ridotto mantenendo un peso corporeo corretto, riducendo il consumo di bevande alcoliche, praticando attività fisica e allattando alla mammella i propri figli. Si stima che l’adozione di queste pratiche potrebbe ridurre del 38% i casi di questa neoplasia Stati Uniti, del 42% nel Regno Unito, del 28% in Brasile e del 20% in Cina. I benefici di praticare una moderata attività fisica, come camminare a ritmo sostenuto, sono riscontrabili a tutte le età. Gli acidi grassi omega-3 sembrano in grado di ridurre il rischio.

La rimozione chirurgica preventiva di entrambi le mammella prima che una qualsiasi forma di tumore sia stato diagnosticato o qualsiasi nodulo o altra lesione sospetta siano apparsi (una procedura nota come mastectomia bilaterale profilattica) può essere presa in considerazione nelle persone con mutazioni dei geni BRCA1 e BRCA2. Tuttavia non vi è una evidenza sufficientemente forte per sostenere questa procedura per chiunque ma solo in coloro ad alto rischio. Il test BRCA è raccomandato nei pazienti con un rischio famigliare elevato. Esso non è tuttavia raccomandato di routine, ma solo dopo una consulenza genetica, ciò perché vi sono molte forme diverse di mutazioni dei geni BRCA, che vanno dai polimorfismi innocui alle pericolose mutazioni frame-shift. L’effetto della maggior parte dei cambiamenti identificabili nei geni è incerta. Al 2014, non vi sono studi che fanno chiarezza sui benefici della rimozione profilattica della mammella sana in coloro che hanno già avuto un tumore all’altra mammella.

I modulatori selettivi del recettore degli estrogeni (come il tamoxifene) riducono il rischio di cancro al mammella, ma aumentano il rischio di tromboembolia e di carcinoma endometriale. Essi non sono quindi consigliati per la prevenzione del tumore alla mammella nelle donne a rischio medio, ma possono essere prescritti per coloro che sono classificate ad alto rischio. Il beneficio nella riduzione del cancro alla mammella si mantiene per almeno cinque anni dopo l’interruzione di un ciclo di trattamento eseguito con questi farmaci.

 

Screening

 

Con screening per il tumore mammella, ci si riferisce ai test proposti alle altrimenti donne sane, nel tentativo di ottenere una eventuale diagnosi precoce, sotto l’ipotesi che essa migliorerà la prognosi. Un certo numero di test sono stati suggeriti, tra cui: l’esame clinico della mammella e l’auto-esame, la mammografia, lo screening genetico, l’ecografia e la risonanza magnetica.

Un esame clinico o autonomo della mammella comporta la palpazione dell’organo al fine di ricercare eventuali noduli o altre anomalie. L’esame clinico è svolto da personale sanitario, mentre l’auto-esame viene eseguito dalla persona stessa. Tuttavia, le evidenze scientifiche non supportano pienamente l’efficacia di entrambi i tipi di esame. La mammografia è un esame che utilizza i raggi X per esaminare il mammella per evidenziare eventuali masse inusuali o noduli. Durante l’esame la mammella viene compressa e vengono eseguite diverse proiezioni con diversa angolatura ed eventualmente con diversi ingrandimenti.

Un certo numero di organismi sanitari nazionali raccomanda lo screening del cancro al mammella. Per una donna in condizioni nella media, la statunitense Preventive Services Task Force consiglia l’esame mammografico ogni due anni in coloro che hanno un’età compresa tra i 50 ei 74 anni, il Consiglio d’Europa la raccomanda biennalmente alle donne tra i 50 e i 69 anni mentre in Canada lo screening è raccomandato ad una età compresa tra i 50 e 74 anni e con una frequenza di 2 o 3 anni. Si è evidenziato che, oltre al rischio di incorrere inutilmente all’intervento chirurgico, i rischi di mammografie più frequenti includono un piccolo, ma significativo, aumento di cancro alla mammella indotto dalle radiazioni ionizzanti, quali sono i raggi X.

La Cochrane Collaboration nel 2013 ha affermato che non vi sono prove evidenti di qualità che dimostrino una riduzione dei casi di tumori né una riduzione della mortalità per tutte le cause a seguito dell’effettuazione della mammografia di screening. Quando gli studi meno rigorosi vengono aggiunti all’analisi, si riscontra una riduzione della mortalità dovuta al cancro al mammella dello 0,05%. Una proiezione ad oltre 10 anni si traduce in un aumento del 30% nei tassi di eccesso di diagnosi e trattamento (da 3 a 14 per 1000) e oltre la metà avrà almeno un test falsamente positivo. Questo ha portato a ritenere non chiaro se lo screening mammografico si positivo o negativo. Lo studio della Cochrane afferma inoltre che, a causa dei recenti miglioramenti nel trattamento del tumore al mammella e il rischio di falsi positivi che portano ad interventi non necessari, “pertanto non sembra ragionevole eseguire lo screening per il tumore della mammella” a qualsiasi età. Inoltre, non è stato dimostrato che la risonanza magnetica come metodo di screening abbia maggiori vantaggi o svantaggi rispetto alla mammografia tradizionale.

 

Gravidanza

 

I tumori alla mammella si verificano durante la gravidanza con la stessa probabilità rispetto alle donne non gravide. Nei 5-10 anni successivi al parto, il tumore alla mammella si verifica con maggiore frequenza, per poi diventare meno comune rispetto alla popolazione generale. Questi tumori sono noti come “tumori alla mammella post-partum” e solitamente hanno una prognosi peggiore, tra cui un aumento del rischio di diffusione a distanza della malattia e della mortalità. Tumori che si sviluppano durante o subito dopo la gravidanza appaiono approssimativamente con la stessa probabilità di altri tumori nelle donne della stessa età.

La diagnosi di tumore in una donna incinta è difficile, in parte perché i sintomi possono essere scambiati per il normale disagio normale associato alla gravidanza. Di conseguenza, il tumore viene generalmente scoperto in una fase leggermente più avanzata rispetto alla media. Alcuni esami di imaging biomedico, come la risonanza magnetica, tomografia computerizzata, ecografia, mammografia, con l’utilizzo di una schermatura fetale, sono considerati sicuri durante la gravidanza; altri, come le scansioni PET non lo sono.

Il trattamento è in genere lo stesso sia per le donne gravide che non. Tuttavia, l’esposizione a radiazioni ionizzanti viene normalmente evitata durante la gravidanza, soprattutto se la dose al feto possa superare i 100 cGy. In alcuni casi, alcuni o tutti i trattamenti sono rinviati a dopo il parto. Il ricorso all’anticipazione della nascita per accelerare l’inizio del trattamento non è una soluzione infrequenti. La chirurgia è generalmente considerata sicura durante la gravidanza, ma alcuni altri trattamenti, in particolare quelli che richiedono alcuni farmaci chemioterapici durante il primo trimestre, aumentano il rischio di difetti alla nascita e interruzioni di gravidanza (aborti spontanei e nati morti). L’aborto elettivo non è necessario e non migliora la probabilità di sopravvivenza e di guarigione della madre.

Trattamenti radioterapici possono interferire con la capacità della madre di allattare il suo bambino poiché viene ridotta la capacità di quella mammella a produrre latte e aumenta il rischio di mastite. Inoltre, quando la chemioterapia viene somministrata dopo la nascita, molti dei farmaci passano attraverso il latte materno verso il bambino, rischiando di provocargli dei danni.

Per quanto riguarda la possibilità di una futura gravidanza tra le donne sopravvissute al tumore alla mammella, vi è spesso la paura di recidiva del tumore. D’altra parte, molti ancora considerano la gravidanza e la genitorialità una rappresentazione della normalità, della felicità e della soddisfazione di vita.

 

Ormoni

 

Contraccezione

 

Le donne sopravvissute al tumore dovrebbero uilizzare metodi contraccettivi non ormonali come opzioni di prima linea. Metodi basati su progestinici, come il deposito di medrossiprogesterone acetato, lo IUD con progestinici o la pillola progestinica possono presentare un aumento del rischio, seppur al 2015 ancora non del tutto studiato, di recidiva del tumore, tuttavia possono essere utilizzati se gli effetti positivi superano questo possibile rischio.

 

Terapia ormonale sostitutiva in menopausa

 

Alle donne che hanno avuto un tumore alla mammella si consiglia di prendere in considerazione tempestivamente le opzioni non-ormonali per gli effetti della menopausa, come i bifosfonati o i modulatori selettivi del recettore degli estrogeni (SERM) per l’osteoporosi, e gli estrogeni vaginali per i sintomi locali. Studi osservazionali della terapia ormonale sostitutiva sistemica assunta dopo un tumore alla mammella sono generalmente rassicuranti. Se la terapia ormonale sostitutiva si rendesse necessaria, solitamente si può ricorrere all’assunzione di soli estrogeni o a un dispositivo intrauterino con progestinico, entrambe opzioni più sicure rispetto alla terapia sistemica combinata.

 

Stato della ricerca

 

I vari trattamenti attualmente proposti sono costantemente oggetto di valutazioni in studi randomizzati e controllati al fine di confrontare i singoli farmaci, le combinazioni farmacologiche e le tecniche chirurgiche e radioterapiche. La ricerca include sperimentazioni su nuovi tipi di terapia mirata e vaccini anti cancro.

Il fenretinide, un retinoide (farmaci legati alla vitamina A), è in fase di studio come un modo per ridurre il rischio di tumore alla mammella.

 

Crioablazione

 

Al 2014, la crioablazione era in fase di valutazione per poter essere un approccio sostitutivo della lumpectompia per i piccoli tumori e si è dimostrata un’evidenza sperimentale nelle donne con neoplasie inferiori ai 2 centimetri. Questa metodica può essere utilizzata anche per coloro per cui la chirurgia non è praticabile. Ulteriori studi dimostrano che la crioablazione possa essere promettente per i tumori mammari in fase iniziale e di piccole dimensioni.

 

80-- 75 K

 

81- 81 K

 

82- 317 K

 

83- 173 K

 

84- 228 K

 

85- 230 K

 

86- 140 K

 

87- 380 K

 

88- 358 K

 

89- 373 K

 

90- 304 K

 

 

PROLATTINA

 

La prolattina (o PRL) è un ormone polipeptidico di 199 amminoacidi del peso di 23 ku prodotto dalle cellule lattotrope dell’ipofisi anteriore che ne costituiscono il 20%. La sua principale azione è di promuovere la lattazione, poiché l’atto di succhiare la mammella della madre da parte del bambino aumenta la secrezione di prolattina ed essa stimola la lattogenesi. Ciò garantisce, quindi una lattazione normale e adatta alle necessità del bambino. Ci sono, comunque, molti altri effetti della prolattina, che è prodotta anche dai maschi.

 

Biosintesi e secrezione della prolattina

 

La prolattina è prodotta e secreta dalle cellule della ghiandola adenoipofisi chiamate lattotrofi. Il gene responsabile dalla sintesi di prolattina si situa nel cromosoma 6.

I lattotrofi non sono, comunque, l’unico tipo cellulare capace di produrre prolattina. Essa viene anche prodotta da altre cellule specializzate dell’utero, della placenta, delle mammelle ed anche del sistema immunitario, dove si crede che coinvolge un ruolo paracrino e autocrino come citochina.

La biosintesi della prolattina coinvolge, innanzitutto, la sintesi di un pre-ormone, il cui peptide segnale N-terminale (una sequenza di amminoacidi situata nell’estremità N di una proteina, essendo responsabile dal direzionamento del trasporto di questa proteina nel citoplasma) è tagliato enzimanticamente dalla catena proteica principale al fine di rendere il peptide biologicamente attivo. La estremità N-terminale è, quindi, glicosilata, ancora prima che la proteina arrivi all’Apparato del Golgi. Appena arrivate a questo organello sono deglicosilate tutte le molecole destinate all’immagazzinaggio intracellulare nei granuli per essere secrete durante la gravidanza o dopo stimoli acuti. Comunque, alcune delle molecole ancora glicosilate nell’estremità N-terminale scappano a questo processamento e sono secrete, quindi, continuamente, formando la prolattina presente nella circolazione di femmine non gravide.

 

Regolazione della secrezione della prolattina

 

La prolattina è l’unico ormone ipofisario che soffre un tono inibitorio costante da parte dell’ipotalamo. Ciò è stato dimostrato dalla interruzione della comunicazione fra l’ipofisi e l’ipotalamo, quando la secrezione di prolattina aumenta, mentre quella degli altri ormoni ipofisari diminuisce. La regolazione della secrezione di prolattina resta comunque molto complessa ed è determinata da diverse situazioni e da diverse sostanze, ancora molto studiate. Alcune sostanze hanno, tuttavia, un’azione più forte, essendo la dopamina, per esempio, il fattore di inibizione più potente. Al contrario certe situazioni come la gravidanza e l’allattamento del bambino rendono più alti i livelli di prolattina.

 

La secrezione di prolattina durante la gravidanza e l’allattamento

 

Durante la gravidanza, si osserva un aumento della produzione di prolattina, che può essere spiegato dall’azione di estrogeni, che promuovono l’iperplasia delle cellule lattotrofe dell’ipofisi e l’aumento dell’espressione del gene della prolattina.

Comunque, la presenza di estrogeni da sola non è il principale stimolo per la secrezione di prolattina dopo il parto. Essa aumenta principalmente grazie allo stimolo di suzione della mammella realizzato dal bambino. Questo riflesso neuroendocrino è attribuito all’azione della serotonina (5-HT), la cui liberazione è aumentata dalla stimolazione sensoriale fatta dal bambino nella mammella. Studi hanno dimostrato che l’iniezione di 5,7-diidrossitriptamina nel nucleo paraventricolare (PVN) dell’ipotalamo di ratti, una procedura che distrugge l’innervazione serotoninergica della regione, rendono questi ratti incapaci di rispondere a questo stimolo. Tecniche di immunocitochimica hanno infine comprovato che in questi ratti non si verificava la presenza di cellule serotoninergiche nel PVN, mentre in quei ratti che rispondevano allo stimolo, ci si trovavano molte cellule serotoninergiche, una comprovazione del ruolo fondamentale della serotonina. Inoltre, lesioni fatte nel PVN di ratti hanno bloccato la risposta allo stimolo, dimostrando che questo nucleo ipotalamico è il responsabile per il riflesso. Se la mammella non è stimolata dopo il parto, i livelli di prolattina ritornano al loro valore precedente alla gravidanza entro 6 settimane.

 

La regolazione da parte della serotonina e del VIP

 

La serotonina, pur essendo un importante fattore di liberazione di prolattina, dipende da un’altra sostanza per farlo, come dimostrato da alcuni studi. Questa sostanza, la cui liberazione è indotta dalla serotonina è conosciuta come VIP (Vasoactive Intestinal Peptide, ossia, peptide intestinale vasoattivo) e avrebbe un’azione paracrina nell’ipofisi[6], segnalando ai lattotrofi di produrre prolattina. Questo ruolo fondamentale del VIP è stato dimostrato tramite l’iniezione di serotonina e di siero anti-VIP nel cervello di conigli, il cui picco di prolattina nel plasma indotto dalla serotonina era molto più basso di quello presentato dai conigli che non hanno ricevuto il siero anti-VIP.

 

L’inibizione da parte della dopamina

 

La dopamina è il principale fattore che inibisce la secrezione di prolattina, legandosi ai recettori D2 dei lattotrofi. Ciò diminuisce la produzione di AMP ciclico, apre canali del potassio e diminuisce il flusso di calcio verso il citoplasma cellulare. Come conseguenza, la secrezione e trascrizione genica della prolattina sono più basse. I livelli di dopamina necessari per inibire la secrezione di prolattina sono, comunque, molto più alti di quelli trovati nel sangue dei capillari sistemici. Tuttavia, nel sangue che circola nei capillari situati nell’eminenza mediana (struttura anatomica di collegamento tra l’ipofisi e l’ipotalamo,dalla quale inizia la circolazione portale ipotalamo-ipofisaria) i livelli di dopamina sono più alti di quelli sistemici, visto che gli assoni dei neuroni che producono la dopamina (situati nel nucleo arcuato dell’ipotalamo) scaricano il loro contenuto direttamente su questi capillari, permettendo, quindi, che la dopamina venga concentrata nella circolazione ipofisaria. L’alta concentrazione di dopamina nella circolazione ipofisaria permette all’ipotalamo di generare un tono inibitorio sulla produzione di prolattina, rendendo questo l’unico ormone ipofisario che è regolato tramite un tono inibitorio ipotalamico. Ciò può essere dimostrato da esperimenti in cui l’ipofisi di ratti è trapiantata ad un’altra regione del corpo e, quindi, viene irrigata da capillari sistemici (non ipofisari). Come detto prima, il sangue della circolazione sistemica ha una concentrazione di dopamina molto più bassa di quello ipofisario, che non è capace di mantenere il tono inibitorio ipotalamico sulla secrezione di prolattina, che aumenta in questa situazione.

 

Il sonno e la secrezione di prolattina

 

La secrezione di prolattina presenta picchi durante il sonno, specialmente dopo 60 a 90 minuti dall’inizio delle onde lente.

 

Meccanismo di retroazione

 

Studi hanno rivelato che la prolattina presenta un meccanismo di retroazione (feedback negativo) che regola la sua secrezione. Alti livelli di prolattina favoriscono la sintesi di dopamina, il suo fattore inibitorio, nei neuroni dopaminergici dell’ipotalamo, costituendo, quindi, un meccanismo di retroazione.

 

Il ruolo del TRH

 

Anche il TRH svolge un ruolo di fattore di liberazione di prolattina. I lattotrofi presentano recettori per TRH, comunque, i meccanismi di azione del TRH nella secrezione della prolattina sono complessi. Alcuni studi dimostrano che il TRH promuove la formazione di arachidonato dalla conversione di fosfolipidi della membrana cellulare, dato che l’inibizione dell’enzima diacilglicerolo lipasi, fondamentale per questa via biochimica, diminuisce la secrezione basale di prolattina e annulla l’effetto del TRH sui lattotrofi.

 

Altre sostanze che inibiscono la secrezione di prolattina

 

È stato dimostrato che un peptide, prodotto dalle modificazioni post traduzionali del precursore dell’ormone GnRH, il GAP (GnRH associated peptide, ossia, peptide associato al GnRH), realizza un’inibizione della secrezione di prolattina. Ciò spiega il rapporto inverso esistente fra i livelli plasmatici di prolattina e di GnRH.

Anche il neurotrasmissore GABA ha dimostrato di inibir la secrezione di prolattina in vitro.

 

Altre sostanze che aumentano la secrezione di prolattina

 

È stata dimostrata da poco, l’esistenza di un peptide che presenta un’azione specifica sui lattotrofi, aumentando la loro produzione e secrezione di prolattina, il peptide liberatore di prolattina (PrRP, dall’inglese Prolactin Releasing Peptide). L’azione di questo peptide dipende dai livelli alti di estrogeni, che lo rendono più efficace.

Altro ormone capace di aumentare la secrezione di prolattina è l’ossitocina. In vitro, cellule dell’ipofisi anteriore hanno presentato una produzione più elevata di prolattina in presenza di ossitocina. Comunque, quando somministrati alcuni farmaci che inibiscono la sua azione, i livelli di prolattina sono cresciuti nonostante lo stimolo sulle mammelle fosse realizzato. Ciò dimostra che, pur essendo un fattore di promozione alla secrezione, l’ossitocina non coinvolge un ruolo fondamentale, quando, in realtà, ci sono altri meccanismi neuro-endocrini più potenti. L’inibizione dell’ossitocina ha, quindi, affettato soltanto la secrezione basale di prolattina, rendendo i picchi normalmente verificati lungo la giornata più piccoli.

Altri sostanze come gli oppioidi, la neurotensina e l’angiotensina II aumentano la secrezione di prolattina. In particolare, gli oppioidi esogeni, come la beta-endorfina, aumentano in vivo la secrezione di prolattina, ma non hanno la stessa capacità in vitro, dimostrando che l’effetto dipende da altri meccanismi indiretti nel sistema nervoso centrale.

 

Altri fattori

 

I livelli di prolattina possono aumentare anche dopo l’esercizio fisico, pasti, rapporti sessuali e dopo alcune chirurgie. Alcuni episodi convulsivi possono portare ad un aumento della prolattina.

 

Meccanismo molecolare di azione

 

I recettori cellulari della prolattina hanno un segmento extracellulare omologo a quello dei recettori dell’ormone della crescita (GH). I segmenti intracitoplasmatici dei recettori della prolattina, comunque, sono diversi e più corti di quelli del GH.

Come il GH e altri ormoni, la prolattina si lega a due recettori, che si accoppiano, formando un dimero. La trasduzione del segnale è realizzata dalla via di segnalazione delle JAK/STAT. La formazione di dimeri del recettore attiva la proteina Janus chinasi (JAK), che ha una funzione di tirosina chinasi, ossia, è in grado di fosforilare residui di tirosina di altre proteine. Le proteine JAK, quindi, fosforilano alcuni residui di tirosina dei recettori di prolattina dimerizzati, creando in questi residui siti di interazione per proteine capaci di legarsi a residui di fosfotirosina. Le proteine STAT, avendo questa capacità, si legano ai recettori di prolattina fosforilati, dopodiché sono fosforilate anch’esse dalle proteine JAK. La fosforilazione delle proteine STAT promuove la loro dimerizzazione e i dimeri formati da due molecole di STAT fosforilate sono in grado di agire nel nucleo cellulare, dove regolano l’espressione genica, generando l’effetto biologico finale della prolattina.

Altre vie di trasduzione del segnale della prolattina includono la via delle MAP chinasi, secondi messaggeri di fosfatidilinositolo e canali del calcio.

 

Effetti biologici intracellulari

 

La prolattina promuove la captazione di alcuni amminoacidi e la trascrizione di geni che producono le proteine del latte, come la caseina, la lattoalbumina e la β-lattoalbumina. Anche la produzione di enzimi importanti per la sintesi del lattosio (il principale carboidrato del latte) è aumentata dalla prolattina. Fra questi enzimi si trovano la galattosiltrasferasi e la N-acetilattosamina sintetasi. Gli acidi grassi e i fosfolipidi hanno anch’essi una produzione più elevata promossa dalla prolattina, che aumenta, inoltre, la responsività dei suoi stessi recettori.

Tutte queste azioni intracellulari promuovono, quindi, il processo di lattogenesi e garantiscono l’allettamento del neonato secondo le sue necessità.

 

Effetti biologici sistemici

 

La prolattina è rilasciata da vari tipo di tumore. Valori alti di prolattina sono marcatori di tumore alla ipofisi, alla mammella e alla prostata.

Sebbene regoli crescita e funzione della ghiandola mammaria, la prolattina è ritenuta un marcatore, non una causa scatentante il cancro al seno.

Per l’Iperplasia prostatica benigna, la prolattina alta è un fattore di rischio se nella prostata è anche presente il testosterone. La prolattina stimolerebbe la 5-alfa-reduttasi con conseguente aumento del DHT2 nella prostata. La prolattina modulerebbe inoltre la concentrazione all’interno della prostata dello zinco, dell’acido citrico e del fruttosio.

 

Effetti sulla ghiandola mammaria e sulla lattogenesi

 

La prolattina regola la maturazione della ghiandola mammaria durante tre fasi della vita delle femmine: la pubertà, la gravidanza e il periodo di allattamento. Questo processo di maturazione coinvolge diversi processi biologici di proliferazione dei dotti e di altre strutture alveolari della ghiandola mammaria, ben come processi di ritenzione di substrati necessari alla produzione di latte. La prima fasi della maturazione avviene durante la pubertà, nel processo conosciuto come mammogenesi, quando la prolattina promuove lo sviluppo del sistema lobulo-alveolare della ghiandola. In questa fase è fondamentale anche il ruolo di altri ormoni oltre alla prolattina, come gli estrogeni, il progesterone e i glucocorticoidi.

Durante la gravidanza, la prolattina, assieme a tutti questi ormoni ed anche al lattogeno placentare, promuove un ulteriore sviluppo del tessuto mammario. Comunque, finché succeda il parto, la prolattina non induce la lattogenesi, anche se il tessuto mammario è assai sviluppato ed i livelli di prolattina sono sufficientemente elevati ancora prima della nascita del bambino.

Soltanto dopo il parto la prolattina è in grado di indurre la lattogenesi. La spiegazione per questo fenomeno è attribuita al quadro ormonale diverso in cui si trova la madre dopo il parto, quando i livelli di progesterone e di estrogeni sono molto più bassi di quelli trovati durante la gravidanza. Si crede quindi, che gli alti livelli di progesterone durante la gravidanza, siano in grado di inibire la sintesi di proteine del latte, come la β-caseina, tramite la repressione della via di trasduzione del segnale che è responsabile dalla sintesi di queste proteine sotto lo stimolo della prolattina. Dopo il parto, comunque, i livelli di progesterone sono molto più bassi, rendendo la prolattina capace di indurre la lattogenesi. Altro fenomeno importante che garantisce l’azione lattogenica della prolattina dopo il parto è l’aumento dei livelli di cortisolo libero nel plasma in questo periodo, grazie alla produzione più bassa delle proteine a cui si lega il cortisolo (le globuline leganti di glucocorticoidi).

 

Effetti sulla riproduzione

 

Nei roditori la prolattina presenta una grande importanza nella regolazione del comportamento riproduttivo. Nei ratti maschi è stata evidenziata la capacità della prolattina di ridurre la loro attività riproduttiva. Nelle femmine, invece, la prolattina partecipa dell’ovulazione e mantiene l’attività del corpo luteo, stimolando la secrezione di progesterone da parte di questo. Grazie a questo effetto stimolante sul corpo luteo dei roditori, la prolattina era conosciuta prima come ormone luteotrofico.

Negli umani la prolattina presenta diversi effetti sulla riproduzione, essi non ancora totalmente compresi. Una delle principali azioni della prolattina riguarda la soppressione del ciclo mestruale durante il periodo di allattamento, denominata amenorrea lattazionale. La prolattina, quindi, induce un periodo di refrattarietà alla fecondazione, quando la donna presenta una naturale infertilità, che, comunque, non è garantita.

Molti studi hanno dimostrato che la prolattina agisce tanto nell’asse ipotalamo-ipofisi-gonade, come direttamente sugli ovari. L’iperprolattinemia osservata durante l’allattamento, mantenuta dallo stimolo di suzione della mammella, inibisce la sintesi e la secrezione di GnRH, causando la perdita della pulsatilità normale di questo ormone e così, si crea uno stato di anovulazione (infertilità).

 

Effetti sul sistema immunitario

 

Promuove l’attivazione del natural killer e la crescita dei linfociti T, blocca l’apoptosi dei leucociti. Ad alti livelli depreime l’attività del natural killer.

 

Effetti nei maschi

 

È presente in piccole quantità anche nel maschio.

Siccome la prolattina inibisce la sintesi di GnRH, alti livelli di quest´ormone influiscono negativamente sui livelli di testosterone e quindi sul desiderio sessuale.

In quanto stimola la crescita della ghiandola mammaria nelle donne, anche negli uomini può essere causa di ginecomastia.

La PRL ha un’emivita di circa 50 minuti e viene metabolizzata prevalentemente a livello epatico.

La concentrazione della prolattina nel sangue è espressa dalla prolattinemia.

 

 

CAPECITABINA

 

La capecitabina è un agente chemioterapico utilizzato nel trattamento del carcinoma della mammella metastatico e nel carcinoma del colon-retto metastatico. Nel tumore del colon-retto è utilizzata anche come terapia adiuvante, qualora il carcinoma sia classificato allo “stadio III” o “stadio C di Dukes”. È un profarmaco, enzimaticamente convertito a 5-fluorouracile, che inibisce la sintesi del DNA e rallenta la crescita del tessuto tumorale. La via di attivazione della capecitabina segue un “pathway” di tre passaggi enzimatici e due metaboliti intermedi, la 5′-deossi-5-fluorocitidina (5′-DFCR) e la 5′-deossi-5-fluorouridina (5′-DFUR), a formare il 5-fluorouracile (5-FU). La capecitabina è disponibile sul mercato con il nome commerciale di Xeloda (Roche), o come prodotto generico.

La sua assunzione può causare come effetto collaterale la cosiddetta sindrome mani-piedi, con desquamazione delle estremità e comparsa di dolorose vesciche. La sindrome mani-piedi può portare alla cancellazione delle impronte digitali.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

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