DISTURBI DELLA MOTILITA’
A) – Motilità volontaria (paresi e paralisi)
B) – Modificazioni dei riflessi
C) – Alterazioni del tono muscolare
D) – Movimenti muscolari involontari
E) – Disordini della deambulazione
F) – Disordini della coordinazione e dell’equilibrio
A. PERDITA O DIMINUZIONE DELLA MOTILITA’ VOLONTARIA (Paralisi e Paresi)
– paresi
semplice indebolimento della contrattilità muscolare,mentre la motilità volontaria è ancora possibile
– paralisi
abolizione completa della motilità
– EMIPLEGIA = paralisi che interessa una metà del corpo
a) totale = l’emiplegia della faccia e del corpo sono omolaterali
b) alterna = l’emiplegia della faccia e del corpo sono crociate
c) spastica = accompagnata da ipertonia muscolare
d) flaccida = accompagnata da ipotonia muscolare
Esame del paziente emiplegico:
- durante il periodo comatoso conseguente all’ictus apioplettico:
– deviazione coniugata della testa e degli occhi
– flaccidità muscolare
– abolizione dei riflessi dal lato leso
– segno di Babinsky dal lato leso
– turbe degli sfinteri
- durante il periodo post-comatoso:
– paralisi flaccida dal lato opposto alla lesione cerebrale,più accentuata all’arto superiore
– paralisi del facciale con deviazione della bocca verso il lato sano
– afasia se la lesione cerebrale è a sinistra (ed il paziente non è mancino)
- dopo alcune settimane:
– contrattura emiplegica piramidale:
arto superiore in flessione
arto inferiore in estensione
– andatura “falciante”
– riflessi tendinei accentuati
– cloni muscolari frequenti
SINDROMI ALTERNE
plegia di uno o più nervi cranici o di un arto da un lato e plegia sottostante controlaterale
PARAPLEGIE
paralisi dei due arti inferiori (taluno alla paralisi dei due arti superiori riserva il termine di Diplegia brachiale)
– paraplegie spastiche:
esprimono una lesione del neurone motore centrale e possono presentarsi sotto un duplice aspetto:
a) in estensione
più frequente,con i segni della sindrome piramidale (Babinsky, iperreflettività, clono del piede e della rotula);
andatura “spastica” o “da gallinaceo”, a gambe estese, con coscia e ginocchia ravvicinate e piedi in equinismo ; le punte dei piedi strisciano ad ogni passo sul suolo: i passi sono possibili grazie ad oscillazioni del bacino,con rotazioni del tronco alternativamente a destra ed a sinistra
cause:
– compressioni midollari (m.di Pott, tumori)
– sclerosi laterale amiotrofica
– sclerosi a placche
– siringomielia
b) in flessione
più rara,con arti inferiori ripiegati in triplice flessione e con accentuazione dei riflessi di difesa
– paraplegie flaccide:
con ipotonia muscolare che rende la deambulazione difficile;
riflessi tendinei aboliti;
a seconda della presenza o dell’assenza del segno di Babinsky si distinguono due tipi:
a) paralisi flaccida da lesione del neurone centrale: Babinsky positivo
si riscontra nei casi di interessamento massivo e brusco della via piramidale e viene prograssivamente sostituita da uno stato spastico quando,superato lo shock violento,ha luogo il recupero della funzione midollare
cause:
– traumi midollari da fratture vertebrali
– compressione brusca midollare
b) paralisi flaccida da lesione del neurone periferico: Babinsky negativo
mancano i disturbi sfinterici se non sono interessate le radici sacrali,
precoci le atrofie muscolari
cause:
– poliomielite
– polinevriti
– radicoliti (poliradicolo-nevrite acuta di Guillain-Barrè)
MONOPLEGIE
paralisi di un solo arto di origine molteplice
– corteccia cerebrale (zona prerolandica)
monoplegie controlaterali alla lesione
– corno anteriore o radice anteriore
monoplegia omolaterale alla lesione
– tronco nervoso periferico
monoplegia con topografia di tipo tronculare
Monoplegie a topografia RADICOLARE
cause più frequenti
– poliomielite e radicolite
– paralisi flaccida con areflessia tendinea
– frequente coesistenza di segni sensitivi e motori
– paralisi radicolare superiore
lesione in C5-C4
muscoli interessati: deltoide, bicipite, brachiale anteriore
– paralisi redicolare media
lesione in C7
muscoli della loggia posteriore del braccio
– paralisi radicolare inferiore
lesione in C8-D1
muscoli delle eminenze tenari,ipotenari e m.interossei
Monoplegie a topografia TRONCULARE
– nervo circonflesso (C5-C6)
– nervo ulnare (C8-D1)
– nervo radiale (C5-D1)
– nervo mediano (C6-D1)
– nervo muscolocutaneo (C5-C6)
– nervo sciatico (L4-S3)
– nervo crurale (L2-L4)
– nervi cranici :
III° paio: oculomotore comune
IV° paio: trocleare
VI° paio: abducente
V° paio: trigemino (branca oftalmica, mascellare, mandibolare)
VII° paio: facciale
IX° paio: glossofaringeo
X° paio: nervi vaghi
XI° paio: spinale accessorio
XII° paio: ipoglosso
ANALISI SPECIFICA
1) Nervo circonflesso (C5-C6)
paralisi della spalla
2) Nervo ulnare (C8-D1)
– “mano ad artiglio” per paralisi dell’estensione delle ultime due dita (e in grado minore del dito medio) e dell’adduzione del pollice;
– atrofia dei muscoli interossei (mano scheletrica),con
– eminenza ipotenare appiattita
3) Nervo radiale (C5-D1)
– “mano cascante”,a collo d’oca,per paralisi dei muscoli estensori della mano e della prima falange
– la mano assume un atteggiamento in iperflessione
– è anche paralizzato il lungo supinatore,pure innervato dal radiale,potente flessore dell’avambraccio (abolizione del movimento di supinazione)
– anche l’adduzione della mano e del pollice è ostacolata
4) Nervo mediano (C6-D1)
– “mano benedicente”: facendo chiudere il pugno si osserva la mancata flessione del pollice,dell’indice e del medio
– l’atrofia dell’eminenza tenare produce un appiattimento di quest’ultima,con aspetto di “mano da scimmia”
5) Nervo muscolocutaneo (C5-C6)
– paralisi della flessione e della supinazione dell’avambraccio
– abolizione del riflesso bicipitale
6) Nervo sciatico (L4-S3)
La paralisi può interessare:
a) il tronco dello sciatico,all’origine del bacino,con paralisi di tutti i muscoli flessori della gamba sulla coscia e dei muscoli del piede.
E’ abolito il riflesso achilleo
La lesione del nervo all’uscita dal bacino risparmia i muscoli della coscia
b) lo sciatico popliteo esterno (origina all’altezza del cavo popliteo) chiamato anche peroneo.
La lesione determina una paralisi della flessione dorsale del piede e delle dita,con tipico “steppage” per caduta della punta del piede
c) lo sciatico popliteo interno: si distribuisce ai muscoli della loggia posteriore della gamba ed a quelli plantari.
La paralisi determina la mancata flessione plantare (arco plantare elevato) e la mancata flessione delle dita
7) Nervo crurale (L2-L4 )
– innerva il quadricipite femorale ed è quindi il nervo estensore della gamba
– la sua brevità e la sua posizione spiegano la rarità del suo interessamento lesivo
– questo però può verificarsi per tumori pelvici o per ascesso od ematoma dello psoas
– nella paralisi del crurale,l’estensione della gamba è impossibile e riesce difficile salire le scale
– il riflesso rotuleo è abolito
– l’atrofia del quadricipite e della coscia sono considerevoli
8) NERVI MOTORI CRANICI
III° paio: Oculomotore comune
La paralisi determina:
– strabismo esterno,per il prevalere del muscolo retto laterale (VI)
– midriasi,per la paralisi del muscolo sfintere della pupilla
– ptosi, per paralisi del muscolo elevatore della palpebra superiore
IV° paio: Trocleare
La paralisi determina uno strabismo verso l’esterno e in alto
VI° paio: Abducente
La paralisi determina uno strabismo verso l’interno
V° paio: Trigemino
– è un nervo misto
– la lesione del trigemino si manifesta quindi non soltanto con disturbi della motilità,ma anche con disturbi sensitivi (es.anestesia)
– il trigemino è formato da 3 branche: oftalmica,mascellare,mandibolare
Interessamento della branca OFTALMICA
– anestesia della cornea (con ulcerazione,cheratite,cecità)
– perdita del riflesso corneale
porzione afferente sensitiva del riflesso = V
porzione efferente motoria del riflesso = VII (orbicularis oculi)
Interessamento delle branche MASCELLARE e MANDIBOLARE
segni motori
-interessano i muscoli della masticazione (il V convoglia le informazioni propriocettive di tali muscoli e presiede alla loro innervazione motoria)
– il deficit unilaterale del V si manifesta con una deviazione mandibolare verso il lato più debole quando la bocca viene aperta;la deviazione è dovuta alla mancata azione bilanciata dei muscoli pterigoidei esterni dei due lati. L’azione di questo muscolo è di aprire la mandibola e di spingere in avanti il condilo mandibolare. E’ innervato dal n. pterigoideo,ramo della branca mandibolare.
– l’azione non controbilanciata del muscolo controlaterale fa sì che la mandibola devii verso il lato paralizzato e che il paziente sia incapace di muovere lateralmente la mandibola aperta.
– alterazione del riflesso mandibolare
segni sensitivi
– anestesia del volto
– alterazione del gusto
Sensazione gustativa
occorre ricordare che l’innervazione per la sensazione gustativa spetta:
– per i 2/3 anteriori della lingua: al n. linguale (ramo della branca mandibolare del V) per un breve tratto; le fibre continuano poi nella corda del timpano,ramo del facciale (VII)
– per il restante 1/3 posteriore della lingua: al n. glossofaringeo (IX)
– in caso di lesione periferica del n. mandibolare si può quindi avere un’alterazione del gusto che interessa i 2/3 anteriori della lingua. Tali lesioni sono però rare.
VII° paio: Facciale
si hanno due tipi di paralisi del facciale:
– paralisi centrale (sopranucleare)
– paralisi periferica (sottonucleare)
per meglio comprendere il quadro caratteristico di ciascuna di queste paralisi ,è opportuno ricordare che i nuclei del nervo facciale,situati nel ponte,ricevono due gruppi di fibre costituenti il neurone superiore di moto:
- un gruppo deriva dalla corteccia cerebrale di entrambi gli emiosferi ed è destinato ai movimenti dei muscoli facciali superiori (= facciale superiore)
- un gruppo deriva invece dalla corteccia cerebrale opposta,ed è destinato ai movimenti dei muscoli facciali inferiori (= facciale inferiore)
PARALISI DEL FACCIALE CENTRALE E PERIFERICA
Mentre il gruppo superiore è formato da fibre crociate e non crociate,quello inferiore è formato soltanto da fibre crociate.
Le caratteristiche dei due tipi di paralisi del facciale sono:
A. Paralisi facciale centrale (sopranucleare o nucleare)
– interessa il primo neurone del facciale ,lungo un tratto del tragitto dalla corteccia ai nuclei pontini del VII
– è caratterizzata dalla integrità del facciale superiore (che riceve fibre corticopontine dall’emisfero cerebrale opposto,oltre che di quello omolaterale) e da debolezza della muscolatura facciale inferiore
– manca il lagoftalmo
– il muscolo frontale si contrae
– manca il fenomeno di Bell
– mancano le turbe sensitive
– coesiste spesso una emiplegia omonima
B. Paralisi facciale periferica (sottonucleare )
– è caratterizzata dall’interessamento del facciale superiore ed inferiore
– lagoftalmo
l’occhio rimane sempre aperto,anche durante il sonno (possibili formazioni di ulcere corneali)
– fenomeno di Bell
durante lo sforzo per chiudere le palpebre,il globo oculare devia fortemente verso l’alto e l’esterno
– aspetto caratteristico del viso a riposo
i tratti del volto sono deviati verso il lato sano; il lato paralizzato è spianato per ipotonia muscolare
– la plica naso-geniena è cancellata
– asimmetria del volto
– asse obliquo della bocca
– incapacità a soffiare
– paziente che “fuma la pipa” ad ogni espirazione
– mancata contrazione del frontale
– alterazione del riflesso corneale
via afferente del riflesso = V
via efferente del riflesso = VII (manca la chiusura palpebrale per paralisi del m. orbicolare)
– turbe sensitive
otalgia (da interessamento delle fibre sensitive del VII derivate dall’intermediario di Wrisberg, anastomizzato con il trigemino)
anestesia tattile della porzione anteriore della lingua
– turbe sensoriali
abolizione del gusto nei 2/3 anteriori della lingua (lesione della corda del timpano )
Postumi della paralisi facciale
se la paralisi facciale non si risolve,compaiono a distanza di tre-quattro mesi le contratture: il volto è ancora asimmetrico,le alterazioni muscolari sono invertite.
I muscoli del lato leso entrano in contrazione permanente,
la commissura labiale si innalza
le pieghe frontali si approfondano
la fessura palpebrale si restringe
Ad un esame superficiale si potrebbe credere che è il lato sano quello paralizzato.
Spesso si osservano contrazioni cloniche e spasmi
IX ° paio: Glossofaringeo
la paralisi determina una disfagia faringea
X° paio: Nervi vaghi
la paralisi determina
– anestesia della mucosa faringo-laringea e del palato,con scomparsa del riflesso faringeo
– disturbi vegetativi cardiaci (tachicardia )
– respiratori (alterazioni del ritmo respiratorio)
– gastrici (atonia, acloridria )
– assenza del riflesso oculo-cardiaco di Dagnini
= via afferente: nervo oculomotore (compressione dei globi oculari)
= via efferente: vaghi (bradicardia)
– disturbi della motilità del velopendulo,del faringe e del laringe, quando la lesione avviene dopo la connessione con le fibre motrici dell’ XI° paio
XI° paio: spinale accessorio
E’ formato da fibre provenienti dal nucleo ambiguo che,all’uscita dal cranio,si connettono con il vago e sono deputate alla motilità velo-laringea
E’ formato pure da fibre provenienti dalle prime radici cervicali,destinate alla motilità del trapezio e dello sternocleidomastoideo
– paralisi della branca interna (anastomizzata con il X°): emiparalisi palatina
– paralisi della branca esterna : paralisi del muscolo trapezio e sternocleidomastoideo
– per la paralisi del trapezio,le spalle sono cadenti ed il normale contorno della spalla è alterato
XII° paio: Ipoglosso
– emiparesi linguale (deviazione dell’apice della lingua sporta dal lato paralizzato)
– emiatrofia
B. MODIFICAZIONE DEI RIFLESSI
CLONI
Serie indefinite di scosse ritmiche ( “trepidazione epilettoide”) che acquistano lo stesso significato della esagerazione dei riflessi e che si osservano negli stati spastici.
a) Clono del piede
si provoca portando bruscamente il piede del paziente in flessione dorsale forzata e mantenendolo in tale posizione.
b) Clono della rotula
Si provoca sospingendo bruscamente la rotula distalmente in direzione del piede,a paziente in decubito supino.
Si generano allora contrazioni in serie del quadricipite,che determinano movimenti clonici di innalzamento ed abbassamento della rotula.
C. ALTERAZIONI DEL TONO MUSCOLARE
TONO
Lieve contrazione permanente del tessuto muscolare sotto il controllo della corteccia ,dei nuclei grigi del sistema extrapiramidale e delle corna anteriori del midollo
valutazione semeiologica
il tono muscolare si apprezza in base alla resistenza incontrata nei movimenti articolari passivi del paziente
Ipotonia
Stato di anormale flaccidità delle masse muscolari,con aumentata ampiezza dei movimenti articolari.
Può associarsi o meno ad una paralisi
– ipotonia associata a paralisi
realizza il tipo di “ paralisi flaccida” osservabile in:
= nelle lesioni del neurone periferico (es. radicoliti,nevriti)
= nelle lesioni gravi (brusche e massive) del neurone centrale,sono allora presenti anche turbe degli sfinteri e segno di Babinsky positivo
– ipotonia non associata a paralisi
= lesione delle vie della sensibilità: cordoni posteriori, radici posteriori, nervi (es. tabe,
- di Friedreich)
Ipertonia
L’aumento del tono muscolare si traduce in un aumento della resistenza incontrata nel mobilizzare le articolazioni .
L’ipertonia può essere riscontrata in condizioni associate o meno a paralisi
– ipertonia associata a paralisi
Realizza il tipo di “paralisi spastica” associandosi ad accentuazione dei riflessi tendinei ed al segno di Babinsky positivo.
Tale sindrome piramidale compare nelle emiplegie e nelle lesioni piramidali del cordone laterale del midollo (es. paraplegie spastiche,dopo l’iniziale flaccidità,da compressione midollare ¸
siringomielia, sclerosi laterale amiotrofica)
– ipertonia non associata a paralisi
di tipo extrapiramidale: non si associa a modificazione dei riflessi tendinei,nè a segno di Babinsky positivo;sono presenti il fenomeno della “ruota dentata” e gli altri sintomi o segni tipici della semeiologia extrapiramidale.
D. MOVIMENTI ANORMALI INVOLONTARI
– fascicolazioni
– mioclonie
– tremori
– convulsioni
– spasmi
– movimenti atetosici
– corea
– sincinesie
– tic
Vengono ricercati facendo assumere al paziente la posizione “di giuramento” ,con arto superiore esteso orizzontale,mano tesa e dita allargate.
facsicolazioni muscolari
contrazioni spontanee rapide e ripetute interessanti soltanto alcune fibre muscolari; la loro comparsa può essere favorita da una percussione leggera del muscolo.
significato
lesione delle corna anteriori midollari
mioclonie
contrazioni brusche ed istantanee,interessanti fasci di fibre o muscoli nella loro totalità.
significato
le forme aritmiche esprimono una lesione delle corna anteriori del midollo o dei nuclei grigi cerebrali: le forme ritmiche si osservano nelle lesioni extrapiramidali.
tremori
oscillazioni involontarie,ritmiche,di piccola ampiezza,uniformi
significato
– cause fisiologiche (emozioni,freddo)
– brivido febbrile
– ipertiroidismo
– tossicosi cronica (alcool)
– sindrome parkinsoniana (si riducono o cessano nei movimenti volontari)
– m. di Wilson
– sclerosi a placche (si manifestano durante i movimenti volontari: prova del bicchiere d’acqua
portato alla bocca)
– lesioni cerebellari (tremore intenzionale all’inizio e alla fine dei movimenti)
– senilità
convulsioni
contrazioni muscolari “cloniche”,brusche e involontarie seguite da brevissimi periodi di rilasciamento,manifestantesi a crisi; talora sono invece “toniche” ,sotto forma di contrazioni prolungate.
Le due forme,cloniche e toniche ,possono anche alternarsi.
L’interessamento può essere distrettuale o diffuso.
significato
– spasmofilia
– ipertermie (malattie infettive)
– epilessia,soprattutto se fanno seguito ad un’aura motrice,sensitiva,sensoriale o psichica e si manifestano dopo una caduta accompagnata da perdita di coscienza,sotto forma prima tonica e poi clonica, con frequente morsicatura della lingua;
– crisi glicopeniche
– sindrome di Adam-Stokes
– uremia
– eclampsia
spasmi muscolari
contrazioni involontarie di durata variabile,solitamente breve
significato
– nevralgia del trigemino (spasmo dei muscoli mimici)
– postumi di paralisi facciale periferica
– torcicollo
– spasmi oculogiri (encefaliti)
– crampi professionali (scrivano ecc,)
– tetano
– rabbia
– tossicosi da stricnina
atetosi
movimenti muscolari involontari lenti,paragonati alle ondulazioni delle mani delle danzatrici orientali,che scompaiono nel sonno e si accentuano sotto sforzo o cause emotive.
corea
movimenti irregolari ,disordinati,più rapidi di quelli dell’atetosi,comunemente noti come “ballo di S.vito” .
Si possono manifestare in forma acuta (corea di Sydenham,reumatica) o in forma cronica (corea di Huntington)
sincinesie
movimenti involontari presenti negli arti paralizzati in occasione della esecuzione di movimenti volontari con gli arti sani.
Se ne distinguono vari tipi:
– sincinesie globali
si osservano nelle emiplegie spastiche ed hanno lo scopo di aumentare le contratture del lato paralizzato,in flessione l’arto superiore e in estensione quello inferiore
– sincinesie d’imitazione
il movimentno del lato sano suscita un abbozzo di movimento riflesso in quello malato e viceversa
– sincinesie di coordinazione
- la flessione della coscia determina la flessione del ginocchio e del piede
tic
movimenti coscienti,involontari,immotivati e incoercibili che cessano nel sonno e si accentuano sotto moventi emotivi o in pubblico.
significato
sono essenzialmente espressione di un disturbo psichico più che neurologico,senza lesioni anatomiche evidenti
E. DISORDINI DELLA DEAMBULAZIONE
Andatura falciante
– emiplegico spastico
– la gamba paralizzata è portata in avanti in circonduzione (le dita del piede spastico non riuscirebbero diversamente a staccarsi dal suolo; spesso il bordo interno dell’avampiede striscia per terra)
Andatura “da gallinaceo”
Andatura con piede cascante (steppage)
paralisi dello sciatico popliteo esterno
il paziente ad ogni passo solleva esageratamente la coscia, il tallone ed il piede che pende verso terra.
Andatura affrettata o accelerata
stati parkinsoniani
andatura che accelera involontariamente ,improvvisamente e progressivamente
“come per correre dietro al proprio centro di gravità”
Andatura cerebellare
atassia locomotrice cerebellare
la deambulazione è insicura ,disordinata,a zig-zag come quella dell’ubriaco,appoggiando ora i piedi a piatto ed ora i talloni
Andatura “tabetica”
tabe,con perdita della sensibilità profonda
deambulazione disordinata ,incoordinata,il piede bruscamente staccato dal suolo,lanciato troppo in alto o lontano ricade pesantemente sul tallone.
Le gambe sono divaricate per meglio assicurare l’equilibrio.
Il paziente fissa continuamente gli occhi a terra e sugli oggetti che lo circondano
Andatura “anserina”
miopatie
ad ogni passo il bacino si inclina in avanti ed il busto si sposta all’indietro per compensare il dislocamento del centro di gravità.
Ne consegue un’andatura dondolante.
Quando cerca di passare da una posizione distesa ad una diritta ,il paziente “si arrampica sulle proprie gambe”.
F. DISORDINI DELLA COORDINAZIONE MOTORIA E DELL’EQUILIBRIO
ATASSIA
mancanza di coordinamento dei movimenti volontari ,può manifestarsi in forma statica,quando il paziente mantiene la stazione eretta,o in forma cinetica,in occasione di movimenti volontari o della deambulazione.
Atassia statica
si esprime attraverso una perdita del senso di posizione ,con disordini dell’equilibrio quando il paziente si pone in posizione di “attenti”,ad occhi chiusi (o aperti).
Il segno che traduce questo disturbo prende il nome di “segno di ROMBERG”.
Clinicamente può assumere significati diversi in queste tre situazioni:
a) Romberg positivo
il paziente vacilla verso destra o sinistra,in avanti o in dietro
esprime una una perdita della sensibilità profonda (atassia tabetica)
b) Romberg positivo sistematico
la perdita di equilibrio si manifesta sempre nello stesso senso in rapporto alla posizione ed alla rotazione del capo (atassia labirintica)
c) Romberg positivo
che si manifesta sia ad occhi chiusi che ad occhi aperti (atassia cerebellare)
Atassia cinetica
si esprime attraverso una incoordinazione dei movimenti volontari e della deambulazione.
a) incoordinazione dei movimenti volontari
= prova indice-naso
= prova tallone-ginocchio
significato
esprimono l’esistenza di una dismetria o ipermetria che testimonia la presenza di lesioni cerebellari
= prove implicanti l’effettuazione rapida di movimenti di supinazione e pronazione
significato
esprimono l’esistenza di una adiadococinesia ,solitamente attribuibile a lesione cerebellare
(talora a sclerosi a placche)
b) atassia locomotrice
si manifesta attraverso disordini della deambulazione
= andatura tabetica
= andatura da ubriaco
= marcia a stella
il soggetto cammina ad occhi chiusi,invitato a compiere alternativamente dieci passi in avanti e dieci indietro,descrive un tragitto con deviazioni angolari involontarie a stella che lo portano in una direzione approssimativamente perpendicolare a quella primitiva.
Questo fenomeno esprime solitamente una lesione labirintica omolaterale alle cuspidi stellari.
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