I blog di Alessioempoli

Data 16 aprile 2016

ANCA

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                   ANCA

 

 

ANATOMIA

 

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COXARTROSI

 

Che cos’è la coxartrosi?

 

L’artrosi dell’anca, o coxartrosi, è la più comune malattia che possa colpire l’anca dell’adulto. E’ una malattia cronico-degenerativa, che si instaura progressivamente e conduce ad una disabilità crescente nell’arco di alcuni anni.

Può essere grossolanamente definita una sorta di “usura” dei capi articolari, nella quale lo strato di cartilagine che riveste la testa del femore e la cavità acetabolare si assottiglia progressivamente fino ad esporre l’osso sottostante. Questo reagisce addensandosi e producendo escrescenze periferiche appuntite, gli osteofiti.

 

Nelle fasi più avanzate della malattia la capsula articolare si ispessisce e i muscoli si retraggono fino a determinare le deformità che caratterizzano le coxartrosi di vecchia data: anche semiflesse, rigide, ruotate all’esterno.

 

Chi ne è colpito?

 

La coxartrosi è una patologia tipica dell’età avanzata (oltre i 60 anni), soprattutto nelle sue forme primarie (ovvero a causa ignota), che dimostrano peraltro una certa predilezione per il sesso maschile.

Se si considerano le forme secondarie, cioè conseguenti ad una patologia pre-esistente, l’età media di insorgenza si abbassa a 35-40 anni e si osserva, almeno nel nostro paese, una prevalenza femminile legata alla forte incidenza della displasia dell’anca.

 

Quali sono le cause?

 

La coxartrosi primitiva è una condizione di cui non è nota la causa determinante. L’ambito delle coxartrosi primitive è destinato inevitabilmente a restringersi con il progredire della conoscenza della malattia. Oggigiorno, a differenza di quanto accadeva solo dieci anni fa, pochissime coxartrosi si possono ancora definire primitive.

La coxartrosi secondaria dipende quasi sempre da disordini locali (esiti di frattura, necrosi avascolare della testa, displasia dell’anca, impingement femoro-acetabolare, esiti di malattia di Perthes, malattia di Paget…), raramente da disordini sistemici (morbo di Cushing, assunzione protratta di corticosteroidi, malattie dismetaboliche).

 

Come si manifesta?

 

Il paziente coxartrosico presenta un dolore tipico (coxalgia), localizzato in sede inguinale e talvolta in sede glutea. E’ frequente l’irradiazione del dolore lungo la faccia anteriore della coscia fino al ginocchio. Poiché l’origine del dolore è essenzialmente meccanica, questo è provocato dalla deambulazione e dal movimento articolare in genere, mentre viene alleviato dal riposo.

Il dolore indotto dal carico determina una claudicazione di fuga: in altre parole, il paziente tende a caricare poco sull’arto dolente, accorciando la fase di appoggio sul piede corrispondente.

 

Il dolore indotto dal movimento provoca per via riflessa la contrattura della muscolatura circostante, soprattutto dei muscoli extrarotatori. Si osserva dunque una limitazione precoce della rotazione interna (ovvero il paziente non riesce più a ruotare la punta dei piedi “all’indentro”) e, più tardivamente, anche degli altri movimenti, fino al punto in cui semplici gesti come calzare una scarpa diventano impossibili.

Negli stadi più avanzati la consunzione del rivestimento cartilagineo dei capi articolari può generare accorciamenti significativi dell’arto interessato, fino ad oltre 1 centimetro.

 

Quali esami sono utili?

 

La diagnosi di coxartrosi (e soprattutto la sua classificazione) è squisitamente radiologica. E’ sufficiente una radiografia nelle due proiezioni standard (anteroposteriore di bacino e assiale d’anca) per evidenziare i quattro segni radiologici fondamentali dell’artrosi:

 

 riduzione della rima articolare,

–  addensamento dell’osso subcondrale,

geodi (ovvero cavitazioni dell’osso) e

osteofiti.

 

Di seguito potete vedere la radiografia antero-posteriore (ovvero frontale) di un’anca sana e quella di un’anca artrosica.

 

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Come si cura?

 

Il trattamento più efficace è chirurgico ed è rappresentato dalla protesi d’anca, che costituisce l’unica reale soluzione nelle forme avanzate, caratterizzate da una riduzione della qualità della vita e dall’uso frequente di analgesici.

 

La terapia farmacologica è essenzialmente palliativa e dovrebbe essere impiegata, in modo possibilmente ciclico e non continuativo, per alleviare i disturbi nel paziente non candidato alla protesizzazione (perché ancora poco sintomatico o inoperabile).

La categoria farmacologia fondamentale è rappresentata dagli antiinfiammatori/antidolorifici, mentre alcuni integratori dedicati, detti comunemente condroprotettori (preparati a base di glucosamina, condroitin solfato e composti analoghi) potrebbero avere un effetto benefico nel rallentare la degenerazione del tessuto cartilagineo, ma non vi sono ancora studi adeguati che confermino questa ipotesi.

In questa sede, profonda e difficilmente raggiungibile per via topica, la somministrazione sistemica dei farmaci appare essere la più agevole ed efficace. Le terapie infiltrative, note come viscosupplementazione se eseguite con ac. jaluronico, sono indicate solo in casi selezionati e sono di competenza strettamente specialistica. L’esecuzione di tali procedure richiede infatti uno strumento di “mira”, solitamente rappresentato da un ecografo.

 

Data la profondità dell’articolazione coxo-femorale, le comuni terapie fisiche (laser, ultrasuoni, elettroforesi…) risultano in genere poco efficaci.

 

Nei soggetti obesi il calo ponderale ottiene grandi benefici e può prevedibilmente rallentare l’evoluzione del danno articolare, mentre un moderato esercizio fisico in assenza di carico (nuoto, bicicletta) permette di conservare più a lungo la mobilità e il trofismo muscolare, ritardando la comparsa di rigidità. Ovviamente le attività fisiche in carico, come il jogging, e tutti gli sport di contatto sono da evitare, poiché potrebbero accelerare la progressione del danno cartilagineo.

 

 

DISPLASIA DELL’ANCA

 

Che cos’è la displasia dell’anca?

 

La displasia dell’anca è una deformità articolare che ha inizio durante la vita intrauterina del bambino, ma continua a evolvere durante i primi anni di vita. Questa scoperta ha fatto abbandonare la vecchia definizione di “displasia congenita dell’anca” in favore di quella più corretta di “displasia evolutiva dell’anca“.

 

Il carattere distintivo di un’anca displasica alla nascita è l’instabilità, ovvero l’eccessiva lassità dell’articolazione che permette alla testa femorale di uscire e rientrare nella cavità acetabolare sotto l’azione di forze esterne (ad es. quelle esercitate da un ortopedico pediatrico nella visita del neonato). Se l’instabilità sfugge alla diagnosi e non viene trattata, con il passare dei mesi la testa femorale, sottoposta all’azione dei muscoli e poi del peso corporeo, perde gradualmente i rapporti con la sua sede naturale (il cotile) e risale verso l’alto, configurando una lussazione permanente dell’anca (un tempo detta “lussazione congenita”).

 

Chi ne è colpito?

 

La displasia è rarissima tra i neri e gli asiatici, mentre è un’affezione quasi esclusiva della razza bianca caucasica.

In Italia, la pianura padana, l’Emilia e la Puglia sono i territori in cui si osserva la maggiore incidenza di displasia.

Il sesso femminile è nettamente più interessato di quello maschile, probabilmente per l’effetto degli ormoni sessuali sullo sviluppo dell’articolazione.

 

Quali sono le cause?

 

Come per molte altre patologie, anche per la displasia dell’anca non esiste una causa determinante nota, esistono semmai diversi fattori di rischio che, combinandosi tra loro, possono portare alla comparsa dell’istabilità.

In particolare la lassità capsulo-legamentosa, condizione in gran parte geneticamente determinata e quindi con caratteristiche di familiarità, sembra essere un elemento chiave. Altro fattore è la posizione intrauterina del feto: una presentazione podalica a ginocchia estese sembra favorire la distensione abnorme della capsula articolare, predisponendo alla displasia. Infine la postura del neonato può influire sullo sviluppo della malattia: una posizione ad anche addotte ed estese (ovvero con le cosce unite tra loro e completamente distese) , come accadeva in passato con la tradzionale fasciatura del lattante, è pericolosa. L’avvento dei pannolini ha drasticamente ridotto l’incidenza di displasia.

 

Come si manifesta?

 

La displasia evolutiva si manifesta in modo differente nelle diverse età della vita. In particolare:

– Nel neonato: solo una vista ortopedica pediatrica permette di identificare la condizione di instabilità, che normalmente non produce segni o sintomi evidenti.

– Nel bambino che ancora non cammina: l’azione della muscolatura può avere già portato ad una lussazione parziale (sublussazione) o completa dell’articolazione. Questa si presenta con un accorciamento della coscia corrispondente (facendo piegare le ginocchia al bambino appoggiato sul dorso si può notare che le due ginocchia non sono allo stesso livello), con un asimmetria delle pieghe cutanee della natica, con una limitazione dell’abduzione dell’anca interessata (ovvero una difficoltà nel divaricare).

– Nel bambino che cammina: l’effetto del peso corporeo tende a lussare l’articolazione, producendo un accorciamento dell’arto corrispondente e quindi una zoppia. Il bambino è costretto a camminare sull’avampiede.

– Nell’adulto si possono verificare due condizioni, a seconda che l’anca sia lussata oppure no. Nel primo caso, i problemi sono più spesso a carico della colonna (iperlordosi) e del ginocchio (valgo), che vengono costretti ad un sovraccarico funzionale di compenso. Nel secondo caso, un anca sublussata o centrata ma con un acetabolo poco profondo (displasia residua) può sviluppare precocemente un artrosi severa, che differisce da quella primaria per la grave limitazione della rotazione esterna e per l’importante accorciamento dell’arto.

 

Quali esami sono utili?

 

La diagnosi neonatale di dispalsia dell’anca è essenzialmente ecografica, perche la testa femorale inizia a ossificarsi (e a comparire dunque in un’eventuale radiografia) solo attorno al 5° mese. Un’ecografia dell’anca a 6-8 settimane dalla nascita a scopo di screening è altamente raccomandata, anche in assenza di alcun sospetto, perchè solo una diagnosi precoce può permettere un idoneo trattamento, evitando le note sequele invalidanti.

 

Nell’adulto la radiografia dell’anca in due proiezioni standard è solitamente sufficiente a dimostrare gli esiti della displasia. Solo in previsione di un intervento chirurgico può essere utile completare la valutazione con alcune proiezioni radiografiche speciali (proiezione di falso profilo, anteroposteriore con anca in abduzione) o addirittura con una TAC.

 

Di seguito osserviamo una coxartrosi secondaria ad anca displasica centrata (displasia residua) in cui la testa femorale, piuttosto appiattita, è scarsamente coperta dal cotile. Si vedono già i segni radiologici tipici dell’artrosi incipiente: la rima articolare è assottigliata e irregolare, mentre l’osso adiacente è sclerotico (per confronto, potete vedere un’anca normale).

 

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Come si può notare, l’acetabolo originale è disabitato, mentre la testa femorale, risalita di diversi centimetri, si è scavata negli anni un nuovo acetabolo sull’ala iliaca.

 

 Come si cura?

 

In età neonatale è possibile ricondurre un anca displasica ad un’anca normale o quasi attraverso l’impiego di divaricatori. Raramente, e di solito in caso di diagnosi tardiva, sono necesarie manovre di riduzione e successive ingessature.

 

Nei casi ribelli alle terapie incruente, in verità eccezionali, il chirurgo ortopedico pediatrico può ricorrere ad interventi di riduzione cruenta associata ad osteotomie femorali o pelviche. Vi è un generale consenso nel non cercare di ridurre le anche francamente lussate in bambini di età superiore a 8-10 anni, perchè vi sono concrete possibilità che l’anca ridotta chirurgicamente in tempi tardivi sia negli anni più dolorosa di un anca lussata.

 

Il paziente adulto displasico deve cercare in ogni modo di prevenire l’evoluzione artrosica, che è particolarmente rapida per le anche sublussate e per quelle centrate affette da una grave displasia residua. La norma di vita fondamentale è mantenere un basso peso corporeo, evitando assolutamente il sovrappeso. Le attività fisiche che gravino sugli arti inferiori (per es. jogging) vanno eliminate a favore di attività che consentano di scaricare le anche (per es. nuoto). Il mantenimento di un buon tono muscolare gluteo attraverso esercizi mirati può contenere o persino neutralizzare la tendenza alla claudicazione.

 

Nelle anche displasiche centrate, in cui vi sia un’importante displasia residua ma ancora nessun segno di degenerazione artrosica, sono possibili interventi chirurgici correttivi, quali le osteotomie di riorientamento. Queste procedure, da riservarsi a casi altamente selezionati solitamente in età giovane-adulta, hanno lo scopo di migliorare il rapporto tra i capi articolari e di prevenire o ritardare l’insorgenza dell’artrosi. Quando i segni iniziali dell’artrosi sono già evidenti, ma la funzione articolare è ancora conservata, è opportuno valutare l’indicazione ad un‘osteotomia di Chiari, osteotomia pelvica “palliativa” che ha la finalità di aumentare la copertura della testa femorale e di rallentare così la progressione della malattia.

 

Quando l’anca sia ormai artrosica e dolorosa, la protesi costituisce l’unica soluzione realmente efficace. Poichè il tasso di complicazioni in questa chirurgia è superiore a quella dell’artrosi primaria, l’indicazione va valutata con cura. Le anche displasiche lussate bilaterali, che in genere sono ben tollerate dai pazienti, andrebbero protesizzate solo quando veramente invalidanti.

 

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CONFLITTO FEMORO-ACETABOLARE

 

Che cos’è il conflitto femoro-acetabolare?

 

Il conflitto femoro-acetabolare (o FAI, femoro-acetabular impingement) è una malattia dell’anca che deriva da una non perfetta conformazione dei capi articolari, che si urtano nell’escursione articolare.

 

 Chi ne è colpito?

 

Il conflitto femoro-acetabolare colpisce in prevalenza maschi giovani-adulti, spesso sportivi, probabilmente perchè l’attività fisica richiede la ripetizione dei gesti responsabili del conflitto e quindi rende sintomatica una condizione che in soggetti sedentari potrebbe rimanere a lungo silente.

 

 Quali sono le cause?

 

Le cause del conflitto femoro-acetabolare sono da ricercare in malformazioni dell’anca che si sviluppano già nelle prime età della vita. Tali malformazioni riducono l’escursione articolare che il femore può eseguire prima di urtare i bordi dell’acetabolo. In altre parole l’anca ammalata entra in conflitto per movimenti di ampiezza “ordinaria”, laddove un anca sana entrerebbe in conflitto solo per gesti estremi, che difficilmente vengono richiesti anche nelle attività più impegnative.

 

Ecco un esempio schematico di anca normale:

 

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Il conflitto prende il nome di pincer FAI, ovvero di conflitto a “tenaglia“, quando la causa è un acetabolo troppo coprente, ovvero che avvolge eccessivamente la testa femorale, limitandone il movimento come nel disegno sottostante:

 

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Il conflitto viene invece definito cam FAI, ovvero conflitto a “camma“, quando la causa è una testa femorale non perfettamente sferica, che provoca una vera e propria abrasione del cotile quando la porzione asferica entra nel gioco articolare, come sotto rappresentato:

 

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Il labbro acetabolare, sorta di “guarnizione” che riveste il bordo osseo dell’acetabolo, è ovviamente la prima struttura che viene logorata da questo meccanismo.

 

 Come si manifesta?

 

Il conflitto femoro-acetabolare è caratterizzato dal dolore inguinale e talvolta gluteo, che esordisce in genere in modo subdolo, episodico, dopo uno sforzo fisico (una partita di calcio, una giornata sugli sci).

Dapprima il disturbo viene avvertito solo nei movimenti di flessione e rotazione interna dell’anca (ad es. quando si accavallano le gambe o quando ci si piega in avanti da seduti per calzare una scarpa), ma con il tempo esso diventa sempre più frequente, fino a determinare l’abbandono delle attività sportive.

Successivamente il dolore inizia a manifestarsi già con la camminata veloce. Inconsapevolmente il paziente accorcia il passo (per ridurre la flessione dell’anca) e porta la punta del piede verso l’esterno (per evitare la rotazione interna dell’anca). In assenza di trattamento, il paziente giunge in breve alla claudicazione.

 

 Quali sono le conseguenze del conflitto?

 

Il conflitto femoro-acetabolare è fonte innanzitutto di lesioni del labbro acetabolare, e quindi di coxartrosi. Di qui la tendenza ad un trattamento precoce, prima cioè che si siano instaurati i primi segni di degenerazione artrosica.

 

 Quali esami sono utili?

 

La diagnosi di FAI (e soprattutto la sua classificazione) può essere correttamente eseguita già sulla base di una radiografia standard: essa permette di identificare i segni tipici del cam FAI (deformità asferica della testa femorale) e del pincer FAI (cotile retroverso o coxa profunda).

Ecco un esempio di cam FAI, dove viene indicato lo sperone cefalico che si discosta dal profilo sferico ideale (punteggiato):

 

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…e un esempio di pincer FAI, nella fattispecie un esempio di acetabolo troppo profondo (coxa profunda), che limita l’arco di movimento (in rosso) per conflitto tra il bordo acetabolare (tratteggiato) e il collo femorale:

 

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Accertata l’esistenza di una sindrome conflittuale, è possibile ricorrere ad esami più specifici (TAC, artro-RMN), che hanno un reale significato solo nella prospettiva di un intervento chirurgico correttivo. Se la radiografia ha già dimostrato un quadro artrosico conclamato, è inutile proseguire nelle indagini strumentali.

 

Come si cura?

 

Se il conflitto ha già prodotto una degenerazione artrosica conclamata, l’unica soluzione realmente efficace è la protesi d’anca.

 

Se però il conflitto è stato diagnosticato tempestivamente, e l’articolazione è ancora priva di franchi segni degenerativi, è possibile intervenire attraverso interventi di rimodellamento delle strutture responsabili (osteoplastiche di resezione), che nella maggior parte dei casi possono essere eseguiti oggi in artroscopia con tecniche mini-invasive. E’ bene precisare che non esiste ancora una validazione a lungo termine di queste procedure, perchè la loro introduzione nella pratica chirurgica ordinaria è un fatto piuttosto recente. Tuttavia i risultati raccolti nel medio termine sono decisamente incoraggianti.

 

Nei pazienti non candidati a trattamento chirurgico (o che lo rifiutino), la terapia farmacologica con anti-infiammatori è essenzialmente palliativa e dovrebbe essere impiegata in modo possibilmente ciclico e non continuativo. La viscosupplementazione (ovvero l‘infiltrazione articolare di acido jaluronico), generalmente eseguita sotto guida ecografica, può contribuire a ridurre la sintomatologia dolorosa. Un programma kinesiterapico di retroversione pelvica è potenzialmente vantaggioso, perchè consente di migliorare l’articolarità dell’anca modificando la postura del bacino. Nei soggetti obesi il calo ponderale ottiene grandi benefici e può prevedibilmente rallentare l’evoluzione del danno articolare. Ovviamente le attività fisiche in carico, come il jogging, e tutti gli sport di contatto sono da evitare, poiché potrebbero accelerare la progressione del danno cartilagineo.

 

 

LESIONE DEL LABBRO ACETABOLARE

 

Che cos’è il labbro acetabolare?

 

Il labbro acetabolare (o labrum) è una struttura fibrocartilaginea ad anello fissata al bordo osseo del cotile. Esso circonda l’articolazione come una sorta di guarnizione. La struttura e la forma ricordano da vicino i menischi del ginocchio, sebbene il labbro abbia un più stabile ancoraggio osseo e si collochi al di fuori delle superfici articolari.

 

Come un menisco, anche il labbro acetabolare ha una sezione sostanzialmente triangolare, con un muro periferico abbastanza vascolarizzato ed un margine libero del tutto avascolare. E’ rivestito in superficie dalla spessa capsula articolare, che avvolge a 360° l’intera articolazione, estendendosi dal bordo del cotile fino alla base del collo femorale.

 

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A cosa serve il labbro acetabolare?

 

Il labbro acetabolare ha diverse funzioni, dimostrate o presunte:

 

– agisce come una guarnizione, trattenendo il liquido sinoviale laddove più serve la sua azione lubrificante e nutritizia, ovvero tra la testa del femore e la superficie cartilaginea del cotile;

sopporta parte del carico, ampliando la superficie portante e diminuendo così la pressione articolare;

aumenta la copertura della testa femorale, garantendo dunque una maggiore stabilità all’articolazione;

– si comporta da “paraurti” tra il collo femorale e il bordo dell’acetabolo, rendendo innocuo ed indolore il fortuito contatto in occasione di gesti che richiedano la massima escursione articolare.

 

 

Perchè il labbro può danneggiarsi?

 

Le lesioni del labbro sono quasi sempre conseguenti ad un’alterazione anatomica, in particolare a:

 

Displasia acetabolare: un cotile poco profondo e dunque poco coprente espone il labbro ad un “superlavoro”, perchè la quota di carico da sopportare è nettamente superiore a quanto la sua sua struttura permetterebbe. Il labbro si ingrossa (ipertrofia) per far fronte alle eccessive richieste funzionali, ma con il tempo va inesorabilmente incontro a fenomeni degenerativi provocati dal sovraccarico.

 

Conflitto femoro-acetabolare: se l’impatto tra collo femorale e bordo del cotile non è occasionale (fisiologico) ma è molto frequente (patologico), il labbro ne viene danneggiato fino a sviluppare rotture, disinserzioni, focolai di ossificazione.

 

Occasionalmente il labbro può lesionarsi anche in un’anca perfettamente conformata. Questo può succedere a seguito di importanti traumi distorsivi, quali si possono verificare negli sport di contatto e negli incidenti del traffico.

 

Chi è più colpito?

 

I giovani-adulti praticanti attività sportive di contatto (calcio, rugby, football americano, motocross, arti marziali, etc) o che richiedono ampie escursioni articolari (danza) sono la categoria più a rischio non solo per le lesioni primitive, ovvero quelle che coinvolgono articolazioni assolutamente normoconformate, ma anche per quelle secondarie a displasia o a conflitto. L’elevata sollecitazione funzionale, infatti, sembra accelerare la manifestazione dei danni labrali secondari, rendendole precocemente sintomatiche.

 

 Come si manifesta?

 

La patologia del labbro acetabolare è caratterizzata dal dolore inguinale e talvolta gluteo, che si acuisce solitamente dopo uno sforzo fisico (una partita di calcio, una lunga camminata, una seduta di jogging). Non di rado il paziente indica la zona dolente con il cosiddetto “segno della C”, portando cioè l’indice sulla piega inguinale ed il pollice sul gluteo.

Se il labbro è rotto e/o disinserito dal profilo osseo, può dislocarsi bruscamente causando uno scatto o un clic (anca a scatto intra-articolare).

Il paziente spesso impara ad evitare i movimenti di flessione e rotazione dell’anca (ad es. quando si incrociano o si accavallano le gambe), perchè questi tendono ad esacerbare il dolore.

 

 Quali esami sono utili?

 

Se lo specialista ha un preciso sospetto clinco, richiederà un’artro-risonanza magnetica. Questa prevede di sottoporre l’articolazione ad un’iniezione di mezzo di contrasto intra-articolare, seguita da un esame di risonanza magnetica. Il mezzo di contrasto, infiltrando le eventuali soluzioni di continuità del labbro, le renderà evidenti e quindi facilmente riconoscibili.

 

Come si cura una lesione labrale?

 

L‘artroscopia dell’anca permette di trattare efficacemente la gran parte delle lesioni del labbro, che possono essere regolarizzate, risuturate al bordo osseo o persino resecate, qualora il tessuto residuo non permetta di eseguire una valida riparazione.

 

Ovviamente, ogniqualvolta la lesione sia secondaria ad un’anomalia morfologia come la displasia acetabolare o il conflitto femoro-acetabolare, è indispensabile trattare contestualmente anche tale anomalia, pena l’insuccesso.

 

Nell’immagine artroscopica sottostante si osserva una lesione degenerativa del labbro antero-superiore (secondaria a conflitto femoro-acetabolare). E’ evidente l’aspetto fibrillare e frastagliato della porzione di labbro indicata dallo strumento, ben diversa dalla porzione adiacente visibile in basso a sinistra, che risulta perfettamente sana.

 

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Nell’immagine seguente si osserva il trattamento termico eseguito mediante un terminale a radiofrequenze, che – coagulando le proteine – permette di ripristinare la consistenza del tessuto e dunque la funzione del labbro stesso. Seguirà il trattamento artroscopico del conflitto.

 

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NECROSI AVASCOLARE CEFALICA

 

Che cos’è la necrosi cefalica?

 

La necrosi avascolare cefalica (o necrosi ischemica della testa del femore) è una mallattia molto simile all’infarto miocardico, con la differenza che viene colpita la testa femorale.

 

Per motivi ancora non perfettamente noti, una parte più o meno estesa della testa femorale non riceve più un’adegauata perfusione sanguigna (ischemia), e alla fine il tessuto osseo ischemico perde la propria vitalità (necrosi).

 

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La porzione non vitale della testa, solitamente localizzata al polo superiore, va incontro a una progressiva deformazione sotto carico, fino a portare ad un appiattimento polare che prelude ad un’inevitabile coxartrosi.

 

 Chi ne è colpito e quali sono le cause?

 

La necrosi primitiva (o idiopatica) colpisce in genere soggetti adulti di mezza età (40-50 anni), più spesso di sesso maschile. L’abuso di alcol, il sovrappeso, l’iperuricemia, le dislipidemie (colesterolo e trigliceridi alti), il diabete mellito sono i principali fattori di rischio.

 

Come anche per altre patologie, esistono poi le forme secondarie ad una condizione morbosa pre-esistente: una frattura del collo femorale, una frattura-lussazione dell’acetabolo, una terapia cortisonica protratta, una radioterapia locale ad alte dosi o infine un’embolia gassosa (malattia da decompressione). In questi casi l’epidemiologia è molto più varia e non è possibile identificare un’età o un sesso a maggior rischio.

 

 Come si manifesta?

 

La necrosi, come peraltro anche l’altra malattia ischemica per eccellenza, l’infarto miocardico, si manifesta con un dolore intenso, inguinale e talvolta gluteo.

Sebbene sia esacerbato dal carico e dal movimento, esso è spesso presente anche a riposo. Nelle fasi iniziali non comporta limitazioni dell’articolarità, che possono invece subentrare in seguito all’instaurarsi di un’artrosi secondaria.

L’esordio è in genere piuttosto brusco, a differenza delle malattie degenerative.

 

 Quali esami sono utili?

 

Quando l’anca è dolente (coxalgia), la prima indagine da eseguire è una radiografia standard. Essa permette di escludere la maggior parte delle diagnosi. Purtroppo, nelle fasi iniziali della necrosi la radiografia tradizionale può essere perfettamente negativa, poichè non si sono ancora verificate quelle alterazioni morfologiche che caratterizzano gli stadi ultimi.

 

Ecco un esempio di necrosi iniziale, in cui solo un occhio molto esperto può riconoscere alcuni segni di sospetto (provate voi stessi a confrontare questa radiografia con quella di un anca normale):

 

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Quindi, se un paziente coxalgico rientra in una delle categorie di rischio sopra ricordate ma ha una “lastra” perfettamente normale, è opportuno eseguire una RMN (risonanza magnetica). Questo esame, costoso e quindi da riservarsi solo ai casi in cui la radiografia non è conclusiva, permette di identificare la lesione necrotica prima che questa determini le alterazioni morfologiche visibili sulle radiografie.

Nella necrosi avanzata il ricorso alla RMN è inutile: la “lastra” tradizionale è più che sufficiente, come potete vedere nell’esempio sotto riportato:

 

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Come si cura?

 

Solo la necrosi iniziale offre speranze di guarigione. Infatti, una volta che la testa femorale si sia appiattita, la situazione evolve irreversibilmente verso l’artrosi. Questo significa che se la testa femorale è ancora sferica, c’è la possibilità di mettere in atto procedure chirurgiche di salvataggio, altrimenti no.

 

Queste procedure vanno dal complesso trapianto microchirurgico di un segmento del perone al più semplice intervento di decompressione della testa femorale. Il primo intervento mira a riportare la vascolarizzazione arteriosa nella testa femorale, il secondo a facilitarne il drenaggio venoso. In entrambi, l’obiettivo ultimo è ripristinare la circolazione nell’area ischemica. La scelta dipende in gran parte dalla personale esperienza del chirurgo e dalla collaborazione del paziente (il trapianto di perone comporta un maggior tasso di complicanze ed un decorso postoperatorio più lungo e disagevole). E’ bene precisare che nessuno degli interventi disponibili è in grado di garantire la guarigione, ma le probabilità sono tanto maggiori quanto più precoce è il trattamento. L’associazione di questi trattamenti ad “adiuvanti biotecnologici”, quali i fattori di crescita e il concentrato midollare (ricco di cellule staminali), costitutisce una strategia promettente, anche se al momento le evidenze scientifiche a riguardo sono ancora limitate.

In stadi precocissimi, quando solo la risonanza magnetica permette di riconoscere la lesione, se il paziente è riluttante a sottoporsi ad un intervento chirurgico, è possibile tentare la strada del trattamento conservativo: restrizione del carico deambulatorio con 2 stampelle, terapia farmacologica con difosfonati (solitamente somminitrati per via parenterale), monitoraggio clinico-radiologico.

 

Se la testa femorale è deformata e l’artrosi è già riscontrabile, la protesi costituisce l’unica soluzione efficace. Poichè questi pazienti sono solitamente più giovani rispetto a quelli affetti da coxartrosi primitiva, l’impiego di protesi conservative e/o di accoppiamenti a bassissima usura è altamente raccomandato.

 

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TROCANTERITE

 

Che cos’è la trocanterite?

 

La trocanterite (o borsite trocanterica) è un‘infiammazione dei tendini che si inseriscono sul grande trocantere e della borsa sierosa che li ricopre.

 

Poichè l’osso non è in alcun modo coinvolto, sarebbe più corretto parlare di borsite, entesite trocanterica o peritrocanterite. Va segnalato che la centralità dei meccanismi infiammatori è stata messa in dubbio da alcuni recenti studi, cosicchè la definizione oggi ritenuta più corretta è sindrome dolorosa trocanterica (dall’acromino anglosassone di Greater Trochanter Pain Syndrome, GTPS).

 

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Chi ne è colpito e quali sono le cause?

 

La trocanterite è un disturbo comune, che colpisce in prevalenza il sesso femminile. Nei soggetti sportivi, è possibile che i microtraumi ripetuti nei movimenti di flessoestensione dell’anca portino all’infiammazione della borsa e dei tendini sottostanti, a volte interessati da vere e proprie rotture. Meno chiara è l’origine della malattia nei soggetti sedentari.

Sembra che l‘eccessiva tensione della fascia lata, che scivola sul grande trocantere grazie all’interposizione “lubrificante” della borsa sierosa, porti ad un’irritazione meccanica per attrito nei movimenti. Questo spiegherebbe la non rara associazione tra trocanterite ed anca a scatto.

 

 Come si manifesta?

 

La trocanterite si manifesta con dolore sulla sporgenza del grande trocantere, e quindi sul fianco. Questa localizzazione permette di distinguerla chiaramente dal dolore articolare dell’anca, che viene avvertito prevalentemente all’inguine e al gluteo.

 

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Quali esami sono utili?

 

La diagnosi di trocanterite è squisitamente clinica. Gli esami strumentali sono finalizzati esclusivamente alla conferma diagnostica. Spesso l’ortopedico, a fronte di un’obiettività chiara, può essere soddifatto dalla sola radiografia. Nei casi poco responsivi alle terapie, o quando si sospetti una lesione tendinea, è opportuno precedere attraverso gli step ulteriori.

 

La radiografia permette di escludere coesistenti problemi a carico dell’articolazione e, spesso, di osservare microcalcificazioni laddove i tendini si inseriscono sul trocantere.

 

Dal momento che la trocanterite è un’infiammazione dei tessuti molli (borsa e tendini), l’ecografia è l’esame teoricamente più idoneo. Essa permette ad un ecografista esperto di riconoscere il versamento liquido all’interno della borsa trocanterica, l’edema circostante, le microcalcificazioni all’inserzione dei tendini (entesite calcifica). Il ruolo dell’ecografia è particolarmente importante laddove si sospetti una lesione tendinea, che in alcuni casi può necessitare di un approfondimento in risonanza magnetica.

 

 Come si cura?

 

Come per tutte le malattie infiammatorie, la prima terapia è rappresentata dal riposo, dall’applicazione (a periodi alterni) della borsa del ghiaccio, dall’assunzione di farmaci antiinfiammatori.

 

Se così non si ottiene la remissione duratura del disturbo, è opportuno ricorrere ad un trattamento infiltrativo: 1-2 infiltrazioni intra-bursali di un preparato cortisonico permettono di disinfiammare l’area e di eliminare i sintomi in pochi giorni. In queste borsiti più resistenti, che hanno richiesto la terapia infiltrativa, è indispensabile istituire successivamente un programma di kinesiterapia composto da esercizi di stretching della fascia lata, così da ridurre il rischio di recidiva.

 

Nelle forme cronicizzate, ribelli ai trattamenti sopra ricordati, l’associazione di terapie fisiche locali (onde d’urto a bassa potenza, ionoforesi, laserterapia) e di programmi riabilitativi specifici permette spesso di ottenere la graduale scomparsa dei disturbi. Eccezionale è il ricorso all‘intervento chirurgico di release della fascia lata e bursectomia, che può essere eseguito con una breve incisione in corrispondenza del grande trocantere o con metodica endoscopica. In caso di lesione tendinea glutea, queste procedure si associano alla riparazione del tendine lesionato.

 

 

ANCA A SCATTO

 

 Che cos’è l’anca a scatto?

 

L’anca a scatto è una condizione morbosa che si manifesta durante il movimento dell’anca con scatti rumorosi, talvolta percepiti solo dal paziente, ma spesso udibili anche da una persona vicina.

 

Chi ne è colpito e quali sono le cause?

 

L’anca a scatto è un disturbo che può dipendere da cause molto disparate, e non è pertanto possibile riconoscere vere e proprie “categorie a rischio”. In genere, comunque, i pazienti sono giovani-adulti, più spesso di sesso femminile.

 

Esistono due grandi categorie di anca a scatto, a seconda che lo scatto sia intra-articolare (cioè provocato da un “corpo estraneo” interposto tra la testa del femore e l’acetabolo) o extra-articolare (cioè provocato dal conflitto tra l’anca in movimento e i tessuti molli circostanti)

 

L’anca a scatto extra-articolare, statisticamente più frequente, può essere a sua volta suddivisa in interna o esterna a seconda della posizione delle strutture che scattano rispetto all’articolazione dell’anca. Lo scatto è interno quando il tendine dell’ileopsoas scatta al di sopra di una salienza ossea del bacino detta eminenza ileo-pettinea o del suo stesso punto di inserzione femorale, il piccolo trocantere.

 

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Eminenza Ileo-pettinea

Eminenza Ileo-pettinea

 

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Poichè questi scatti extra-articolari sono prodotti da fenomeni di frizione tra tendini/fasce e osso, essi si associano spesso all’infiammazione delle borse sierose interposte (borsite).

 

 Può essere dolorosa?

 

Il dolore, sebbene non costante, è abbastanza frequente.

Nelle rare forme intra-articolari il dolore ricalca quello delle comuni malattie articolari dell’anca (coxalgia), interessando l‘inguine e il gluteo e talora irradiandosi in basso verso il ginocchio.

 

Nelle più comuni forme extra-articolari possiamo osservare invece i sintomi delle borsiti associate: la borsite trocanterica (scatto esterno) produce un dolore “al fianco” sulla sporgenza ossea del grande trocantere, la borsite dell’ileopsoas (scatto interno) produce al contrario un dolore inguinale puro, esacerbato dal movimento del “calcio di piatto” del pallone e dalla palpazione profonda in quella zona.

 

Quali esami sono utili?

 

La radiografia è l’esame di primo livello nell’anca a scatto, perchè permette di escludere l’esistenza di dismorfismi ossei e di cause intra-articolari grossolane (come una condromatosi o un corpo mobile calcifico).

Se l’esame obiettivo del malato ha condotto al sospetto di una forma extra-articolare, l’ecografia statica e dinamica (cioè durante l’esecuzione del movimento che profuce lo scatto) consente di identificare la struttura che scatta (fascia lata o ileopsoas).

Se l’esame obiettivo orienta invece verso una forma intra-articolare, esami altamente specifici quali la artro-RMN sono indicati per valutare la presenza di distacchi labrali, corpi mobili piccoli o non radio-opachi.

 

Uno scatto non doloroso va curato?

 

Uno scatto extra-articolare non doloroso e saltuario non richiede terapie particolari. Spesso il disturbo va scomparendo gradualmente così come è insorto. Quando invece si associ a disturbi dolorosi, va sempre trattato.

Ben altra considerazione merita lo scatto intra-articolare: il suo misconoscimento può portare a graduale deterioramento dell’articolazione, fino a danni irreversibili (coxartrosi secondaria). Ecco perchè un anca che scatta dovrebbe sempre essere sottoposta a visita specialistica, perlomeno se il disturbo non si risolve spontaneamente in poche settimane.

 

 Come si cura?

 

L’anca a scatto extra-articolare richiede essenzialmente un trattamento kinesiterapico finalizzato ad allungare le strutture che scattano: una volta detese, anche lo scatto si risolverà. Gli esercizi di stretching della fascia lata sono dunque indicati nelle forme esterne, mentre quelli di stretching dell’ileopsoas sono indicati nelle forme interne. In caso di borsite associata, riposo, borsa del ghiaccio e farmaci antiinfiammatori permetteranno di alleviare i sintomi. A volte un’infiltrazione cortisonica intrabursale è necessaria per “spegnere” l’infiammazione locale e permettere una migliore riabilitazione. Solo eccezionalmente si ricorre alla chirurgia per sopprimere uno scatto refrattario ad ogni terapia incruenta: in questo caso la detensione del tendine o della fascia troppo contratta permette di eliminare il disturbo. La maggior parte di questi interventi può essere convenientemente eseguita in artroscopia.

 

Nelle rare forme intra-articolari l’indicazione è sempre chirurgica: l’artroscopia oggi permette di rimuovere la maggior parte dei corpi mobili in modo veramente mini-invasivo. Solo pochissimi casi richiedono ancora un intervento chirurgico tradizionale.

 

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PROTESI D’ANCA

 

Che cos’è la protesi d’anca?

 

L’artroprotesi d’anca (o protesi totale d’anca) è un’articolazione artificiale realizzata in leghe metalliche, materiali plastici e/o ceramiche, che sostituisce l’anca ammalata, eliminando la fonte del dolore in modo efficace e permanente.

La protesi d’anca è costituita da una coppa e da uno stelo, che vengono inseriti rispettivamente nell’acetabolo e nel femore. Sullo stelo viene assemblata una testa protesica, in metallo o ceramica, che si articolerà con la superficie interna della coppa.

 

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La fissazione delle componenti, un tempo sempre demandata al cemento acrilico, è oggi più spesso biologica, ovvero affidata alla penetrazione dell’osso nella superficie porosa degli elementi. E’ la cosiddetta protesi non cementata.

 

In casi particolari, come l’osteoporosi grave, la protesi cementata costituisce ancor oggi la soluzione più sicura.

 

Quando è indicato l’intervento?

 

La sostituzione protesica dell’anca è indicata in tutte le coxartrosi, primarie e secondarie (cioè conseguenti a displasia, conflitto femoro-acetabolare, postumi di frattura...) nel momento in cui la sintomatologia non sia più controllabile con le cure mediche e fisioterapiche. Anche le artriti non settiche (artrite reumatoide, spondilite anchilosante, artrite psoriasica...) possono richiedere un intervento protesico quando l’articolazione sia stata irreversibilmente danneggiata.

 

La protesi è inoltre indicata negli stadi più avanzati della necrosi cefalica, quando non è più possibile ricorrere agli interventi di salvataggio della testa femorale.

La protesi d’anca può essere infine impiantata anche su frattura del collo femorale. In questo caso, se il cotile non è artrosico e il paziente è molto anziano, una protesi parziale (solo femorale) è preferibile, perchè può essere posizionata attraverso un intervento meno invasivo.

 

 Come avviene l’intervento?

 

L’intervento di protesizzazione dell’anca può essere eseguito mediante vie differenti (anteriori, laterali o posteriori), ciascuna caratterizzata da una corrispondente posizione della ferita chirurgica. Non esiste una via ideale, e la scelta dipende prevalentemente dall’esperienza personale dell’operatore. L’autore predilige un accesso laterale diretto, che comporta un’incisione longitudinale sul “fianco” lunga da 10 a 15 cm in funzione della corporatura.

 

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Il collo e la testa del femore vengono asportati in una protesi standard, perchè questa sostituirà entrambi. Nella figura seguente la linea punteggiata indica la resezione necessaria per l’impianto.

 

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Lo stelo viene così posizionato all’interno del canale midollare del femore, dopo un’apposita preparazione dello stesso.

Analogamente la coppa viene inserita nell’acetabolo dopo la rimozione del rivestimento cartilagineo residuo. In genere nelle protesi non cementate si impianta una coppa leggermente più grande della sede acetabolare preparata, ottenendo così un “incastro a pressione” (press-fit) che garantisce la stabilità. Se l’osso non è sufficientemente resistente, come capita nell’osteoporosi severa, può essere indispensabile ricorrere ad alcune viti accessorie.

Ecco un caso di protesi d’anca non cementata: a sinistra la radiografia preoperatoria, a destra un controllo a 3 anni dall’intervento.

 

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Vi sono dei rischi?

 

La protesizzazione dell’anca è un intervento molto frequente e con un alto tasso di soddisfazione tra i pazienti. Ciò nonostante, è un intervento di chirurgia maggiore e come tale comporta anche alcuni rischi, i quali vanno ben compresi prima di entrare in sala operatoria. Di tutti i possibili, tre sono particolarmente rilevanti:

 

L’infezione periprotesica è la complicazione più temibile, poichè la superficie metallica dell’impianto costituisce un terreno ideale per la crescita dei batteri al riparo dalle difese immunitarie dell’organismo. Essa si verifica mediamente nello 0,5-1% dei casi, anche in presenza di un’asepsi ottimale, di una procedura chirurgica corretta e di una profilassi antibiotica adeguata. Il diabete mellito e le condizioni di immunodeficienza comportano un rischio significativamente maggiore. Sebbene la maggior parte delle infezioni si presenti nell’immediato post-operatorio, esiste la possibilità che un’infezione si manifesti anche a distanza di anni. Il trattamento passa quasi sempre attraverso una ripresa chirurgica, che può consistere in un intervento di pulizia se si interviene precocemente (nelle prime settimane dall’impianto), ma può anche consistere in una sostituzione della protesi se l’infezione è cronicizzata o ad esordio tardivo.

 

– La trombosi venosa, con il rischio di embolizzazione polmonare, ha un’incidenza piuttosto bassa con gli attuali protocolli di prevenzione (che prevedono l’impiego di farmaci anticoagulanti e di calze elastiche durante tutto il periodo post-operatorio). Sebbene la flebografia (che viene eseguita solo per motivi di ricerca, non nella routine quotidiana) dimostri che circa il 15% dei pazienti sviluppa una qualche forma di occlusione venosa, solo raramente questa si rende sintomatica ed eccezionalmente dà origine ad un’embolia polmonare. Gli stessi farmaci usati in prevenzione possono essere impiegati – a dosaggio aumentato – nella terapia di queste complicanze, qualora si dovessero verificare.

 

– La lussazione consiste nella dislocazione della testa protesica al di fuori della coppa. Questa può avvenire nel periodo postoperatorio qualora il paziente eseguisse alcuni movimenti, quali la flessione dell’anca oltre 90° o l’atto di incrociare le gambe, che vanno tassativamente evitati nelle prime 6 settimane dopo l’impianto. La carenza di tono muscolare predispone a questa complicazione, che fortunatamente si risolve spesso con una riduzione incruenta (ovvero senza gesti chirurgici, ma sotto sedazione per ottenere il necessario rilasciamento muscolare). In casi molto rari, quando la lussazione sia irriducibile o recidivante, è opportuno intraprendere una revisione chirurgica.

 

 Com’è il decorso postoperatorio?

 

Dopo l’intervento, il paziente rimane ricoverato nel reparto chirurgico per un tempo variabile tra 4 e 6 giorni in funzione dell’età, delle malattie coesistenti, della capacità di seguire il programma riabilitativo.

La deambulazione inizia in genere in seconda giornata, con l’ausilio di stampelle per evitare di caricare l’arto operato. Negli impianti cementati è possibile eliminare le stampelle precocemente, non appena siano guariti i tessuti molli (entro 2 settimane), mentre in quelli non cementati è preferibile attendere 4-5 settimane per non disturbare il processo di osteointegrazione delle componenti. Questa scelta, prudenziale, non è condivisa da tutti i chirurghi, che a volte anticipano la concessione del carico quando la qualità dell’osso lo permetta.

La riabilitazione precoce dopo protesi d’anca, nell’opinione di chi scrive, dovrebbe limitarsi all’insegnamento della deambulazione in appoggio sfiorante e degli esercizi di mantenimento del tono muscolare.

 

Dopo 6-8 settimane, in presenza di un decorso regolare, il paziente può tornare ad una vita normale.

 

 Quanto dura una protesi d’anca?

 

Le protesi attualmente disponibili hanno una sopravvivenza media di circa 15 anni, ma la variabilità individuale è grandissima. Il peso corporeo e il livello di attività fisica sembrano incidere in modo determinante sulla durata dell’impianto. Questo fa si che un paziente anziano, magro e con basse richieste funzionali possa ragionevolmente ritenere che il suo impianto sia “per sempre“. Non così un giovane attivo e sovrappeso, per il quale il rischio di andare incontro ad un intervento di riprotesizzazione è concreto.

 

 Si può fare sport con una protesi d’anca?

 

Ritornare alla normalità significa, ovviamente, anche ripristinare quelle attività che contribuiscono alla qualità di vita. Per i pazienti più giovani, lo sport è sicuramente tra queste, ma in questo campo è necessario fare delle precisazioni.

Innanzitutto la pratica sportiva richiede un completo recupero della funzione e della stabilità articolari, traguardi che difficilmente vengono raggiunti prima di 3 mesi dall’intervento.

La protesi d’anca, poi, eliminando il dolore, si presta ad incentivare il paziente a riprendere le attività sportive che aveva da tempo interrotto. La mancanza di dolore durante una corsa, però, non significa che questa non sia potenzialmente dannosa per l’impianto protesico. In effetti tutti gli sport che comportano la corsa o il salto (jogging, volley, basket, calcio…) determinano violenti e ripetuti impatti della testa protesica nella coppa, con conseguente incremento dell’usura. Sono dunque sport assolutamente sconsigliati.

 

Un’ulteriore considerazione meritano gli sport a rischio di trauma, perchè eseguiti in velocità (sci alpino, ciclismo) o a distanza da terra (equitazione). Il paziente che vi si cimenti deve ricordare che un incidente, magari provocato da terzi, può avere gravi ripercussioni sulla propria protesi. Insomma ci vuole prudenza, conoscenza dei propri limiti e delle condizioni ambientali.

 

In conclusione gli sport ai pazienti protesizzati non sono vietati, purchè siano praticati ad un livello ludico-ricreativo e siano intrapresi con discernimento, privilegiando quelle attività (come il nuoto, il golf, la ginnastica) che incidono poco o nulla sull’usura dell’impianto e non espongono a situazioni pericolose.

 

 Esistono protesi “studiate” per i pazienti giovani?

 

I pazienti giovani o relativamente giovani possono giovarsi di disegni protesici conservativi e di accoppiamenti a bassissima usura.

Le protesi conservative sono modelli protesici che richiedono una minore asportazione ossea, soprattuto a livello femorale. In questo gruppo rientrano le protesi a conservazione del collo femorale, quelle a stelo corto metafisario e quelle di rivestimento. Le protesi conservative hanno indicazioni piuttosto limitate, ma in casi opportunamente selezionati offrono la possibilità di un reale risparmio dei tessuti. La radiografia sottostante mostra un’esempio di protesi a conservazione del collo femorale.

 

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Gli accoppiamenti a bassissima usura sono interfacce articolari che liberano quantità minime di detriti. Le interfacce tradizionali sono dette metallo-polietilene o ceramica-polietilene in base alla composizione della testa protesica e dell’inserto acetabolare (la parte interna della coppa). Sebbene il polietilene attuale sia capace di eccellenti prestazioni di durata (al punto che è considerato ideale nel paziente over-60), esso può liberare quantità di detriti considerevoli nei pazienti molto giovani e attivi. Per questo oggi tali pazienti sono spesso protesizzati con accoppiamenti metallo-metallo o ceramica-ceramica (o persino metallo-ceramica). Va segnalato che negli ultimi anni alcuni accoppiamenti metallo-metallo si sono dimostrati responsabili di particolari reazioni avverse, talora così significative da indurre la revisione dell’impianto. Pertanto, allo stato attuale, l’autore predilige l’impiego di interfacce ceramica-ceramica nei pazienti giovani e attivi.

 

 

REVISIONE DI PROTESI

 

Che cos’è la revisione protesica dell’anca?

 

La revisione di una protesi d’anca (o riprotesizzazione dell’anca) è un intervento chirurgico di sostituzione di una o più componenti dell’impianto. Le indicazioni alla revisione sono molteplici, ma l’obiettivo comune di questi interventi, a prescindere dalla motivazione che ha reso indicata la revisione, è restituire al paziente un’articolazione ben funzionante.

 

Quando è indicato l’intervento?

 

La revisione protesica è indicata in diverse circostanze:

usura dell’inserto articolare: se l’inserto acetabolare si consuma, l’anca può perdere stabilità e inizare un processo noto in passato come “malattia da detriti”;

mobilizzazione asettica delle componenti protesiche: la liberazione di detriti all’interfaccia articolare (soprattutto particelle di polietilene) può indurre una reazione da parte dell’osso circostante (la “malattia da detriti” appunto) culminante nel riassorbimento e quindi nello scollamento delle componenti impiantate (coppa acetabolare e, più raramente, stelo femorale);

infezione periprotesica: le infezioni richiedono quasi sempre un trattamento chirurgico, perchè le superfici protesiche rappresentano un terreno fertile e protetto per i germi, che difficilmente possono essere debellati con le sole terapie antibiotiche; se l’infezione non viene tempestivamente trattata, può esitare nello scollamento della protesi, che in questo caso viene definita mobilizzazione settica;

reazioni avverse ai detriti metallici: nelle protesi dotate di articolazione metallo-metallo possono verificarsi reazioni avverse locali (pseudotumori, infiltrazione linfocitaria, metallosi) e sistemiche (ipersensibilità, incremento dei livelli plasmatici di cromo e cobalto) tali da richiedere la sostituzione dell’impianto, o quantomeno delle componenti articolari;

instabilità: la lussazione della protesi, quando recidivante, richiede generalmente una sostituzione delle componenenti al fine di riorientare le stesse e/o di impiegare specifici dispositivi antilussanti;

fratture periprotesiche: occasionalmente una frattura che interessa l’osso circostante la protesi (ed in particolare lo stelo femorale) richiede la sostituzione dell’impianto per permettere un ancoraggio su osso sano.

 

Usura dell’inserto

 

L’inserto articolare, quando realizzato in polietilene, può usurarsi dopo molti anni di intenso utilizzo, soprattutto in soggetti pesanti e molto attivi. La sostituzione può allungare la vita dell’impianto, ovviando oggi a piccoli disturbi di instabilità, ma soprattutto prevendo in futuro la mobilizzazione asettica delle componenti. E’ pertanto un gesto chirurgico a bassa invasività in grado non solo di curare il problema attuale, ma anche di prevenire conseguenze ben più gravi.

 

 Mobilizzazione asettica

 

I detriti di polietilene liberati all’interfaccia dopo molti anni di intenso utilizzo possono determinare una reazione irritativa nell’osso circostante (osteolisi periprotesiche), fino al caso eclatante della mobilizzazione. Mentre la prima è sostanzialmente asintomatica, la seconda è dolorosa e ricorda al paziente il dolore artrosico che avvertiva prima della protesizzazione.

In base alla gravità del difetto osseo, si possono usare impianti “dedicati“, capaci cioè di trovare la necessaria fissazione anche in presenza di gravi difetti ossei.

 

Nell’esempio sottostante si può osservare come la componente acetabolare protruda all’interno dello scavo pelvico attraverso un vasto difetto osseo:

 

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Questa situazione può essere trattata mediante l’impianto di una componente da revisione “a ponte”, dotata cioè di una presa al di sopra del difetto osseo (alette iliache con viti) e di una al di sotto (uncino caudale), mentre il gap di tessuto è stato colmato con innesti ossei. A distanza di un anno, questo è il risultato finale, nel quale si nota il completo ripristino del patrimonio osseo e della geometria articolare (che riproduce fedelmente quella del lato sano):

 

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Infezione periprotesica e mobilizzazione settica

 

Le infezioni periprotesiche, quando cronicizzate, hanno scarse possibilità di guarigione con interventi conservativi quali le toilette chirurgiche locali (che invece sono spesso risolutive nei casi identificati precocemente). Molti batteri sono infatti capaci, se ne hanno il tempo, di costruire un ambiente protetto a ridosso delle superfici protesiche (il cosiddetto “biofilm“), che li rende sostanzialmente non eradicabili se non con la rimozione della protesi stessa.

 

In questi casi l’unica possibilità di cura è costituita dall’espianto della protesi infetta e dal reimpianto di un nuovo elemento protesico. A volte questo è eseguito in un unico tempo chirurgico (revisione settica one-stage), ma più spesso è eseguito in due tempi (revisione settica two-stage). Nel secondo caso (più sicuro anche se ovviamente meno confortevole per il paziente) l’espianto e il reimpianto sono separati da un intervallo di 2-4 mesi in cui l’ambiente articolare ospita uno spaziatore antibiotato, con il duplice compito di bonificare i tessuti e di mantenere lo spazio destinato alla protesi definitiva. Eccone un caso:

 

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Reazioni avverse ai detriti metallici

 

Le protesi d’anca dotate di articolazione metallo-metallo (ovvero tutte le protesi di rivestimento e alcune protesi totali) liberano detriti metallici. Se questo avviene in quantità minime, è ben tollerato; se la liberazione avviene in quantità maggiori, può determinare effetti avversi locali e sistemici. Ovviamente la liberazione di elevate quantità di detriti riflette un’usura eccessiva, cosa che può dipendere da un orientamento subottimale delle componenti e/o da un disegno protesico poco tollerante (motivo per il quale alcuni modelli protesici sono stati recentemente sottoposti a richiamo da parte delle aziende produttrici).

 

Tra gli effetti avversi locali si annoverano lesioni dei tessuti molli noti come pseudotumori (non si tratta di lesioni tumorali vere e proprie, ma di lesioni infiammatorie caratterizzate da infiltrazione linfocitaria e pigmentazione metallica), che possono danneggiare seriamente muscoli e tendini periarticolari. Tra gli effetti avversi sitemici, invece, si annoverano le sensibilizzazioni (ovvero lo sviluppo di allergia ai metalli liberati) e le alterazioni dei liveli plasmatici del cromo e del cobalto (che possono eccedere notevolmente i livelli di guardia, senza che peraltro questo sia stato associato fino ad oggi a un rischio di cancerogenicità, se non teorico).

 

Le protesi metallo-metallo complicate da reazioni avverse sono sottoposte ad interventi di revisione con adozione di articolazioni ceramica-polietilene, rimozione delle lesioni pseudotumorali, abbondante lavaggio dell’ambiente periarticolare. Questo porta solitamente alla graduale rinormalizzazione delle concentrazioni plasmatiche dei metalli in questione, con progressiva scomparsa dei disturbi.

 

 Instabilità

 

La lussazione di una protesi d’anca, quando rapprensenta il primo episodio, viene generalmente trattata in modo incruento, ovvero si riduce l’articolazione attraverso una manovra ortopedica eseguita in anestesia. Se però l’evento si ripete, è solitamente necessario ricorrere ad un gesto chirurgico di revisione, così da riorientare le componenti articolari (se la causa dell’instabilità è un malorientamento) e/o introdurre dispositivi in grado di ostacolare la dislocazione (inserti a ritenzione, articolazioni a doppia mobilità, teste di grande diametro).

 

Cosa comporta l’intervento di revisione?

 

L’intervento di riprotesizzazione viene eseguito solitamente attraverso vie d’accesso più estese rispetto al primo impianto, soprattutto nei casi più complessi. Il decorso post-operatorio è molto variabile: se la sostituzione dell’inserto ha un decorso generalmente più rapido del primo impianto, le riprotesizzazioni femorali e acetabolari possono richiedere tempi di recupero più lunghi, specialmente quando l’intervento sia tecnicamente complesso e si debbano affrontare ampi difetti ossei.

 

 

ARTROSCOPIA DELL’ANCA

 

Che cosa significa artroscopia?

 

L’artroscopia è una tecnica chirurgica endoscopica (letteralmente “che guarda dentro”). Artroscopia, in particolare, significa “guardare nell’articolazione“. Questa denominazione deriva dall’impiego di un sistema a fibre ottiche che permette, senza aprire l’articolazione, di guardarvi all’interno e di eseguire gesti chirurgici. Oggi quasi tutte le articolazioni possono essere sottoposte ad artroscopia, sebbene il ginocchio rappresenti la sede di più comune e agevole applicazione.

Nell’anca l’artroscopia ha avuto una significativa diffusione solo in tempi più recenti, complici la minore frequenza delle indicazioni (allargatesi negli ultimi anni grazie alla crescente importanza del conflitto femoro-acetabolare) e la maggiore difficoltà tecnica della procedura.

 

 Quali sono gli strumenti impiegati?

 

Gli strumenti utilizzati in artroscopia sono tutti di piccole dimensioni, di calibro simile ad una matita da disegno, così da poter entrare nell’articolazione attraverso un‘incisione non più lunga di un centimetro.

 

Lo strumento fondamentale, l’artroscopio, è un dispositivo che illumina l’interno dell’articolazione (attraverso un cavo a fibre ottiche collegato ad una sorgente luminosa) e nel contempo filma il contenuto mediante una micro-telecamera.

 

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Le immagini catturate dall’artroscopio sono visualizzate in tempo reale su di un monitor, che è il vero “campo chirurgico”. E’ chiaro il motivo per cui l’artroscopia è considerata il prototipo di chirurgia a cielo chiuso.

 

Per comprendere la mini-invasività della chirurgia artroscopica, si osservi la dimensione delle “fauci” del duckbill (una pinza tagliente in grado di “mordere” e asportare il tessuto che viene afferrato) a confronto con l’unghia di un dito indice:

 

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Come si esegue l’artroscopia dell’anca?

 

Nell’anca non esiste un vero spazio articolare, perchè la potente azione dei muscoli trans-articolari (ovvero che agiscono “a cavallo” dell’articolazione, come i glutei, gli adduttori, in parte il quadricipite) preme la testa del femore all’interno del cotile, lasciando tra i capi articolari appena lo spazio per un sottile film liquido (il cosiddetto liquido sinoviale, che lubrifica e nutre la cartilagine).

 

Questa condizione impedirebbe la penetrazione di strumenti all’interno dell’articolazione, se non venisse applicata all’arto un’adeguata trazione attraverso un’apposita scarpetta. Ecco come si presenta lo spazio articolare prima dell’appicazione della trazione:

 

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Ed ecco come la stessa anca si presenta durante la procedura, una volta che l’articolazione sia stata opportunamente distratta per consentire l’accesso all’artroscopio e agli altri strumenti:

 

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La profondità dell’articolazione rispetto alla cute e lo spazio ristrettissimo a disposizione degli strumenti chirurgici rende indispensabile l’ausilio della radiologia intraoperatoria (generalmente ottenuta mediante un’apparecchio detto “amplificatore di brillanza“, con cui sono state scattate le due immagini sopra riportate).

 

 Quali patologie si possono trattare in artroscopia?

 

L’indicazione oggi più comune dell’artroscopia d’anca è rappresentata dal trattamento del conflitto femoro-acetabolare. E’ infatti possibile eseguire il rimodellamento della giunzione testa-collo (come richiesto dal cam impingment) o la riduzione del bordo acetabolare anteriore (come richiesto dal pincer impingement).

 

Nell’immagine seguente si può osservare una giunzione testa-collo tipicamente convessa, caratteristica del cam FAI:

 

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Di seguito si può vedere come sia possibile ricondurla alla normale concavità attraverso l’impiego di una fresa motorizzata:

 

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L’artroscopia permette di trattare efficacemente anche le lesioni del labbro acetabolare, spesso associate ad un impingement.

In artroscopia è inoltre possibile eseguire la rimozione di corpi mobili (caratteristici della condromatosi sinoviale, ma presenti anche in molti quadri pre-artrosici), come nell’esempio sottostante:

 

50-78 k

 

Infine è possibile eseguire il release (ovvero la detensione chirurgica) di tendini responsabili di scatti dolorosi refrattari ai comuni trattamenti fisioterapici (anca a scatto).

Altre possibili indicazioni, sebbene di frequenza decisamente inferiore, sono le lesioni del legamento rotondo, le sinoviti villo-nodulari pigmentose, etc.

 

Com’è il decorso post-operatorio?

 

Dopo intervento di artroscopia d’anca, se questa non è stata associata a sutura del labbro acetabolare, a trattamento di lesioni cartilaginee o a importante rimodellamento del collo femorale, è teoricamente possibile camminare in carico completo da subito. Ciò nonostante, l’esperienza ha dimostrato che un regime di carico parziale con due stampelle per 2-3 settimane può ottenere una più rapida risoluzione del dolore e permettere un recupero funzionale più spedito.

Le procedure più semplici (artroscopia diagnostica, rimozione di corpi mobili, trattamento di una lesione del legamento rotondo, etc) possono essere eseguite in regime di day-surgery (ricovero al mattino e dimissione alla sera) o al massimo di one-night-surgery (ricovero al mattino e dimissione la mattina successiva), mentre le procedure più complesse (trattamento dell’impingement femoro-acetabolare) possono giovarsi di una notte di degenza in più.

Al termine del periodo di carico protetto, è possibile tornare con gradualità alla vita attiva. Cyclette e nuoto con bassa intensità possono aiutare a recuperare più rapidamente la piena funzione articolare.

 

 Vi sono dei rischi?

 

L’artroscopia dell’anca è una tecnica mini-invasiva molto sicura ed efficace. Anch’essa tuttavia, come tutte le procedure chirurgiche, può incorrere in occasionali complicazioni, che vanno anticipate al paziente affinchè possa fornire un valido consenso.

La trazione può essere raramente causa di compressione del nervo pudendo, un piccolo nervo responsabile dell’innervazione dei genitali esterni. Esso può essere compresso dal dispositivo di “controspinta” (paragonabile alla sella di una bicicletta), impiegato per contrastare la trazione esercitata dalla scarpetta. Potendo tale complicazione influenzare transitoriamente l’attività sessuale, questo rischio deve essere chiaramente esplicitato.

Ancor più rara è la comparsa di lesioni cutanee da compressione in sede perineale o sui genitali esterni, mentre del tutto eccezionali sono la lesione di nervi o vasi “maggiori“, lo sviluppo di ossificazioni eterotopiche, lo stravaso del liquido di irrigazione in addome, l’infezione.

 

Come per tutti gli interventi chirurgici sull’arto inferiore, esiste il rischio teorico di sviluppare una trombosi venosa nel post-operatorio, ma la bassa invasività di questa metodica e un’adeguata profilassi farmacologica riducono questo rischio a valori bassissimi.

 

 

ESAME RADIOGRAFICO DELL’ANCA

 

1) Proiezione anteroposteriore di bacino standard

 

51-131 K

 

2) RX assiale cross-legs o a rana dell’anca

 

52-126 K

 

3) RX assiale cross-table o assiale vera dell’anca

 

il paziente è supino, l’anca malata adagiata sul tavolo, l’anca controlaterale flessa a 90 gradi. La “cassetta” viene posta lateralmente all’anca malata, a 45 gradi rispetto all’asse longitudinale del paziente. Il tubo è mediale con raggio incidente perpendicolare alla cassetta. A seconda della parte del collo femorale da visualizzare (anteromediale o posterolaterale) si decide la rotazione rispettivamente esterna od interna dell’anca. Se non richiesto, l’anca va messa in posizione neutra.

 

53-70 K

 

4) RX falso profilo dell’anca secondo Lequesne

 

Paziente in ortostasi con il lato malato verso il tavolo con un angolo di 60 gradi. Il tubo Rx è neutrale rispetto al tavolo (frontalmente). In questa proiezione si riesce a meglio valutare lo spazio articolare anteriore e posteriore.

 

54-39 K

 

 

MOTILITA’

 

55-164 K

 

56-248 K

 

57-232 K

2 Risposte a “ANCA”

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