DONNA – 4°

ARGOMENTI TRATTATI

 

– Gravidanza

– Cardiotocografia

– Corioamniosite

– Parto

– Partoanalgesia

– Anestesia peridurale

– Biometria fetale

– Punteggio Malinas

– Distacco intempestivo di placenta

– Episiotomia

– Exit

– Forcipe

– Manovra di Kristeller

– Taglio cesareo

– Parto nell’acqua

– Parto pretermine

– Placenta

– Placenta previa

– Placenta accreta

– Vasa previa

– Tocolisi

– Ventosa ostetrica

– Amniotomia

 

 

Gravidanza (1°)

 

 

Gravidanza o gestazione è lo stato della donna che porta nel proprio utero il prodotto della fecondazione.

 

Il termine gravidanza deriva dall’aggettivo latino gravidus che significa “gravato, appesantito” (derivato a sua volta dall’agg. gravis “pesante”). Carica o pregna, viene detta la donna incinta in quanto porta dentro di sé un carico, un “peso” (gravedo).

 

 

Inizio della gravidanza

 

Attualmente sussistono due diverse posizioni in merito all’inizio della gravidanza, situandolo in momenti diversi.

 

– l’Organizzazione mondiale della sanità fissa l’inizio della gravidanza al momento dell’impianto dell’embrione nell’endometrio della parete uterina.

 

– Per alcuni studiosi invece la gravidanza inizia con il concepimento, cioè coincide con il momento in cui lo spermatozoo incontra l’uovo maturo nella tuba e lo feconda.

 

Tali posizioni diverse sono solo apparentemente formali, e possono influenzare le decisioni legislative in materia di interruzione della gravidanza e di contraccezione post-coitale, e hanno ripercussioni su molti aspetti della bioetica. La durata della gravidanza è di circa 280 giorni (40 settimane). Il conteggio delle settimane di gravidanza, risultando non sempre possibile determinare l’esatto momento del concepimento, avviene dal primo giorno dell’ultima mestruazione. Le beta-HCG, dosabili nel sangue e nelle urine, sostanze ormonali sulla base delle quali si diagnostica la gravidanza, sono evidenziabili dalla II settimana dal concepimento (IV settimana di età gestazionale).

 

 

I vari momenti della gravidanza

 

Fecondazione e periodo germinale

 

La fecondazione dell’ovulo da parte dello spermatozoo avviene di norma nel terzo esterno (parte ampollare) della tuba di Falloppio. Lo spermatozoo inizia le sue modificazioni già a livello uterino e con la sua maturazione funzionale detta capacitazione acquista la capacità di perforare (col rilascio di enzimi litici) la parete dell’ovulo e quindi di inserire nel suo citoplasma il DNA paterno. In seguito, lo zigote così formato, continua il suo percorso lungo la tuba sino ad arrivare nell’utero e nel frattempo procede il processo di fusione dei patrimoni ereditari dei due genitori (23 cromosomi materni e 23 cromosomi paterni). Questa fase dura circa 24 ore, e solo dopo inizia la segmentazione della cellula uovo fecondata in 2 cellule, poi in 4 e così via sino ad arrivare a 64, e nel frattempo lo zigote si impianta nell’endometrio uterino, che in questa fase del ciclo è pronto ad accoglierlo. In questo momento tutti gli autori sono concordi che si parla correttamente di embrione (per alcuni, come visto sopra, si parla di embrione già al momento della fecondazione).

 

Quindi il periodo germinale inizia con la fecondazione e termina 2 settimane dopo, con la segmentazione dello zigote e la formazione della blastocisti.

 

 

Periodo embrionale

 

Il periodo embrionale è compreso tra le 2 e le 8 settimane. In questa fase l’embrione, che è formato da diversi foglietti embrionali, inizia ad abbozzare e a differenziare tutti i principali apparati che dovranno costituire l’organismo umano (ectoderma, mesoderma ed endoderma).

 

– Il momento di inizio, dal punto di vista terminologico è oggetto di discussione. (Il termine embrione viene utilizzato talora con significati leggermente diversi fra loro. Le prime fasi dello sviluppo, in biologia, prendono il nome di: zigote, morula, blastula, gastrula)

 

 

 

Con la fine del periodo embrionale si ha un abbozzo o uno sviluppo quasi completo di alcuni apparati e anche di alcuni organi.

 

– apparato tegumentario – Si origina dall’ectoderma. Alla fine del periodo è ad un buon grado di sviluppo.

– apparato locomotore (scheletrico e muscolare) – Si origina dal mesoderma.

– apparato respiratorio – Si origina dall’endoderma.

– apparato circolatorio – Si origina dal mesoderma. Alla fine della 7º- 8º settimana il cuore è funzionante.

– apparato digerente – Si origina dall’endoderma

– apparato genitale ed urinario – Si origina dal mesoderma

– apparato endocrino – Si origina dall’endoderma

– sistema nervoso – Si origina dall’ectoderma. Attorno alla 4º settimana esiste un primo abbozzo, ma la complessità del sistema rende questo sviluppo praticamente continuo, e non completato neppure al momento della nascita.

 

 

Periodo fetale

 

A partire dalla 8º settimana circa si inizia a parlare correttamente di feto (sino a pochi anni fa tale limite era fissato attorno ai 3 mesi). Tutti gli organi e gli apparati o sistemi arrivano pian piano alla loro struttura semidefinitiva, tale da permettere, al momento della nascita, una autonomia fisiologica dell’organismo.

 

– apparato tegumentario

– apparato locomotore (scheletrico e muscolare)

– apparato respiratorio

– apparato circolatorio

– apparato digerente

– apparato genitale ed urinario

– apparato endocrino

– apparato (o sistema) nervoso – Come accennato nel paragrafo della fase embrionale, è il sistema nervoso la parte più complessa e che subisce i cambiamenti più importanti di questa fase, oggetto di studio delle moderne Neuroscienze. Su questo processo molto delicato incidono fortemente gli stili di vita della futura madre sul processo. Ad esempio l’uso di alcolici, il fumo, i farmaci e l’uso di droghe possono avere effetti sullo sviluppo del sistema nervoso e dell’organismo in genere.

 

Per sintetizzare i momenti di tale sviluppo si elencano di seguito i passaggi fondamentali:

 

– Proliferazione (da 3 settimane a 2 mesi): i neuroni vengono prodotti in modo omogeneo al ritmo di 250.000 al minuto, in misura molto superiore alle necessità.

– Migrazione (entro 6 mesi): grazie alla funzione di sostegno della glia, i neuroni si dispongono nel tubo neurale (i più interni sono i primi) e cominciano a differenziarsi a seconda degli stimoli esterni.

– Sinaptogenesi (fin dopo la nascita): le cellule nervose cominciano a legarsi tra di loro tramite sinapsi.

– Morte cellulare: l’organismo effettua una selezione naturale dei neuroni

– Riorganizzazione sinapsi: i collegamenti che si formano sono in parte casuali. Le sinapsi continueranno a formarsi fino alla radicale potatura a 11-12 anni.

 

Le aree del cervello si cominciano a formare a partire dall’interno. Prima si completano le aree primarie, poi le aree associative e infine le aree prefrontali, di integrazione visiva e di riconoscimento dei volti.

L’ultima fase è la mielinizzazione, ossia l’isolamento degli assoni neuronali con una sostanza grassa che fa da isolante e permette un passaggio efficace dei segnali elettrici.

 

 

Metodi anticoncezionali

 

Esistono metodi antichi e moderni per prevenire la gravidanza o per interromperla, una volta che è iniziata. Tali metodi sono oggetto di riflessione etica e la legislazione che li riguarda riflette le posizioni diversificate esistenti. In questa sede non si entra nel merito specifico, ma si rimanda, per approfondimenti, alle seguenti voci:

 

– Contraccezione

– Legislazioni sull’aborto

– Bioetica

– Bioetica e religioni

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Cardiotocografia

 

 

La cardiotocografia (CTG) è un esame molto diffuso in ostetricia per la valutazione del benessere del feto in ambito perinatale e della presenza, frequenza ed entità delle contrazioni dell’utero della madre durante il parto.

 

Obiettivi principali della cardiotocografia

 

– Indagare il benessere fetale attraverso lo studio del battito cardiaco;

– Rilevare la presenza o l’assenza delle contrazioni uterine e la loro frequenza.

 

L’esame è stato introdotto in Italia negli anni settanta con lo scopo di ridurre la mortalità perinatale (termine che comprende tutte le morti che avvengono tra la 28ª settimana di gestazione e la prima settimana di vita extrauterina). Tuttavia, tale metodica sembra non essere riuscita in tale scopo; al contrario è spesso accusata di aver causato un aumento considerevole del numero dei tagli cesarei.

 

 

Alta sensibilità e bassa specificità della tococardiotografia

 

Le discussioni riguardo all’effettiva validità di questo esame nascono dal fatto che la CTG ha una elevata sensibilità (sensibilità indica che quando esiste sofferenza fetale la metodica è in grado di rilevarlo con elevata precisione) ma una bassa specificità (specificità indica che se un feto sta bene è possibile che essa dia un risultato falsamente allarmante, fenomeno noto in medicina come falso positivo). È indubbio che l’analisi del tracciato cardiotocografico risente moltissimo di criteri soggettivi dipendenti dall’operatore che legge il risultato dell’esame e che quindi alcuni dati sono condizionati da un alto grado di interpretazione personale. Anche l’introduzione di strumenti computerizzati non ha ottenuto i risultati sperati. Un altro dato è che dall’introduzione della cardiotocografia non si è assistito ad una diminuzione delle paralisi cerebrali né dei danni da parto, questo dimostrerebbe i grossi limiti della metodica.

 

Pertanto la CTG risulterebbe un esame sicuramente più importante ed accurato nelle gravidanze considerate “a rischio” mentre, a causa della bassa specificità, ci sono pareri discordanti riguardo al suo utilizzo nella gravidanza fisiologica, soprattutto durante il travaglio di parto, rispetto all’uso della più semplice auscultazione del battito cardiaco fetale.

 

Come orientamento generale, un risultato dell’esame definito “normale” indica con buona accuratezza che, al momento dell’esame stesso, il feto sta bene; allo stesso modo un risultato francamente patologico indica con buona precisione una compromissione dello stato di salute fetale.

 

Il dubbio clinico rimane per tutti quei casi in cui il tracciato cardiotocografico viene definito “poco rassicurante” e nei quali, per avere un quadro clinico più chiaro, risulta molto utile l’integrazione del risultato della CTG con le altre metodiche di valutazione del benessere fetale e in particolare con l’ecografia (valutazione del liquido amniotico e dell’indice di pulsatilità dell’arteria ombelicale).

 

 

 

Corioamniosite

 

 

Per corioamniosite in campo medico, si intende un’infiammazione, tipica della gravidanza, del sacco amniotico che porta spesso alla loro rottura. A tale manifestazione la medicina vuole attribuire l’eziologia delle tante piccole rotture delle membrane ma anche delle nascite prima del tempo.

 

 

Sintomatologia

 

I sintomi e i segni clinici presentano febbre, iperpiressia, tachicardia, sepsi neonatale, sindrome da distress respiratorio, emorragie quasi tutti ad esclusivo carico della partoriente.

 

Tale malattia può comportare gravi danni al bambino, di carattere cerebrale o leucemico.

 

 

Terapia

 

Il trattamento consiste nella somministrazione di antibiotici, ampicillina 2 g ogni sei ore via endovena, a cui si deve aggiungere in combinazionew della gentamicina 2 mg/kg all’inizio e poi diminuita. Tale terapia continua anche dopo che la donna abbia partorito e sino alla scomparsa della febbre. Inoltre si aggiungono antipiretici durante la fase di cura della persona.

 

 

Parto

 

Si definisce parto in ostetricia l’espulsione spontanea o l’estrazione strumentale del feto e degli annessi fetali dall’utero materno.

 

Il parto nella specie umana

 

Il parto può distinguersi in “eutocico” o “fisiologico” se avviene spontaneamente, oppure in “distocico” o “non fisiologico” se, in seguito a complicazioni, è necessario l’intervento medico.

 

A seconda del momento della gestazione in cui si verifica, il parto viene detto:

 

– Abortivo: prima della 22ª settimana (in passato il termine era 25 settimane + 5 giorni), momento in cui giunge a compimento la formazione della rètina (che è sostanza cerebrale), necessaria affinché lo stimolo luminoso attivi il cervello.

– Parto pretermine: prima dell’inizio della 37ª settimana;

– A termine: tra l’inizio della 37ª e la fine della 41ª settimana (41 + 6 giorni);

– Post-termine: dall’inizio della 42ª settimana.

 

In relazione alla gravidanza post-termine, nella pratica clinica, se le contrazioni non cominciano spontaneamente, l’induzione del parto viene proposta in genere già a partire da 41 settimane + 1 giorno. Questo perché numerosi studi hanno evidenziato un aumento della mortalità e morbilità neonatale dopo le 41 settimane. Il calcolo dell’epoca gestazionale va eseguito partendo dal 1º giorno dell’ultima mestruazione (a tale scopo risulta utile un regolo ostetrico) oppure con l’ausilio dell’ecografia mediante la misurazione della biometria fetale (I trimestre, Distanza vertice-sacro dell’embrione). Nella specie umana, inoltre, il neonato a termine è comunque caratterizzato da una condizione di notevole immaturità e dipendenza, con raggiungimento della maturità fisica solo dopo un periodo estremamente lungo.

 

La nascita naturale

 

A scopo puramente didattico, il parto può essere suddiviso in 4 fasi:

 

– Fase prodromica

– Fase dilatante

– Fase espulsiva

– Secondamento

 

Le prime due fasi costituiscono il travaglio che comincia con forti e regolari contrazioni uterine accompagnate da modificazioni a carico della cervice (assottigliamento e dilatazione).

 

Fase prodromica

 

È caratterizzata dalla presenza di contrazioni dell’utero a carattere inizialmente irregolare ma con una certa tendenza alla regolarizzazione con il passare delle ore. Queste contrazioni sono diverse dalle contrazioni valide che identificano l’inizio del travaglio, e sono definite “contrazioni di Braxton Hicks” (dal nome del medico inglese che le descrisse). La frequenza e la durata di tali contrazioni varia a livello individuale. La donna avverte il dolore a livello della zona sovrapubica. Inoltre può verificarsi l’espulsione del cosiddetto “tappo mucoso”, assieme a piccole striature di sangue dovute alle iniziali modificazioni della cervice uterina.

 

L’inizio del travaglio può avvenire improvvisamente o gradualmente, e viene definito come regolare attività uterina in presenza di dilatazione della cervice.

 

La durata di questa fase è molto variabile (anche in base a quando si stabilisce l’inizio); in genere dura circa 5-6 ore nelle nullipare, e anche meno nelle pluripare.

 

Fase dilatante

 

Le contrazioni diventano regolari (una ogni 3-4 minuti) e in genere aumenta la loro durata (30-40 secondi) e l’intensità.

 

Durante una contrazione i muscoli lunghi dell’utero si contraggono, dall’alto verso il basso, fino alla fine. Quando la contrazione finisce, i muscoli si rilassano e diventano più corti di quanto erano all’inizio della contrazione stessa. Ciò alza la cervice al livello della testa del bambino. Ogni contrazione dilata la cervice fino alla sua completa dilatazione, che spesso può raggiungere 10 e più centimetri di diametro.

 

Questa fase termina con il raggiungimento della dilatazione completa della cervice uterina, quando spesso avviene la rottura spontanea delle membrane amniotiche (“rottura delle acque”). Tuttavia quest’ultima può presentarsi spontaneamente anche prima della dilatazione completa (rottura precoce delle membrane) e addirittura anche prima dell’inizio del travaglio di parto (rottura pretravaglio delle membrane o PROM). Può inoltre essere indotta artificialmente tramite intervento chirurgico di amniotomia. Il dolore interessa maggiormente la zona lombosacrale. Questa fase dura circa 4-5 ore nelle nullipare e 2 ore nelle pluripare ma anche qui la variabilità da caso a caso può essere molto ampia.

 

Fase espulsiva

 

Comincia quando la dilatazione è completa. In essa si svolgono i principali fenomeni meccanici del parto ovvero tutti quei movimenti e quelle rotazioni che il feto deve compiere all’interno del canale del parto per poter nascere. Le contrazioni del miometrio sono favorite dall’ormone ossitocina, che viene prodotto dall’ipotalamo e secreto nelle strutture capillari che perfondono la neuroipofisi. La secrezione di ossitocina viene stimolata dai segnali nervosi periferici che hanno origine in seguito alla dilatazione dell’utero. La durata è di un’ora nelle nullipare e circa 20-30 minuti nelle pluripare. In questo caso il medico e l’ostetrica sono molto più fiscali nel dover rispettare il tempo massimo di 1 ora dal momento della dilatazione completa. Tuttavia non tutte le donne sono uguali quindi anche in questo caso si valuta l’intero quadro clinico piuttosto che guardare soltanto l’orologio.

 

Secondamento

 

Comincia subito dopo l’espulsione del feto dall’utero materno e termina con l’espulsione degli annessi fetali (placenta, cordone, membrane amniocoriali). Di solito la placenta viene espulsa entro 20-30 minuti dall’espulsione del feto. Il limite fisiologico è di un’ora, poi si interviene con la rimozione manuale della placenta eseguita in anestesia generale (secondamento manuale). In seguito al secondamento la placenta e gli altri annessi fetali possono rimanere ancora attaccati al neonato per giorni fino al suo naturale distacco in quella che viene chiamata nascita con la placenta o nascita lotus.

 

Fase post-partum

 

Comincia subito dopo l’espulsione degli annessi fetali e termina 2 ore dopo. Essa non appartiene alle fasi del parto ed è invece la prima fase del puerperio. Tuttavia è bene menzionarla in quest’ambito poiché le principali complicanze correlate al parto (in particolare quelle di tipo emorragico) si verificano in queste prime 2 ore. L’ostetrica controllerà la regolarità dei parametri vitali, come la pressione arteriosa e la frequenza cardiaca, assieme alla perdita ematica. Questa fase è importante anche dal punto di vista medico legale: in Italia, per legge, chi ha assistito al parto deve controllare la paziente per queste 2 ore: controllo generale, perdite di sangue, contrazione e retrazione dell’utero.

 

Qualora si verifichino significativi rischi medici nel continuare la gravidanza, potrebbe essere necessaria l’induzione della nascita. Dal momento che questa pratica comporta alcuni rischi, viene effettuata soltanto se il bambino o la madre sono in pericolo a causa della gravidanza prolungata. Spesso una gestazione di 42 settimane senza travaglio spontaneo viene usata come indicatore per praticare un’induzione di nascita, sebbene non siano dimostrate conseguenze effettive quando il travaglio viene indotto nelle gravidanze post-termine. Il travaglio indotto aumenta il rischio di ricorso al parto cesareo e di rottura uterina nelle mamme che fossero già state sottoposte a parto cesareo.

 

Il parto

 

Nella seconda fase del travaglio, il bambino viene espulso dall’utero attraverso la vagina sia attraverso contrazioni uterine, sia tramite gli sforzi da parte della madre, che “spinge”. L’imminenza del momento del parto può essere valutata basandosi su una scala che misura la dilatazione della cervice, ossia sul cosiddetto Malinas score.

 

Di solito il bambino nasce presentando per prima la testa. In alcuni casi però il bambino si presenta podalico, nel senso che presenta prima le natiche o i piedi. I bambini in posizione podalica possono essere partoriti dalla vagina con l’aiuto di una ostetrica, anche se in alcune zone può risultare difficile trovare personale con esperienza e qualificato. Ci sono molti tipi di presentazione podalica, ma il più comune è quello in cui le natiche del bambino vengono espulse per prime e le gambe sono piegate sotto il corpo del bambino, con le ginocchia piegate e i piedi vicino alle natiche (full or breech). Simile al caso sopra citato è quello in cui le gambe del bambino sono stese e vicine alle sue orecchie, mentre in altri casi una o entrambe le gambe stese si presentano per prime. Un raro caso di presentazione è quello disteso lateralmente. Qui il bambino giace di fianco all’interno dell’utero e una mano o un gomito sono entrati per primi nel canale del parto. Anche se spesso i bambini che si presentano trasversalmente possono cambiare posizione, ciò non si verifica sempre, e in tal caso un parto cesareo diventa necessario.

 

 

 

Dolori del parto

 

La quantità di dolore sofferto durante il parto varia in maniera notevole da donna a donna. Per alcune il dolore è intenso e agonico, mentre altre provano poco o nessun dolore. Molti sono i fattori che influenzano la percezione del dolore: la paura (tocofobia), la quantità di parti precedenti, la presentazione del feto, alcune idee culturali sul parto, la posizione in cui si partorisce, il sostegno ricevuto durante il travaglio, i livelli di beta-endorfina e la soglia di dolore naturale peculiare della gestante. Le contrazioni uterine, sempre intense durante il parto, vengono percepite generalmente come dolorose, anche se il grado di dolore varia da donna a donna e ci sono addirittura alcune persone che trovano piacevoli queste sensazioni.

 

Controllo del dolore con strategie non mediche

 

Il corpo umano possiede dei sistemi per controllare il dolore del travaglio e del parto attraverso la secrezione di beta-endorfine. Come oppiaceo naturale, prodotto dal cervello, la beta-endorfina ha proprietà simili alla pethidine, alla morfina, e all’eroina, ed è stato dimostrato che agiscono sugli stessi recettori del cervello. Come l’ossitocina, la beta-endorfina è secreta dalla ghiandola pituitaria, e sono presenti alti livelli durante il sesso, la gravidanza, il parto, e l’allattamento. Questo ormone può indurre sensazioni di piacere ed euforia durante il parto.

 

Per alleviare le sensazioni dolorose del travaglio e del parto è possibile ricevere aiuto da una qualche preparazione psicologica, educazione, massaggio, ipnosi, terapia idrica in una vasca o doccia. Ad alcune donne piace avere qualcuno che le fornisca sostegno durante il travaglio e il secondamento: spesso componenti di sesso femminile della famiglia come la madre, la sorella, una cara amica, il padre del bambino, un partner oppure un professionista addestrato (doula, levatrice, ostetrica). Alcune donne, avendone la possibilità, preferiscono partorire inginocchiate oppure sedute per poter spingere più efficacemente durante la seconda fase del parto, in modo che la gravità fornisca il suo aiuto favorendo la discesa del bambino attraverso il canale del parto.

 

Parto in acqua

 

Alcune donne scelgono di effettuare il parto in acqua. Secondo alcuni ricercatori il parto in acqua non comporterebbe rischi aggiuntivi per la madre e il bambino, mentre il “Committee on Fetus and Newborn” della American Academy of Pediatric ritiene che la sicurezza del parto nell’acqua non sia dimostrata, che possano sorgere serie complicazioni per il neonato, e consiglia di eseguirlo solo come procedura sperimentale sotto stretto controllo di personale specializzato.

 

Controllo medico del dolore da parto

 

Alcune partorienti credono che l’affidarsi ai farmaci analgesici sia innaturale, o si preoccupano che possa danneggiare il neonato in qualche modo, ma nonostante questo si preoccupano del travaglio del parto.

 

Il metodo adottato comunemente per il controllo medico del dolore da parto, che non presenta rischi per il nascituro, è la partoanalgesia o analgesia peridurale (chiamata anche epidurale), che agisce riducendo significativamente i dolori associati alle contrazioni e all’espulsione del feto.

 

La partoanalgesia si ottiene inserendo una piccola cannula pieghevole (o “cateterino”) negli spazi intervertebrali della porzione lombare della spina dorsale; questa metodica prevede l’utilizzo di aghi appositi e di una blanda anestesia locale che elimina il dolore durante la manovra. Una volta inserito, il cateterino viene lasciato in sede, consentendo al personale medico di somministrare analgesici in base a necessità senza ripetere la manovra di inserimento.

 

Partoanalgesia

 

La partoanalgesia, più comunemente conosciuta come parto indolore, è una metodica che, attraverso il posizionamento di un catetere epidurale, consente di bloccare la sensibilità dolorifica durante il travaglio, mantenendo intatta la motilità della muscolatura, e quindi la capacità di spinta da parte del torchio addominale.

 

L’espletamento del parto avviene quindi seguendo la via naturale nonostante si tratti di parto medicalizzato. Viene confusa a volte con il taglio cesareo che, al contrario della partoanalgesia, è un intervento chirurgico.

 

 

Anestesia  peridurale

 

L’anestesia epidurale o peridurale è una modalità di anestesia loco-regionale che prevede la somministrazione di farmaci anestetici attraverso un catetere posizionato nello spazio epidurale. Lo spazio epidurale è una zona di pochi millimetri di spessore (da 3 a 6), compresa tra legamento giallo e dura madre, che si estende per tutta l’estensione della colonna vertebrale.

 

L’anestesia si definisce loco-regionale poiché sono anestetizzate ampie parti del corpo (per es. un arto, un distretto toracico o addominale, anche in profondità), mentre con l’anestesia locale si blocca il dolore solo in una zona limitata e superficiale.

 

Il blocco epidurale può essere utilizzato sia a scopo analgesico che a scopo anestetico: la differenza è data dal diverso dosaggio o concentrazione dei farmaci impiegati. Nel primo caso (analgesia) si impiega per l’analgesia in travaglio di parto, per l’analgesia postoperatoria e per il trattamento del dolore cronico (per lo più di origine neoplastica). Nel secondo caso (anestesia) si impiega in corso di interventi chirurgici (taglio cesareo, interventi di chirurgia toracica, addominale, vascolare, urologica, ortopedica ed in cardiochirurgia), da solo o come coadiuvante di un’anestesia generale, realizzando la cosiddetta anestesia integrata.

 

Cenni storici

 

La tecnica, avviata dallo spagnolo Fidel Pagés, fu introdotta in Italia dal Prof. Achille Mario Dogliotti, chirurgo e antesignano della Scuola Italiana di Anestesiologia, che il 18 aprile 1931 pubblicò nel Bollettino della Società Piemontese di Chirurgia (Vol. 1 anno 1931) il lavoro: “Un promettente metodo di anestesia tronculare in studio: la rachianestesia peridurale segmentaria”. Dogliotti descrisse con estrema precisione la tecnica di esecuzione del blocco epidurale, rimasta pressoché inalterata fino ai giorni nostri. Si potrebbe benissimo studiarla sul testo originale, dal momento che nulla è cambiato, tranne che, ovviamente, i materiali (oggigiorno monouso e biocompatibili) e i farmaci (anestetici locali, oppiacei più potenti e meno tossici).

 

Esecuzione

 

A paziente seduto o in decubito laterale, si introduce nello spazio tra un processo spinoso e l’altro (la scelta del sito di iniezione dipende dalla sede del taglio chirurgico o del dolore), un apposito ago epidurale (il tipo più frequentemente utilizzato è l’ago di Tuohy). L’ago viene avanzato attraverso lo spazio interspinoso fino allo spazio epidurale, che viene identificato grazie alla sua diversa consistenza rispetto al legamento giallo (tecnica della perdita di resistenza all’aria o al liquido) o alla presenza di pressione negativa al suo interno (tecnica della goccia pendente, palloncino epidurale, Epidrum).

 

Una volta raggiunto lo spazio si inietta direttamente l’anestetico e/o si fa passare al suo interno un sottile catetere di materiale plastico morbido, che renderà possibili ripetute somministrazioni di farmaco, senza dover ricorrere a ulteriori punture. La metodica è eseguita in anestesia locale e, di norma, non è dolorosa.

 

Controindicazioni

 

Come ogni pratica invasiva presenta alcune controindicazioni. Le principali sono le turbe della coagulazione e la presenza di una grave infezione generalizzata (setticemia, meningite) o locale (infezioni della cute nella zona circostante la puntura). Altri quadri clinici che controindicano l’esecuzione di un blocco peridurale sono: l’ipovolemia (ad esempio secondaria ad una grave emorragia in atto) e le gravi malformazioni o deformazioni della colonna vertebrale. Infine si deve tener presente la pur eccezionale allergia agli anestetici locali e agli oppiacei, ossia i farmaci di più comune impiego nel blocco epidurale.

 

Complicanze

 

Sono stati compiuti numerosissimi studi per stabilire l’entità delle complicanze dopo anestesia epidurale. Il più recente è comparso nel 2009 sul British Journal of Anaesthesia. In quest’ampia review di 700.000 anestesie epidurali (ma anche spinali e caudali), sono emersi i seguenti dati:

 

– Danno neurologico permanente: 0,002 – 0,0042%

– Morte o paraplegia: 0,0007 – 0,0018%

 

La più bassa incidenza di complicazioni si è avuta proprio in ambito ostetrico. Il lavoro conclude sostenendo che «The data are reassuring and suggest that CNB (Central Neuraxial Block) has a low incidence of major complications, many of which resolve within 6 months».

 

L’epidurale in Italia

 

Il parto in analgesia peridurale è garantito 24 ore su 24 e gratuitamente solo nel 16% delle strutture ospedaliere (fonte AAROI SIARED 2006). Nel 2001 (fonte ISTAT) solo il 3,7% delle donne ha potuto partorire in analgesia. Nello stesso anno il Comitato Nazionale per la Bioetica sosteneva che “il diritto della partoriente di scegliere un’anestesia efficace dovrebbe essere incluso tra quelli garantiti a titolo gratuito nei livelli essenziali di assistenza”.

 

Nel 2008 il ministro della Salute Livia Turco con il DPCM del 23 aprile, all’Art. 37 Paragrafo 3, inserisce nei Livelli Essenziali di Assistenza (LEA) l’epidurale per il controllo del dolore nel travaglio e nel parto naturale. Con la caduta del governo Prodi, alla Turco succede Maurizio Sacconi. Il neo-ministro lamenta l’assenza di fondi nella finanziaria Tremonti per garantire il parto indolore nelle strutture pubbliche e convenzionate. Alcune Regioni si avvalgono di una legge ad hoc per tutelare il parto fisiologico e la lotta al dolore. Il Veneto in particolare già nel 2003 si era dotato di un ampio disegno normativo per lo sviluppo delle cure palliative e la lotta al dolore (DGR 2989/2000 e la DGR 309/2003) e nel 2007 con la legge regionale 25/2007 indirizza la norma espressamente al parto fisiologico.

 

 

Biometria fetale

 

Conoscere la lunghezza del feto durante le varie fasi di gravidanza, permette di valutarne l’età gestazionale, la crescita e lo stato di salute, evidenziando eventuali anomalie morfologiche.

L‘ecografia ostetrica, eseguita entro il termine del primo trimestre di gravidanza, ha il compito di indagare il numero di feti, la loro vitalità e l’epoca gestazionale. In questa prima fase, infatti, la lunghezza cranio – caudale (testa – sacro) appare pressoché costante in feti di identica datazione.  Lunghezza del feto, lunghezza fetalePertanto, rilevando questo parametro tramite immagini ecografiche, il medico può stabilire l’età gestazionale e la data presunta del parto, il tutto con un ottimo grado di approssimazione. Se misurata tra la 7a e la 11a settimana, ad esempio, la lunghezza cranio-caudale (CRL), ha un’accuratezza di più o meno 3/4 giorni nel 95% dei casi.

L’epoca gestazionale ecografica così calcolata, può variare leggermente rispetto a quella stabilita sulla base dell’ultima mestruazione (epoca amnestetica).

Allo stesso scopo e con le stesse modalità, durante l’ecografia precoce può essere rilevato il diametro biparietale (BPD), che quando misurato tra la 12a e la 16a settimana, offre un’accuratezza analoga alla lunghezza cranio-caudale (più o meno 3/4 giorni nel 95% dei casi).

Dopo il primo trimestre di gravidanza, aumentano significativamente le possibilità di riconoscere patologie malformative del feto. Pertanto, intorno alla ventesima settimana di gravidanza si esegue una seconda ecografia, detta morfologica, che ha anche il compito di valutare tutta una serie di parametri biometrici. Ad esempio, la riduzione della lunghezza dell’omero o del femore rispetto ai valori di riferimento, si osserva frequentemente nella trisomia 21 (sindrome di Down). La misura del BPD, della lunghezza del femore, della circonferenza cranica e di quella addominale (CA), è inoltre importante per stabilire o confermare l’età gestazionale del piccolo.

Nel terzo trimestre di gravidanza (tra la 28a e la 32a settimana) si esegue la cosiddetta ecografia ostetrica o biometrica, che indaga nuovamente la crescita e l’anatomia fetale, permettendo di rilevare eventuali malformazioni sfuggite alla precedente ecografia morfologica. Questa indagine ecografica non viene mai utilizzata per datare la gravidanza, parametro che dev’essere già stato chiaramente stabilito nelle precedenti indagini ecografiche. L’ecografia biometrica, piuttosto, valuta l’adeguatezza della crescita fetale in base a valori standard, riferiti all’età gestazionale stimata nei precedenti controlli; tra i parametri rilevati, ricordiamo il già citato BPD (diametro biparietale), la lunghezza del femore (LF), la circonferenza cranica (CC) e quella addominale (CA).

 

Calcolo età gestazionale in base alla lunghezza del feto

 

Di seguito riportiamo alcuni moduli di calcolo per stabilire l’età gestazionale in relazione a specifici parametri biometrici fetali. I risultati non devono sostituirsi al parere ed ai consigli del personale sanitario preposto alla valutazione della salute del feto.

 

 

 

 

 

 

Punteggio Malinas

 

Il punteggio Malinas è una valutazione che consente di determinare se una donna incinta è in procinto di partorire.  E ‘stato inventato da Yves Malinas (francese medico, morto il 20 gennaio 1997).

 

È utilizzato principalmente in caso di casi preospedalieri inaspettati: il punteggio indica se è possibile trasportare la donna in stato di gravidanza o se è meglio farle partorire in loco. Si basa su cinque criteri: quante volte è stata incinta, la durata del lavoro finora, la durata di ogni contrazione, l’intervallo tra due contrazioni, e se si sono rotte le acque. Ogni criterio è valutato da un numero compreso tra zero e due:

 

 

Il punteggio è la somma di questi cinque criteri. Quando il punteggio è inferiore a cinque, è possibile trasportare la donna incinta a maternità o una struttura medica. Quando il punteggio è di sei o più, un imminente parto  è probabile, soprattutto se la donna sente il bisogno di spingere.

 

 

Distacco intempestivo di placenta

 

 

Il distacco intempestivo di placenta o abruptio placentae (o DIPNI, distacco intempestivo di placenta normalmente impiantata) è una complicanza della gravidanza causata dal distacco parziale o completo della placenta dall’utero prima dell’espletamento del parto. Tale evento è considerato una emergenza medica in quanto può condurre ad emorragia materna massiva e a diversi gradi di sofferenza fetale.

 

Normalmente la placenta viene espulsa durante il secondamento, periodo del parto che segue, solitamente dopo 10-15 minuti, l’espulsione del feto. La condizione necessaria affinché il distacco venga definito intempestivo è che il parto non sia stato ancora espletato; il distacco intempestivo può avvenire sia poco prima del travaglio di parto (in questo caso viene definito come distacco prematuro) o durante il travaglio.

 

 

Epidemiologia

 

Il distacco di placenta si verifica in circa 0,5-1 casi ogni 200 gravidanze. Nella maggioranza dei casi si verifica un distacco parziale.

 

Eziologia e patogenesi

 

Esistono numerosi fattori e/o condizioni predisponenti al distacco intempestivo di placenta anche se talora non è possibile riconoscere una causa scatenante. Tra i fattori e le condizioni di rischio predisponenti si riconoscono:

 

– Pre-eclampsia

– Diabete gestazionale

– Anemia

– Ipertensione arteriosa gravidica o pre-gravidica

– Fumo di sigaretta durante la gravidanza

– Brevità del funicolo ombelicale per trazione reiterata sulla placenta durante i movimenti fetali

– Inserzione velamentosa del funicolo ombelicale

– Rottura delle membrane con travaglio maggiore di 24 ore

– Trombofilia

– Multiparietà

– Gravidanze multiple

– Parto pretermine

– Leiomiomi uterini retro-placentari

– Età materna inferiore a 20 anni o superiore a 35 anni

– Precedenti gravidanze complicate da distacco placentare

– Traumi materni

– Infezioni materne

– Pregresso taglio cesareo[

– Abuso di cocaina

 

Tali patologie materne o del complesso funicolo-placentare si traducono in alterazioni macroscopiche o microscopiche della placenta, in particolare dei villi ancoranti, con possibile distacco del disco corionico/trofoblastico dalla decidua basale. A tale evento consegue lo stravaso emorragico nello spazio in cui la decidua si è separata dai villi coriali, con formazione di un ematoma retro placentare che perpetua e peggiora lo scollamento. Lo stravaso emorragico può rimanere confinato allo spazio retro placentare provocando ipoperfusione fetale e/o debordare verso il segmento uterino inferiore, scollando parzialmente o totalmente la placenta fino a provocare una con grave metrorragia. In caso di placenta previa, il distacco di placenta provoca invariabilmente metrorragia.

 

Profilo clinico

 

Il distacco intempestivo di placenta è, nelle prime fasi, asintomatico e talora, in casi lievi e limitati a piccole porzioni placentari, auto-risolutivo con il riposo. Nei casi in cui il distacco progredisca, la donna gravida può riferire sintomatologia algica sfumata diffusa a tutto l’addome o localizzata a livello dell’utero, con dolore ipogastrico o contrazioni continue; in presenza di tale sintomatologia, perdite vaginali ematiche devo far sempre sospettare un distacco di placenta. Se non trattato tempestivamente, il distacco di placenta può provocare anemizzazione, apoplessia utero-placentare, shock emorragico, sofferenza fetale, morte fetale, morte materna.

 

Profilo diagnostico

 

Nel sospetto di distacco placentare, gli esami di primo livello sono:

 

– Emocromo per valutare l’entità del sanguinamento

– Visita ostetrica per valutare rapidamente l’entità di un sanguinamento riferito

– Ecografia. Quest’ultima metodica tuttavia può non essere sufficiente nei casi in cui l’emorragia sia modesta o, in particolare nei casi di placenta posteriore, sia mascherata dal volume fetale. In questi casi, in presenza obiettivabile di sanguinamento e/o di tracciato cardiotocografico non rassicurante, può rendersi necessario l’esecuzione di un taglio cesareo di urgenza. La diagnosi certa può essere posta solo in seguito alla valutazione intra-operatoria o in evidenza ecografica di emorragia organizzata retro-placentare.

– Cardiotocografia per la valutazione benessere fetale

 

Nei casi dubbi, è possibile eseguire una risonanza magnetica, considerando tuttavia la necessità di un intervento tempestivo.

 

Classificazione

 

Sulla base della presentazione clinica, si distinguono 4 classi di distacco di placenta

 

Classe 0: asintomatico. La diagnosi è posta ecograficamente durante un controllo ultrasonografico. Si può visualizzare un coagulo retroplacentare organizzato o un’area placentare depressa.

 

Classe 1: lieve. Caratterizzato da:

Assente sanguinamento uterino o tracce

Utero lievemente dolente

Pressione arteriosa e frequenza cardiaca materna nella norma

Assenza di coagulopatia materna

Tracciato cardiotocografico reattivo

 

Clases 2: moderato. Caratterizzato da:

Assente o modesto sanguinamento uterino

Utero dolente con possibili contrazioni parossistiche continue

Tachicardia materna e/o ipotensione ortostatica

Tracciato cardiotocografico non rassicurante

Ipofibrinogenemia

 

Classe 3: grave. Caratterizzato da:

Sanguinamento uterino da assente a massivo

Contrazioni uterine parossistiche, continue e dolorose

Shock emorragico materno

Ipofibrinogenemia

Coagulopatia

Sofferenza o morte fetale

 

Prevenzione e trattamento

 

Al fine di diminuire il rischio di distacco di placenta, tutte le donne dovrebbero essere spronate ad evitare il fumo di tabacco, il consumo di droghe e le attività fisiche a rischio. Risulta inoltre fondamentale correggere un eventuale diabete gestazione, una pre-eclampsia o l’ipertensione gravidica. Monitoraggi ecografici seriati nelle donne gravide a rischio può essere utile per riconoscere distacchi di placenta parziali e/o asintomatici. Nei casi in cui si dimostri un distacco placentare pericoloso per madre o feto, la strategia terapeutica cambia in base all’epoca gestazionale. Tra la 37ª e la 42ª settimana di amenorrea, qualora le condizioni materne siano instabili o sia manifesta una sofferenza fetale, è necessario procedere con un taglio cesareo e con il supporto emodinamico. In caso di emorragia che perduri dopo l’espletamento, può essere necessaria la somministrazione di metisergide, carbetocina e/o sulprostone o, nei casi di emorragia inarrestabile, si ricorre a manovre operative tipo la sutura di B-Lynch o la legatura arteriosa selettiva. Raramente, si rende necessaria l’isterectomia. Un distacco di placenta che insorga tra la 22ª e la 37ª settimana di amenorrea richiede invece una maggiore cautela a causa del possibile sviluppo di malattia da membrane ialine polmonari nel neonato; in questi casi è necessario monitorare il benessere fetale e materno continuamente, indurre preventivamente la maturità polmonare e, quando non possibile ritardare, procedere con un parto cesareo.

 

 

 

 

Episiotomia

 

L’episiotomia è una operazione chirurgica che consiste nell’incisione chirurgica (tomia) del perineo (epíseion, regione pubica), lateralmente alla vagina, per allargare il canale del parto (la vagina), e che viene attuata a volte per la sua presunta capacità di ridurre le lacerazioni, e la possibile incontinenza fecale e urinaria dovute al parto.

 

Di questo però non vi sono prove scientifiche. Al contrario i risultati delle ultime ricerche indicano che contenere il ricorso all’episiotomia presenta benefici.

 

L’incisione può essere effettuata lungo la linea mediana, ovvero dalla estremità inferiore della vulva verso l’ano, oppure con un certo angolo rispetto ad essa. Viene praticata sotto anestesia locale e suturata ben stretta dopo il parto. L’episiotomia è ancora oggi una delle più comuni procedure mediche a cui sono sottoposte le donne e, nonostante un suo utilizzo di routine nei parti sia nettamente diminuito negli ultimi decenni, è ancora largamente praticata in America Latina.

 

Intervento di routine per facilitare il parto per la via naturale

 

Anche essendo un intervento di routine nella pratica ostetrica presenta diverse problematiche. Infatti l’intervento può riservare sgradevoli effetti collaterali sia immediatamente dopo il parto (disagi posturali), che a lungo termine per effetto della cicatrizzazione del taglio (dolori durante il rapporto sessuale).

 

Diversi studi hanno anche dimostrato una scarsa efficacia della metodica che sommata agli effetti collaterali la sta ormai relegando a isolate situazioni d’urgenza.

 

Per alleviare il dolore ed il fastidio basta usare questi piccoli accorgimenti:

 

– evitare di stare a lungo in piedi o sedute;

– effettuare lavande con acqua fredda;

– tamponare la ferita con alcuni cubetti di ghiaccio;

– usare (solo sotto indicazione medica) creme o spray anestetizzanti.

 

Indicazioni terapeutiche

 

Molti medici ricorrono all’episiotomia in quanto credono che riduca l’incidenza di traumi perineali, minimizzi l’insorgere della disfunzione post-partum del pavimento pelvico alleggerendo il danno al muscolo dello sfintere anale, riduca la perdita di sangue nel parto, e protegga il neonato da traumi. In molti casi, tuttavia, l’episiotomia è essa stessa causa di tutti questi problemi.  Studi hanno dimostrato che le lacerazioni naturali sono in genere meno gravi.

 

L’episiotomia risulta indicata se:

 

– c’è un qualsiasi indizio di sofferenza fetale mentre il bambino è nel canale del parto;

– il parto avviene troppo rapidamente, non dando il tempo alla vagina di dilatarsi naturalmente;

– la testa del bambino è troppo grande per passare per l’apertura;

– le spalle del bambino sono bloccate (Quando le spalle del bambino sono bloccate, sono posizionate dietro l’osso pelvico, e non dietro tessuto molle, pertanto questa indicazione è oggetto di disputa);

– si è nella situazione di parto podalico o si rende necessario l’uso del forcipe.

 

Controversie in merito all’utilizzo comune

 

In vari paesi, l’episiotomia di routine è stata accettata nella pratica medica per molti anni.

 

Più o meno dagli anni sessanta, l’episiotomia di routine ha iniziato rapidamente a perdere popolarità tra ostetrici e levatrici in Europa, Australia e Stati Uniti. Uno studio sulla popolazione statunitense, condotto da Weber e Meyn (2002), ha rilevato che il 31% delle donne che avevano partorito in ospedali statunitensi erano state sottoposte a episiotomia nel 1997, rispetto al 56% relativo al 1979. In America Latina l’episiotomia è ancora popolare, ed è praticata nel 90% dei parti in ospedale e nella maggioranza dei casi senza il consenso della partoriente. In quei luoghi l’episiotomia di routine risulta essere la maggiore causa di infezioni, alcune delle quali fatali.

 

Recenti studi indicano che l’episiotomia di routine non dovrebbe essere praticata, in quanto aumenterebbe la morbosità. Hartmann et al (2005), revisionando la letteratura, indica che questa procedura non è d’aiuto per le pazienti di routine, fatta eccezione per alcuni casi, tipo in presenza di un canale del parto stretto ed altri problemi descritti sopra.

 

Ricevere una episiotomia potrebbe aumentare il dolore perineale nel periodo post-partum, rendendo difficoltoso il defecare (particolarmente in presenza di episiotomie mediane, come dimostrato da Signorello et al (2000). Inoltre potrebbe rendere complicati i rapporti sessuali rendendoli dolorosi e facendo sì che il tessuto erettile della vulva venga rimpiazzato da tessuto fibrotico.

 

È stato dichiarato da alcuni che un perineo intatto è necessario affinché si possa eseguire, durante il parto, una manovra simile alla manovra di Heimlich su un bambino in normale presentazione cefalica. Questa manovra potrebbe essere utile per far espellere al bambino il fluido che riempie i suoi polmoni.

 

 

 

EXIT  ( Ex Utero Intrapartum Treatment )

 

Un neonato prematuro con un rarissimo teratoma cistico (massa) di notevoli dimensioni nel collo,può essere salvato grazie alla tecnica EXIT.

La suddetta tecnica si utilizza estraendo solo parzialmente il feto dall’utero materno,procedendo all’intubazione tracheale e completando l’estrazione fetale solo quando è possibile una ventilazione assistita,perchè la massa non permette la respirazione autonoma del neonato che morirebbe in pochi minuti.

E’ l’unica tecnica a consentire di assicurare un accesso alle vie respiratorie fetali,mentre l’ossigenazione è mantenuta attraverso la circolazione utero-placentare.

Successivamente si procede all’intervento chirurgico per l’asportazione completa  della massa.

La letteratura medica scientifica segnala un’incidenza rarissima di teratoma cistico di un caso ogni 40.000 nati.

 

 

Forcipe

 

Il forcipe è uno strumento utilizzato in ostetricia, nato nel 1572 e inventato da Peter Chamberlen, chirurgo-ostetrico, a Londra, dove si era rifugiato, dopo la tragica Notte di San Bartolomeo.

 

Effetti collaterali

 

In molti casi il suo utilizzo ha provocato casi di cerebrolesione nei neonati, bloccando l’afflusso di sangue al cervello con conseguenze devastanti. In altri casi si sono verificate lesioni alla colonna vertebrale e conseguenti paralisi degli arti oppure traumia alla calotta cranica senza interessamento degli organi interni, con deturpazioni più o meno gravi. Può anche recidere un nervo facciale, causando lievi paralisi del volto, come è successo all’attore Sylvester Stallone.

 

Burocrazia e alternativa

 

In Giappone l’impiego del forcipe fu proibito dal 1930, con pene detentive per chiunque lo usasse clandestinamente. Come alternativa al forcipe, si iniziò ad utilizzare una ventosa, che risultò essere più facile e meno rischiosa da usare. Oggi l’uso del forcipe non è proibito ma visto l’alto tasso di complicazioni ed effetti collaterali gli viene preferita la ventosa. È curioso notare a questo proposito come l’utilizzo corretto del forcipe non è più materia d’insegnamento delle scuole di ostetricia.

 

 

 

 

 

Manovra di Kristeller

 

La manovra di Kristeller è una manovra ostetrica eseguita durante il parto in contemporanea con la contrazione. Consiste nell’applicazione di una spinta a livello del fondo dell’utero con lo scopo di facilitare l’espulsione della testa fetale in fase espulsiva avanzata. La manovra è un eponimo del ginecologo tedesco Samuel Kristeller (1820–1900) che per primo la descrisse nel 1867.

 

Anche se è tutt’oggi molto utilizzata, spesso anche nei casi di non urgenza, tale manovra non è esente da rischi tanto che in molti stati europei è vietata dalla legge (es. Inghilterra). In Italia ne è fortemente sconsigliata l’adozione nel parto vaginale dopo cesareo sebbene in occasione di distocie (anomalie nello svolgimento del parto), tale manovra può risultare ammissibile. La complicanza più temuta, anche se rara, è la rottura d’utero. Possono invece verificarsi con maggior frequenza, lacerazioni perineali causate dalla rapida espulsione della testa fetale.

 

Tale manovra trova pertanto indicazione soltanto quando ci sia urgenza di espletare il parto e la testa fetale si trovi già al piano perineale, prima di utilizzare il più pericoloso forcipe.

 

 

Taglio cesareo

 

Il taglio cesareo (TC) è un intervento chirurgico per mezzo del quale il ginecologo procede all’estrazione del feto. Può essere programmato, quando viene deciso prima dell’avvio del travaglio (vedi le indicazioni) oppure urgente se le condizioni della madre o del feto ne pongano l’indicazione durante lo svolgimento del parto stesso.

 

Il tipo di anestesia per eseguire un taglio cesareo può essere diverso. Esso può essere fatto in: anestesia subaracnoidea, che rappresenta oggi la tecnica più utilizzata, anestesia epidurale e anestesia generale.

 

Grazie all’anestesia subaracnoidea (o spinale) la paziente resta sveglia e cosciente durante l’intervento e può partecipare con consapevolezza alla nascita del suo bambino

 

Epidemiologia

 

L’incremento del ricorso al TC negli ultimi trenta anni ha interessato tutto il mondo occidentale, con notevole variabilità da paese a paese: da un minimo incremento, attestatosi sul 12-14% nei paesi scandinavi, passando per un 20% di Stati Uniti e Canada, fino al 38% dell’Italia.

 

Altro dato rilevante è la notevole variazione di incidenza regionale nell’ambito italiano, con un minimo del 18% della provincia di Bolzano e un massimo del 51,4% in Campania. Questa forte disuguaglianza tra nord e sud è attribuita a una diversa organizzazione dell’assistenza sanitaria, giacché non vi sono differenze nel tipo di patologie associate alla gravidanza.

 

Le condizioni che favoriscono il ricorso al TC sono:

 

– età superiore a 35 anni

– precedenti esperienze di TC

– gravidanza gemellare

– presentazione podalica

– peso fetale stimato superiore a 4000 g o inferiore a 2500 g

 

Le condizioni che invece proteggono dal ricorso al TC sono:

 

– pluriparità senza precedenti esperienze di TC

– partecipazione a corsi di preparazione alla nascita

– presenza di una persona di riferimento in sala travaglio

– scelta di una struttura pubblica come luogo del parto

 

Indicazioni

 

Il taglio cesareo si rende necessario in tutte quelle occasioni in cui un parto per via vaginale è impossibile o presenta rischi (per la madre o il bambino) maggiori rispetto alla via addominale.

 

Le indicazioni all’effettuazione del taglio cesareo possono essere relative a problemi fetali (ad esempio sofferenza fetale, distacco intempestivo di placenta, ecc.), o a problemi materni (gestosi, diabete, nefropatie, ecc.). Spesso possono coesistere nello stesso caso più motivazioni simultaneamente. Non costituisce motivazione per un cesareo il pregresso cesareo. In questo caso l’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS, in inglese WHO) raccomanda il parto vaginale dopo cesareo (cosiddetto VBAC: vaginal birth after cesarean).

 

Distocia

 

Si raggruppano sotto il termine di “distocia” tutte quelle condizioni che comportano un’anomalia nello svolgimento del parto. Pertanto mentre un parto che si svolge normalmente, in assenza di complicazione viene definito “eutocico” (dal greco “eu”: bene e tekein:generare), un parto che si svolge con delle complicazioni si definisce “distocico” (dal greco “dis”: difficile).

 

Nell’espletamento del parto possono presentarsi diversi tipi di problemi o di “distocie”.

 

Si tratta di anomalie delle contrazioni uterine, caratterizzate dalla presenza di contrazioni irregolari per intensità, o incoordinate. Per effetto di tale situazione si va incontro solitamente a un rallentamento o arresto della dilatazione del collo dell’utero, o a una rallentata o mancata discesa della testa fetale nel bacino materno. Spesso tale problema può essere corretto con l’impiego di farmaci (ad esempio l’ossitocina), o praticando la rottura artificiale del sacco amniotico (se ciò non si è già verificato spontaneamente). Talora un travaglio rallentato nella sua evoluzione per effetto di una distocia può trarre giovamento dall’analgesia peridurale. Se queste procedure non hanno risultato può rendersi necessario l’espletamento del parto mediante taglio cesareo.

 

Presentazione anomala

 

Con il termine di “presentazione” ci si riferisce alla parte fetale che si confronta con il bacino materno in occasione del parto.

 

Per presentazione “cefalica” si intende che il feto si presenta con la testa all’ingresso del bacino materno. Questa presentazione si verifica nel 95% dei parti a termine.

 

Per presentazione “podalica” si intende che il feto si presenta all’ingresso del bacino materno con le natiche. Tale presentazione si verifica nel 4% dei parti a termine.

 

In casi più rari a termine di gravidanza il feto può trovarsi in situazione trasversale, cioè con la testa verso un fianco materno e con le natiche verso il fianco opposto. Quanto il feto si trova in questa situazione, la sua parte che si presenta all’ingresso del bacino è una spalla; pertanto in questa circostanza si parla di presentazione “di spalla“.

 

Di queste tre presentazioni (cefalica, podalica, di spalla) viene considerata fisiologica solo la presentazione cefalica, mentre vengono considerate anomale la presentazione podalica e la presentazione di spalla.

 

In caso di presentazione di spalla, il parto per via vaginale è impossibile, non potendo ovviamente il feto percorrere il bacino materno in posizione trasversale; pertanto la presentazione di spalla è una indicazione assoluta all’espletamento del parto mediante taglio cesareo.

 

In caso di presentazione podalica il parto per via vaginale non è impossibile, ma comporta maggiori rischi fetali; per questo motivo abitualmente si preferisce alla via vaginale il parto mediante taglio cesareo.

 

Sofferenza fetale

 

Nel corso del travaglio di parto il benessere fetale viene valutato soprattutto con il monitoraggio cardiotocografico. Ciò consiste nella registrazione mediante un apparecchio a ultrasuoni (il cardiotocografo) dell’attività cardiaca fetale. Questa viene visualizzata su un display solitamente disposto sul pannello frontale dell’apparecchio, e contemporaneamente stampata su un tracciato. Contemporaneamente con un altro trasduttore appoggiato sull’addome materno si registrano le contrazioni uterine, valutando così la loro frequenza e intensità. La valutazione dell’attività cardiaca fetale, e soprattutto il suo comportamento in relazione alle contrazioni uterine, fornisce indicazioni sul benessere fetale in travaglio. Qualora il monitoraggio cardiotocografico fornisse informazioni non rassicuranti riguardo al benessere fetale, rivalutato tutto il contesto della situazione (epoca di gravidanza, sviluppo fetale, preesistenza di eventuali patologie, ad esempio ipertensione, eventuale meconio nel liquido amniotico, entità della dilatazione del collo dell’utero in quel momento, ecc.) potrebbe rendersi necessario accelerare i tempi dell’espletamento del parto. A seconda della situazione, da valutare in ogni singolo caso, può presentarsi l’indicazione all’espletamento del parto mediante taglio cesareo.

 

Pregresso taglio cesareo

 

Il pregresso taglio cesareo, pur non essendo di per sé un’indicazione assoluta alla ripetizione del taglio cesareo, rappresenta, insieme alla distocia, la causa più frequente di taglio cesareo. Data la complessità del problema, in questa pagina ci si limita a considerare alcuni degli aspetti più importanti, ricordando che ogni singolo caso clinico va valutato a sé stante nel suo contesto clinico.

 

Va tenuto conto che l’utero della donna che ha già subito un taglio cesareo presenta una cicatrice che, come tutti i tessuti cicatriziali, ha una minore elasticità in confronto a un tessuto sano. Pertanto la donna che ha già avuto un precedente taglio cesareo, in una gravidanza successiva presenta, almeno sul piano teorico, un rischio di rottura d’utero. Tale rischio è significativo soprattutto in caso di precedente taglio cesareo eseguito con incisione longitudinale sul corpo dell’utero; nella quasi totalità del casi si esegue una incisione uterina trasversale bassa. Tenendo conto comunque dell’esistenza della cicatrice, e considerata questa come un punto di minor resistenza, qualora si scelga la via di un parto vaginale, solitamente ci si astiene da un’induzione farmacologica del parto, per evitare una eventuale stimolazione eccessiva delle contrazioni. Pertanto nella donna con un pregresso taglio cesareo si preferisce attendere l’insorgenza spontanea del travaglio.

 

In genere è sconsigliato il parto vaginale se si è di fronte a un bambino con una crescita superiore alla media, potendosi in questo caso prevedere la possibilità di un parto vaginale difficoltoso. Parimenti si sconsiglia il parto vaginale se in passato vi sono stati più di due tagli cesarei.

 

Sono infine da considerare due condizioni necessarie fondamentali per poter seguire la scelta del parto vaginale:

 

– considerata la maggiore probabilità di dover effettuare durante il travaglio un taglio cesareo urgente, la struttura ospedaliera deve essere in grado (per struttura e personale) di effettuare un taglio cesareo in emergenza;

 

– consenso della paziente al parto vaginale.

 

La rottura di utero, anche nelle strutture in grado di effettuare un taglio cesareo in emergenza, può avere come conseguenza la morte fetale, la perdita dell’utero, la morte materna.

 

Gravidanza gemellare

 

La gravidanza gemellare rappresenta l’1% di tutte le gravidanze.

 

In questi ultimi anni vi è una tendenza all’aumento del numero delle gravidanze gemellari in conseguenza della maggiore diffusione delle tecniche di fecondazione assistita.

 

Nel caso di gravidanza gemellare, con ambedue i gemelli in posizione cefalica e un’epoca gestazionale adeguata (almeno 34 settimane), è generalmente riconosciuta la sicurezza del parto per via vaginale, mentre il TC dovrebbe essere riservato ai casi di sproporzione feto-pelvica o di stress fetale.

 

Nel caso in cui il primo gemello fosse in posizione podalica, già questo di per sé, pur prescindendo dalla gemellarità, costituisce un’indicazione al taglio cesareo.

 

Nel caso di presentazione podalica o trasversale del secondo gemello, con il primo in presentazione cefalica, oggi si ritiene preferibile ricorrere al taglio cesareo. Infatti dopo la nascita per via vaginale del primo potrebbero esservi complicazioni per la nascita del secondo gemello in presentazione anomala. Per evitare tali complicazioni si preferisce oggi espletare il parto mediante taglio cesareo in tutte le gravidanze gemellari in cui i bambini non siano entrambi in presentazione cefalica.

 

Oltre alle indicazioni descritte finora (che sono le più frequenti), possono esservi numerose altre indicazioni all’effettuazione del taglio cesareo: placenta praevia, distacco intempestivo di placenta, infezioni materne, patologie cardiovascolari, patologie respiratore, patologie renali, diabete e altre.

 

Procedimento

 

Il taglio cesareo inizia, dopo l’effettuazione dell’anestesia per ridurre la morbilità perioperatoria, con l’incisione trasversale o longitudinale. L’incisione più usata è quella detta di Joel Coen, che penetra nella cute fino al derma. Centralmente si incide l’adipe sottocutaneo (meno vascolarizzato) fino a raggiungere la fascia muscolare. Con una forbice retta semiaperta si taglia la fascia a destra e sinistra sotto il piano adiposo sottocutaneo.

 

Si allarga la fascia in senso cranio-caudale, fino a vedere i muscoli retti, che vengono divaricati.

 

Una volta esposto il peritoneo parietale si lacera con digitopressione a livello craniale (per non lacerare la vescica e i vasi prevescicali). Si incide la plica uterovescicale e si incide l’utero a livello del segmento uterino inferiore.

 

Successivamente si procede all’estrazione del feto e degli annessi fetali, e si chiude la breccia uterina e la parete addominale. Per estrarre il feto si può utilizzare la valva di Ocida, che facilita la fuoriuscita della testa fetale.

 

La breccia uterina si chiude con filo riassorbibile monofilamento, con sutura continua incavigliata. La parete addominale si chiude con filo riassorbibile multifilamento intrecciato, con sutura continua non incavigliata. La cute esterna si chiude con 2-3 punti “Donati” e, infine, si posizionano pinze emostatiche dette di Allis per 4 minuti. Le pinze danno tempo necessario alla formazione di uno strato di fibrina, il collante istologico naturale.

 

 

 

Parto nell’acqua

 

 

Il parto nell’acqua è una metodica per dare alla luce in una vasca o piscina piena d’acqua tiepida. Secondo il “Committee on Fetus and Newborn” della American Academy of Pediatric, la sicurezza e l’efficacia del parto nell’acqua non sono state dimostrate, mentre non è da escludere la possibilità di serie complicazioni per il neonato. Il parto nell’acqua deve essere quindi considerato una procedura sperimentale da effettuarsi solo sotto il controllo di personale specializzato, col consenso dei genitori, che devono essere informati sui rischi.

 

Supposti vantaggi

 

I proponenti ritengono che questo metodo porti benefici alla salute e al benessere psicofisico sia della madre che del neonato e che sia un’alternativa sicura alle modalità più consuete del partorire.

 

Per la madre

 

L’acqua tiepida è rilassante e facilita il parto riducendo la secrezione di adrenalina causata dal dolore e dalla paura. L’acqua inoltre stimola il rilascio di endorfine e aumenta l’elasticità del perineo, riducendo la necessità di ricorrere all’episiotomia.

 

 

 

Parto pretermine

 

Si definisce parto pretermine o prematuro un parto il cui travaglio ha luogo tra la 22ª settimana e la 37ª settimana completa di gestazione. La durata della maggior parte delle gravidanze è di circa 40 settimane ma circa il 10% dei parti avviene prima. Un neonato nato tra la 37ª e la 42ª settimana è considerato a termine.

 

Eziologia

 

L’eziologia infiammatorio/infettiva è la più accreditata. Tali modificazioni avverrebbero soprattutto alla giunzione deciduo-coriale (metabolicamente molto attiva) che, producendo interleuchine, farebbe scatenare l’aumento delle prostaglandine locali con successiva contrazione prematura dell’utero. Inoltre, in risposta allo stress il feto produce cortisolo che, arrivando al liquido amniotico, incrementerebbe ulteriormente la produzione di interleuchine e prostaglandine, alimentando così un circolo vizioso. Le pazienti con parto pretermine presentano più spesso vaginosi batteriche e un’alta concentrazione nel liquido amniotico di interleuchine e prostaglandine. Tuttavia, solo raramente sono presenti segni di infezione sistemici (febbre, aumento della VES…).

 

Altri fattori eziologici coinvolti sono l’impianto anomalo, una placentazione non corretta, una placenta piccola o con trombosi al suo interno oppure una pre-eclampsia).

 

Un ruolo potrebbe averlo, inoltre, l’alterazione dell’orologio biologico che regola l’inizio della contrazione uterina.

 

Cause e fattori di rischio

 

–Distacco di placenta

–Eccesso di contrattilità uterina

–Eccesso di liquido amniotico (polidramnios)

–L’età della madre (meno di 20 anni o più di 38)

–Fibromi uterini

-Il fumo o l’uso di droghe o di alcol (specialmente per IUGR e rottura delle membrane)

–Gestosi

– Gravidanze gemellari

– Grave sottopeso della madre durante la gravidanza

– Incontinenza cervicale

– Infezioni vaginali asintomatiche

– Iposviluppo del feto

– Malattie infettive

– Malformazioni dell’utero

– Infezioni placentari asintomatiche

– Stress

 

Classificazione

 

Considerando il peso alla nascita si distinguono:

 

– Neonati LBW (Low Birth Weight), il cui peso alla nascita è compreso tra 1501 e 2500 gr.

– Neonati VLBW (Very Low Birth Weight) il cui peso alla nascita è < 1500 gr

– Neonati ELBW (Extremely Low Birth Weight) il cui peso alla nascita è < 1000 gr

 

Considerando invece il peso alla nascita in rapporto all’età gestazionale si parla di:

 

– Neonati AGA (Appropriate for Gestational Age) il cui peso è appropriato all’età gestazionale compreso tra il 10° e il 90° percentile

– Neonati SGA (Small for Gestational Age) il cui peso è basso per l’età e inferiore al 10° percentile

– Neonati LGA (Large for Gestational Age) con peso maggiore al 90° percentile

 

 

Diagnosi

 

Diagnosi di rischio di un parto pretermine (criterio necessario):

 

– più di quattro contrazioni al minuto o più di otto in un’ora

 

e almeno uno dei seguenti:

 

– rottura delle membrane

– dilatazione maggiore di 2 cm

– raccorciamento del collo maggiore dell’80% (se minore di 2,5 cm la minaccia è avanzata)

– dopo un’ora la clinica della donna è modificata

– presenza di fibronectina

 

Diagnosi di rottura prematura delle membrane:

 

– esame speculare

– pH vaginale (basico)

– fibronectina vaginale

– ecografia

 

Complicanze

 

Il non completo sviluppo di organi e apparati comporta dei problemi di adattamento alla vita extra-uterina per questo motivo i neonati pretermine hanno rischio di mortalità nel primo anno di vita più elevato di quelli a termine, la nascita pretermine costituisce la causa principale di mortalità e morbilità perinatale anche nei paesi occidentali nei quali l’assistenza sanitaria nei reparti di neonatologia ha raggiunto ottimi livelli.

 

Uno dei rischi maggiori dei nati pretermine è la cosiddetta malattia respiratoria del neonato pretermine anche nota come respiratory distress sindrome (RDS) o malattia da membrane ialine polmonari. I polmoni del pretermine non sono ancora in grado di produrre il surfattante (SRF) fondamentale per il corretto svolgimento della respirazione. Per questo motivo in caso di rischio di parto pretermine alla madre viene somministrato un corticosteroide, solitamente il betametasone, al fine di accelerare la maturazione polmonare del feto.

 

Il neonato pretermine può inoltre andare incontro a svariati problemi:

 

– di controllo della temperatura, il sistema di termoregolazione non è ancora sviluppato, per questo motivo i neonati pretermine vengono posti in culla termica (o incubatrice), una sorta di contenitore nel quale sono regolabili temperatura, umidità e ossigenazione.

– di tipo infettivo: i neonati pretermine sono maggiormente soggetti a rischio di infezioni da virus e batteri in quanto lo sviluppo del sistema immunitario non è ancora completo

– anemia: la produzione di globuli rossi non è ancora “a regime”

– cardiaci: bradicardia e conseguente rischio di apnee e desaturazione. Le apnee possono anche essere legate alla pervietà del dotto di Botallo.

– visivi, retinopatia del prematuro (ROP)

– ittero neonatale

– cerebrali: è elevato il rischio di emorragia intraventricolare o leucomalacia periventricolare con paralisi cerebrale, ritardo motorio e mentale, patologie psichiatriche

– nutrizionali: fino al quando la suzione e la respirazione non sono coordinate il pretermine viene alimentato via endovenosa e successivamente tramite sondino orogastrico (gavage) con alimentazione frazionata o enterale continua.

– neurologico consistenti in ritardi nello sviluppo, difficoltà di apprendimento

– enterocolite necrotizzante

 

Trattamento

 

Il trattamento del pretermine viene effettuato all’interno dei reparti di terapia intensiva neonatale. La donna può venire trasferita senza aspettare che il bambino sia nato.

 

Prevenzione

 

identificazione dei pazienti a rischio

terapia della vaginosi batterica (clindamicina o metronidazolo)

 

Interventi di prevenzione del parto pretermine (non sempre efficaci)

 

– riposo a letto

– cerchiaggio della cervice uterina

– tocolisi

 

Prognosi neonatale in relazione all’epoca gestazionale

 

– <20 settimane: morte

– 20-22 settimane: sopravvivenza infrequente

– 23-25 settimane: sopravvivenza del 10-50% (il 20-30% presenterà complicanze neurologiche)

– 25-26 settimane: sopravvivenza del 50-80% (il 10-25% presenterà complicanze neurologiche)

– >26 settimane: prognosi generalmente buona.

 

Epidemiologia

 

La frequenza di parti pretermine è dell’ordine del 4-10% di tutte le gravidanze. Il periodo tra la 24ª e la 32ª settimana comprende l’1-2% ma il 65% di tutte le morti. La mortalità perinatale è un indicatore dello stato socio-economico e assistenziale di una nazione.

 

Risvolti psicologici

 

La nascita di un bimbo prematuro ha un forte impatto psicologico sulla coppia di genitori. Sentimenti come shock, disperazione, rabbia, senso di frustrazione e di colpa richiedono spesso lunghi tempi di accettazione ed elaborazione. La maggior parte dei reparti di terapia intensiva neonatale dispongono di psicologi per aiutare i genitori a superare queste difficoltà.

 

 

Placenta umana

 

 

La placenta umana è l’organo deputato agli scambi metabolici tra la madre e il feto, ed è costituita da una parte materna, o decidua, e da una fetale, ossia il corion.

 

Caratteristiche

 

La placenta subisce modificazioni nello sviluppo del feto. Uno dei compiti è quello di ridurre al minimo la distanza tra sangue materno e fetale; questo compito è svolto dai villi coriali, che compaiono a partire dal 13º giorno come citotrofoblasto. Successivamente viene interposto uno stroma connettivale di derivazione mesodermica in cui verranno inseriti capillari arteriosi e venosi. Le cellule del citotrofoblasto continuano a proliferare, e tendono alla decidua basale dove sono i vasi materni, formando uno strato parallelo ad essa, il disco trofoblastico, attorno a cui il sinciziotrofoblasto si contrae. In tal modo la distanza è minima e il contatto massimo.

 

Funzioni

 

La funzione della placenta è molto importante per il feto in quanto rappresenta un potente filtro per i parassiti del sangue, ma è meno efficace contro virus, batteri e sostanze tossiche trasmissibili al feto dalla madre come il treponema della sifilide e agenti patogeni della setticemia. Nonostante ciò, al feto la madre trasmette anche i propri anticorpi (immunoglobuline) rendendolo, anche dopo la nascita, immune contro diverse malattie.

 

Una delle funzioni più importanti della placenta è la produzione di ormoni aventi lo scopo di regolare le attività della gravidanza; uno dei primi ormoni realizzati è la gonadotropina corionica. Essa stimola inizialmente il mantenimento del corpo luteo gravidico, che a sua volta libera estrogeni e progesterone, inducendo così il processo di feedback negativo sull’ipotalamo (nessuna liberazione ipotalamica di GnRH). In seguito, la HCG agisce sulle ghiandoli surrenali (sia del feto che della madre), ove viene aumentata la secrezione di un particolare ormone steroideo, il DHEA. Quest’ultimo viene riportato con il sangue nella placenta e viene modificato in alcuni estrogeni. Le conseguenze della liberazione di progesterone e estrogeni a gravidanza in corso sono: mantenimento della decidua e differenziazione delle ghiandole mammarie da parte del primo; crescita dell’utero e delle stesse ghiandole mammarie da parte dei secondi. Inoltre, la placenta è anche responsabile della liberazione di relaxina, che ha come scopo il rilassamento dei legamenti del bacino.

 

 

Evoluzione

 

Fino alla seconda settimana, i villi circondano l’intera superficie del corion. Durante il terzo mese contemporaneamente all’espansione del corion, i villi situati sulla parte decidua capsulare vengono stirati fino a scomparire. Alla parte opposta, sullo strato basale, i villi diventano più folti, lunghi e ramificati per compensare la scomparsa dei villi dal lato deciduale. L’espansione del corion è accompagnata dall’espansione dell’amnios, che porta la parte decidua capsulare e parietale a contatto e quindi a fusione/sostituzione, con formazione della decidua “vera”. La placenta definitiva quindi deriva dall’accollamento della decidua basale e il corion frondoso, una struttura discoidale, la cui forma è determinata dall’area su cui rimangono i villi.

 

 

A termine tale struttura dal lato basale presenta, sulla porzione materna, zone convesse chiamate cotiledoni materni, corrispondenti ai setti che si partono dallo strato compatto. Il cordone ombelicale ha tre stadi di evoluzione: alla terza settimana, vascolarizzazione del peduncolo di connessione che prende il nome di peduncolo ombelicale; alla fine del terzo mese l’espansione dell’amnios porta il peduncolo ombelicale a contatto con il dotto vitellino, a formare il cordone ombelicale primitivo (arteria e vene ombelicali, allantoide, dotto e vasi vitellini, ansa intestinale media); al sesto mese il dotto e i vasi vitellini, l’allantoide e l’ansa intestinale si obliterano, lasciando tutto lo spazio alle arterie e alla vena ombelicale immerse in uno stroma connettivo e avvolte da uno strato muscolare liscio.

 

Il distacco e l’espulsione della placenta dal feto avviene subito dopo il parto, in una fase detta secondamento. In quel momento l’utero attua un meccanismo di contrazione tetanica noto con il nome di globo di sicurezza che ferma l’emorragia. Un mancato distacco placentare completo può portare a perdite ingenti di sangue e quindi shock. Uno dei compiti ostetrici è infatti quello di analizzare la placenta per verificare la sua integrità; in caso negativo si procede all’asportazione manuale dei residui placentari (secondamento manuale).

 

 

 

 

Placenta previa

 

La placenta previa è considerata una delle emergenze ostetriche del terzo trimestre di gravidanza, soprattutto durante il parto. Anatomicamente la placenta si viene a trovare davanti (previa vuol dire davanti) alla parte di presentazione fetale (testa, spalle, podice). Può essere causa di emorragie gravi.

 

Presentazione

 

Prima del travaglio di parto si ha l’appianamento e la dilatazione cervicale. La contrazione della parte craniale dell’utero comporta la risalita in alto del segmento uterino inferiore e quindi del collo che va incontro a dilatazione. Quando il collo dell’utero si dilata, si slamina il disco placentare posto a livello del segmento uterino inferiore e questo causa un forte sanguinamento.

La placenta previa generalmente non si presenta con un quadro acuto, come invece l’abruptio placentae, bensì con una forma subclinica e spesso sottovalutata. Per altro l’emorragia è correlabile con la quantità di sangue realmente perso, e questo può aiutare nella gestione delle emorragie importanti, in cui si consiglia l’impiego di colloidi o cristalloidi. Il colore del sangue è rosso chiaro, l’utero è rilassato. Nell’abruptio placentae invece esso è rosso scuro e l’utero è contratto financo alla tetania.

 

Classificazione

 

– laterale

– marginale

– centrale

1. completa
2.  parziale

 

Diagnosi differenziale

 

Causa metrorragia nel terzo trimestre, ma non causa dolore (molto importante per la diagnosi differenziale con il distacco intempestivo di placenta normalmente inserita). In caso di placenta previa l’utero è rilassato mentre al contrario nel distacco intempestivo di placenta è contratto, tetanico.

 

Complicanze

 

Come complicanza può dare emorragia, shock, CID e placenta accreta.

 

 

 

Placenta accreta

 

La placenta accreta o placenta aderente è un difetto di aderenza della placenta, che può provocare un’emorragia alla donna dopo il parto. In questo caso la placenta è abnormemente aderente all’utero e quindi non si può staccare o si stacca solo in parte. Questo mancato distacco impedisce la costituzione del globo di sicurezza e determina un’emorragia anche di notevole entità. Nel caso che i villi coriali riescano a penetrare il miometrio viene definita placenta increta. Nel caso i villi giungano nel perimetrio si parla di placenta percreta.

 

 

 

Vasa previa

 

I vasa praevia sono una complicanza ostetrica caratterizzata dalla presenza di vasi sanguigni fetali che attraversano o decorrono in prossimità dell’orifizio interno dell’utero. Tali vasi, localizzati all’interno delle membrane del sacco vitellino ma senza il supporto del cordone ombelicale o della placenta, sono a rischio di sanguinamento quando avviene la rottura delle membrane di supporto della gravidanza.

 

Eziopatogenesi

 

I vasa previa sono vasi fetali che attraversano le membrane fetali a livello dell’orifizio uterino interno. In caso di rottura di questi vasi l’emorragia origina dalla circolazione fetale e comporta un rapido dissanguamento del feto, che lo conduce spesso a morte.

 

Fattori di rischio

 

Questa condizione si osserva più facilmente in caso di inserzione velamentosa del cordone ombelicale, in presenza di lobi placentari accessori e nella gravidanza multipla.

 

Diagnosi

 

La classica triade clinica consiste in rottura della membrana, sanguinamento vaginale indolore e bradicardia fetale.

È una condizione che può raramente essere confermata prima del parto, ma può essere sospettata osservando all’ecocolor Doppler un flusso ematico che attraversa l’orifizio uterino interno.

La diagnosi è di solito confermata dopo il parto tramite un esame della placenta e delle membrane fetali e spesso quando la diagnosi è fatta il feto è già morto, perché la perdita di sangue costituisce una parte rilevante della volemia del feto.

 

 

 

Tocolisi

La tocolisi (dal greco tokos atto di partorire e lysis dissoluzione, scissione) consiste nella somministrazione preventiva di farmaci con lo scopo di arrestare o diminuire le contrazioni uterine.

 

Tale somministrazione avviene quando le contrazioni si verificano in epoca pretermine e quando il parto apporterebbe più rischi al feto rispetto al proseguimento della gravidanza.

 

Infatti l’obiettivo non è quello di prolungare il più possibile la gravidanza ma piuttosto quello di migliorare la prognosi neonatale (cosiddetto “outcome”) e numerosi studi hanno dimostrato che il solo utilizzo della tocolisi, pur essendo in grado di prolungare la gravidanza di alcuni giorni, non migliora la prognosi fetale.

 

A tale scopo invece è sicuramente utile la somministrazione materna intramuscolare di Betametasone (due somministrazioni da 12 mg a distanza di 24 ore l’una dall’altra); i benefici di tale terapia cortisonica derivano dalla capacità di stimolare la produzione di surfattante a livello del polmone fetale e prevenire di conseguenza la temibile Sindrome da Distress Respiratorio Neonatale (RDS). Con l’adozione sistematica di tale terapia in caso di minaccia di parto pretermine si è ottenuta una riduzione notevole della mortalità perinatale nei nati pretermine (circa il 50%).

 

La tocolisi diventa utile in prospettiva dell’utilizzo della terapia cortisonica; infatti, prolungando la gravidanza di circa 6-7 gg, consente l’esecuzione del ciclo completo di Betametasone che per essere eseguito e risultare efficace richiede almeno 48-72 ore.

 

Quando la tocolisi viene utilizzata a lungo termine (es. Vasosuprina assunta in compresse per lunghi periodi) aumentano gli effetti collaterali e spesso, anche se la gravidanza si protrae ulteriormente, la prognosi neonatale non migliora più.

 

 

Ventosa ostetrica

 

La ventosa ostetrica (o vacuum extractor) è uno strumento utilizzato per assistere la nascita di un feto quando esistono ostacoli alla sua progressione spontanea. Ha quasi del tutto sostituito il forcipe ostetrico ormai utilizzato, almeno in Italia, molto raramente. Esistono delle condizioni necessarie perché sia possibile l’utilizzo di questo strumento:

 

– Il feto è in presentazione cefalica.

– Non esistono ostacoli meccanici (tumori ad esempio) alla progressione della testa fetale.

– La dilatazione del collo dell’utero è completa

– La testa deve essere ben impegnata (quindi ben discesa) nel canale da parto.

 

L’obiettivo della ventosa è quello di accelerare o facilitare la fuoriuscita della testa del nascituro.

 

Tecnica

 

La tecnica prevede l’applicazione di un cappuccio d’acciaio sulla testa fetale. Un compressore determina il vuoto aspirando l’aria tramite un tubo e facendo così aderire tenacemente il cappuccio alla testa del nascituro. L’ostetrico, simultaneamente alle contrazioni uterine ed alle spinte materne, esercita una trazione verso l’esterno che determina la fuoriuscita della testa fetale. A quel punto la ventosa si stacca interrompendo l’aspirazione dell’aria ed il parto può essere completato. La tecnica è abbastanza sicura e comporta rari rischi materni o fetali. Oggi esistono ventose ostetriche di materiale plastico monouso che hanno quasi del tutto sostituito le vecchie ventose con cappuccio in acciaio. Per la buona riuscita della manovra è fondamentale applicare correttamente lo strumento la cui coppa aspirante deve essere posizionata nel cosiddetto “flexion point” o punto di flessione, che si trova tre centimetri davanti la fontanella posteriore.

 

Se l’applicazione della ventosa fallisce una prima volta (la coppa può staccarsi perché perde tenuta sulla testa fetale), può essere effettuato un secondo tentativo.

 

 

Indicazioni nell’uso della ventosa

 

Sono tre le principali indicazioni nell’uso della ventosa:

 

– Mancata progressione della testa fetale nel canale da parto (per esempio per scarsità di attività contrattile uterina o mancata collaborazione della partoriente).

– Sofferenza fetale nel secondo stadio del travaglio (quasi sempre diagnosticata da alterazioni della frequenza cardiaca fetale).

– Controindicazioni allo sforzo della fase espulsiva del parto (ad esempio cardiopatie materne) o impossibilità a controllare correttamente le spinte (malattie neurologiche).

 

 

Controindicazioni all’uso della ventosa

 

– Prematurità fetale.

– Presentazione non cefalica (di faccia, podalica, di spalla ed altre).

– Macrosomia fetale.

– Dilatazione non ancora completa.

– Sproporzione feto-pelvica.

– Fratture del bacino materno.

 

Utilità della tecnica

 

– Non è necessariamente richiesta un’episiotomia.

– Non è necessaria un’anestesia.

– I danni fetali sono rari e quasi sempre lievi e passeggeri.

– Rischi inferiori rispetto ad altre tecniche (come l’uso del forcipe).

 

Complicazioni

 

– Il neonato può presentare un transitorio ed innocuo gonfiore nel punto di applicazione della ventosa.

– Rarissimi casi di cefaloematoma o emorragia cerebrale.

 

La ventosa quindi, nonostante possa comportare dei rischi, costituisce un’alternativa sicura all’uso del forcipe durante un parto.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

AMNIOTOMIA

 

L’amniotomia è un intervento chirurgico di rottura delle membrane fetali di supporto indotta artificialmente da un ginecologo o un ostetrico utilizzato per indurre e accelerare il travaglio e il parto. È nota anche con l’acronimo AROM, dall’inglese artificial rupture of membranes.

 

Sul suo uso abitudinario tuttavia i pareri sono discordi; sebbene sia stata utilizzata a lungo come intervento di routine, alcuni studi recenti suggeriscono che l’uso vada limitato a particolari situazioni cliniche. L’amniotomia risulta ottimale quando la dilatazione del collo dell’utero supera i 5 cm e la testa è ben posizionata; favorisce inoltre l’efficacia dell’ossitocina sulle contrazioni uterine. Può essere indicata, invece, in caso di sofferenza fetale e di parto distocico.

 

L’accelerazione del parto dovuta ad amniotomia è rilevante nelle multipare, meno nelle nullipare. Dall’altra parte l’uso dell’amniotomia aumenta leggermente il rischio di infezioni intrauterine e può essere associata a bradicardia del cuore fetale per prolasso del funicolo ombelicale. Ha invece un ruolo modesto nel ridurre l’incidenza di parti cesarei da sola o con somministrazione di ossitocina; il rischio è invece equiparabile a quello dovuto a somministrazione di prostaglandina E2.

 

 

ILLUSTRAZIONI

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Il corpo luteo dell’ovaia secerne estrogeni e progesterone fino al quarto mese di gestazione,in quantità solo leggermente più alte di quelle prodotte dopo l’ovulazione nella seconda metà del regolare ciclo.

Comunque,non più tardi del 16° giorno di gestazione,il corion e poi la placenta cominciano a secernere tali ormoni in quantità crescenti ,che raggiungono il loro massimo alla fine della gestazione.

Subito dopo il parto,la produzione di estrogeni e di progesterone cessa e i loro livelli cadono nettamente a valori di non gravidanza.

A causa della notevole produzione di estrogeni e progesterone da parte della placenta,un’ooforectomia bilaterale dopo il quarto mese di gravidanza non altera di solito il corso della gestazione e non altera in modo significativo l’escrezione del pregnandiolo urinario,sebbene possa diminuire quello degli estrogeni.

 

La sede di formazione degli estrogeni e del progesterone nella placenta è probabilmente lo strato sinciziale del trofoblasto.

La produzione di progesterone dal trofoblasto comincia a diminuire durante l’ultimo mese di gravidanza.

E’ stato sostenuto che questa diminuzione sia causa dell’insorgenza del travaglio,poichè è stato trovato che una netta diminuzione dell’escrezione di pregnandiolo di solito precede la comparsa delle regolari contrazioni uterine.

E’ stato ritenuto che il progestreone fosse essenziale per la continuazione della gravidanza,fino a quando non fu dimostrato che in molti casi il travaglio di parto può cominciare mentre l’escrezione di pregnandiolo è ancora in aumento.

 

Un ormone gonadotropo è escreto nell’urina di una donna gravida da circa la metà del primo mese di gravidanza,raggiungendo il suo apice durante il terzo mese; da allora diminuisce,dapprima bruscamente durante il quarto ed il quinto mese,poi si livella gradualmente fino alla fine della gestazione.

L’escrezione di questa gonadotropina serve come base dei test diagnostici per la gravidanza,come la reazione di Schleim-Zondek,il test di Friedman e molte altre modifiche dello stesso principio.

Dopo la sua scoperta,l’ormone gonadotropo eliminato durante la gravidanza è risultato diverso dalle gonadotropine secrete dall’ipofisi  ed escrete in condizioni di non gravidanza,come anche in menopausa.

E’ stato dimostrato che i villi coriali,probabilmente il loro strato di Langhans  sono la sede della produzione di questo ormone della gravidanza che fu chiamato gonadotropina corionica.

Chimicamente,esso è una glicoproteina di dimensione molecolare relativamente grande. La sua somministrazione alle donne durante la fase follicolinica promuove un’atresia dei follicoli oofori, d’altra parte,quando è iniettato durante la fase luteinica,l’escrezione di pregnandiolo aumenta.

Sulla base di questi reperti,si è presunto che la gonadotropina coriale possa aumentare e prolungare la funzione di un corpo luteo già esistente.

 

Nelle prime fasi della gravidanza,la funzione della gonadotropina coriale sembra diretta a mantenere l’attività del corpo luteo per una continua secrezione  di progesterone,che è necessaria per la trasformazione deciduale dell’endometrio.

Dopo che il feto e la placenta sono ben sviluppati,la necessità di un corpo luteo e quindi di questo ormone gonadotropo diventa meno pressante.

I valori di escrezione delle gonadotropine,degli estrogeni e del pregnandiolo variano molto.

 

11 Risposte a “DONNA – 4°”

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